臻知拙見(jiàn)(6)肺部小結(jié)節(jié)-版Fleischner指南

1、臻知拙見(jiàn) 6肺部小結(jié)節(jié)， 2022 版 Fleischner 指南臻知在前兩期中，鄭醫(yī)生分別論述了針對(duì)肺部小結(jié)節(jié)的2005版、2022版Fleischner指南臻知拙見(jiàn)4：溫故知 新，再讀 2005 版 Fleischner 指南，臻知拙見(jiàn) 5亞實(shí)性肺 部小結(jié)節(jié)，再讀 2022 版 Fleischner 指南，而在本期中，我 們終于可以看看最新的 2022 年指南了。 2005 年， Fleischner 協(xié)會(huì)針對(duì)實(shí)性結(jié)節(jié)發(fā)表了相關(guān)指南，而在2022 年, Fleischner協(xié)會(huì)進(jìn)一步發(fā)布了專(zhuān)門(mén)針對(duì)亞實(shí)性結(jié)節(jié)的指南。從那以后， 又陸續(xù)有一系列新的臨床證據(jù)，因此至今我們必須對(duì)指南進(jìn) 行相應(yīng)的修

2、正，以求客觀地反響針對(duì)肺部小結(jié)節(jié)的治療現(xiàn) 狀。最低隨訪(fǎng)間期增加，而且將隨訪(fǎng)間期確定為一個(gè)時(shí)間區(qū) 間而不是確切的時(shí)間點(diǎn)，給予影像科醫(yī)生、臨床醫(yī)生及患者 更大的決策空間來(lái)基于個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)及決策傾向進(jìn)行取舍。實(shí)性 結(jié)節(jié)和亞實(shí)性結(jié)節(jié)的推薦指南進(jìn)行整合簡(jiǎn)化，并對(duì)多發(fā)結(jié)節(jié) 開(kāi)發(fā)專(zhuān)門(mén)指導(dǎo)意見(jiàn)。這些指南代表了 Fleischner 協(xié)會(huì)的一致 意見(jiàn)，而且，他們整合了胸部影像科醫(yī)生、呼吸內(nèi)科醫(yī)生、 胸外科醫(yī)師、病理科醫(yī)生及其他專(zhuān)家的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)意見(jiàn)。我 們是在老版分期根底上，基于新的數(shù)據(jù)及更多的證據(jù)做出以 上改變的。這些對(duì)于偶發(fā)性肺部小結(jié)節(jié)指南變更是基于老版 指南的根底上進(jìn)行的。這些指導(dǎo)意見(jiàn)的目的是防止那些不必 要的

3、隨訪(fǎng)檢查，同時(shí)讓影像醫(yī)師、臨床醫(yī)生及患者進(jìn)行更好 的臨床決策。因此，我們摒棄既往版本中將隨訪(fǎng)區(qū)間界定為 精確的時(shí)間點(diǎn)的說(shuō)法，而將其定義為一個(gè)可適用于多種背景 下的時(shí)間區(qū)間。我們之所以進(jìn)行了這種變革，是因?yàn)槲覀冋J(rèn) 識(shí)到無(wú)法將肺癌諸多的風(fēng)險(xiǎn)因素簡(jiǎn)單地包括在一個(gè)簡(jiǎn)表中， 同時(shí)也認(rèn)識(shí)到患者個(gè)體選擇的重要因素，即傾向于采取一種 激進(jìn)的亦或是保守的處理方案。盡管我們?cè)谥贫ㄒ陨现笇?dǎo)意 見(jiàn)時(shí)綜合考慮了包括國(guó)家肺癌篩檢試驗(yàn) National Lung Screening Trial ， NLST),Nederlas-Leuvens Longkanker Screening Onderzoke (NELSON),

4、 國(guó)際早期肺癌行動(dòng)方案 InternationalEarly Lung Cancer Action Program ，iELCAP , 泛加拿大肺癌早診方案 Pan-Canadian Early Detection of Lung Cancer Study ，PanCan, 和哥倫比亞癌癥機(jī)構(gòu)篩查計(jì) 劃 British Columbia Cancer Agency (BCCA) cancer screening trials，而以上研究就推薦對(duì)小結(jié)節(jié)采取一種相對(duì)保守的處 理原那么，我們認(rèn)識(shí)到篩查方案中的對(duì)象均受到良好的醫(yī)療教 育以了解可能的風(fēng)險(xiǎn)因素及堅(jiān)持隨訪(fǎng)的必要性，但是對(duì)于那 些偶發(fā)性肺部小

5、結(jié)節(jié)的群體那么代表著截然不同的一個(gè)群體 因此需要一個(gè)更加寬泛多變的處理方案。這些指南旨在指導(dǎo) 那些超過(guò) 35 歲，卻在接受 CT 檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)的 人群群體。針對(duì)肺癌篩查的獨(dú)立指南已經(jīng)由美國(guó)放射學(xué)會(huì) American College of Radiology, ACR 出版， 我們也支持以 其為標(biāo)準(zhǔn)來(lái)解讀因篩查方案而接受 CT 檢查。針對(duì)多發(fā)實(shí)性 結(jié)節(jié)或亞實(shí)性結(jié)節(jié)群體開(kāi)發(fā)針對(duì)的指導(dǎo)意見(jiàn)，并對(duì)一些常見(jiàn) 的臨床情況進(jìn)行補(bǔ)充描述。這些指南并不適用于那些確已罹 患惡性腫瘤處于高度轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的人群，也不適合那些因免疫 功能不全而容易感染的人群；在這些人群中，應(yīng)該基于其特 定情況下的特定指南界定隨

