健康險大數(shù)據分析應用前景綜述

1、健康險健康險大數(shù)據分析大數(shù)據分析應用前景應用前景Elvis Zhang2016-1111月23日，“2016新浪金麒麟論壇”在北京舉行。中國保監(jiān)會副主席黃洪在演講中提出，中國有望超過日本成為全球第二大保險市場，我國現(xiàn)在的保險密度和深度大大低于發(fā)達國家和全球的水平，未來前景廣闊，空間巨大。具體看來，隨著人口的快速老齡化，我國面臨著越來越大的健康和養(yǎng)老挑戰(zhàn)，2015年末，我國60歲及以上人口達到了2.2億人口，占總人口的16.1%，人口總撫養(yǎng)比從2010年的34.2%提高到了2015年的36.9%。他表示，我國雖然初步建立了以基本養(yǎng)老、基本醫(yī)療等社會保障制度，但資源投入不夠，歷史欠賬較多，保障水平

2、較低?！秉S洪指出，健康和養(yǎng)老服務業(yè)將成為新的經濟增長點。有關部門預測，到2020年我國健康服務業(yè)的規(guī)模將突破8萬億元、2030年養(yǎng)老服務業(yè)的產值將突破10萬億元。“目前我國保險業(yè)為醫(yī)療健康和養(yǎng)老準備金近7萬億元，參與管理企業(yè)年金4545億元，大病保險覆蓋人群達到了9.2億 人，保險業(yè)將繼續(xù)擔當社會使命，探索建立個人商業(yè)保險賬戶，努力提高風險管理和投資能力，提升資產負債匹配管理水平，打造好健康保險、養(yǎng)老保險、大病保險等行業(yè)品牌，努力成為社會保障體系強有力的第三支柱，積極參與第二支柱建設和第一支柱的市場化運作，提升保險社會保障的效能和質量，讓居民共享改革發(fā)展的成果?！彼f。保險將為擔當社會使命，為

3、健康養(yǎng)老等服務業(yè)提供支撐力量保險將為擔當社會使命，為健康養(yǎng)老等服務業(yè)提供支撐力量近年來，我國的科技創(chuàng)新快速推進，專利申請量連續(xù)5年世界第一，發(fā)表SCI論文數(shù)量連續(xù)6年位居世界第二，信息科技企業(yè)和互聯(lián)網金融發(fā)展很快。比如，2016年全球173家獨角獸公司，美國101家、中國35家，其他國家都在10家以下；從全球金融科技100強來看，排名前5的企業(yè)中有4家來自中國，中國上榜的8家企業(yè)中有半數(shù)涉及保險業(yè)，包括眾安保險、螞蟻金服、陸金所等。他提出，信息等信息技術的發(fā)展進步， 使許多沉睡的傳統(tǒng)數(shù)據得到挖掘，也加快了信息技術的應用，應該說任何一個行業(yè)都可以不是大數(shù)據等新興技術，但是保險業(yè)不能。保險經營基于

4、大數(shù)法則，自形成 之日起，就以數(shù)據維生，是天然的大數(shù)據應用者，保險業(yè)擁有海量的基礎數(shù)據，是信息等新興技術的天然應用平臺。保險業(yè)的優(yōu)勢體現(xiàn)在，一是通過統(tǒng)計分析，保險承保理賠數(shù)據可以掌握經濟社會活動特征，有利于改進社會治理和公共管理；二是通過運用新興技術，有利于保險業(yè)分析業(yè)務特征，發(fā)現(xiàn)經營風險，為行業(yè)發(fā)展和監(jiān)管提供支持；三是通過分析消費的數(shù)據，有利于挖掘客戶需求，推動業(yè)務創(chuàng)新。黃洪表示，保險業(yè)發(fā)揮天然優(yōu)勢，為信息等新的技術提供應用平臺黃洪表示，保險業(yè)發(fā)揮天然優(yōu)勢，為信息等新的技術提供應用平臺智慧醫(yī)療是醫(yī)療信息化的升級發(fā)展智慧醫(yī)療是醫(yī)療信息化的升級發(fā)展醫(yī)醫(yī)療療信信息息化化系系統(tǒng)統(tǒng)智慧醫(yī)療是醫(yī)療信息化

