護理檢查要點

1、護理檢查要點3.7.1.1查資料及2個科室4位患者落實情況至少每個季度有統(tǒng)計分析資料，評估率符合標(biāo)準(zhǔn)。高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風(fēng)險評估率100%3.7.2.1查資料。查護士的知曉情況大于90%采取措施的監(jiān)測結(jié)果，包括成功地減少跌倒損傷和任何非有意的后果，有可能發(fā)生“跌倒墜床等"意外事件的高風(fēng)險患者入院時評估率大于80%提供根據(jù)分析有進一步防范措施的工作。（規(guī)章制度和程序支持在院內(nèi)持續(xù)性減少跌倒所導(dǎo)致傷害的風(fēng)險）有可能發(fā)生“跌倒、墜床等”意外事件的高風(fēng)險患者入院時評估率大于95%3.8.1.1查資料及2個科室4位病人落實情況。查護理部督導(dǎo)記錄及改進情況。高?；颊呷朐簳r壓瘡的風(fēng)險評估率

2、100%年度改進有成效。3.8.2.1查資料及護士的執(zhí)行情況。查護理部督導(dǎo)記錄及改進情況。非預(yù)期壓瘡事件發(fā)生為零。5.1.1.11 .查閱2010年以來的醫(yī)院文件、辦公會記錄、院長查房記錄等。2 .查醫(yī)院管理崗位護士職稱、學(xué)歷、分布和考核記錄。查評審期內(nèi)護士長考核記錄。對科護士長、護理部考核應(yīng)與績效掛鉤。'查護理部對護士獎、懲、調(diào)、配的記錄。5.1.1.21 .查閱醫(yī)院護理十二五規(guī)劃和年度計劃內(nèi)容和方向與護理發(fā)展一致程度。2 .抽查1位護理部工作人員（或主管院長）掌握規(guī)劃計劃的情況。相關(guān)內(nèi)容應(yīng)傳達到全體護士查醫(yī)院對護理的經(jīng)費支持，年度計劃完成90%查規(guī)劃計劃落實 100% 工作質(zhì)量、護

3、士成效有顯著變化。5.1.2.1查醫(yī)院護理管理垂直體系建立文件。一查三級體系的職能與運行情況。,（護理部-科護士長-護士長） 查聯(lián)席會議記錄（每半年一次與臨床及職能部門）5.1.2.21 .根據(jù)護士條例查護士的權(quán)益保障情況。2 .抽查2批士資格證，無資格證護士查在崗情況。護理部對護士條例培訓(xùn)、護士權(quán)益保護、崗位責(zé)任制的落實方面等相關(guān)資料。（護理部及人事部門等）護士待遇逐漸提高。5.1.3.1C:建立護士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護理工作模式，有工作方案與具體措施。護士知曉本部門、本崗位的職責(zé)要求有統(tǒng)一管理的護士分級管理檔案B有責(zé)任制整體護理工作規(guī)范明示，并有效執(zhí)行?？剖叶ㄆ谧圆?、分析、整改職能

4、部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見A:有事實證明落實“護士崗位責(zé)任制整體護理工作”取得成效。對存在問題與缺陷的持續(xù)改進有效。5.1.4.11 .查評審期內(nèi)目標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)制定、傳達情況、執(zhí)行情況。2 .抽查1位管理人員對內(nèi)容的知曉。1 .查科護士長和護理部對目標(biāo)落實的檢查記錄。2 .查護理部目標(biāo)檢查落實情況，體現(xiàn)PDCA®念。提供季度、年度對設(shè)立管理目標(biāo)、護理檢測指標(biāo)有評價有改進的案例。5.1.4.21 .抽查護理部近 5年規(guī)章制度和規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的制修訂情況，體現(xiàn)責(zé)任制整體護理和指南要求2 .對分級護理、查對、交接班、安全輸血等制度有培訓(xùn)、考核記錄。3 .查4位護士的執(zhí)行或