6、訪(fǎng)間期。 此外， 因肺癌在缺乏 35 歲人群中罕見(jiàn)，因此也不適用于此人群。當(dāng)年輕患者出現(xiàn)偶 發(fā)性肺部小結(jié)節(jié)，處理決策應(yīng)該基于個(gè)體具體情況而定，臨 床醫(yī)生必須意識(shí)到的是，在這個(gè)群體中因感染而出現(xiàn)肺部結(jié) 節(jié)的幾率遠(yuǎn)大于肺癌本身，此外要盡量防止 CT 濫用。對(duì)大 多數(shù)缺乏 1cm 的肺部小結(jié)節(jié)而言其在胸片上不可見(jiàn)， 但是對(duì) 于更大的實(shí)性結(jié)節(jié)那么可以清晰分辨；因此對(duì)于那些較大的界 定為低度風(fēng)險(xiǎn)的肺部結(jié)節(jié)，可以采取胸片進(jìn)行隨訪(fǎng)以減少費(fèi) 用、減輕輻射暴露。我們的推薦建議歸納在下表中。并根據(jù) 美國(guó)呼吸病協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行證據(jù)分級(jí)，并對(duì)每一條指導(dǎo)意見(jiàn)進(jìn) 行專(zhuān)門(mén)解析，這些專(zhuān)業(yè)解析都是建立在多學(xué)科討論共識(shí)及相 關(guān)文獻(xiàn)的

7、徹底綜述的根底上的。最小隨訪(fǎng)間期定義那么是根據(jù) 結(jié)節(jié)大小并計(jì)算其患癌風(fēng)險(xiǎn)? 1%而定的。關(guān)于這個(gè)定義并不 是一成不變的，可以也應(yīng)該根據(jù)社會(huì)環(huán)境、個(gè)人需求進(jìn)行調(diào) 整。一些關(guān)于這些意見(jiàn)的技術(shù)層面的總體考慮也在本文中有 所表達(dá)。最終，在附錄中將補(bǔ)充關(guān)于方法學(xué)及危險(xiǎn)因素的額 外信息。以上建議不適用于肺癌篩查情況、免疫缺陷患者及 已罹患惡性腫瘤的患者。結(jié)節(jié)大小根據(jù)長(zhǎng)短徑的平均水平進(jìn)行衡量， 四舍五入精確到毫米。 危險(xiǎn)分度綜合考慮以下因素： 年齡、性別、肺癌家族史、肺氣腫家族史、結(jié)節(jié)性質(zhì)實(shí)性 /局部實(shí)性 /純磨玻璃、結(jié)節(jié)部位 上葉 /中下葉、結(jié)節(jié)數(shù)量、 毛刺征。偶發(fā)性肺部結(jié)節(jié)處理意見(jiàn)一般性建議所有胸部 C

8、T 檢查均應(yīng)以薄層連續(xù)的方式進(jìn)行w1.5mm，最好1.0mm/層， CT 重建應(yīng)該進(jìn)行。常規(guī)保存冠狀面、矢狀面的重建信 息是十分推薦的 證據(jù)級(jí)別 IA ，強(qiáng)烈推薦， 高級(jí)別臨床證據(jù) 厚層 CT 掃描增加預(yù)測(cè)體積，使得準(zhǔn)確評(píng)估結(jié)節(jié)性質(zhì)變得十 分困難，尤其在那些局部實(shí)性結(jié)節(jié)形態(tài)判斷、含有脂肪或鈣 化成分時(shí)，會(huì)對(duì)進(jìn)一步的處理造成影響圖1 -3。矢狀面、冠狀面的連續(xù)掃描有助于鑒別結(jié)節(jié)與瘢痕 圖 4。這個(gè)建議 并不專(zhuān)門(mén)針對(duì)于肺癌篩查進(jìn)行，因?yàn)榕及l(fā)性肺結(jié)節(jié)可能出現(xiàn) 于每一個(gè)成年人。當(dāng)首次CT采用厚層CT,那么應(yīng)該在較短 的隨訪(fǎng)間期后復(fù)查一次薄層 CT 以作為未來(lái)比擬的基線(xiàn)。胸 部 CT 檢查應(yīng)該采用低劑量

9、的技術(shù)進(jìn)行 IA 證據(jù)，強(qiáng)烈推薦， 高級(jí)別臨床證據(jù) 。既然頻繁的 CT 隨訪(fǎng)， 那么采用一種減少 輻射的低劑量技術(shù)就十分必要了。我們推薦針對(duì)身體情況進(jìn) 行校正，最終實(shí)現(xiàn)每一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)成年人170cm、70kg的攝入 CT 指數(shù)不超過(guò) 3mGy ，正如 ACR 所推薦。 在這些研究中， 手工測(cè)量結(jié)節(jié)大小應(yīng)該基于長(zhǎng)短徑的平均水平，而長(zhǎng)短徑本 身應(yīng)該在同一層面進(jìn)行測(cè)量，并在冠狀面或矢狀面分別測(cè) 量。而選擇層面的標(biāo)準(zhǔn)是橫截面積最大。測(cè)量應(yīng)該采取電子卡尺進(jìn)行，并四舍五入以毫米為單位證據(jù)級(jí)別IC,強(qiáng)烈推薦，低 /極低證據(jù)級(jí)別 。盡管有一些臨床研究采用結(jié)節(jié)的 最大徑來(lái)評(píng)估結(jié)節(jié)大小，但是其余的研究中那么是采用長(zhǎng)短

10、徑 的平均水平進(jìn)行衡量。關(guān)于結(jié)節(jié)性質(zhì)的預(yù)測(cè)模型的研究指 出，結(jié)節(jié)長(zhǎng)短徑平均水平對(duì)于結(jié)節(jié)性質(zhì)的預(yù)測(cè)準(zhǔn)度要高于結(jié) 節(jié)最大徑。 Fleiscuner 協(xié)會(huì)自 2005 年開(kāi)始就采用結(jié)節(jié)長(zhǎng)短徑 的平均水平衡量結(jié)節(jié)本身，因?yàn)檫@代表著結(jié)節(jié)的三維體積。 但是對(duì)于那些更大的、長(zhǎng)徑超過(guò) 10mm 的結(jié)節(jié)而言，那么應(yīng)該 同時(shí)記錄長(zhǎng)短徑本身，因?yàn)殚L(zhǎng)徑代表著 T 分期，可以預(yù)測(cè)治 療反響。結(jié)節(jié)測(cè)量應(yīng)該以毫米為單位，四舍五入。不推薦進(jìn) 行亞毫米的測(cè)量記錄，因?yàn)樵趯?shí)際操作中無(wú)法到達(dá)這種精 度。正因如此，我們以只要可以獲取，既往的影像學(xué)結(jié)果都 應(yīng)積極復(fù)習(xí)比擬，以評(píng)價(jià)結(jié)節(jié)生長(zhǎng)率及穩(wěn)定性證據(jù)級(jí)別 IA ，強(qiáng)烈推薦，高證據(jù)級(jí)別

