褥瘡防治和護理

1、精選文檔褥瘡防治和護理褥瘡長期以來始終是臨床護理工作中較為辣手的問題，是護理工作需攻克的頑癥。褥瘡不僅給患者帶來了苦痛、并發(fā)癥、甚至死亡，而且明顯延長了住院日。在荷蘭，大于1%的衛(wèi)生保健經(jīng)費用于褥瘡的防治或支付因褥瘡所致的住院費用1；美國的褥瘡治療費用每年10億美元2.褥瘡是由于局部軟組織持續(xù)受壓，血液動力學(xué)轉(zhuǎn)變，導(dǎo)致組織細胞缺血、缺氧、養(yǎng)分代謝障礙而發(fā)生變性環(huán)死，從病理、生理學(xué)角度來說稱之為“壓迫性潰瘍或壓瘡”3.發(fā)生褥瘡的人群主要是：手術(shù)后病人、老年患者、長期臥床病人、消瘦、低蛋白、大小便失禁、癱瘓等。本文針對褥瘡的產(chǎn)生氣理、誘因、分期、預(yù)防及臨床治療及護理新進展選擇了相關(guān)文獻綜述如下。1

2、 影響褥瘡發(fā)生的因素    1.1 壓力、摩擦力、剪力因素    1.1.1 壓力是指支持平面對受壓部位的力, 對局部組織的壓力主要由重力引起。平面力學(xué)因素中壓力是最主要的因素。以往認為褥瘡只發(fā)生于長期臥床者, 但現(xiàn)在已經(jīng)證明,只要施加足夠壓力并有足夠長的時間, 任何部位都可發(fā)生潰瘍。壓力會造成局部的缺血, 引起周邊血管擴張反應(yīng)。固定不動( 活動受限) 也是造成褥瘡的元兇之一。人體周邊小動脈壓是4.27KPa ( 32mmHg) , 四肢的微血管靜脈壓是1.6KPa(12mmHg) , 依據(jù)科西卡(Kosiak) 爭辯皮膚受到持續(xù)壓力

3、達9.33KPa( 70mmHg) 兩小時, 就會消滅不行逆的轉(zhuǎn)變, 而且皮膚若長期持續(xù)受到較低的壓力, 所產(chǎn)生的損害要大于高壓在短時間所造成的損害。般正常人夜間睡眠時, 都會消滅至少50次自發(fā)性的翻身; 若這種自發(fā)性翻身消滅少于20次, 則消滅褥瘡的機率極大。    1.1.2 摩擦力是指人體處于不穩(wěn)定的體位有持續(xù)傾滑的趨勢時, 其支撐面就受到支持平面對其的摩擦力。摩擦力可破壞角質(zhì)層, 造成表皮間起水泡和一些皮膚損傷, 從而加重褥瘡發(fā)生的幾率。所以要搬移處在高危急產(chǎn)生褥瘡的患者應(yīng)當(dāng)將其抬起來以削減摩擦產(chǎn)生。    1.1.3 剪力是

4、指不同層次或部位的組織間發(fā)生不同方向運動時產(chǎn)生的一種力或者說是一種對于骨突所產(chǎn)生的平行拉力。以尾骶骨為例: 當(dāng)仰臥的患者頭部被抬起30%時, 即可在骶尾部深部組織與淺部組織間產(chǎn)生剪力, 會造成表皮的牽拉, 皮下組織和比較深層的血管會受到牽扯, 使得此處血循削減很多, 依次造成肌肉層、皮下組織, 最終是表皮的缺血反應(yīng)。摩擦力和剪力雖不能單獨造成潰瘍, 但可促進和加重潰瘍的發(fā)生。    1.2 理化因素    1.2.1 潮濕大小便失禁、過度出汗或滲出性傷口惡化引起潮濕。過度潮濕引起皮膚軟化及抵制力降低; 潮濕會浸潤皮膚組織, 減弱皮膚角