5、的升級發(fā)展，通過與大數(shù)據、云計算技術的深度融合，以醫(yī)療云數(shù)據中心為載體，為各方提供醫(yī)療大數(shù)據服務。實現(xiàn)醫(yī)生與病人、醫(yī)生與護士、大型醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院、醫(yī)療與保險、醫(yī)療機構與衛(wèi)生管理部門、醫(yī)療機構與藥品管理之間的協(xié)同，逐步構建智慧化醫(yī)療服務體系。隨著政策的推動和市場潛在需求的釋放，商業(yè)健康險業(yè)大有商機，將在不久的將來成為我國醫(yī)療保障系統(tǒng)中不可或缺的重要組成部分。而商業(yè)保險機構自身精細化經營管理水平將是決定其市場競爭力的一大關鍵。然而，由于包括市場結構限制在內的種種歷史原因，無論是政府健康保險機構還是商業(yè)保險公司，整體來看在業(yè)務經營管理方面仍然比較粗放，還沒有充分實現(xiàn)大數(shù)據分析可以為管理和企業(yè)發(fā)展帶來

6、的價值，主要表現(xiàn)在：保障設計與精算定價保障設計與精算定價理賠運營管理理賠運營管理醫(yī)療機構的管理醫(yī)療機構的管理市場與銷售拓展市場與銷售拓展大數(shù)據分析為健康保險發(fā)展帶來的價值大數(shù)據分析為健康保險發(fā)展帶來的價值大數(shù)據分析對于健康保險管理的價值大數(shù)據分析對于健康保險管理的價值目前商業(yè)保險業(yè)務分團體險與個人險，其中個人險中以儲蓄理財型產目前商業(yè)保險業(yè)務分團體險與個人險，其中個人險中以儲蓄理財型產品為主，少部分是消費理賠型，即真正意義上的健康保險。此間很大品為主，少部分是消費理賠型，即真正意義上的健康保險。此間很大原因在于缺乏對實際醫(yī)療費用的估算把控能力，在保障設計及精算定原因在于缺乏對實際醫(yī)療費用的估算

7、把控能力，在保障設計及精算定價方面無據可依，從而限制了產品的開發(fā)。價方面無據可依，從而限制了產品的開發(fā)。以腫瘤類大病保險為例，由于政府醫(yī)保以?；緸樵瓌t，支付額度經常不足以覆蓋治療腫瘤疾病治療的全部費用，且報銷目錄通常不收錄現(xiàn)今市場上療效顯著但價格昂貴的靶向型生物制劑，導致這一領域的市場空缺，為商業(yè)保險提供了明確的發(fā)展機會。商業(yè)保險公司雖看到市場契機，但往往因不了解腫瘤治療的實際費用，而對產品設計與定價無從下手。保障設計和精算定價保障設計和精算定價低效、混亂、難監(jiān)管低效、混亂、難監(jiān)管流動資金管理效率低下缺少對藥品流通環(huán)節(jié)及對醫(yī)院購藥和醫(yī)生開藥的管控，造成中間環(huán)節(jié)的非法返點醫(yī)院和藥店的采購分散，

8、無法形成規(guī)模優(yōu)勢生產過程的無監(jiān)督導致藥品質量低劣分銷層級過多，效率低下看病難看病貴體驗差缺乏完善的審核工具和監(jiān)控手段，報銷中存在欺詐、浪費、濫用的現(xiàn)象過量開藥、過渡診斷和治療并非結合療效和成本考慮的最佳治療方案病患不匹配勞動強度高制度約束力強大數(shù)據分析對于健康保險管理的價值在健康保險理賠運營管理中至關重要的一個環(huán)節(jié)是及時發(fā)現(xiàn)欺詐、浪費、濫用等費用風險。欺詐雖案例不多，但常涉及較大金額；浪費與濫用屬于過度醫(yī)療與不合理醫(yī)療，單筆金額也許不高但是數(shù)量龐大，很難根據經驗判斷，因此屬于數(shù)據挖掘的重要應用領域。以某地區(qū)幾千名門診患者的基本醫(yī)療和企業(yè)團體補充險為例， 通過深度分析其1 年理賠數(shù)據，我們發(fā)現(xiàn)多

9、類理賠風險：藥品劑量超標藥品劑量超標用藥與醫(yī)療服務不匹配用藥與醫(yī)療服務不匹配由保障方案誘導的由保障方案誘導的“非必要非必要”醫(yī)療醫(yī)療。以上發(fā)現(xiàn)可幫助健康保險機構的理賠審核部門快速找出潛在問題案例及其明細信息，提高理賠處理的效率并降低賠付率。此外，健康保險機構也可以針對這些問題的根源和相關醫(yī)療機構進行溝通，尋求從根本上降低費用和提高運營水平的機會。理賠運營管理理賠運營管理過渡醫(yī)療造成萬億損失過渡醫(yī)療造成萬億損失醫(yī)院“過渡醫(yī)療”已呈常態(tài)：非合理用藥、非合理檢查、非合理收費、非合理醫(yī)藥定價、非參保對象享受醫(yī)保待遇、非離退休人員享受離退休待遇。典型國家醫(yī)療服務費用結構中藥品占比典型國家醫(yī)療服務費用結構