11、。比擬應(yīng)該包括最早的以及最 近的影像學(xué)結(jié)果。考慮到技術(shù)層面的不同，包括采用厚層掃 描可能導(dǎo)致結(jié)果不準(zhǔn)確，尤其在結(jié)節(jié)較小時(shí)，因此我們強(qiáng)調(diào) 常規(guī)比擬連續(xù)薄層 CT 結(jié)果。實(shí)性結(jié)節(jié)推薦建議建議 1 單發(fā)實(shí)性非鈣化結(jié)節(jié)缺乏 6mm 的實(shí)性結(jié)節(jié)，對(duì)于那些低危 患者，無(wú)需常規(guī)隨訪(fǎng)。證據(jù)級(jí)別IC,強(qiáng)烈推薦，低或極低 證據(jù)級(jí)別。目前關(guān)于低危人群小結(jié)節(jié)惡變率尚缺乏直接的 臨床證據(jù)。但是，已有大宗的關(guān)于新近戒煙的抽煙人群以及 接受肺癌篩查人群的患癌風(fēng)險(xiǎn)的臨床報(bào)道。那些不吸煙或年 輕的人群中，患癌風(fēng)險(xiǎn)更低；在美國(guó)人群中開(kāi)展此類(lèi)研究發(fā) 現(xiàn)，在年輕 /不吸煙人群中發(fā)現(xiàn)的肺部小結(jié)節(jié)， 其惡變的風(fēng)險(xiǎn) 顯著低于重度吸煙人群，

12、評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)為 0.15重度吸煙為參照 1。考慮那些缺乏 6mm 的實(shí)性結(jié)節(jié)其惡變率缺乏 1%，因此 在那些低危人群中的此類(lèi)結(jié)節(jié)其惡變風(fēng)險(xiǎn)更低。這個(gè)建議也 與我們的將那些惡變幾率缺乏 1% 的結(jié)節(jié)排除在 CT 隨訪(fǎng)之 外的政策相符。 那些考慮高度臨床風(fēng)險(xiǎn)的人群中， 缺乏 6mm 的肺部小結(jié)節(jié)無(wú)需常規(guī)隨訪(fǎng)；但是，那些具有可疑外形、位 于上葉的結(jié)節(jié)，那么有必要在 12 月以后接受復(fù)查隨訪(fǎng)。 證據(jù) 級(jí)別 2A ，弱推薦，高證據(jù)級(jí)別 。這些修正的指南提高了隨 訪(fǎng)結(jié)節(jié)的大小門(mén)檻。之所以進(jìn)行這種調(diào)整是因?yàn)橐延写罅康?臨床證據(jù)證實(shí)，那些缺乏 6mm 的結(jié)節(jié)惡變率缺乏 1%，即便 在高度臨床風(fēng)險(xiǎn)的人群中也是如此。

13、從另一方面來(lái)看，那些 具備可疑外形或位于上葉的肺部結(jié)節(jié)，其惡變率那么波動(dòng)在 1%-5%之間，因此 12 月之后復(fù)查 CT 是值得推薦的， 但是也 要考慮患者的合并疾病及具體的情況。即便在此類(lèi)情況下， 也不推薦進(jìn)行更早的復(fù)查，因?yàn)橛凶C據(jù)說(shuō)明，即便為惡性， 但是這么小的結(jié)節(jié)也不會(huì)在 12 月的期間內(nèi)發(fā)生明顯變化； 過(guò)于密切的隨訪(fǎng)可能提供錯(cuò)誤的臨床證據(jù)。但是，有一種情 況應(yīng)該在排除在外， 就是首次厚層 CT 掃描發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)后， 短期復(fù)查薄層 CT 作為長(zhǎng)期隨訪(fǎng)的根底檢查，同時(shí)也證實(shí)其 短期內(nèi)的穩(wěn)定性。 臨床評(píng)估低風(fēng)險(xiǎn)人群中的 6-8mm 的單發(fā)非 鈣化實(shí)性結(jié)節(jié)，需要在 6-12 月接受首次 CT

14、復(fù)查，其具體時(shí)間間隔取決于結(jié)節(jié)大小、外形及本人意愿證據(jù)級(jí)別IC ，強(qiáng)烈推薦，低 /極低證據(jù)級(jí)別 。單次隨訪(fǎng)在許多情況下是完 全足夠的。但是，如果形態(tài)可疑或尚無(wú)證據(jù)證實(shí)結(jié)節(jié)穩(wěn)定， 那么可以在 6-12 月后復(fù)查 CT 。此類(lèi)結(jié)節(jié)的惡變率很低，而 且并非所有的實(shí)性結(jié)節(jié)都需要接受傳統(tǒng)的 2 年隨訪(fǎng)。早期的 研究之所以會(huì)推薦 2 年隨訪(fǎng)，那是因?yàn)楫?dāng)時(shí)的檢查手段主要 是厚層 CT 或胸部 X 線(xiàn)攝片，而且也并沒(méi)有明確證據(jù)指出實(shí) 性結(jié)節(jié)與亞實(shí)性結(jié)節(jié)的顯著不同。盡管一些研究指出，表現(xiàn) 為實(shí)性結(jié)節(jié)的腫瘤增長(zhǎng)很慢，倍增時(shí)間往往超過(guò) 700 天，難 以在長(zhǎng)達(dá) 2 年的隨訪(fǎng)時(shí)間內(nèi)看出顯著差異，但是這些研究多 是基于