5、質(zhì)層的屏障作用, 造成局部皮膚水腫; 有害物質(zhì)易于通過且利于細菌繁殖, 使得上皮組織更簡潔受到損傷, 而引起褥瘡的產(chǎn)生。潮濕皮膚較干燥皮膚發(fā)生褥瘡的機率高出5倍。據(jù)統(tǒng)計, 褥瘡的發(fā)病率在社區(qū)有15%20%; 在醫(yī)院內(nèi)有30%; 在長期護理機構(gòu)有50%。Allman指出,大便失禁時, 由于有更多細菌及毒素比尿失禁更危急, 這種污染物浸漬誘發(fā)感染使?fàn)顩r更趨惡化。爭辯證明, 失禁的患者消滅褥瘡的機會是一般患者的5.5倍。    1.2.2 溫度已有爭辯發(fā)覺, 體溫每上升1, 組織代謝的氧需要量增加10%, 持續(xù)壓力引起組織缺血時, 溫度上升將增加褥瘡的易發(fā)性。假如軟組織

6、已處于壓迫引起缺血的危急時限, 當(dāng)受壓區(qū)域內(nèi)組織的溫度上升時, 將更簡潔發(fā)生壞死。因此, 在褥瘡的治療中用烤燈法是不妥的, 由于在已經(jīng)受損傷的區(qū)域, 表面組織的溫度增加將起到附加的壓力作用。另外不合理使用熱水袋、冰袋燈也將影響局部代謝, 或使局部血管收縮削減血供而起有害作用。    1.3 心理因素    1.3.1 應(yīng)激目前心理神經(jīng)免疫學(xué)正在與生物學(xué)交叉滲透、分析整合, 爭辯應(yīng)激狀態(tài)下心理因素影響健康的生理機制。已有報道: 83%的臨床褥瘡是發(fā)生在疾病的早期。在護理實踐中也發(fā)覺, 急性損傷患者早期易發(fā)生褥瘡, 且與患者應(yīng)激應(yīng)對狀態(tài)有

7、關(guān)。當(dāng)一個人處于心情緊急狀態(tài)時, 腎上腺增加糖皮質(zhì)激素的生成。已經(jīng)證明, 在心情感動的狀況下, 膠原蛋白的合成被抑制, 而這又使組織更易于分解。    1.3.2 負性心理因意外損傷導(dǎo)致終身殘疾, 且久治不愈的褥瘡簡潔使患者身心倍受苦痛, 心情低落, 產(chǎn)生悲觀無望心理。Anon認為負性心理可以抑制免疫系統(tǒng)功能, 使細胞活性白介素- 1明顯下降而延遲創(chuàng)口愈合。    1.4 自身因素    1.4.1 皮膚因素老年人的皮膚由于有以下特征, 使得老年患者皮膚受損后較青年患者難于修復(fù), 皮下脂肪削減、萎縮, 皮

8、膚松弛, 彈性差, 溝紋多而深。皮脂腺削減、萎縮, 分泌相應(yīng)削減, 使皮膚表面干燥、粗糙, 無光澤, 不滑潤, 嚴峻的可消滅糠秕狀脫落。汗腺削減、萎縮, 使汗液分泌削減, 降低了皮膚的排泄功能和調(diào)整體溫的功能。表皮細胞削減和再生緩慢, 使皮膚變薄, 皮下毛細血管削減, 血液流量降低, 直接影響?zhàn)B分的供應(yīng)。對外部環(huán)境的感受器削減, 對冷、熱、痛等感覺反應(yīng)遲鈍。皮膚色素鎮(zhèn)靜, 顏色加深, 同時還可消滅老年斑和老年痣等。    1.4.2 養(yǎng)分養(yǎng)分不良是導(dǎo)致褥瘡的內(nèi)因之一, 也是直接影響褥瘡愈合的因素。不良的養(yǎng)分攝取或貧血皆會影響傷口的愈合以及免疫力的下降。臨床上血清白