10、中藥品占比u 公開信息顯示，僅濫開藥、濫檢查導致的資源浪費約浪費約20%-30%，加之藥品回扣、藥品虛高定價、亂收費等現(xiàn)象，醫(yī)?；鹄速M和流失比例不低于不低于50%，控費審核迫在眉睫。來源：海虹控股公司資料大數(shù)據分析對于健康保險管理的價值大數(shù)據精細化分析可以應用于科學合理的評估醫(yī)療費用及質量，從而為包括總額控制在內的多種支付方式提供支持。醫(yī)療費用評估的一大難點在于醫(yī)療服務缺乏標準化。以心臟支架手術為例，確診需要什么樣的檢查化驗，手術過程中需要什么樣的麻醉方式，需要使用什么樣的支架及放置的數(shù)量，術后康復期需要住院多久，出院后復診需要做些什么等，在不同患者間差異巨大，所以僅比較單一的診療項目或藥品

11、費用與總費用并無相關性，意義不大。所以，技術上的難點在于將解決同一問題的所有相關診療項目及將用藥情況鏈接起來，這就涉及專業(yè)的分組方法，如用于住院費用的DRG分組，或用于門診費用的ETG 事件系列等，以此作為費用比較的單位。醫(yī)療質量的衡量可以包括兩大方面：一是對醫(yī)療過程的評估，需要龐大的臨床規(guī)則知識庫，準確判定在不同疾病管理中該做什么，不該做什么，用藥合理性分析中的藥物間相互反應的監(jiān)測、用藥劑量及用藥相關檢查的指標也可以歸為醫(yī)療過程評估這一大類；二是對醫(yī)療結果的評價，比如手術不良事件發(fā)生率，及可避免再住院率等。有了科學合理的評估醫(yī)療費用與質量的手段有了科學合理的評估醫(yī)療費用與質量的手段, 使得政

12、府醫(yī)保機構與商業(yè)保險公司能使得政府醫(yī)保機構與商業(yè)保險公司能有效對醫(yī)療機構進行綜合管理有效對醫(yī)療機構進行綜合管理, 同時支持包括總額控制、單病種付費、按績效付費同時支持包括總額控制、單病種付費、按績效付費等各類支付方式改革的實施等各類支付方式改革的實施, 真正達到在保證質量的基礎上控制費用的目的真正達到在保證質量的基礎上控制費用的目的. 這也這也正是健康保險在產品服務缺乏標準化正是健康保險在產品服務缺乏標準化, 信息高度不對稱的醫(yī)療領域中的重要價值之信息高度不對稱的醫(yī)療領域中的重要價值之一。一。對醫(yī)療機構的管理對醫(yī)療機構的管理醫(yī)?；鹑笨诖筢t(yī)保基金缺口大數(shù)據來源：衛(wèi)計委圖：圖：2008-2015

13、年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金收支情況（億元）年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金收支情況（億元）近年來，醫(yī)?；鹬С鲈龇靖哂谑杖朐龇?，且醫(yī)保支出占收入的比重遠超過80%；老齡化比重不斷增大，65歲以上老年人占比超過10%，醫(yī)療負擔增加。數(shù)據來源：國家統(tǒng)計局圖：我國圖：我國65歲以上人口占比歲以上人口占比大數(shù)據分析對于健康保險管理的價值對于商業(yè)健康保險機構的市場和銷售而言，如何獲得新客戶和保留既有對于商業(yè)健康保險機構的市場和銷售而言，如何獲得新客戶和保留既有客戶是核心內容。應用大數(shù)據挖掘可以剖析客戶參保人群的費用驅動因客戶是核心內容。應用大數(shù)據挖掘可以剖析客戶參保人群的費用驅動因素及健康情況，不僅可以為優(yōu)化保障

14、設計與精算定價提供有力支持，更素及健康情況，不僅可以為優(yōu)化保障設計與精算定價提供有力支持，更可以以深度分析結果報告作為業(yè)務洽談的基礎，增進與客戶的溝通，贏可以以深度分析結果報告作為業(yè)務洽談的基礎，增進與客戶的溝通，贏得客戶對保險公司專業(yè)水平的信賴，并據此為客戶量身定制相關增值服得客戶對保險公司專業(yè)水平的信賴，并據此為客戶量身定制相關增值服務。務。國內眾多醫(yī)院由于種種包括醫(yī)生病人習慣及經濟利益驅動等原因經常動輒靜脈注射抗生素，不僅浪費醫(yī)療資源，而且對病情恢復有害無利。這一發(fā)現(xiàn)提示，有效控制這一團體的醫(yī)療費用可以從防止感冒及急性支氣管炎入手，比如在感冒流行期組織企業(yè)員工包括其未成年子女接種流感疫苗

