D-D二聚體測定

1、D-DD-D二聚體二聚體測定測定及其及其臨床意義 （D-DimerD-Dimer）一、簡介vD-二聚體（D-Dimer）是交朕纖維蛋白（Fb）在纖溶酶的作用下水解產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物，其水平的升高反映高凝狀態(tài)和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，D-二聚體的含量變化可以作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志性物質(zhì)。D-二聚體檢測以簡便、快捷、經(jīng)濟(jì)、安全、無創(chuàng)傷性為特點，其高度的敏感性和陰性預(yù)示能力，在深靜脈血栓和肺栓塞的排除，DIC的診斷及溶栓治療監(jiān)測等方面具有良好的應(yīng)用價值。 二、臨床意義v1、DVT和PE 的排除 v D-二聚體檢測最主要的臨床價值是用于排除靜脈血栓性疾?。ㄈ鏒VT和PE 等）。目前臨床結(jié)合驗前概率（

2、pretest probability, PTP）同時檢測患者D-二聚體濃度，來排除DVT 和PE。當(dāng)PTP 評估為低、中風(fēng)險，D-二聚體檢測cutoff 值為陰性（0.5mg/L FEU），不能排除血栓性疾病，提示有發(fā)展為DVT、PE、DIC 等的可能，需做進(jìn)一步的檢查。研究表明，D-二聚體檢測結(jié)合PTP 可使30-35%懷疑有DVT/PE 的病人免受進(jìn)一步檢查，從而減少不必要的痛苦和費用。 v2、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）的診斷v 大量的臨床實踐證明，作為繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志性物質(zhì)，D-二聚體在DIC 的診斷和病程監(jiān)測上具有良好的應(yīng)用價值。DIC 是一種復(fù)雜的病理生理過程和嚴(yán)重的獲得性、全

3、身性血栓-出血綜合征。其特點是體內(nèi)凝血和抗凝機(jī)制失衡導(dǎo)致彌漫性小血管內(nèi)血栓形成和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。在DIC 形成早期即有D-二聚體升高，比更靈敏，而且隨病程的發(fā)展，D-二聚體可持續(xù)升高達(dá)10 倍以上。因此，D-二聚體可作為DIC 早期診斷和病程監(jiān)測的主要指標(biāo)。v3、溶栓治療的監(jiān)測 v D-二聚體可作為血栓性疾病溶栓治療的特異性監(jiān)測指標(biāo)。在溶栓治療中，D-二聚體含量變化一般有以下特點：溶栓后D-二聚體含量在短期內(nèi)明顯上升，而后逐漸下降，提示治療有效；溶栓后D-二聚體含量持續(xù)升高或下降緩慢，提示溶栓藥物用量不足；溶栓治療應(yīng)持續(xù)到D-二聚體含量下降至正常范圍?；謴?fù)正常的D-二聚體是停止溶栓的指征。需要

4、注意的是，不同疾病的溶栓治療，D-二聚體峰值變化的時間有所不同。在急性心梗、腦梗溶栓后16h D-二聚體達(dá)到峰值，24h降至溶栓治療前水平；而在DVT 溶栓治療時，D-二聚體峰值常出現(xiàn)在24h 或以后。對于慢性期DVT 患者，溶栓前D-二聚體含量高于正常，而溶栓后D-二聚體含量不升高，或迅速下降至正常范圍，說明此時僅有少量新鮮血栓形成，大部分為機(jī)化的陳舊血栓，溶栓常不能收到滿意效果。另外，溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)定期觀察一段時間的D-二聚體的變化以防血栓復(fù)發(fā)。 v、多種疾病引起D-二聚體升高的動態(tài)監(jiān)測 v 在心腦血管疾?。ㄈ缧募」Ｈ?、心絞痛、高血壓、冠心病、腦梗塞、腦出血等），惡性腫瘤，手術(shù)或創(chuàng)傷后

5、，妊高癥、先兆子癇，嚴(yán)重感染，肝臟疾病，腎臟疾病，口服避孕藥，絕經(jīng)后激素替代治療等許多疾病的發(fā)生和發(fā)展過程中，都有可能引起D-二聚體的升高，結(jié)合臨床表現(xiàn)和其他檢查，選擇恰當(dāng)時機(jī)動態(tài)監(jiān)測D-二聚體的變化，可為臨床預(yù)防血栓形成，病情轉(zhuǎn)歸評估等提供有價值的信息。三、D-D二聚體產(chǎn)生原理四、測定原理方法vINNOVANCETM D-DIMER 是一種采用高靈敏和特異性的單克隆抗體的免疫比濁法試劑盒，用于人血漿中D-二聚體的定量測定。它創(chuàng)新加入了封閉液對潛在干擾物質(zhì)（嗜異性抗體、脂血和膽紅素）有更高的抗干擾能力。它的高靈敏性確保比現(xiàn)行的D-dimer 結(jié)果更準(zhǔn)確和精密。 新的參考范圍和決策閾值： v參考

6、范圍：0.59 mg/L FEU vVTE 的排除Cut-off*值：0.50 mg/L FEU 五、檢測結(jié)果的解釋問答v1、D-二聚體檢測如何排除靜脈血栓性疾??？v答：當(dāng)D-二聚體檢測結(jié)果小于某一臨界值時(0.5mg/L FEU，不能排除靜脈栓塞性疾病，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)和其他檢查綜合評估血栓性疾病的風(fēng)險，必要時進(jìn)行動態(tài)觀察。 v2、為什么要結(jié)合驗前概率檢測D-二聚體對DVT 和PE 進(jìn)行排除查？v答：沒有一個簡單的實驗可以診斷血栓。驗前概率（pretest probability, PTP）：是指在診斷試驗報告之前判斷發(fā)生某種疾病的可能性。具有某種病史的特定患者在一定臨床條件下，根據(jù)特有癥狀所

