慢性硬膜下積液

1、慢性硬膜下積液慢性硬膜下積液 定 義 外傷性硬膜下積液是指頭部外傷時(shí)蛛網(wǎng)膜撕破，腦脊液在硬膜下腔積聚 形成機(jī)理 1、 “活瓣”學(xué)說：顱腦損傷后，引起腦蛛網(wǎng)膜發(fā)生小的破裂，形成單向滲到硬膜下腔，結(jié)果形成硬膜下積液。2、滲透學(xué)說：顱腦損傷后，破壞了血腦屏障，毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，血漿成分大量滲出，其蛋白含量增高，滲透壓高，將周圍腦組織，水分蛛網(wǎng)膜下腔水分滲入積液內(nèi)，積液不斷增大而形成。3、壓力學(xué)說：顱腦損傷時(shí)因外傷瞬間產(chǎn)生的顱內(nèi)各腔的壓力平衡失調(diào)，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜破裂，腦脊液向低壓區(qū)聚集，形成硬膜下積液。病情特點(diǎn) 1、積液多發(fā)生于枕部著地，入院時(shí)GCS3-12分的原發(fā)性顱腦損傷患者。2、大部分患者合并腦挫

2、裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血，尤其以額顳葉腦挫裂傷為多見。3、積液部位多在幕上額顳區(qū)或波及鄰近部位，多發(fā)生受力的對沖部位，發(fā)生于幕下者極少見。4、原發(fā)性顱腦損傷較輕者，傷后可無或僅有短暫意識障礙，隨著積液的增多而出現(xiàn)昏迷或意識障礙加深。臨床分型與表現(xiàn) 1、消退型：青壯年多見，一般無明顯顱內(nèi)壓增高癥狀，或僅在早期有輕度顱內(nèi)壓增高的癥狀，以后逐漸好轉(zhuǎn)，無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。可以用蛛網(wǎng)膜破裂學(xué)說解釋，即頭部外傷時(shí)，外側(cè)裂、視交叉區(qū)與蝶骨嵴緊密粘連的蛛網(wǎng)膜撕裂，導(dǎo)致腦脊液流出積聚在硬膜下腔，以后被逐漸吸收減少。2、穩(wěn)定型：以老年人占多數(shù)，大多患者以頭昏、頭暈、惡心、嘔吐、欣快、淡漠、抑郁、記憶力下降為主要表現(xiàn)，

3、一般無硬膜下積液相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。長期觀察此型可轉(zhuǎn)變?yōu)橄诵突蜓葑冃汀?、進(jìn)展型：小兒多見。主要表現(xiàn)為進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，患者可有輕偏癱、失語、精神異常，嬰幼兒可有類似腦積水表現(xiàn)，若合并腦實(shí)質(zhì)損傷，可伴有意識障礙和病理征。4、演變型：臨床特點(diǎn)為發(fā)病年齡兩極化，常發(fā)生在10歲以下小兒或60歲以上的老人，這可能與小兒、老人的硬膜下腔較大有關(guān)。常發(fā)生在積液后22100天內(nèi)，保守治療過程中，積液可轉(zhuǎn)變?yōu)樗?，包膜形成后發(fā)生包膜出血而導(dǎo)致慢性血腫，常發(fā)生在積液1個(gè)月以后。而早期手術(shù)打斷了積液轉(zhuǎn)變?yōu)樗黾鞍ば纬傻倪^程，故外傷性硬膜下積液演變?yōu)槁杂材は卵[不易發(fā)生在手術(shù)治療的病例中。診 斷 1、頭部

