手把手教你糾正酸中毒

1、手把手教你糾正酸中毒手把手教你糾正酸中毒 ICU 2015-8-11l人體內的酸堿平衡主要依賴肺臟和腎臟的調節(jié)作用，前者主要通過維持 CO2 與 HCO3 的平衡，而腎臟的調節(jié)作用則依賴腎小管的排酸保堿作用；當細胞外液中 H+ 濃度升高或 HCO3 丟失過度時，內環(huán)境 PH 水平下降，導致酸中毒。l眾所周知，酸中毒分為代謝性酸中毒和呼吸性酸中毒，前者主要與 HCO3 丟失過多有關，而后者多見于 PaCO2 升高的疾病。l酸中毒的診斷需要依據(jù)血氣分析結果，常用參考指標有 pH 值、PaCO2、BE 等；因肺臟和腎臟之間存在代償機制，故酸中毒的診斷相當復雜，具體流程見下圖，故本文僅討論酸中毒的處理

2、。 l糾正酸中毒原則為：去除病因，補充碳酸氫鈉及支持治療。去除病因：糾正電解質平衡去除病因：糾正電解質平衡l代謝性酸中毒是因體內各酸性物質增高，如乳酸、丙酮酸等，使血漿 HCO3 水平原發(fā)性降低，故治療方案主要為去除病因，減少酸性物質的生成，必要時給予堿性藥物。代謝性酸中毒代謝性酸中毒l一、乳酸中毒l乳酸是糖酵解最終的產物，凡導致缺氧的疾病均可引起乳酸水平的升高，從而引起代謝性酸中毒；處理：盡快恢復供氧，糾正組織缺氧，控制感染，補充能量，減少乳酸的形成；目前尚無循證醫(yī)學證據(jù)證明碳酸氫鈉對糾正乳酸中毒有益。代謝性酸中毒代謝性酸中毒l二、酮癥酸中毒l酮癥酸中毒是由于體內乙酰乙酸、 羥丁酸等酸性物質

3、增高，導致的水電失衡及酸中毒；其治療目的在于糾正水和電解質失衡，糾正酸中毒，補充胰島素促進葡萄糖利用，并尋找和去除誘發(fā)酮癥酸中毒的應激因素。代謝性酸中毒代謝性酸中毒l1. 補液l最初第一個小時給予 15-20 ml/kg/h 0.9% 氯化鈉靜點，之后根據(jù)脫水程度及血鈉水平調整：l重度脫水0.9% 氯化鈉 1000 ml/h；l中度脫水無低鈉血癥0.45% 氯化鈉 250-500 ml/h；l中度脫水合并低鈉0.9% 氯化鈉 250-500 ml/h。代謝性酸中毒代謝性酸中毒l2. 補鉀l酸中毒糾正過快是血鉀轉移到細胞內，導致低血鉀，故糾正酸中毒的同時補充鉀離子。除非血鉀水平高于 5.2 mm

4、ol/l，否則糾正酸中毒的同時補充鉀離子；當血鉀低于 3.3 mmol/l 時胰島素治療前需要補鉀；代謝性酸中毒代謝性酸中毒l3. 補鎂l若血鎂水平低于 0.5 mmol/l，需要補充鎂離子，其劑量為第一個 24 h 補充 8-12 g，之后按 4-6 g/d 的劑量補充 3-4 日；代謝性酸中毒代謝性酸中毒l4. 補充胰島素l先按 0.1 U/kg 靜脈注射，繼 0.1 U/kg/h 的劑量維持；若第一個小時血糖下降幅度小于 10%，可按 0.14 U/kg 再次靜推，之后繼續(xù)按 0.1 U/kg/h 的劑量維持；當血糖水平降至 11.1 mmol/l 時，將胰島素劑量改為 0.02-0.0