15、厚層 CT 掃描、其比擬結(jié)果多基于截屏圖片的比擬。 更新的研究那么指出， 實(shí)性結(jié)節(jié)多為溫和性質(zhì)、 往往 2 年穩(wěn)定， 選擇短間期或長(zhǎng)間期隨訪(fǎng)主要取決于具體風(fēng)險(xiǎn)因素，包括結(jié) 節(jié)外形以及檢測(cè)手段的準(zhǔn)確性。因?yàn)槲覀兺扑]對(duì)于那些邊界 清楚、呈現(xiàn)明顯良性特征的結(jié)節(jié)采取單次的 12-18 月的間期 隨訪(fǎng)，前提是這些結(jié)節(jié)接收了準(zhǔn)確地測(cè)量并明確其穩(wěn)定性。 但對(duì)于那些亞實(shí)性的結(jié)節(jié)，那么應(yīng)該選擇更長(zhǎng)期的隨訪(fǎng)方案。 對(duì)于高度臨床風(fēng)險(xiǎn)的人群中的 6-8mm 孤立實(shí)性非鈣化結(jié)節(jié)， 首次復(fù)查應(yīng)該在 6-12 月間進(jìn)行， 而后在 18-24 月后進(jìn)行再次 復(fù)查證據(jù)級(jí)別 IB ，強(qiáng)烈推薦，中度證據(jù)級(jí)別 。我們之所 以這么推薦

16、， 是因?yàn)橐幌盗邪?PanCan、BCCA 及 NELSON 研究的大宗臨床證據(jù)指出，此類(lèi)結(jié)節(jié)的患癌風(fēng)險(xiǎn)大約為 0.5%-2.0% 。同樣，隨訪(fǎng)間期的具體界定可以結(jié)合具體的風(fēng) 險(xiǎn)因素及患者個(gè)人意愿進(jìn)行。對(duì)那些穩(wěn)定性尚無(wú)法確定的結(jié) 節(jié)，應(yīng)該積極采取更長(zhǎng)期的隨訪(fǎng)方案；但是必須說(shuō)明的是，2 次隨訪(fǎng)應(yīng)該足以確定大局部結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)情況了。 那些 >8mm 的孤立性實(shí)性非鈣化結(jié)節(jié)，應(yīng)該首次 3 月復(fù)查，復(fù)查應(yīng)該搭 配 PET/CT 或組織活檢進(jìn)行；這些額外檢查手段的具體選擇 應(yīng)該基于結(jié)節(jié)大小、 形態(tài)、患者合并癥以及其他現(xiàn)實(shí)因素 證 據(jù)級(jí)別 IA ，強(qiáng)烈推薦，高證據(jù)級(jí)別 。盡管此類(lèi)結(jié)節(jié)的平均 患癌風(fēng)險(xiǎn)

17、為 3%，但是在局部患者中其風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著升高。當(dāng) 結(jié)節(jié)增大時(shí)，它們的形態(tài)特征也會(huì)越來(lái)越明顯，此時(shí)關(guān)于結(jié) 節(jié)的處理方案應(yīng)該更多地取決于結(jié)節(jié)形態(tài)而不似乎大小本 身圖 5-7。因此，本文就此情況推薦了相應(yīng)的有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng) 處理方案。 CT 檢查下積極檢測(cè)結(jié)節(jié)的 CT 值可以判斷結(jié)節(jié)的 性質(zhì)為鈣化或脂肪，這兩者的存在均對(duì)診斷具有重要的價(jià) 值。但是需要強(qiáng)調(diào)的是，要獲取此類(lèi)信心應(yīng)該在“無(wú)邊緣增 強(qiáng)濾鏡 的前提下進(jìn)行， 而這種技術(shù)多在肺或骨顯像中使用。 銳化圖像條件下的檢測(cè)會(huì)獲取錯(cuò)誤的衰減值，而其余因素， 包括beam hardening射線(xiàn)硬化？也可能對(duì)檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn) 確性造成影響。因此，所有此類(lèi)結(jié)節(jié)的檢測(cè)，均應(yīng)

18、在薄層且 非銳化圖像的根底上進(jìn)行檢測(cè)薄層縱隔窗 ；檢測(cè)時(shí)應(yīng)該 對(duì)疑心部位進(jìn)行區(qū)域檢測(cè)而不是點(diǎn)檢測(cè)，并認(rèn)識(shí)到在不同的CT 掃描儀、濾鏡、機(jī)體部位乃至矯正條件下都會(huì)存在顯著 的不同。推薦 2多發(fā)實(shí)性非鈣化結(jié)節(jié)多余多發(fā)的缺乏 6mm 的實(shí)性非鈣化結(jié)節(jié)， 無(wú)需進(jìn)行常規(guī)隨訪(fǎng) 證據(jù)級(jí)別 2B ， 弱推薦，中等證據(jù)級(jí)別 。臨床中遇到的此類(lèi)結(jié)節(jié)多為良性， 多為既往感染后的肉芽腫病變的愈合表現(xiàn)尤其在真菌感染 流行的地區(qū)或?yàn)榉蝺?nèi)淋巴結(jié)。在高度臨床風(fēng)險(xiǎn)的人群中， 可以嘗試進(jìn)行 12 月的間期隨訪(fǎng)。該推薦的前提是，臨床對(duì) 象無(wú)罹患其余原發(fā)性惡性腫瘤的病史，因此肺內(nèi)結(jié)節(jié)不考慮 為轉(zhuǎn)移瘤的可能。此外，對(duì)于那些臨床疑心為感

19、染或免疫缺 陷的患者中，急性感染應(yīng)該被考慮在內(nèi)，因此短期隨訪(fǎng)復(fù)查 也應(yīng)該被選擇。對(duì)于至少 1 枚 >6mm 的多發(fā)實(shí)性非鈣化結(jié)節(jié) 病例，首次隨訪(fǎng)應(yīng)該在 3-6 月進(jìn)行，而后可根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)因素的 具體情況選擇在 18-24 月間接受二次隨訪(fǎng) 證據(jù)級(jí)別 IB ，強(qiáng) 烈推薦，中證據(jù)級(jí)別 。如果出現(xiàn)較大的可疑的結(jié)節(jié)，應(yīng)該 基于孤立性肺結(jié)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估具體處理方案。此時(shí)，轉(zhuǎn) 移瘤應(yīng)該是主要的疑心對(duì)象，尤其當(dāng)結(jié)節(jié)主要分布于外周、 下葉，以及結(jié)節(jié)大小差異較大時(shí)圖 8。在大局部情況下， 3 月復(fù)查可以發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移瘤大小發(fā)現(xiàn)顯著變化。 NELSON 試驗(yàn) 中多發(fā)結(jié)節(jié)的分析顯示，在 1-4 枚結(jié)節(jié)的病例中，隨著結(jié)

