自身免疫性溶血性貧血護理查房

1、自身免疫性溶血性貧血自身免疫性溶血性貧血 護理查房護理查房 血液風濕免疫科血液風濕免疫科 1 1v病史簡介病史簡介v護理診斷護理診斷v護理措施護理措施v疾病知識疾病知識v健康教育健康教育 內容摘要內容摘要 病史簡介病史簡介一般情況一般情況: :患者姓名：患者姓名：XXX XXX 性別：女性別：女 年齡：年齡：4646歲歲入院時間：入院時間：20132013年年6 6月月1010日日主訴：主訴： 因咳嗽，咳黃痰伴發(fā)熱因咳嗽，咳黃痰伴發(fā)熱2 2天入院天入院診斷：診斷：自身免疫性溶血性貧血自身免疫性溶血性貧血 肺部感染肺部感染 缺血缺氧缺血缺氧性腦損害性腦損害 結締組織病結締組織病 慢性腎功能不全（

2、氮質血慢性腎功能不全（氮質血癥期）癥期） 糖尿病？糖尿??？ 既往史：既往史：自身免疫性溶血性貧血自身免疫性溶血性貧血 病情經(jīng)過病情經(jīng)過6 6月月1010日日18:00 18:00 患者因患者因“咳嗽，咳黃痰伴發(fā)熱咳嗽，咳黃痰伴發(fā)熱2 2天天”入院。皮膚入院。皮膚鞏膜黃染，意識模糊，輕度煩躁。測鞏膜黃染，意識模糊，輕度煩躁。測T T 36.236.2，P P 9696次次/ /分，分，R 2R 20 0 次次/ /分，分，Bp1Bp116/64mmHg16/64mmHg，SPO2 SPO2 96%,96%,隨即血糖隨即血糖6.7mmol/L. Braden6.7mmol/L. Braden評分：

3、評分：1515分分 ，跌倒墜床風險評分：跌倒墜床風險評分：2525分分 ，導管風險評分：，導管風險評分：6 6分分 ， 病情變化評分：病情變化評分：1 1分分. .醫(yī)囑予以保肝激素抗炎（甲醫(yī)囑予以保肝激素抗炎（甲強龍，美能，他唑仙）等對癥治療及監(jiān)測血氧，強龍，美能，他唑仙）等對癥治療及監(jiān)測血氧，心電監(jiān)護，氧氣心電監(jiān)護，氧氣3L/min3L/min持續(xù)吸入，測血壓持續(xù)吸入，測血壓q8hq8h。病情經(jīng)過病情經(jīng)過 6 6月月1010日日19:2019:20 急查血常規(guī)示：急查血常規(guī)示： Hb Hb 23g/L;PLT36x109/L;WBC23g/L;PLT36x109/L;WBC：1.99x109

4、/L1.99x109/L ，腎功能：尿素氮，腎功能：尿素氮21.3mmol/L 21.3mmol/L 肌肌酐酐209.6umol/L209.6umol/L 6.11 05:00 6.11 05:00 患者出現(xiàn)小腹膨隆患者出現(xiàn)小腹膨隆, ,醫(yī)囑予以保留導尿醫(yī)囑予以保留導尿 導管風險導管風險評分評分8 8分分 病情經(jīng)過病情經(jīng)過 6.11 05:30 6.11 05:30 患者出現(xiàn)呼之不應患者出現(xiàn)呼之不應, ,氧飽降至氧飽降至80%,80%,醫(yī)醫(yī)囑予以甲強龍囑予以甲強龍40mg40mg靜滴后氧飽恢復靜滴后氧飽恢復95%95% 6.11 6.11 網(wǎng)織紅細胞計數(shù)：網(wǎng)織紅細胞計數(shù)：0.0850.085，