5、知曉情況。1 .查科室對護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實情況記錄。2 .查護理部督查記錄，體現(xiàn) PDCAS念。提供改進的總結(jié)數(shù)據(jù)，有成效。5.1.4.31 .查科室專科護理常規(guī)內(nèi)容。2 .查4位護士對常規(guī)的掌握情況。3 .有專科護理質(zhì)控措施（第七章第三節(jié)）查常規(guī)補充、修改與完善情況。相關(guān)人員均知曉，執(zhí)行到位（抽查并操作規(guī)范）4 。根據(jù)常規(guī)查2位護士落實情況，符合要求。5 .根據(jù)科室新開展的技術(shù)、項目有常規(guī)的完善記錄。5.1.4.41 .查規(guī)定與程序。2 .查近5年資料修訂情況及培訓(xùn)執(zhí)行情況。1 .查護理部一位管理人員對修訂規(guī)定與程序的知曉情況。2 .查臨床2位護士對新制度的掌握情況。對修訂

6、后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評價，有資料顯示成效。3 .1.4.51 .查近1年護理管理制度培訓(xùn)計劃及落實原始資料。2 .抽查2位護士長對制度的掌握。查護理部資料。查效果改進資料。5.2.1.11 .查醫(yī)院護理人員管理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)及與醫(yī)院適合情況。2 .查護理部、科護士長、護士長、護士各1人對崗位的認知情況。1 .查制定相關(guān)文件。2 .查護理部、科護士長的考核記錄。對考核記錄有追蹤評價，體現(xiàn)成效。5.2.1.21 .查新護士、各層級護士、?？谱o士、衛(wèi)生廳要求的特殊崗位護士資質(zhì)管理制度（所需教育、技能、知 識和其他要求）及履行情況。2 .隨機抽查各崗位護士的知曉及執(zhí)行情況。1 .抽查護士

7、資質(zhì)適合管理要求。2 .查護理部監(jiān)管記錄。追蹤1%護士每三年再評價情況體現(xiàn)成效。5.2.1.31 .查聘用人員資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求。2 .查聘用人員薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定及醫(yī)院執(zhí)行情況。3 .抽查5位聘用人員知曉情況。查人事處聘用人員均有與醫(yī)院統(tǒng)一聘用的聘約，醫(yī)院有管理制度，抽查 2位聘用人員聘約。抽查20名聘用護士，采用座談會或書面調(diào)查的形式調(diào)查聘用護士的滿意程度。5.2.1.41 .查人事部門相關(guān)資料。2 .查近3年醫(yī)院護士的離職率。護士每年離職率010%3 查檢查前至少12個月醫(yī)院護士工資、獎金情況。1 .抽查20名護士，采用座談會或書面調(diào)查的形式調(diào)查其滿意程度。2 .查近3年醫(yī)院護士

8、的離職率。護理人員每年離職率05%5.2.1.5查護士防護制度及保健服務(wù)相關(guān)規(guī)定。對在崗位上的意外傷害有處理的相關(guān)規(guī)定護士均知曉查化療科、感染性疾病科、放射介入科、消毒供應(yīng)中心、血液透析室、手術(shù)室等崗位護士防護執(zhí)行情況。查防?？朴涗涀粉櫾u價情況，對存在問題有持續(xù)改進案例。5.2.2.11 .查人事處全院護士、崗位設(shè)置及分布。2 .護理部制定有護士人力調(diào)配方案或措施，可以對全院護士進行調(diào)配3 .查科室能級管理規(guī)定和護士與病人的能級對應(yīng)是否符合。4 .查內(nèi)科、外科各2個病房的排班，每個病房詢問護士長、不同年限護士共3人對責(zé)任制分工方式和病情掌握情況。科護士長可以在科室、病房層面調(diào)配護士查近一年來護