9、蛋白水平低于35g/L或體重削減超過15%即可認為存在明顯的養(yǎng)分不良。Holmes報道, 有低蛋白血癥的患者中有75%發(fā)生褥瘡, 而白蛋白水平正常者中只有16.6%。    1.4.3 吸煙老年煙民往往煙齡長, 每日吸煙量大。有統(tǒng)計吸煙者足跟褥瘡是非吸煙者的4倍, 吸煙量與褥瘡的發(fā)生率及嚴峻程度呈正相關(guān)。    1.4.4 其他高齡導(dǎo)致運動功能減退、感覺功能障礙、認知功能轉(zhuǎn)變及血液循環(huán)不良等引起痙攣和攣縮、失禁、缺氧等癥狀, 是褥瘡的內(nèi)因之一。    2 褥瘡的分期2.1我國國內(nèi)褥瘡的分期為：I期：淤血紅

10、潤期；II期：炎性浸潤期；III期淺表潰瘍期；IV期壞死潰瘍期。I期的特征：即使解除壓迫狀態(tài)，局部組織人仍持續(xù)性地發(fā)紅或進展為紅斑；II期的特征：真皮組織受損，消滅水皰、組織糜爛及淺表性潰瘍；III期的特征：受損組織深達真皮層以下，累及皮下脂肪層；IV期的征：全層皮膚缺失，廣泛性損傷，伴有組織壞死或肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)囊及骨的損傷7.傷口的評估應(yīng)通過觀看傷口創(chuàng)面表現(xiàn)和創(chuàng)面細菌培育推斷是否是感染傷口8.傷口分期：a干性壞死期：創(chuàng)面表現(xiàn)為黃白相間的壞死組織或黑痂；b炎性反應(yīng)期：創(chuàng)面有大量炎性滲出液；c肉芽生長期：創(chuàng)面呈鮮紅色；d上皮形成期：創(chuàng)面呈粉紅色，傷口變淺。2.2日本國內(nèi)現(xiàn)狀是依據(jù)創(chuàng)面的顏色進行

11、褥瘡的分期，將褥瘡的愈合進展過程分為：黑色期、黃色期、紅色期、白色期等四期。黑色期：全層皮膚受損局部為黑色壞死組織及滲出液，；黃色期：發(fā)生炎性反應(yīng)，局部為壞死組織及不良肉芽組織、大量滲出液；紅色期：創(chuàng)面邊緣開頭上皮化，局部表現(xiàn)為肉芽組織增生、滲出液削減；白色期：局部表現(xiàn)為正在恢復(fù)的肉芽組織及新生的上皮組織8.3 褥瘡的評估及預(yù)防預(yù)防是避開褥瘡發(fā)生的重要因素，而褥瘡的預(yù)防是護理中的難點，褥瘡不僅給患者增加的苦痛，而且加重病情甚至危及生命，因此要對褥瘡易患因素進行正確的評估，實行行之有效的防護措施，制定飲食方案，作好健康宣教工作，是必不行少的。措施落實即可避開褥瘡的發(fā)生，削減患者的苦痛，提高療效。

12、因此要求做到六勤，即勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交班。  醫(yī) 學(xué)教 育網(wǎng) 搜集 整理3.1.1避開局部組織長期受壓經(jīng)常更換體位 ，使骨骼突出部位交替地減輕壓迫。試驗證明，毛細血管壓如超過2.13kPa（16mmHg） ，即可阻斷毛細管對組織的灌流， 超過2 .67kP（20mmHg），持續(xù)24小時即可引起褥瘡，這提示間隙性解除局部壓迫是預(yù)防褥瘡的一種有效方法。因此，應(yīng)鼓舞和幫忙長期臥床的病人常翻身，每23小時翻身一次，最長時間不超過4小時，必要時每小時翻身一次，建立床頭翻身記錄卡。翻身時盡量將病人身體抬起，避開拖、拉、推以防擦傷皮膚。對長期臥床的危重、昏迷及截癱患者不宜