15、，并通過定期醫(yī)學講座普及防止感冒的醫(yī)學常識。此外，控制費用的另一方向在于改變參保人在患病后的就醫(yī)習慣，比如組織專家為企業(yè)員工介紹感冒及急性支氣管炎患病后的治療常識，另外也可考慮為有規(guī)模的企業(yè)配備簡單醫(yī)務工作室，由駐地全科醫(yī)生及時診斷普通感冒癥狀并及時建議相應措施（如多喝水、多休息等）或給予OTC 藥品緩解癥狀。市場和銷售拓展市場和銷售拓展商業(yè)健康保險市場前景廣闊商業(yè)健康保險市場前景廣闊我國醫(yī)療費用支出以政府主導的基本醫(yī)療保險和個人支付為主，這兩項占到醫(yī)療總支出的96.5%；而美國則是以政府主導的基本醫(yī)療保險和商業(yè)保險為主，這兩部分占比達80.6%。同美國相比，我國公民醫(yī)療負擔較重，同時缺少商業(yè)

16、健康保險作為補充支付方來源：世界衛(wèi)生組織數(shù)據庫。大數(shù)據分析對于健康保險管理的價值從上文可見，大數(shù)據分析在保障設計及精算定價、理賠運營管理、醫(yī)療機構管理、市場和銷售拓展等健康保險經營的各個領域均有很大的應用價值；在戰(zhàn)略決策支持上，大數(shù)據應用同樣有著舉足輕重的作用。除了平衡風險之外，健康保險的最重要的核心價值在于保證醫(yī)療質量的前提下有效控制醫(yī)療費用。大數(shù)據分析可以為健康保險找出費用的關鍵大數(shù)據分析可以為健康保險找出費用的關鍵驅動因素，以此作為戰(zhàn)略決策的依據，可以使決策者有針對性的制定措驅動因素，以此作為戰(zhàn)略決策的依據，可以使決策者有針對性的制定措施解決問題關鍵。施解決問題關鍵。此類分析的要點在于通

17、過由大到小、由粗到細的層級挖掘尋找問題的關鍵，成功應用于決策制定既需要整套專業(yè)分析技術的支持，更需要邏輯性、結構化的思維，及對健康保險行業(yè)市場在戰(zhàn)略層面的理解。戰(zhàn)略決策支持戰(zhàn)略決策支持大數(shù)據在健康保險中的應用模式1.制藥企業(yè)/生命科學3.費用報銷, 利用率 和 欺詐監(jiān)管2.臨床決策支持 &其他臨床應用 (包括診斷相關的影像信息)4.患者行為/社交網絡藥品研發(fā)對藥品實際 作用進行分析；實施藥品市場預測基因測序分布式計算加快基因測序計算效率公共衛(wèi)生實時統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)公共衛(wèi)生疫情及公民健康狀況醫(yī)?；饠?shù)據分析及時了解基金狀況，預測風險輔助制定醫(yī)?；鸬钠鸶毒€，賠付病種等基本藥物臨床應用分析分析基本藥物

18、在處方中的比例臨床數(shù)據比對匹配同類型的病人，用藥臨床決策支持利用規(guī)則和數(shù)據實時分析給出智能提示遠程監(jiān)控采集并分析病人隨身攜帶儀器數(shù)據，給出智能建議人口統(tǒng)計學分析對不同群體人群的就醫(yī)，健康數(shù)據實施人口統(tǒng)計分析了解病人就診行為發(fā)現(xiàn)病人的特定就診行為，分配醫(yī)療資源大數(shù)據分析對于健康保險管理的價值現(xiàn)代醫(yī)學進入精準醫(yī)學時代，這個被稱為是醫(yī)學史上第三次革命的創(chuàng)新變革也為醫(yī)學診療模式帶來了變革的挑戰(zhàn)。對于中國而言，醫(yī)療服務需求缺口尤為巨大，供需嚴重失衡，如何適應這一革命性的趨勢并迅速建立新的診療模式對國家的發(fā)展和國民健康至關重要。然而，無論是精準診斷還是精準治療，技術、政策、保險等多環(huán)節(jié)都有待突破，需要相應的法規(guī)、醫(yī)院、技術、保險適配。展望未來，雖然大數(shù)據分析在健康保險