9、理人員與病人的分配情況。查近一年來護理人員與病人的分配比例、護士能力體現(xiàn)能級對應(yīng)動態(tài)管理情況5 .2.2.21 .查看人力調(diào)配方案、調(diào)配記錄、機動護士名單及使用情況。2 .查護理部1位管理人員的知曉情況.查護理人員儲備名單，現(xiàn)場模擬。3 .查培訓(xùn)考核相關(guān)資料。抽查臨床科室演練記錄及改進情況機動護士占護士總數(shù)達到 5.2.3.11 .查閱護理人力資源配置方案,各科室的護士配置和加床時增加護士的配置方案;查3個加床最多科室配置情況查I CU、手術(shù)室護士的配比、母嬰同室、新生兒護士與床位配比、NICU PICU護士與床位配比。2 .查護理崗位說明書及履行情況。3 .查護士職稱聘任相關(guān)制度及符合程度。

10、查近1年醫(yī)院實際床位（床位使用率）與病房護士的比例。查醫(yī)院不同科室護士配比與病情、床位使用率適合情況，滿足病人需求。5.2.3.2查資料。查醫(yī)院相關(guān)規(guī)定及科室調(diào)配記錄查護理部調(diào)配記錄，符合臨床護理需要5.2.4.11 .查閱績效考核制度或方案符合責(zé)任制整體護理模式要求。2 .詢問3位不同級別護士對績效考核的認知與參與情況1 .通過調(diào)查問卷詢問護士對績效考核的知曉途徑及知曉率2 .查績效考核結(jié)果與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。通過調(diào)查問卷詢問護士績效考核的滿意程度。5.2.5.11 .查閱近3年在職培訓(xùn)工作計劃與制度。2 .分管教育人員職責(zé)和實施計劃情況。3 .評審前一年度經(jīng)費支持記錄和設(shè)施保障情況。1

11、 .培訓(xùn)內(nèi)容符合分層次需要，查培訓(xùn)內(nèi)容、花名冊、圖片與被教育者相符。2 .查醫(yī)院年度經(jīng)費有護理培訓(xùn)。有培訓(xùn)效果評價，有效果提高數(shù)據(jù)。5.2.5.11 .根據(jù)安徽省專科護士培訓(xùn)計劃，急診、ICU、傷口造口、糖尿病、手術(shù)室、新生兒重癥監(jiān)護、血液凈化均有?？谱o士并發(fā)揮作用。2 .醫(yī)院有用于培訓(xùn)的專門場地及設(shè)施，有師資名單負責(zé)培訓(xùn)工作。3 .根據(jù)醫(yī)院實際情況，對腫瘤?？谱o士等有培訓(xùn)方案和計劃。對培養(yǎng)的專科護士應(yīng)有使用機制、激勵措施和評價機制，使90炮在本專業(yè)崗位。有市級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的?？谱o士培訓(xùn)基地培養(yǎng)的?？谱o士 100%5在本專業(yè)崗位。至少有1個省級?？谱o士培訓(xùn)基地，基地有不斷改進的培訓(xùn)內(nèi)容

12、、培訓(xùn)方式等，培訓(xùn)人員評價滿意度高。5.3.1.11 .檢查醫(yī)院分級護理制度制定及是否適合科室特點。2 .抽查不同科室4名護士對分級護理內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)的掌握情況。檢查內(nèi)科、外科各2個病區(qū)共8名責(zé)任護士對所負責(zé)重癥患者2人、一級護理患者2人分級護理執(zhí)行情況。3 .抽查2位患者護理級別與病情相符情況?？剖?、護理部對分級護理檢查記錄，以及對結(jié)果的整改情況。有追蹤評價，有改進數(shù)據(jù)。5.3.2.1C 1、依據(jù)護士條例、綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則、臨床護理實踐指南等文件要求，制定相關(guān)制 度及實施方案2、開展相關(guān)培訓(xùn)和教育B、護理部應(yīng)根據(jù)已制定的相關(guān)制度及實施方案，定期對科室開展檢查落實措施到位情況，有記錄A、對