5、5 U/kg/h 靜點或 0.2 U/kg 每 2 小時皮下注射；同時，液體改為糖鹽水（5% 葡萄糖+0.45% 氯化鈉）150-250 ml/h； 代謝性酸中毒代謝性酸中毒l三、腎臟疾病及尿毒癥l此類患者一旦出現(xiàn)酸中毒，因腎臟無法代償，需要立即進行透析治療；代謝性酸中毒代謝性酸中毒l四、甲醇、乙醇中毒l若發(fā)病 1 小時內，立即胃腸道灌洗，減少吸收；pH 小于 7.2，需要給予碳酸氫鈉；必要時補充鎂離子、維生素 B1、B6；出現(xiàn)癥狀性低鈣血癥或難以控制的抽搐時補充鈣離子；嚴重時給予特異性解毒劑；代謝性酸中毒代謝性酸中毒 l五、水楊酸中毒l若無癥狀或劑量小于 125 mg，暫不需要特殊處理，隨訪

6、；中毒 1 小時內的患者可用活性炭洗胃，劑量為成人 50 mg，兒童按 1 mg/kg；若血水楊酸濃度大于 100 mg/dl，可考慮堿化尿液后透析； 代謝性酸中毒代謝性酸中毒l六、有毒物質導致的酸中毒l氰化物、一氧化碳、丙二醇等中毒是同樣導致代謝性酸中毒，其處理方案為盡早脫離中毒物，必要時胃腸道灌洗，休克等嚴重情況下需要血透。堿性藥物：補堿要慎重堿性藥物：補堿要慎重l酸中毒給予堿性藥物，主要是碳酸氫鈉；堿性藥物堿性藥物l1. 劑量計算l碳酸氫鈉是臨床上常用的堿性藥物，但酸中毒是往往合并胃腸道癥狀，故靜脈比口服可能更為有效，其計算公式為：所需 NaHCO3（mmol/l）=（目標 HCO3）-

7、（實際 HCO3） 0.4 體重堿性藥物堿性藥物l2. 用藥方法l為避免酸中毒糾正過快、過度，需先注射總量的 50%，待 HCO3 水平升高后再加以調整； 堿性藥物堿性藥物l3. 糾正幅度l嚴重酸中毒時不易將 pH 糾正到正常，先糾正至 7.20；且因肺臟的代償作用 PCO2 大多偏低，故可能需要的碳酸氫鈉并不多。 堿性藥物堿性藥物l4. 糾正速度l急性酸中毒時，應盡快將 pH 升至 7.20。小貼士小貼士l1. 若糾正速度過快使肺部代償性過度通氣抑制，使 PCO2 容易升高，而 CO2 易通過血腦屏障，加重中樞癥狀；血紅蛋白解離曲線左移，使其不易釋放氧氣，加重組織缺氧。l2. 酸中毒可以抑制

8、內生酸的生成，過快糾正酸中毒可能增加內源性有機酸的生成，加重酸中毒。l3. 快速糾正酸中毒需注意預防血鈣過低導致的手足抽搐。呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒l1. 機制：呼吸性酸中毒是由于原發(fā)性的 PaCO2 升高導致的 pH 降低。l2. 病因：多是由于呼吸中樞抑制、呼吸機麻痹、胸部活動障礙、上氣道阻塞、肺部疾病等導致；l3. 治療：最重要的是改善通氣障礙，排除體內潴留的二氧化碳，具體措施如下：呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒l（1）呼吸抑制或氣道阻塞是應氣管插管保持呼吸道通暢；l（2）嗎啡所致的呼吸抑制可應用納洛酮對抗嗎啡的作用；l（3）COPD、哮喘患者應積極控制感染、祛痰、解痙、平喘等治療。l（4）在通氣障礙糾正前盡量避免給予碳酸氫鈉糾正酸中毒，會增加體內 CO2 的形成，加重呼吸性酸中毒。總結總結 l1. 明確酸中毒的類型是糾正酸中毒的關鍵；l2. 代謝性酸中毒是酸堿平衡紊亂最常見的類