20、節(jié) 數(shù)量的增多，其罹患原發(fā)惡性腫瘤的幾率增高，但是在那些 表現(xiàn)出更多肺結(jié)節(jié)的病例中，隨著結(jié)節(jié)數(shù)量的增多其罹患原 發(fā)惡性腫瘤的幾率減低，因?yàn)檫@里面的大局部都源于既往的肉芽腫性感染。在多發(fā)結(jié)節(jié)病例中，其主要的處理方案應(yīng)該 取決于主要結(jié)節(jié)；其余結(jié)節(jié)那么應(yīng)該在后續(xù)的隨訪(fǎng)中進(jìn)行仔細(xì) 評(píng)估。在這個(gè)背景下，主要結(jié)節(jié)dominant nodule 指的是那些最疑心為惡性的結(jié)節(jié)，而不單指那些體積最大的結(jié)節(jié)。 孤立性亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)推薦 3孤立性純磨玻璃病變對(duì)于那 些缺乏 6mm 的孤立性純 GGN 結(jié)節(jié)， 無(wú)需進(jìn)行常規(guī)隨訪(fǎng) 證 據(jù)級(jí)別 IB ，強(qiáng)推薦，中等證據(jù)級(jí)別 。對(duì)那些缺乏 6mm 的 孤立性純 GGN ，不管

21、在哪些人群中， 我們均不推薦進(jìn)行常規(guī) 隨訪(fǎng)。但是，這不包括那些同時(shí)伴有亞實(shí)性結(jié)節(jié)且表現(xiàn)為可 疑外形與臨床高危因素的人群。這一項(xiàng)建議相比老的版本進(jìn) 行了小小的修正，其指出在局部高風(fēng)險(xiǎn)人群中可開(kāi)展 2/4 年 的隨訪(fǎng)復(fù)查。這是因?yàn)閬喼奕巳旱臄?shù)據(jù)指出，這局部的結(jié)節(jié) 中有 10%可能出現(xiàn)增大，并有缺乏 1%在多年以后進(jìn)展為腺 癌。缺乏 1%的惡性轉(zhuǎn)化率，這么強(qiáng)力的臨床證據(jù)促使我們 下決心在此類(lèi)人群中推薦進(jìn)行保守的隨訪(fǎng)方案。對(duì)那些超過(guò) 6mm的純GGN而言，首次隨訪(fǎng)應(yīng)該在 6-12月間進(jìn)行，而后 每2年隨訪(fǎng)一次直至5年證據(jù)級(jí)別1B，強(qiáng)推薦，中等證 據(jù)級(jí)別。最初的 3月隨訪(fǎng)也被改成了 6-12 月，因?yàn)榍?/p>

22、期的 臨床證據(jù)顯示， 3 月隨訪(fǎng)并不能改變這些惰性結(jié)節(jié)的治療結(jié) 局。至今為止， 已有多項(xiàng)研究指出， 對(duì)于這些 >6mm 的純 GGN 病變，應(yīng)該至少隨訪(fǎng) 5 年，因?yàn)橹辽傩枰?3-4 年才能評(píng)估其 生長(zhǎng)速度，在少數(shù)情況下發(fā)現(xiàn)進(jìn)展中的浸潤(rùn)性癌圖 9， 10。最新的關(guān)于此類(lèi)病灶的保守監(jiān)測(cè)的結(jié)果最近由 Yankelevitz 等學(xué)者報(bào)答，其在 57496 個(gè)檢查中發(fā)現(xiàn)了 2392 枚 4.2% 純 GGN 病變。這些病灶中，一共有 73 枚被診斷為腺癌。從 發(fā)現(xiàn)到治療的中位時(shí)間是 19 月，其中有 19 枚 26%出現(xiàn) 實(shí)性成分中位時(shí)間 25 月。所有病灶均為 I 期肺癌，總生 存率 100%

23、 。盡管這些研究均推薦對(duì)純 GGN 采取保守的隨訪(fǎng) 態(tài)度，但是首次 6 月的隨訪(fǎng)仍然是十分必要的，尤其在那些 具備可能導(dǎo)致病情進(jìn)展的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素的人群中。這些因素 包括 >10mm 的較大結(jié)節(jié)， 出現(xiàn)氣泡征。 需要注意的是那些對(duì) 12 月后復(fù)查 CT 表現(xiàn)出焦躁不安的患者。對(duì)此類(lèi)患者可以適 當(dāng)放寬采取一種更積極的隨訪(fǎng)方案，因?yàn)橐坏┌l(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)消失 或無(wú)明顯變化將會(huì)緩解其焦躁情緒圖11。需要再次強(qiáng)調(diào)的是，指南的并非是為了消除那些更早的/更晚的隨訪(fǎng)方案而存在的，只要臨床考慮合理，均可以對(duì)隨訪(fǎng)方案進(jìn)行相應(yīng)調(diào) 整。推薦 4孤立性局部實(shí)性結(jié)節(jié)對(duì)于在實(shí)際情況下，對(duì) 于此類(lèi)小結(jié)節(jié)，無(wú)法對(duì)實(shí)性成分進(jìn)行準(zhǔn)確測(cè)

