心肌梗死的急救護(hù)理

1、心肌梗死的急救護(hù)理心肌梗死的急救護(hù)理定義定義 心肌梗死（myocardial infarction）是心肌的缺血性壞死。系在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。 病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估常用護(hù)理診斷常用護(hù)理診斷/問(wèn)題問(wèn)題目標(biāo)目標(biāo)護(hù)理措施及依據(jù)護(hù)理措施及依據(jù)評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)其他護(hù)理診斷其他護(hù)理診斷/問(wèn)題問(wèn)題健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)主要內(nèi)容主要內(nèi)容本病的基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（偶為動(dòng)脈栓塞、炎本病的基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（偶為動(dòng)脈栓塞、炎癥、先天

2、性畸形、痙攣和冠狀動(dòng)脈口阻塞所致癥、先天性畸形、痙攣和冠狀動(dòng)脈口阻塞所致)造成一支造成一支或多支血管官腔狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)尚未充或多支血管官腔狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)尚未充分建立。一旦血供急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而持久的分建立。一旦血供急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血達(dá)急性缺血達(dá)1h以上，即可發(fā)生心肌梗死。心肌梗死的原因以上，即可發(fā)生心肌梗死。心肌梗死的原因多數(shù)是不穩(wěn)定粥樣斑塊破潰，繼而出血或管腔內(nèi)血栓形成，多數(shù)是不穩(wěn)定粥樣斑塊破潰，繼而出血或管腔內(nèi)血栓形成，使管腔完全閉塞，少數(shù)情況下是粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出使管腔完全閉塞，少數(shù)情況下是粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血

3、管持續(xù)痙攣，也可以使冠狀動(dòng)脈完全閉塞。血或血管持續(xù)痙攣，也可以使冠狀動(dòng)脈完全閉塞。 基本病因基本病因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 誘因誘因主要主要誘因誘因外科手術(shù)外科手術(shù)嚴(yán)重心律失常嚴(yán)重心律失常重體力活動(dòng)重體力活動(dòng)飽餐飽餐情緒過(guò)分激動(dòng)情緒過(guò)分激動(dòng)機(jī)體應(yīng)激機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)反應(yīng)增強(qiáng)休克、脫水、休克、脫水、出血出血斑塊內(nèi)出血 不不穩(wěn)穩(wěn)定定粥粥樣樣斑斑塊塊 斑塊纖維帽破裂 血小板在局部激活聚集 紅色血栓血管痙攣供求之間矛盾加深導(dǎo)致心絞痛供求之間矛盾加深導(dǎo)致心絞痛 心肌血液的心肌血液的“求求”增加增加 心肌血液的心肌血液的“供供”減少減少 病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制先兆先兆發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不

4、適，活動(dòng)時(shí)心悸、發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時(shí)心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。間長(zhǎng)，硝酸甘油療效差，誘發(fā)因素不明顯。 癥狀癥狀體征體征疼痛疼痛全身癥狀全身癥狀胃腸道癥狀胃腸道癥狀心律失常心律失常低血壓和休克低血壓和休克心力衰竭心力衰竭以室性心律失常最多，室顫是急性以室性心律失常最多，室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前主要的死心肌梗死早期，特別是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，因。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易

5、發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯及竇下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動(dòng)過(guò)緩。性心動(dòng)過(guò)緩。 如疼痛緩解而收縮壓仍低于如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg80mmHg，且病人表現(xiàn)為煩躁不安、面，且病人表現(xiàn)為煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿少、神志遲鈍，甚至?xí)炟收吡芾?、尿少、神志遲鈍，甚至?xí)炟收邉t為休克表現(xiàn)則為休克表現(xiàn)。主要為急性左心衰竭，為心肌梗死后心臟主要為急性左心衰竭，為心肌梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，重者可發(fā)生肺水腫，隨后可發(fā)生頸靜狀，重

6、者可發(fā)生肺水腫，隨后可發(fā)生頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰表現(xiàn)。脈怒張、肝大、水腫等右心衰表現(xiàn)。右心室心肌梗死者可一開(kāi)始就出現(xiàn)右心衰右心室心肌梗死者可一開(kāi)始就出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。竭表現(xiàn)，伴血壓下降。并發(fā)癥并發(fā)癥 乳頭肌功能失調(diào)或斷裂乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 心臟破裂心臟破裂 栓塞栓塞 心室壁瘤心室壁瘤 心肌梗死后綜合征心肌梗死后綜合征實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查心電圖心電圖 特征性改變特征性改變STST段抬高性段抬高性AMIAMI面向透壁心肌壞死區(qū)面向透壁心肌壞死區(qū) 背向心肌壞死區(qū)背向心肌壞死區(qū) STST段明顯抬段明顯抬高呈弓背向高呈弓背向上型寬而深上型寬而深的的Q Q波（病理波（病理