5、CoombsCoombs陽性陽性+，小便常規(guī)示：鏡檢紅細胞小便常規(guī)示：鏡檢紅細胞48/ul48/ul；潛血；潛血+；葡萄；葡萄糖糖1+1+； 6.11 13:10 6.11 13:10 患者輸洗滌紅患者輸洗滌紅2U2U。 6.13 6.13 抗抗SmSm（歐蒙印跡法）、（歐蒙印跡法）、ds-DNAds-DNA陽性，患者神陽性，患者神志轉清，可配合操作。患者血糖高，醫(yī)囑予正規(guī)志轉清，可配合操作。患者血糖高，醫(yī)囑予正規(guī)胰島素胰島素4U4U皮下注射三餐前。皮下注射三餐前。 護理診斷、措施、評價護理診斷、措施、評價 6.10 19:206.10 19:20 P1P1：意識障礙意識障礙與極重度貧血，腦組

6、織缺氧有與極重度貧血，腦組織缺氧有關關 I: I: （1 1）嚴密觀察意識和生命體征的變化，并隨時嚴密觀察意識和生命體征的變化，并隨時記錄；記錄； （2 2）設陪客一人）設陪客一人, ,協(xié)助其完成生活護理。協(xié)助其完成生活護理。 （3 3）保持環(huán)境安靜、避免各種刺激，并酌情加保持環(huán)境安靜、避免各種刺激，并酌情加床檔或保護性約束床檔或保護性約束 。 （4 4）密切觀察脫水及電解質紊亂表現(xiàn)，準確記密切觀察脫水及電解質紊亂表現(xiàn)，準確記錄每日出入量錄每日出入量 。 6.13 08:006.13 08:00 0 01 1: : 患者神志轉清，能配合操作患者神志轉清，能配合操作護理診斷、措施、評價護理診斷、

7、措施、評價 6.10 19:206.10 19:20 P2P2：營養(yǎng)失調：低于機體需要量營養(yǎng)失調：低于機體需要量（Hb23g/L)與機體存在相關抗體，紅與機體存在相關抗體，紅細胞破壞有關細胞破壞有關I: I: （1 1）遵醫(yī)囑予營養(yǎng)支持及對癥治療。）遵醫(yī)囑予營養(yǎng)支持及對癥治療。 （2 2）鼓勵患者多進食，告知患者家屬提供高熱）鼓勵患者多進食，告知患者家屬提供高熱量、高蛋白、高維生素、易消化軟食。量、高蛋白、高維生素、易消化軟食。 （3 3）遵醫(yī)囑予以輸洗滌紅等對癥治療）遵醫(yī)囑予以輸洗滌紅等對癥治療 0 0：護理診斷、措施、評價護理診斷、措施、評價6.10 19:20 6.10 19:20 P3

8、P3： 有感染的危險：有感染的危險：與白細胞的質與量改變有關與白細胞的質與量改變有關 I: I: （1 1）密切體溫變化，）密切體溫變化，q4hq4h監(jiān)測體溫，及時記錄監(jiān)測體溫，及時記錄 （2 2）囑患者）囑患者保持口腔和肛周清潔保持口腔和肛周清潔 （3 3）多飲水，及時更換潮濕衣物。）多飲水，及時更換潮濕衣物。 （4 4）遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察療效和不良反應）遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察療效和不良反應 （5 5）嚴格執(zhí)行無菌操作技術，進行任何穿刺前，必須嚴嚴格執(zhí)行無菌操作技術，進行任何穿刺前，必須嚴格消毒。格消毒。 6.13 22:00 O6.13 22:00 O3 3：患者發(fā)熱，體溫患者發(fā)熱，體