24、量，因此其處理 方案等同于那些同等大小的純 GGN 病變?cè)攨⑼扑] 3。對(duì) 于那些 >6mm 的孤立局部實(shí)性結(jié)節(jié)，如果實(shí)性成分對(duì)于孤立 亞實(shí)性結(jié)節(jié)， 如實(shí)性成分 >6mm ，應(yīng)該推薦 3-6 月進(jìn)行首次復(fù) 查以確定結(jié)節(jié)穩(wěn)定性。對(duì)于那些表現(xiàn)為可疑外形特點(diǎn)的結(jié)節(jié) 如小葉征、囊性變 ，實(shí)性成分增加，或?qū)嵭猿煞?>8mm ， 應(yīng)該推薦接受PET/CT、活檢或切除治療證據(jù)級(jí)別IB，強(qiáng) 推薦，中證據(jù)級(jí)別 。大量的臨床證據(jù)是我們相信，實(shí)性成 分越大，表現(xiàn)為侵襲與轉(zhuǎn)移的可能越大。實(shí)性成分 5mm 與 局灶侵犯密切相關(guān)， 這個(gè)是新版分期中腺癌 T 分期的門(mén)檻標(biāo) 準(zhǔn)圖 13。但是較大的實(shí)性成分也可

25、在短暫的亞實(shí)性結(jié)節(jié) 中出現(xiàn)。推薦 5多發(fā)亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)在多發(fā)的缺乏 6mm 的 亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)病例中， 必須考慮感染性病因。 如果病灶在 3-6 月后的首次復(fù)查保持穩(wěn)定，那么考慮在 2/4 年后再次隨訪(fǎng)以確 定病灶穩(wěn)定。具體隨訪(fǎng)方案取決于具體臨床細(xì)節(jié)證據(jù)級(jí)別IC,強(qiáng)推薦，低或極低證據(jù)級(jí)別。對(duì)于多發(fā)亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)， 包括純 GGN 及局部實(shí)性缺乏 6mm 的，一旦診斷不確定且鑒 別診斷包括非腫瘤性病因，那么短期隨訪(fǎng)是十分有必要的。如 果在隨訪(fǎng)時(shí)間窗中病灶保持穩(wěn)定，那么認(rèn)為非典型腺瘤樣增生AAH或原位腺癌AIS可能性較大。對(duì)于至少1枚6mm的多發(fā)亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)病例，具體處理方案應(yīng)該基于主要病灶 決定。在這

26、些病例的思考中，應(yīng)該將感染考慮在內(nèi)。而如果 在 3-6 月的隨訪(fǎng)間期后仍保持穩(wěn)定，那么考慮多原發(fā)性肺腺癌證據(jù)級(jí)別IC，強(qiáng)推薦，低或極低證據(jù)級(jí)別。在6mm的 多發(fā)性亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)病例中，最可疑結(jié)節(jié)應(yīng)該被積極處理圖 1 4 。但是，關(guān)于主要結(jié)節(jié)的干預(yù)、手術(shù)決策應(yīng)該在充 分考慮其余肺內(nèi)結(jié)節(jié)仍在不斷增長(zhǎng)，將來(lái)還需進(jìn)行積極處理 的根底上進(jìn)行。而且，相比單發(fā)結(jié)節(jié)而言，表現(xiàn)為超過(guò) 1 枚 可疑結(jié)節(jié)的患者其患癌風(fēng)險(xiǎn)更大。惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)因素：一般 性建議結(jié)節(jié)大小及形態(tài)表現(xiàn)結(jié)節(jié)大小會(huì)影響惡性機(jī)率，也是 決定處理方案的主要因素。在這些指南中，肺部小結(jié)節(jié)根據(jù) 其形態(tài)改變進(jìn)一步分為實(shí)性、 GGN 及局部實(shí)性結(jié)節(jié)。但是， 就

27、這些區(qū)分而言，尚無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)也有一定爭(zhēng)議。 VanRiel 等 學(xué)者分析了有經(jīng)驗(yàn)的胸部影像科醫(yī)師基于傳統(tǒng)個(gè)人標(biāo)準(zhǔn)來(lái) 評(píng)估結(jié)節(jié)性質(zhì)的一項(xiàng)研究，發(fā)現(xiàn)對(duì)于同一批的肺部結(jié)節(jié)，在 同一觀察者 /不同的觀察者之間都有顯著的區(qū)別， 縱觀全體患 者，僅僅 59%的結(jié)節(jié)被正確判定。 但是， 普遍接受的觀點(diǎn)是， 這些結(jié)節(jié)在薄層 CT 縱隔窗上局部不可視，因此對(duì)于那些亞 實(shí)性或局部實(shí)性結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)中除了正常血管及肺間質(zhì)結(jié)構(gòu)之 外為實(shí)性成分的測(cè)量應(yīng)該采取更加銳化的窗框肺窗進(jìn) 行。小的實(shí)性或亞實(shí)性結(jié)節(jié)中，其代表浸潤(rùn)性腺癌的早期征 象在以上條件下可能不可視，因此目前關(guān)于此類(lèi)結(jié)節(jié)的共識(shí) 是以肺窗及邊緣強(qiáng)化濾鏡的條件下進(jìn)行測(cè)量，評(píng)

28、估其實(shí)性成 分是否存在并進(jìn)一步測(cè)量其大小。毛刺征多年來(lái)作為惡性腫 瘤的重要標(biāo)志，最新的研究證據(jù)也進(jìn)一步確定這個(gè)觀點(diǎn)。但 是，毛刺征往往以一種二進(jìn)制的有或無(wú)式的表現(xiàn)形式存在， 而關(guān)于其評(píng)價(jià)門(mén)檻，即何種情況下可以定義為具有毛刺征卻 沒(méi)有明確的共識(shí)。 但是，它應(yīng)該被視為患癌的一項(xiàng)高危因素， 來(lái)自篩查數(shù)據(jù)的分析顯示，此類(lèi)結(jié)節(jié)其患癌風(fēng)險(xiǎn)要顯著增高 2.2-2.5 倍。結(jié)節(jié)部位肺癌在上葉更為常見(jiàn)，尤其在右肺更是 如此。在 PanCan 臨床試驗(yàn)中，上葉結(jié)節(jié)是惡性腫瘤的高危 因素，其患癌風(fēng)險(xiǎn)為其他結(jié)節(jié)的 2 倍。腺癌及轉(zhuǎn)移瘤那么更傾 向分布于外周，而鱗癌那么更傾向分布于近肺門(mén)處。位于葉間 裂或胸膜下的實(shí)性小