13、存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，規(guī)范護理行為進程中體現(xiàn)有持續(xù)改進事實。5.3.3.1 核心1.院文優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組及職責(zé)、措施、部門分工明確2、醫(yī)院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標(biāo)、進度安排、重點任務(wù)、相關(guān)政策、保障措施3、醫(yī)院有各級關(guān)于護理管理人員和護理骨干（重點是新護士和?？茘徫蛔o士）培訓(xùn)的工作方案或計劃4.查文件及現(xiàn)場提供保障措施情況。5.查科護士長、護士長、臨床護士的知曉情況。管理人員80%護士 100%口曉1 .查內(nèi)外科各2個病區(qū)遵照醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理目標(biāo)細化量化措施。2 .隨機詢問3名患者、2位護士、1位科主任對優(yōu)質(zhì)護理的認識。查閱檢查前至少12個月滿意度調(diào)查資料和改進

14、措施的記錄、查閱投訴的調(diào)查處理記錄。3 .查考評激勵機制是否體現(xiàn)優(yōu)酬、多勞多得及與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合情況。4 .提供50%W房名單。提供體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護理措施落實效果的數(shù)據(jù)及醫(yī)護人員滿意度的調(diào)查。5.3.4.11 .抽查內(nèi)科、外科各 2個病房排班表；請每個病房2個責(zé)任護士陳述每日工作內(nèi)容和流程。2 .查16個患者護理計劃制定是否考慮其生理、心理、社會、文化等因素。1 .查4個病房8位護士對患者幫助情況2 .查科室檢查記錄。3 .查護理部督導(dǎo)記錄及改進。提供追蹤評價，有改進數(shù)據(jù)。5.3.5.11 .查科室資料及護士能力情況。2 .隨機抽查4位護理危重患者的護士對知識的培訓(xùn)和考核情況。3 .查

15、風(fēng)險評估和護士安全防范措施及執(zhí)行情況。4 .查4位護士的掌握情況。查護理部培訓(xùn)考核情況,科室根據(jù)考評情況有再培訓(xùn)及資質(zhì)管理的要求。5 .3.5.21 .危重患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案資料。2 .查危重患者交接、身份識別、風(fēng)險評估與告知相關(guān)制度與執(zhí)行情況。3 .隨機抽查4位護士對知識的掌握情況。1 .查科室風(fēng)險評估和安全防范落實情況。2 .查質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)及改進情況。3 .查護理部對指標(biāo)監(jiān)測落實情況追蹤。提供質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)，體現(xiàn)質(zhì)量改進。5.3.6.11 .查圍手術(shù)期護理常規(guī)、對大手術(shù)患者施行術(shù)前評估并有處置流程。2 .現(xiàn)場檢查護士的執(zhí)行情況和教育記錄情況。1 .現(xiàn)場檢查護士的執(zhí)行情

16、況2 .有對圍術(shù)期護理質(zhì)量的評價和相關(guān)改進。提供質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)，體現(xiàn)質(zhì)量改進。5.3.7.11 .查查對制度與護士的處置流程。2 .查2位護士的執(zhí)行情況。3 .查制度與流程。4 .現(xiàn)場抽查2位護士對上述制度與流程的掌握情況。提供護理部督導(dǎo)記錄。有評價機制保證制度流程的執(zhí)行與改進。5.3.8.1現(xiàn)場抽查實瓶情況或護士對規(guī)范日勺掌握情況查制度與流程查督察記錄并體現(xiàn)持續(xù)改進5.3.9.1現(xiàn)場檢查制度與流程與人員掌握情況現(xiàn)場抽查5位護士的掌握程度查護理部督查記錄，持續(xù)改進.1檢查內(nèi)外各2個科室資料及資料的傳達情況查資料更新及提供教育的有效性查2位在院、2位出院病人情況.11臨床路徑與單病種.1查閱邪抽查