9、溫38.638.6。護理診斷、措施、評價護理診斷、措施、評價6.10 19:206.10 19:20 P4:P4:有皮膚完整性受損的危險有皮膚完整性受損的危險 與患者躁動、營養(yǎng)不良與患者躁動、營養(yǎng)不良及長期臥床有關（及長期臥床有關（Braden評分評分15分）分） I I： (1)(1)協(xié)助患者協(xié)助患者q2hq2h翻身，告知目的及注意事項。翻身，告知目的及注意事項。 ( (2)2)加強營養(yǎng)，提高機體免疫力，待患者神志轉加強營養(yǎng)，提高機體免疫力，待患者神志轉清后鼓勵患者少食多餐。清后鼓勵患者少食多餐。 (3) (3)嚴格床頭交接患者皮膚情況。嚴格床頭交接患者皮膚情況。 (4)(4)做好晨晚間護理

10、，保持床單位清潔干燥做好晨晚間護理，保持床單位清潔干燥 6.17 08：00 O4：患者能在床邊活動，患者能在床邊活動，Braden評分評分19分。分。 護理診斷、措施、評價護理診斷、措施、評價6.11 05:00 6.11 05:00 P5:P5:舒適的改變舒適的改變（腹脹）（腹脹）I: I: (1)(1)觀察記錄患者腹脹的程度及時間。觀察記錄患者腹脹的程度及時間。 (2)(2)轉移患者的注意力，給予精神安慰。轉移患者的注意力，給予精神安慰。 (3)(3)協(xié)助患者調整舒適體位。協(xié)助患者調整舒適體位。 (4)(4)遵醫(yī)囑予以保留導尿。遵醫(yī)囑予以保留導尿。6.11 06:00 O6.11 06:

11、00 O5 5: :醫(yī)囑予保留導尿后癥狀好轉醫(yī)囑予保留導尿后癥狀好轉。護理診斷、措施、評價護理診斷、措施、評價6.11 05:00 6.11 05:00 P6P6：排尿方式改變：排尿方式改變 與保留導尿有關與保留導尿有關I I： (1)(1)妥善固定導尿管。妥善固定導尿管。 (2)(2)指導患者準確記錄尿量。指導患者準確記錄尿量。 (3)(3)防止導尿管扭曲受壓。防止導尿管扭曲受壓。 （4 4）會陰護理）會陰護理BidBid。 (5(5）向家屬做好健康宣教。）向家屬做好健康宣教。06.16 09:00 06.16 09:00 O O6 6: : 醫(yī)囑予醫(yī)囑予拔除導尿管，小便自解拔除導尿管，小便

12、自解。護理診斷、措施、評價護理診斷、措施、評價6.11 08:006.11 08:00P7:P7:知識缺乏知識缺乏 與缺乏疾病相關知識來源有關與缺乏疾病相關知識來源有關I I: :(1)(1) 依據(jù)患者自身能力及接受水平，講解疾病知識，幫助依據(jù)患者自身能力及接受水平，講解疾病知識，幫助 患者認識疾病性質，癥狀，治療方案等?；颊哒J識疾病性質，癥狀，治療方案等。 (2) (2)告知患者用藥目的及注意事項告知患者用藥目的及注意事項 (3) (3)做好健康宣教做好健康宣教 6.16 166.16 16：00 00 O O7 7: :患者部分掌握疾病相關知識患者部分掌握疾病相關知識護理診斷、措施、評價護

13、理診斷、措施、評價6.11 09:00 6.11 09:00 P8P8：: :有皮膚黏膜出血的危險有皮膚黏膜出血的危險 與血小板低有關與血小板低有關 （PLT36x109/L）I I： (1)(1)囑患者臥床休息，避免外傷。囑患者臥床休息，避免外傷。 (2) (2)遵醫(yī)囑予升血小板藥物對癥治療。遵醫(yī)囑予升血小板藥物對癥治療。 (3) (3)囑其進食囑其進食高蛋白，高營養(yǎng)，高維生素易高蛋白，高營養(yǎng)，高維生素易消化無刺激性飲食。消化無刺激性飲食。 O8O8：護理診斷、措施、評價護理診斷、措施、評價6.13 09:00 6.13 09:00 P9:P9:有低血糖的危險有低血糖的危險與胰島素的使用有關