29、結(jié)節(jié)多為肺內(nèi)淋巴結(jié)。多發(fā)結(jié)節(jié)一項(xiàng)針 對(duì)于 NELSON 臨床試驗(yàn)中多發(fā)肺部結(jié)節(jié)的人群開(kāi)展的研究 發(fā)現(xiàn)，隨著結(jié)節(jié)數(shù)量從 1 枚增加到 4 枚患癌風(fēng)險(xiǎn)增加，但隨 著進(jìn)一步增高那么患癌風(fēng)險(xiǎn)降低，因?yàn)檫@局部人群多表現(xiàn)為既 往的肉芽腫性感染。在 PanCan 臨床研究中，多發(fā)結(jié)節(jié)總體 人群中，其惡性率不如單發(fā)結(jié)節(jié)患者。結(jié)節(jié)生長(zhǎng)率不同的惡 性結(jié)節(jié)，根據(jù)其形態(tài)學(xué)及病理學(xué)的差異，往往表現(xiàn)為顯著差 異的生長(zhǎng)率。推薦隨訪(fǎng)間期旨在于在盡可能少的檢查的同 時(shí)，減少結(jié)節(jié)進(jìn)展的漏診。因此，我們必須將肺部結(jié)節(jié)的潛 在生長(zhǎng)率及我們發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)細(xì)小改變的能力考慮在內(nèi)來(lái)制定 隨訪(fǎng)方案。盡管電子卡尺二維測(cè)量是目前主要的操作標(biāo)準(zhǔn)， 但是

30、半自動(dòng)的結(jié)節(jié)體積測(cè)量方案的研究證實(shí)其在預(yù)測(cè)結(jié)節(jié) 生長(zhǎng)率方面有著更好的敏感性。盡管關(guān)于結(jié)節(jié)體積測(cè)量的軟 件尚未廣泛應(yīng)用，但是我們預(yù)測(cè)它們?cè)趯?lái)將占據(jù)一個(gè)更加 重要的角色。結(jié)節(jié)倍增時(shí)間實(shí)性結(jié)節(jié)的倍增時(shí)間結(jié)節(jié)體積 增長(zhǎng)一倍對(duì)應(yīng)最大徑增加 26%，其中大局部倍增時(shí)間波動(dòng) 在 100-400 天之間。對(duì)于亞實(shí)性惡性結(jié)節(jié)，多為原發(fā)性肺腺 癌，表現(xiàn)為惰性的生長(zhǎng)方式，其平均倍增時(shí)間為 3-5 年。因 此，對(duì)于相比實(shí)性結(jié)節(jié)而言，亞實(shí)性結(jié)節(jié)更需要長(zhǎng)期隨訪(fǎng)。 肺氣腫及肺纖維化 CT 上的肺氣腫表現(xiàn)是肺癌的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。肺癌篩查 NLST 方案發(fā)現(xiàn)，評(píng)價(jià)每 1000 名伴肺氣腫的 肺癌篩查患者中有 25 名肺癌患者，

31、而在那些沒(méi)有肺氣腫的 人群中，這個(gè)比例那么顯著下降0.75% , 7.5/1000。Chiles分析了 NLST 試驗(yàn)中慢性阻塞性肺疾病與不確定肺結(jié)節(jié)惡性 機(jī)率的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)那些肺氣腫為主要表現(xiàn)的慢性阻塞性肺疾 病其肺癌幾率明顯增高。肺纖維化，尤其那些特發(fā)性肺纖維 化，其與肺癌的關(guān)聯(lián)那么要更密切，研究指出其患癌風(fēng)險(xiǎn)大約 是單純肺氣腫人群的 4.2 倍。年齡、性別、種族及家族史年 齡與肺癌風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系已經(jīng)得到充分闡述，表現(xiàn)為隨著年齡增 長(zhǎng)患癌風(fēng)險(xiǎn)增加。如前所述，肺癌在缺乏 35 歲年輕人罕見(jiàn)， 而在缺乏 40 歲人群少見(jiàn)。在人生的每一個(gè) 10 年，隨著年齡 的增長(zhǎng)，肺癌風(fēng)險(xiǎn)穩(wěn)步增加。性別對(duì)于肺癌風(fēng)險(xiǎn)

32、的影響已經(jīng) 在最近的一系列研究中得以證實(shí)。 Chiles 等學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在 NLST 研究中的女性患者的一些個(gè)人特點(diǎn)，諸如較低的教育 水平、較低的體重指數(shù)，與增高的患癌風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)；但是，這 些因素在男性中并無(wú)突出表現(xiàn)。 Boiselle 等學(xué)者分析了那些 伴有實(shí)性、非實(shí)性或亞實(shí)性結(jié)節(jié)的人群發(fā)現(xiàn)，女性 GGN 人 群患癌風(fēng)險(xiǎn)最高。在 PanCan研究中也發(fā)現(xiàn)女性患癌風(fēng)險(xiǎn)是 男性人群的 1.8 倍；但是其并未針對(duì)結(jié)節(jié)類(lèi)型進(jìn)行進(jìn)一步的 分析。家族史的影響也是存在的，對(duì)于吸煙或非吸煙人群都 一樣有效，兄弟姐妹罹患肺癌時(shí)其本人患癌風(fēng)險(xiǎn)約升高至正 常情況下的 1.5-1.8 倍。種族也是一個(gè)重要因素， 研究發(fā)