17、理文件書寫和管理的相關(guān)規(guī)定；2份護理記錄和2名護士對規(guī)范原則的掌握情況查看方理部對運行護理質(zhì)量評價考核情況護理戈:書的質(zhì)量有追蹤評價和持續(xù)改進.1查護理查房、病例討論、疑難護理問題進行護理會診制度，至少每季度組織1次查近1年資料執(zhí)行及水平運行有提高護理工作成效的案例5.4.1.1查完善的組織資料、明確職責(zé)和年度計劃。護理部明文規(guī)定有專職人員負責(zé)護理質(zhì)量考核，定期質(zhì)量反饋，按時質(zhì)量督察。- 對各科室有評價和指導(dǎo)意見，體現(xiàn)持續(xù)改進。5.4.2.1查制度及制度落實符合程度，對未造成不良后果的事件無懲罰，有制度或?qū)嵗刹椴榫W(wǎng)絡(luò)建設(shè)和4位護理人員的知曉，追蹤護理部和科室登記的一致性各層級按照不良事件報告

18、例數(shù)與國家基準(zhǔn)差異不大5.4.3.1查分析資料和教育資料。護理部有“不良事件案例成因分析”年度報告科室有“不良事件安全成因分析“年度報告提供通過不良事件案例成因分析結(jié)果對制度流程改進的案例。對修訂后的工作制度流程有進一步的追蹤O第三章患者安全目標(biāo)的第五、七、八、九節(jié)標(biāo)準(zhǔn)評價要求執(zhí)行5.4.5.11 .查臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。2 .查考核情況。3 .現(xiàn)場提問4位護士的掌握情況。查手冊及考核記錄。護士按照規(guī)范正確執(zhí)行，護理部有評價與改進的記錄5.4.6.1查資料和隨機2位護士的掌握情況。查培訓(xùn)資料及現(xiàn)場護士防護執(zhí)行情。查持續(xù)改進的成效。5.5.1.1查現(xiàn)場查督察記錄查改進情況

19、（護理部、院感部門）5.5.1.21 .查手術(shù)室管理制度、工作制度、崗位職責(zé)和操作常規(guī)資料。2 .查手術(shù)室崗前培訓(xùn)及?？婆嘤?xùn)資料。3 .查人員配置。4 .查重點?？频呐嘤?xùn)資料及人員資質(zhì)的認證資料。5 .查手術(shù)室護士手術(shù)室工作工齡、護士長職稱復(fù)印件及工作年限。6 .抽查2位新護士對手術(shù)室工作制度和崗位職責(zé)掌握情況。7 .查?？婆嘤?xùn)計劃和方案。1 .查手術(shù)室護士工作履歷2 .提供新護士培訓(xùn)和考核資料，手術(shù)室培訓(xùn)體現(xiàn)能及對應(yīng)3 .對新護士的培訓(xùn)有追蹤評價記錄。4 .手術(shù)室護士長具備主管護師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和 10年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗1 .查護士長資歷和職稱復(fù)印件（副主任、10年經(jīng)驗）2

20、.查衛(wèi)生廳發(fā)文3 .查培訓(xùn)改進的相關(guān)資料，學(xué)員滿意度5.5.1.3查相關(guān)制度與現(xiàn)場執(zhí)行情況1 .查培訓(xùn)和演練記錄。2 .有制度保證措施的落實。3 .有督導(dǎo)記錄與分析隨機抽查10份擇期手術(shù)手術(shù)安全核查實際執(zhí)行率100%科室有督察記錄。5.5.1.4查資料和現(xiàn)場查資料有對督察結(jié)果的改進現(xiàn)場抽查10位工作人員手衛(wèi)生執(zhí)行符合標(biāo)準(zhǔn)5.521查現(xiàn)場及護士對流程規(guī)定與履職知曉。查現(xiàn)場與監(jiān)督記錄。1 .有對督察結(jié)果的改進2 .查3個護士對感染控制制度與措施的執(zhí)行情況達到要求。5.5.2.21 .查護士長任職及人力配備 45歲以下人員超過70%保持相對穩(wěn)定。2 .查醫(yī)院手術(shù)室、產(chǎn)房、門診、病房等部門其器械、器具和物品的處理情況。3 .查新進人員的培訓(xùn)資料和技能掌握，供應(yīng)室培訓(xùn)資料。4 .相關(guān)部門的應(yīng)答記錄。查現(xiàn)場及登記。評價與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進。5.5.2.31 .查規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案資料2 .查相關(guān)制度與制度執(zhí)行記錄