7、得到相應(yīng)診斷。驗前概率是根據(jù)臨床表現(xiàn)評估患者罹患血栓的風(fēng)險程度，與D-二聚體檢測結(jié)合應(yīng)用，可排除中、低風(fēng)險患者有靜脈血栓性疾病的可能，減少做進(jìn)一步檢查的痛苦和費用。 v3、什么是陰性預(yù)示值：v答：陰性預(yù)測值（Negative predictive value, NPV）：是指試驗陰性結(jié)果中真正無疾病的概率。對D-二聚體檢測而言，陰性時患者不發(fā)生靜脈血栓的概率。結(jié)合臨床診斷的驗前概率進(jìn)行D-二聚體檢測，其陰性預(yù)測值應(yīng)不低于95%。Innovance D-DIMER試劑用于排除靜脈血栓性疾病的NPV經(jīng)FDA驗證為99.5%。v4、為何不同品牌的D-二聚體試劑檢測結(jié)果不同？v答：由于D-二聚體片段的

8、異源性，單克隆抗體的多樣性，現(xiàn)有超過30 種檢測方法和20 多種單抗被使用，目前尚無統(tǒng)一的國際參考品。各品牌試劑中的抗D-二聚體單克隆抗體是針對不同分子量的纖維蛋白降解片段制備的，不同試劑間差異顯著，可比性較低。但已有規(guī)范D-二聚體檢測的國際推薦指南如美國CLSI(臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會)H59-P推薦指南等。我國也正在制定有關(guān)D二聚體試劑盒生產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)化文件。 v5、為什什么D-D二聚體體檢測有兩種種報告單位？v答：D-D二聚體的報告告單位通常包包括纖維蛋白白原等量單位位（FEU）和D-二聚體單位位（DDU） 兩兩種形式。他們們反應(yīng)不同分分子量D-二聚聚體片段濃度度（見圖1）。FEU 是將D-二

9、聚體的量用降解前纖維維蛋白原分子子的量來表達(dá)達(dá)，因此，用FEU 表達(dá)的D-二聚體的的量相當(dāng)于用DDU 表達(dá)的1.7 倍。在D-D二聚體報告告方式中還包包括ng/mL、ug/mL 和mgg/L 等形式，通常應(yīng)該直直接采用制造商提供的單位，不建議進(jìn)進(jìn)行形式和量量綱的轉(zhuǎn)換。v圖1：D-二聚聚體不同分子量片段示意圖 v6、D-二聚體升高就一一定有血栓形形成嗎？v答：D-Dimer 雖對繼繼發(fā)性纖溶有有特異性，而而繼發(fā)性纖溶溶對血栓形成卻無特異性，即不一定導(dǎo)導(dǎo)致明顯的血血栓形成。在在許多疾病的的發(fā)生和發(fā)展展過程中，凝凝血系統(tǒng)被激活，產(chǎn)生交聯(lián)聯(lián)纖維蛋白，與此同時纖纖溶系統(tǒng)也被被激活，在纖纖維蛋白還未未形成

10、具有臨臨床意義的血栓前，就被纖溶酶水解，故可產(chǎn)生大大量的D-二聚聚體片段。 v7、為什么住院病人D-二聚體檢檢測的陽性率較高？如何向臨床解釋？ v答：流行行病學(xué)調(diào)查及及國內(nèi)外大量量臨床研究顯顯示，臨床大大多數(shù)學(xué)科的疾病都有可能引發(fā)血栓性性疾病。D-D二聚體升高的的來源有兩條條：1.已形成血血栓的溶解；2.纖溶系統(tǒng)統(tǒng)激活或亢進(jìn)進(jìn)。許多疾病在在發(fā)生、發(fā)展展的過程中，都有可能激激活凝血和纖纖溶系統(tǒng)，產(chǎn)生生大量的D-二聚體（見下表）。Brrotman DJ 研究究發(fā)現(xiàn),住院病人檢測D-D二聚體，有78%的的患者，血漿D-二二聚體水平高高于臨界值。v各疾病陽性率圖v因此，住院病人D-二聚體陽性率較高是不爭的事實，不應(yīng)過多糾結(jié)。而應(yīng)專注于為什么會升高？增高多少需要臨床干預(yù)（抗凝治療）；應(yīng)結(jié)合病人人群建立 D-二聚體檢測的醫(yī)學(xué)決定水平（反映某一病種患者罹患血栓的風(fēng)險程度）；可對D-Dimer 水平升高進(jìn)行量化，國際血栓與止血科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會建議，用D-二聚體水平升高的量化來確定DIC 的病型。且實際上對于其它相關(guān)疾病也很實用，比如：以0.5mg/L FEU為正常值，升高1-2 倍為輕度增高，升高2-5 倍為中度增高，升高5-10 倍為重度增高；D-二聚體的升高與血栓風(fēng)險密切相關(guān)。短期內(nèi)動態(tài)監(jiān)測D-二聚體不僅對診斷有益，而且可窺測病情的演變及轉(zhuǎn)歸。 v8、參考區(qū)間如何建立？如