7、性性Q Q波），波），T T波倒置波倒置 R R波增高，波增高，STST段壓段壓低和低和T T波波直立并直立并增高增高無(wú)病理性無(wú)病理性Q波，有普遍性波，有普遍性ST段壓低段壓低0.1mV，但，但aVR導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，或有對(duì)稱(chēng)段抬高，或有對(duì)稱(chēng)性性T波倒置波倒置無(wú)病理性無(wú)病理性Q波，也無(wú)波，也無(wú)ST段變化，僅有段變化，僅有T波波倒置變化倒置變化非非ST段抬高段抬高AMI在起病數(shù)小在起病數(shù)小時(shí)內(nèi)可無(wú)異時(shí)內(nèi)可無(wú)異常或出現(xiàn)異?；虺霈F(xiàn)異常高大兩肢常高大兩肢不對(duì)稱(chēng)的不對(duì)稱(chēng)的T T波波ST段抬高段抬高 AMIl數(shù)小時(shí)后，數(shù)小時(shí)后，ST段明顯段明顯抬高，弓背向上，與直抬高，弓背向上，與直立的立的T波連接，形

8、成單波連接，形成單相曲線(xiàn)；數(shù)小時(shí)相曲線(xiàn)；數(shù)小時(shí)2天天內(nèi)出現(xiàn)病理性?xún)?nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同波，同時(shí)時(shí)R波減低，為急性期波減低，為急性期改變。改變。Q波在波在34天天內(nèi)穩(wěn)定不變，此后大多內(nèi)穩(wěn)定不變，此后大多永久存在永久存在 ST段抬高段抬高 AMI如果急性心肌梗死如果急性心肌梗死早期不進(jìn)行治療干早期不進(jìn)行治療干預(yù)，抬高的預(yù)，抬高的ST段可段可在數(shù)日至在數(shù)日至2周內(nèi)逐漸周內(nèi)逐漸回到基線(xiàn)水平，回到基線(xiàn)水平，T波波逐漸平坦或倒置，逐漸平坦或倒置，為亞急性期改變。為亞急性期改變。 ST段抬高段抬高 AMIST段抬高段抬高 AMI數(shù)周至數(shù)月后，數(shù)周至數(shù)月后，T波呈波呈V形倒置，兩支對(duì)稱(chēng)，形倒置，兩支對(duì)稱(chēng)，為慢性

9、期改變。非為慢性期改變。非ST段抬高的心肌梗死則段抬高的心肌梗死則表現(xiàn)為普遍壓低的表現(xiàn)為普遍壓低的ST段（除段（除aVR，有時(shí)，有時(shí)V1外）和對(duì)稱(chēng)倒置加深的外）和對(duì)稱(chēng)倒置加深的T波逐漸恢復(fù)，但始波逐漸恢復(fù)，但始終不出現(xiàn)終不出現(xiàn)Q波。波。 ST段抬高性段抬高性AMI的的定位診斷定位診斷、 aVF下壁下壁、aVL高側(cè)壁高側(cè)壁前前間間壁壁V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8局局限限前前壁壁廣泛前壁廣泛前壁正正后后壁壁V V1 1、V V2 2、V V3 3導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) 前間壁心肌梗死前間壁心肌梗死超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖 放放射射性性核核素素檢檢查查 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 血液檢查血液檢查血清心肌

10、壞死標(biāo)記物增高血清心肌壞死標(biāo)記物增高 血清心肌壞死標(biāo)記物血清心肌壞死標(biāo)記物 心肌酶心肌酶 起病起病 高峰高峰 恢復(fù)恢復(fù) CK-MB 4h1624h 34d CK 6h 24h 34d AST 612h 2448h 36dcTnI或或 34h 1124h 710dcTnT 34h 2448h 1014d肌紅蛋白肌紅蛋白 2h 12h 2448h 診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) 急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須至急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須至少具備下列少具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的條標(biāo)準(zhǔn)中的2條：條：缺血性胸痛的臨床病史；缺血性胸痛的臨床病史；心電圖的動(dòng)態(tài)演變；心電圖的動(dòng)態(tài)演變；心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃心肌壞死的血清心肌標(biāo)記