14、與胰島素的使用有關I I：（1 1）監(jiān)測患者血糖，告知目的和注意事項）監(jiān)測患者血糖，告知目的和注意事項 （2 2）囑患者）囑患者保持每日基本穩(wěn)定的攝食量，少食保持每日基本穩(wěn)定的攝食量，少食多餐多餐 （3 3）隨身攜帶食物如糖果隨身攜帶食物如糖果 （4 4）遵醫(yī)囑合理使用胰島素）遵醫(yī)囑合理使用胰島素0 09 9： 護理診斷、措施、評價護理診斷、措施、評價6.13 22:00 6.13 22:00 P10:P10:體溫異常體溫異常與白血病的質和量異常有關與白血病的質和量異常有關（WBC: ：1.99x109/L1.99x109/L ）I I：（1 1）密切監(jiān)測患者體溫變化，）密切監(jiān)測患者體溫變化，

15、q4hq4h監(jiān)測體溫監(jiān)測體溫 （2 2）保持病室空氣流通，定時開窗通風。）保持病室空氣流通，定時開窗通風。 （3 3）遵醫(yī)囑予升白細胞等對癥治療）遵醫(yī)囑予升白細胞等對癥治療 6.17 086.17 08：0000 0 01010: : 患者體溫正?；颊唧w溫正常3 3天天吳吳XX：以上護理問題，有什么問題，大家請?zhí)岢觯阂陨献o理問題，有什么問題，大家請?zhí)岢鲟囙嘪X：患者無牙齒，病史里無提及；預防低血糖的措施里：患者無牙齒，病史里無提及；預防低血糖的措施里吃糖不妥，應該改為葡萄糖粉吃糖不妥，應該改為葡萄糖粉陳陳XX：第六個護理診斷措施里無觀察尿液的性質，量，顏：第六個護理診斷措施里無觀察尿液的性質，

16、量，顏色。色。汪汪XX：第七個護理診斷提出的時間不對；：第七個護理診斷提出的時間不對；鄧鄧XX：第八個護理診斷的護理措施不全，補充：各種穿刺：第八個護理診斷的護理措施不全，補充：各種穿刺后長時間按壓。后長時間按壓。吳吳XX：下面是疾病相關知識回顧：下面是疾病相關知識回顧 （一）自身免疫性溶血性貧血概念？（一）自身免疫性溶血性貧血概念？ 鄧鄧XX：系機體免疫功能異常，產(chǎn)生自身抗體和：系機體免疫功能異常，產(chǎn)生自身抗體和（或）補體吸附于紅細胞表面，通過抗原抗體反（或）補體吸附于紅細胞表面，通過抗原抗體反應加速紅細胞破壞而引起的一種溶血性貧血。在應加速紅細胞破壞而引起的一種溶血性貧血。在后天性溶血性貧

17、血中多見后天性溶血性貧血中多見（二）自身免疫性貧血性溶血的分類？（二）自身免疫性貧血性溶血的分類？汪汪XX：自身免疫性貧血溶血性貧血可分為四種主要：自身免疫性貧血溶血性貧血可分為四種主要類型類型 （1）溫抗體型自身溶血性貧血溫抗體型自身溶血性貧血 (WAIHA) 原發(fā)性原發(fā)性 （自發(fā)性）（自發(fā)性） 繼發(fā)性繼發(fā)性 （與淋巴瘤，系統(tǒng)性紅斑狼瘡、癌癥或藥物處理有關）（與淋巴瘤，系統(tǒng)性紅斑狼瘡、癌癥或藥物處理有關）（2）冷凝集素綜合征（冷凝集素綜合征（CASCAS） 原發(fā)性原發(fā)性 （自發(fā)的）（自發(fā)的） 繼發(fā)性繼發(fā)性 （與淋巴瘤支原體肺炎、傳染性單核細胞增多癥有關）（與淋巴瘤支原體肺炎、傳染性單核細胞增