13、翻身時，可抬高床角3040°，12h用約10cm的軟墊墊于尾底部，使軟組織交替受壓，對使用石膏、夾板、牽引固定的患者，應(yīng)隨時觀看局部皮膚、指（趾）甲的顏色、溫度變化，聽取患者主訴，準(zhǔn)時調(diào)整夾板和器械的松緊，并加襯墊4.3.1.2妥當(dāng)安置病人體位 使用噴氣式氣墊床可防止剪力，減輕對局部表面的壓迫，防止血循環(huán)障礙，保持皮膚干燥。流淌的空氣還可阻擋化膿菌的繁殖，起到防止和治療褥瘡的作用?？蛇\用各種規(guī)格的涼液墊，墊于枕部、肩部、臀部等骨突處，利用墊內(nèi)液體的波動，減輕局部的壓力，并定時更換。使用便器時，應(yīng)選擇無破損便器，抬起病人腰骶部，不要強塞硬拉。必要時在便器邊緣墊上紙或布墊，以防擦傷皮膚。

14、保持床單位的清潔、干燥、平整，以削減摩擦。3.1.3促進血液循環(huán) 經(jīng)常進行溫水擦浴，局部按摩，定時用50酒精或紅花油按摩全背或受壓處，達到通經(jīng)活絡(luò)，促進血液循環(huán)，改善局部養(yǎng)分狀況，增加皮膚抵制力的作用。3.1.4利用茶葉的蓬松、透氣散熱好，可降低皮溫，以防褥瘡的發(fā)生9。  醫(yī) 學(xué)教 育網(wǎng) 搜集 整理3.1.5改善全身養(yǎng)分狀況養(yǎng)分不足可延遲創(chuàng)面的愈合，降低免疫力。對長期臥床、惡液質(zhì)、病重者，應(yīng)留意加強養(yǎng)分，訂正正負氮平衡，依據(jù)病情賜予高蛋白、高維生素膳食。不能進食者賜予鼻飼，必要時需加支持療法，如補液、輸血、靜脈滴注高養(yǎng)分物質(zhì)等，以增加抵制力及組織修復(fù)力量。4 褥瘡的臨床治療4.1解除

15、局部壓迫  主要原則是定期翻身減壓、強調(diào)體位及翻身的重要性，要加強防護措施，特殊是不能患側(cè)臥位，局部架空，使受壓局部能懸空，稱之為“架橋法”10.4.2中藥治療方法  中藥治療褥瘡的方法主要是清熱解毒、活血化瘀、去腐生肌。如用紅花水敷、雙料喉風(fēng)散噴敷、云南白藥噴敷、三七鮮葉外敷、麝香浸泡液濕敷、葛根粉治療、紫草油治療、中藥滲敷換藥治療、雙柏散治療、美寶、雙黃連、蜂王漿、芙蓉膏、如意金黃散、錫類散。4.3西藥治療方法 目前局部治療褥瘡的西藥較多，主要治療原則是抗菌消炎。有條件的在使用抗菌素之前，先做分泌物的細菌培育及藥物敏感試驗。從近幾年的治療中，大多應(yīng)用以下藥物：土霉素及復(fù)

16、合維生素b粉劑、碘酊混合液、百多邦軟膏以及一般胰島素治療、馬應(yīng)龍痔瘡膏治療、呋喃西林、慶大霉素、氟哌酸、甲醛、菌必治、白蛋白、復(fù)方氨基酸、硫糖鋁、索高捷、甲硝唑、復(fù)方新諾明與654-2、碘伏與滑石粉治療等。4.4 使用光療法使創(chuàng)面保持干燥，如紅外線照射法、烤燈、紫外線、微波、陽光、氦氖激光、WP寬譜治療儀等。在這其中氧氣的幫助使用也比較廣泛，如創(chuàng)面吹氧、創(chuàng)面小范圍封閉給氧、高壓氧艙等來保持創(chuàng)面的干燥，達到治療褥瘡的目的。4.5綜合治療 艾灸協(xié)作氧療11、艾灸 加“一、一、一”粉12、丁胺卡那霉素聯(lián)合WS模擬人體頻譜治療、碘伏聯(lián)合電磁波治療儀（TDP）治療、氧氟沙星聯(lián)合TDP治療、甲硝唑加珍寶粉