11、物濃 度的動(dòng)態(tài)改變。度的動(dòng)態(tài)改變。一般治療一般治療休息休息吸氧吸氧監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)阿司匹林阿司匹林解除疼痛解除疼痛 治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)再灌注心肌再灌注心肌冠脈介入治療冠脈介入治療溶栓治療溶栓治療起病起病3 36h6h最多在最多在12h12h內(nèi)內(nèi) 閉塞的冠狀動(dòng)脈再通閉塞的冠狀動(dòng)脈再通 心肌再灌注心肌再灌注溶栓療法溶栓療法n適應(yīng)證適應(yīng)證n禁忌禁忌證證n藥物應(yīng)用藥物應(yīng)用兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)STST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)0.2mV0.2mV，肢導(dǎo)聯(lián)，肢導(dǎo)聯(lián)0.1mV0.1mV），或病史提示急性心），或病史提示急性心肌梗死伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間肌梗死伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間12

12、h12h，病人，病人年齡年齡7575歲。歲。STST段顯著抬高的心肌梗死病人年齡段顯著抬高的心肌梗死病人年齡7575歲，經(jīng)慎歲，經(jīng)慎重權(quán)衡利弊仍可考慮。重權(quán)衡利弊仍可考慮。STST段抬高的心肌梗死發(fā)病時(shí)間已達(dá)段抬高的心肌梗死發(fā)病時(shí)間已達(dá)121224h24h，但如，但如有進(jìn)行性缺血性胸痛，廣泛有進(jìn)行性缺血性胸痛，廣泛STST段抬高者可考慮。段抬高者可考慮。 既往任何時(shí)間發(fā)生過(guò)出血性腦卒中，既往任何時(shí)間發(fā)生過(guò)出血性腦卒中，1年年內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中或腦血管事件；內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中或腦血管事件；顱內(nèi)腫瘤；顱內(nèi)腫瘤；近期（近期（24周）活動(dòng)性?xún)?nèi)臟出血（月經(jīng)周）活動(dòng)性?xún)?nèi)臟出血（月經(jīng)除外）；除外）；可疑

13、主動(dòng)脈夾層；可疑主動(dòng)脈夾層；入院時(shí)嚴(yán)重而未控制的高血壓（入院時(shí)嚴(yán)重而未控制的高血壓（180/110mmHg180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史；）或慢性嚴(yán)重高血壓病史；近期（近期（3 3周）外科大手術(shù)；周）外科大手術(shù)；妊娠；妊娠；活動(dòng)性消化性潰瘍；活動(dòng)性消化性潰瘍； 近期（近期（2 24 4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間（傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間（10min10min）的心肺復(fù)蘇；）的心肺復(fù)蘇；近期（近期（2 2周）在不能壓迫部位的大周）在不能壓迫部位的大血管穿刺。血管穿刺。 代表藥物：代表藥物： 第一代：尿激酶、鏈激酶第一代：尿激酶、鏈激

14、酶第二代：組織型纖溶酶原激活劑第二代：組織型纖溶酶原激活劑 第三代：重組組織型纖溶酶原激活劑第三代：重組組織型纖溶酶原激活劑 作用機(jī)制作用機(jī)制血栓中纖維血栓中纖維蛋白溶酶原蛋白溶酶原 激活激活纖纖維維蛋蛋白白溶溶酶酶纖維蛋白纖維蛋白溶酶原激溶酶原激活劑活劑溶解冠脈內(nèi)血栓溶解冠脈內(nèi)血栓 緊急主動(dòng)脈緊急主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)消除心律失常消除心律失?？刂菩菘丝刂菩菘酥委熜牧λソ咧委熜牧λソ咂渌委熎渌委熆鼓煼鼓煼?受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑極化液療法極化液療法 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估病史病史 患病及治療經(jīng)

15、過(guò)患病及治療經(jīng)過(guò)目前病情與一般狀況目前病情與一般狀況心理心理- -社會(huì)資料社會(huì)資料 身體評(píng)估身體評(píng)估意識(shí)狀態(tài)意識(shí)狀態(tài)生命體征生命體征心臟聽(tīng)診心臟聽(tīng)診 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查常用護(hù)理診斷常用護(hù)理診斷/ /問(wèn)題問(wèn)題疼痛：胸痛疼痛：胸痛 與心肌缺血壞死有關(guān)；與心肌缺血壞死有關(guān)；自理能力缺陷自理能力缺陷 與急性期醫(yī)療限制活動(dòng)有關(guān)；與急性期醫(yī)療限制活動(dòng)有關(guān)；活動(dòng)無(wú)耐力活動(dòng)無(wú)耐力 與心肌氧的供需失調(diào)、臥床時(shí)間與心肌氧的供需失調(diào)、臥床時(shí)間 長(zhǎng)，虛弱、疲乏有關(guān)；長(zhǎng)，虛弱、疲乏有關(guān)；有便秘的危險(xiǎn)有便秘的危險(xiǎn) 與進(jìn)食少、活動(dòng)少、不習(xí)慣床與進(jìn)食少、活動(dòng)少、不習(xí)慣床 上排便有關(guān)；上排便有關(guān)；潛在并發(fā)癥：心力