33、現(xiàn)那 些少吸煙的黑種人與夏威夷當(dāng)?shù)厝似浠挤伟╋L(fēng)險(xiǎn)要顯著高 于同等情況下的白種人。煙草與其他吸入性致癌物吸煙自 1960s 開(kāi)始就被證實(shí)作為肺癌的主要風(fēng)險(xiǎn)因素，相比非吸煙 患者而言，主動(dòng)吸煙人群其患癌風(fēng)險(xiǎn)要顯著增高 10 到 35 倍， 被動(dòng)吸煙二手煙暴露史雖然其影響稍小，但依然是肺癌 的危險(xiǎn)因素。實(shí)際情況是，亞實(shí)性惡性肺部結(jié)節(jié)根本都是腺 癌，其與吸煙的關(guān)聯(lián)要弱于鱗癌或小細(xì)胞肺癌與吸煙的關(guān) 聯(lián)；非吸煙人群罹患腺癌風(fēng)險(xiǎn)增高，而且女性比男性更加多 見(jiàn)。但是，吸煙與肺腺癌之間的具體聯(lián)系尚不明確，因此我 們?cè)谕扑]處理方案時(shí)并未考慮患者此類(lèi)生活習(xí)慣方面的風(fēng) 險(xiǎn)因素。 在過(guò)去的 15 年期間，吸煙量夠 30

34、 年-包被認(rèn)定為參 加 NLST 篩查方案的門(mén)檻，而且納入人群是那些伴有實(shí)性結(jié) 節(jié)且被認(rèn)定為高度臨床風(fēng)險(xiǎn)的。其余吸入性的致肺癌物那么包 括石棉、鈾及鐳。吸食電子煙的人群也被囊括在內(nèi)，但是關(guān) 于其與肺癌的關(guān)聯(lián)那么尚不清楚。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及風(fēng)險(xiǎn)模型這些指 南是基于對(duì)于個(gè)體患癌風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)根底上進(jìn)行的。盡管結(jié)節(jié) 大小及形態(tài)表現(xiàn)仍然是預(yù)估風(fēng)險(xiǎn)的主要因素，但是綜合考慮 其他臨床風(fēng)險(xiǎn)因素也一樣很有必要，包括吸煙、吸入其他致 癌物、肺氣腫、肺纖維化、上葉結(jié)節(jié)、肺癌家族史、年齡、 性別。因?yàn)檫@些因子多種多樣而且對(duì)結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)的影響也 不一致，因此一系列復(fù)雜的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型也基于此應(yīng)用而 生。但是，考慮到本指南的目的，我

35、們推薦基于美國(guó)呼吸病標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。低風(fēng)險(xiǎn)，指的是那些患癌風(fēng)險(xiǎn)缺乏5%的人群，與年輕、較少的吸煙、較小的結(jié)節(jié)、光滑的外形以及非 上葉分布相關(guān)。我們推薦將 ACCP 中度 5%-65% 及高度 65% 風(fēng)險(xiǎn)人群合并作為臨床高度風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)， 包括高齡、 長(zhǎng)期吸煙、 較大結(jié)節(jié)體積、 不光滑或毛刺外形以及上葉分布。 中度風(fēng)險(xiǎn)人群那么指代那些兼?zhèn)涞投扰c高度風(fēng)險(xiǎn)臨床特點(diǎn)的 人群。激進(jìn)的檢測(cè)及治療手段這些指南多將精力放在偶發(fā)性 肺結(jié)節(jié)的非有創(chuàng)性處理手段上。但同時(shí)，合理運(yùn)用有創(chuàng)檢查 或治療手段也是十分重要的，其更多地依賴(lài)于可獲取的資源 與專(zhuān)業(yè)性。作為一種傳統(tǒng)手段，經(jīng)皮肺穿刺活檢在有經(jīng)驗(yàn)者 是一種十分有效的檢查手

36、段， 但是它在較小的肺結(jié)節(jié)或 GGN 病變卻表現(xiàn)出明顯的診斷受限。更新的經(jīng)支氣管活檢技術(shù)使 用的是電磁導(dǎo)航和超聲支氣管鏡淋巴結(jié)活檢技術(shù)，也大大地 擴(kuò)展了支氣管鏡在診斷和分期上的地位與準(zhǔn)確性。但是在一 些高度選擇的患者中，仍然可以使用保存肺組織的微創(chuàng)手術(shù) 技術(shù)以同步實(shí)現(xiàn)診斷與治療的目的。關(guān)于每一個(gè)臨床病歷的 治療決策最好能在多學(xué)科討論的根底上進(jìn)行，因?yàn)槟芎芎玫?綜合考慮每一項(xiàng)治療手段的優(yōu)勢(shì)與缺乏。額外考慮肺尖瘢痕 胸膜頂?shù)鸟：蹱罡淖兪殖Ｒ?jiàn)，而這些瘢痕也可能表現(xiàn)為結(jié) 節(jié)狀改變，尤其在橫斷面圖像條件下。一些特征可以暗示其 本質(zhì)為瘢痕改變，包括胸膜結(jié)構(gòu)呈瘦長(zhǎng)的形狀、直線(xiàn)或凹陷性邊緣以及相鄰區(qū)域的相似表現(xiàn)。重新審核冠狀面和矢狀面 的重建圖片有助于判斷此類(lèi)結(jié)節(jié)的性質(zhì)。在其他部位的胸膜 下結(jié)節(jié)也應(yīng)該進(jìn)行此類(lèi)思慮，尤其那些位于肋膈角的部位， 因?yàn)轳：蹱罡淖円彩殖Ｒ?jiàn)。葉間裂結(jié)節(jié) Perifissuralnodule 葉間裂結(jié)節(jié) ，指的是那些 CT 上經(jīng)常看見(jiàn)的位于葉間裂水 平的小結(jié)節(jié)，多為肺內(nèi)淋巴結(jié)。相似的結(jié)節(jié)在其他部位也可 出現(xiàn)，多位于近胸膜的部位。在橫斷面水平上的典型表現(xiàn)為 三角形或卵圓形結(jié)節(jié)，在冠狀面或矢狀面重建那么表現(xiàn)為薄片 狀或小扁豆?fàn)畹慕Y(jié)構(gòu)，并有線(xiàn)性間隔延伸至胸膜。當(dāng)小結(jié)節(jié) 位于葉間裂之間或其余胸膜下區(qū)域，且形態(tài)學(xué)表現(xiàn)接近肺內(nèi) 淋巴結(jié)，那么無(wú)需開(kāi)展 CT 隨訪(fǎng)，即便其平均