17、治療、當(dāng)歸血竭酊糜蛋白酶聯(lián)合治療13等，綜合治療在臨床上取得了較好的效果。4.6外科治療 對大面積、深達骨質(zhì)、保守治療不佳的可應(yīng)用外科處理加速愈合，如手術(shù)修刮引流，清除壞死組織，植皮修補缺損6等。外科手術(shù)修復(fù)亦適用于戰(zhàn)傷并發(fā)大面積褥瘡，因戰(zhàn)傷病人失血多，機體抵制 力差，褥瘡遷延不愈，易造成全身感染。接受手術(shù)修復(fù)可縮短褥瘡的病程，減輕苦痛，提高治愈率。而圍手術(shù)護理是手術(shù)成功的關(guān)鍵，強調(diào)術(shù)后護理中的體位減壓，可用燒傷懸浮床；傷口護理留意皮瓣血供和負壓引流物的性狀；皮膚護理應(yīng)削減局部刺激保持干燥；活動適時適量，并指導(dǎo)如半年內(nèi)手術(shù)區(qū)域不受壓等相關(guān)的學(xué)問及技巧等6.4.7美國衛(wèi)生保健政策爭辯機構(gòu)（AHC

18、RP）指出褥瘡治療護理的四大誤區(qū)：在危急區(qū)域禁止以下行為酒漿檫拭油膏涂抹冰敷熱烤。4.8對于敷料的選擇，趨于封閉式敷料外敷。相對于材料的選擇，美國較多使用康惠兒敷料系列，法國大多接受優(yōu)格褥瘡敷料系列，瑞士用雅夫敷料系列等等。        4.9  壓瘡貼：近年來壓瘡貼的創(chuàng)新有很多種，首先壓瘡面最小在4cm×5cm，最大在15cm×20cm。深度在45cm伴有竇道。尤其在骶尾部，其部位易摩擦不易暴露，壓瘡貼可隨體位轉(zhuǎn)變，優(yōu)勢于噴霧劑6。隔日或三日更換一次。最終就是對于痂皮脫落，局部組織

19、完全修復(fù)為治愈；潰瘍面積縮小或潛行的深洞、坑道變淺為顯效。有效的表現(xiàn)是傷口細菌培育有皮膚正常菌生長。上口清潔、整齊、肉芽組織新穎可使用兩周后觀看壓瘡狀況有明顯改善。     近年來使用血竭粉外敷+局部磁療治療24期壓瘡取得滿足效果，具體方法為：在清潔創(chuàng)面后將血竭粉外敷，再使用磁療燈照射1520分鐘，最終再掩蓋敷料，依據(jù)滲液狀況每日12次。    國外學(xué)者11提出高壓氧治療壓瘡最好，可使壞死的脂肪和蛋白質(zhì)組織液化，使有生氣的組織發(fā)紅，有助于壓瘡愈合。依據(jù)壓瘡傷口的不同分期選擇合適的新型敷料，如水膠體敷料、泡沫類塑料、薄酸鹽敷料

20、等。黃英英等12報道“傷口一抹得”治療壓瘡取得滿足效果。梁志唯等13應(yīng)用安普貼薄膜治療期壓瘡有效率90%，期壓瘡81.5%。另外還有龍血竭治療壓瘡的報道14等。應(yīng)結(jié)合患者的具體狀況，選擇最適合的方法，盡可能使患者感到舒適，避開苦痛，同時考慮患者的價值觀和愿望，以最少的資源發(fā)揮最佳效果，讓患者受益最大。  #三升袋,在病人停止膀胱沖洗后,關(guān)閉接頭處開關(guān),沖洗余液予以保留,取回整套袋體,然后按病情需要灌入18 35 的生理鹽水、溫開水、自來水或空氣1/ 4 袋1/ 2 袋,再從袋管接頭處取開(開關(guān)保留在袋上) ,也可將常溫下盛水的三升袋放入冰箱或熱水中達到預(yù)定溫度。使用方法將充氣或裝水的三升袋用1250 比例的84 消毒液或0. 2 %0. 5 %過氧乙酸對三升袋外表擦拭消毒后套上雙層清潔棉套,開關(guān)用紗布包裹置棉套開口側(cè),然后依據(jù)病人狀況而定