16、衰竭、心律失常。潛在并發(fā)癥：心力衰竭、心律失常。護(hù)理措施及依據(jù)護(hù)理措施及依據(jù)疼痛：胸痛疼痛：胸痛休息休息給氧給氧維持靜脈通路維持靜脈通路監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè) 飲食護(hù)理飲食護(hù)理心理護(hù)理心理護(hù)理止痛治療的護(hù)理止痛治療的護(hù)理溶栓治療的護(hù)理溶栓治療的護(hù)理p藥物不良反應(yīng)藥物不良反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等；過(guò)敏反應(yīng)：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等；低血壓（收縮壓低于低血壓（收縮壓低于90mmHg90mmHg）；）；出血，包括皮膚粘膜出血、尿血、便出血，包括皮膚粘膜出血、尿血、便 血、咯血、顱內(nèi)出血等血、咯血、顱內(nèi)出血等 胸痛胸痛2h2h內(nèi)基本消失內(nèi)基本消失；心電圖心電圖STST段于段于2h2h內(nèi)回降內(nèi)回降50%50%；2h

17、2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；血清血清CK-MBCK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（酶峰值提前出現(xiàn)（14h14h以?xún)?nèi)以?xún)?nèi)）。）。根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影直接判斷根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影直接判斷。p療效觀(guān)察療效觀(guān)察自理能力缺陷自理能力缺陷加強(qiáng)宣教加強(qiáng)宣教生活護(hù)理生活護(hù)理心理支持心理支持活動(dòng)無(wú)耐力活動(dòng)無(wú)耐力制定合理的活動(dòng)計(jì)劃制定合理的活動(dòng)計(jì)劃解釋合理活動(dòng)的重要性解釋合理活動(dòng)的重要性 指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練活動(dòng)時(shí)的監(jiān)測(cè)活動(dòng)時(shí)的監(jiān)測(cè)急性期急性期24小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床休息絕對(duì)臥床休息 無(wú)并發(fā)癥，無(wú)并發(fā)癥，24h后后床上腹式呼吸床上腹式呼吸協(xié)助床上洗漱協(xié)助床上洗漱床上坐起進(jìn)餐床上坐起進(jìn)餐關(guān)節(jié)

18、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)若無(wú)低血壓若無(wú)低血壓坐椅上活動(dòng)坐椅上活動(dòng) 床邊活動(dòng)床邊活動(dòng)第4天5到7天逐步增加活動(dòng)逐步增加活動(dòng) 若有并發(fā)癥若有并發(fā)癥適當(dāng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增加小于運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增加小于1010次次/ /分可加分可加大運(yùn)動(dòng)量，進(jìn)入高一階段的訓(xùn)練。大運(yùn)動(dòng)量，進(jìn)入高一階段的訓(xùn)練。若運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增加超過(guò)若運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增加超過(guò)2020次次/ /分，分，收縮壓降低超過(guò)收縮壓降低超過(guò)15mmHg, 15mmHg, 出現(xiàn)心律出現(xiàn)心律失?；蛐碾妶D失常或心電圖STST段缺血型下降段缺血型下降0.1mV0.1mV或上升或上升0.2mV0.2mV，則應(yīng)退回，則應(yīng)退回到前一個(gè)運(yùn)動(dòng)水平。到前一個(gè)運(yùn)動(dòng)水平。 出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)減緩運(yùn)動(dòng)進(jìn)程或停止運(yùn)動(dòng)：出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)減緩運(yùn)動(dòng)進(jìn)程或停止運(yùn)動(dòng)：胸痛、心悸、氣喘、頭暈、惡心、嘔吐等；胸痛、心悸、氣喘、頭暈、惡心、嘔吐等；心肌梗死心肌梗死3 3周內(nèi)活動(dòng)時(shí)，心率變化超過(guò)周內(nèi)活動(dòng)時(shí)，心率變化超過(guò)2020次次/ /分或血壓變化超過(guò)分或血壓變化超過(guò)20mmHg20mmHg；心肌梗死心肌梗死6 6周內(nèi)活動(dòng)時(shí)，心率變化超過(guò)周內(nèi)活