18、多癥有關） （3）混合型自身免疫性溶血性貧血混合型自身免疫性溶血性貧血 (MTA) 原發(fā)性原發(fā)性 （自發(fā)的）（自發(fā)的） 繼發(fā)性繼發(fā)性 （與淋巴瘤，系統(tǒng)性紅斑狼瘡有關）（與淋巴瘤，系統(tǒng)性紅斑狼瘡有關）（4）陣發(fā)性寒冷性血紅蛋白尿陣發(fā)性寒冷性血紅蛋白尿 （PCHPCH） 原發(fā)性原發(fā)性 （自發(fā)的）（自發(fā)的） 繼發(fā)性繼發(fā)性 （與梅毒、病毒感染有關）（與梅毒、病毒感染有關）（三）實驗室檢查？（三）實驗室檢查？ 陳X：1）血象：典型血象為正常細胞性貧血，周圍血片可見球形紅細胞、幼紅細胞，偶見紅細胞被吞噬現(xiàn)象，網(wǎng)織紅細胞增多。 2）骨髓象：呈幼紅細胞增生，偶見紅細胞系統(tǒng)輕度巨幼樣變，這與溶血時維生素B12和

19、葉酸相對缺乏有關。 3）抗人球蛋白（Coombs）試驗：分為直接抗人球蛋白試驗（DAT，檢測紅細胞上的不完全抗體）和間接抗人球蛋白試驗（IAT，檢測血清中的游離抗體），溫抗體型DAT陽性，部分患者IAT也陽性。當抗體數(shù)低于試驗閾值時，DAT可呈陰性。DAT的強度與溶血的嚴重程度無關，有時本試驗雖呈弱陽性，但發(fā)生了嚴重溶血；反之，有時本試驗呈強陽性，而無明顯溶血的表現(xiàn)。 4）冷抗體型AIHA有冷凝集素試驗陽性或冷熱溶血試驗陽性（四）診斷（四）診斷 姚姚X：近：近4月內無輸血或特殊藥物服用史，如直接抗人月內無輸血或特殊藥物服用史，如直接抗人球蛋白陽性，除外其他類型的溶血，可診斷為溫抗體型球蛋白陽性

20、，除外其他類型的溶血，可診斷為溫抗體型AIHA； 如如DAT陰性，但臨床表現(xiàn)較符合，腎上腺皮質激素或切陰性，但臨床表現(xiàn)較符合，腎上腺皮質激素或切脾治療有效，除外其他溶血性貧血，可診斷為脾治療有效，除外其他溶血性貧血，可診斷為DAT陰性的陰性的AIHA。 有雷諾現(xiàn)象，冷凝集素效價顯著增高，或有雷諾現(xiàn)象，冷凝集素效價顯著增高，或DAT C3 型陽型陽性、抗性、抗IgG陰性，可診斷為冷凝集素綜合征。陰性，可診斷為冷凝集素綜合征。 有血紅蛋白尿或有血紅蛋白尿或Rous試驗陽性，試驗陽性，D-L抗體陽性可診斷為抗體陽性可診斷為陣發(fā)性寒冷性血紅蛋白尿。陣發(fā)性寒冷性血紅蛋白尿。（五）治療（五）治療 XXX：病因治療：病因治療 治療原發(fā)病最為重要治療原發(fā)病最為重要 糖皮質激素糖皮質激素 為治療溫抗體型為治療溫抗體型AIHA的主要藥物。紅細胞恢復的主要藥物。紅細胞恢復正常后維持治療劑量一個月。治療正常后維持治療劑量一個月。治療3周無效需要潑尼松周無效需要潑尼松15mg/d才能維持者改換其他療法才能維持者改換其他療法 脾切除脾切除 間接抗人球蛋白試驗陰性或抗體為間接抗人球蛋白試驗陰性或抗體為IgG型