4、外傷史。2、有神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀或體征。3、影像學(xué)檢查可確診。鑒別診斷慢性硬膜下血腫： 血腫T1和T2一般為高信號，積液與腦脊液信號一致，表現(xiàn)為T1低信號，T2高信號，即可鑒別。硬膜下積液慢性硬膜下血腫治 療 非手術(shù)治療： 1、慎用或不用脫水劑，以免顱壓過低導(dǎo)致積液增多。 2、應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥、腦血管擴(kuò)張劑、抑制腦脊液分泌的藥物、高壓氧治療等，以期改善腦血循環(huán)和代謝，為腦組織的膨起復(fù)位縮小硬膜下間隙提供可能。手術(shù)治療：A、原則：消除積液的腦受壓； 消除積液產(chǎn)生的原因； 消除積液囊腔。 只有符合上述三項(xiàng)手術(shù)原則，才能從根本上防止積液的復(fù)發(fā)，達(dá)到徹底根治的目的。B、手術(shù)指征： 臨床上有神經(jīng)系統(tǒng)壓迫癥狀或

5、有癲癇發(fā)作者，無論積液量多少，均應(yīng)采用手術(shù)清除積液，解除壓迫。 幕上積液量25ml者，幕下8ml，即使未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)壓迫，也應(yīng)采用手術(shù)治療，以利于病情恢復(fù)。 占位效應(yīng)較重，有明顯的顱高壓癥狀，影像學(xué)檢查（CT或MRI）示腦室、腦池受壓、變形，中線移位10mm者。 嬰幼兒額前間隙大于6mm者。 C 手術(shù)方式： 穿刺引流術(shù)。 對前囟未閉的患者采用普通靜脈7號套管針，經(jīng)皮前囟側(cè)角穿刺持續(xù)引流。 合并顱內(nèi)血腫，嚴(yán)重腦挫裂傷，有腦疝征象者，應(yīng)及早開顱清除血腫和積液，去骨瓣減壓。 體內(nèi)分流術(shù)：體外引流后雖然臨床癥狀改善，但積液未減少或拔引流管后積液又增加或臨床癥狀又加重者。D、手術(shù)效果在于：排液引流后有效

6、地降低了顱內(nèi)壓力，阻斷了因顱內(nèi)高壓所致的搏動(dòng)性作用增強(qiáng)的惡性循環(huán)。清除了蛋白質(zhì)含量很高的不容易被吸收的液體。硬膜下腔引流有利于腦組織的滲出液流出腦的表面，而不致滲入組織間隙促成或加重腦水腫。 E 手術(shù)注意事項(xiàng)： 1、預(yù)防氣顱： 切開硬膜立即置管，避免腦脊液流出，過多氣體乘虛而入； 置管后不急于放液，待封閉切口后接引流瓶密閉引流，否則因切口未封閉仍有顱內(nèi)進(jìn)氣可能； 引流管接引流瓶前不能抬高而應(yīng)夾閉，否則氣體有可能從引流管進(jìn)入顱內(nèi)； 更換引流瓶注意夾管并保持低位。 2、預(yù)防腦損傷：引流管應(yīng)嚴(yán)格偏向硬腦膜方向，不要貼附腦組織，以免插管或拔管時(shí)損傷腦組織。 3、術(shù)后要注意補(bǔ)充等滲液，引流管抬高15cm，維持正常顱壓，必要時(shí)取平臥或頭低位，有利于腦組織復(fù)位。 療效判斷影像學(xué)檢查1、治愈：積液完全或大部分消失。2、好轉(zhuǎn)：積液厚度小于術(shù)前1/2。3、無效：積液厚度等于或大于1/2。預(yù) 后消退型：一般不遺留任何神經(jīng)系統(tǒng)功能異常。穩(wěn)定型：一般預(yù)后亦佳，神經(jīng)系統(tǒng)絕大多數(shù)恢復(fù)良好。演變型：經(jīng)早期手術(shù)鉆顱引流治療幾乎均能治愈。進(jìn)展型：可因合并腦實(shí)質(zhì)損傷或術(shù)后并發(fā)癥而有一定死亡率，文獻(xiàn)報(bào)道合并腦實(shí)質(zhì)損傷的外傷性硬膜下積液的死亡率可達(dá)12%25%。 Yilmaz N, Kiymaz N, Yilmaz C, Bay A (2006). Surgical treatment outcome