新產(chǎn)程圖與產(chǎn)程處理(業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)范本)

1、2017-06-02 產(chǎn)程圖的歷史產(chǎn)程圖的歷史 新產(chǎn)程圖新產(chǎn)程圖 產(chǎn)程處理產(chǎn)程處理Friedman于1954年根據(jù)500例美國(guó)初產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)限特征，將宮頸擴(kuò)張規(guī)律及胎頭下降規(guī)律用曲線方式進(jìn)行描記，闡明了健康初產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)限，被稱為Friedman產(chǎn)程曲線，在全球廣泛使用。1972年P(guān)hilpott與Castle推薦產(chǎn)程圖上增加警戒線和處理線，將Friedman的概念發(fā)展成為產(chǎn)程監(jiān)控的工具，以期產(chǎn)程處理標(biāo)準(zhǔn)化。我國(guó)教科書一直將活躍期定義為宮口擴(kuò)張3cm到宮口開全，健康初產(chǎn)婦平均4h，不超過(guò)8h。臨床多以此作為產(chǎn)程處理的依據(jù)(8-4-1原則)。 第一產(chǎn)程：宮口擴(kuò)張期 潛伏期 加速期 活躍期 最大加速期

2、 減速期 第二產(chǎn)程：胎兒娩出期 第三產(chǎn)程：胎盤娩出期 臨產(chǎn)臨產(chǎn) 有規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮有規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮, , 同時(shí)伴隨宮同時(shí)伴隨宮頸管進(jìn)行性消失頸管進(jìn)行性消失, ,宮口擴(kuò)張和胎先露下降。用鎮(zhèn)靜藥物宮口擴(kuò)張和胎先露下降。用鎮(zhèn)靜藥物不能抑制宮縮。不能抑制宮縮。 中華婦產(chǎn)科學(xué)（上冊(cè)）第2版 2002年，279孕前及孕期孕前及孕期BMI偏高偏高母體年齡偏大母體年齡偏大體力勞動(dòng)減少體力勞動(dòng)減少無(wú)痛分娩的比例增多無(wú)痛分娩的比例增多胎兒體重的增加胎兒體重的增加引產(chǎn)人群及適應(yīng)證增多引產(chǎn)人群及適應(yīng)證增多新的問(wèn)題新的問(wèn)題 2010年Zhang J等對(duì)美國(guó)19所醫(yī)院中62 415例單胎、頭位、自然臨產(chǎn)

3、并陰道分娩的正常產(chǎn)婦的產(chǎn)程的回顧性研究顯示：不論初產(chǎn)婦還是經(jīng)產(chǎn)婦，宮口開大6cm前產(chǎn)程均呈現(xiàn)緩慢的進(jìn)展；宮口從4cm擴(kuò)張到5cm可能需要6h以上；從5cm擴(kuò)張到6cm可能需要3h以上。2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組提出 “新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(shí)”Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1281-7 P0有最長(zhǎng)、弧度相對(duì)小的產(chǎn)程曲線，沒(méi)有明顯陡峭的點(diǎn)有最長(zhǎng)、弧度相對(duì)小的產(chǎn)程曲線，沒(méi)有明顯陡峭的點(diǎn) 經(jīng)產(chǎn)婦潛伏期與活躍期區(qū)別較經(jīng)產(chǎn)婦潛伏期與活躍期區(qū)別較P0明顯明顯 活躍期后沒(méi)有明顯減速期活躍期后沒(méi)有明顯減速期 9

4、5 95P0P0在宮口開在宮口開6cm6cm進(jìn)展慢進(jìn)展慢 但仍可經(jīng)陰道分娩但仍可經(jīng)陰道分娩 隨產(chǎn)程進(jìn)展，隨產(chǎn)程進(jìn)展，P0P0開開4 45cm5cm需需6h 6h 而而5 56cm6cm需需3h3h 6cm 6cm之內(nèi)初、經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展相似之內(nèi)初、經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展相似 而而6cm6cm后經(jīng)產(chǎn)婦加快后經(jīng)產(chǎn)婦加快Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1281-7 P0 P0 第一產(chǎn)程可達(dá)第一產(chǎn)程可達(dá)20h20h以上以上; ; P0 P0 從宮口開從宮口開4cm4cm到宮口開全，所需時(shí)間中位數(shù)到宮口開全，所需時(shí)間中位數(shù)5.3h;5.3h; 第第9595百

5、分位數(shù)為百分位數(shù)為16.4h;16.4h;Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1281-7A：開3cm入院，6cm前緩慢，6cm后迅速進(jìn)展。B：6cm時(shí)加縮宮素，經(jīng)10h+仍無(wú)進(jìn)展，可能產(chǎn)程停滯。C：5cm入院，經(jīng)3h達(dá)6cm，13h后開近全但超過(guò)95th百分位線Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1281-7不設(shè)警戒線不設(shè)警戒線人群平均分娩曲線的統(tǒng)計(jì)學(xué)研究人群平均分娩曲線的統(tǒng)計(jì)學(xué)研究為階梯式而非線性為階梯式而非線性9595thth百分位時(shí)限相當(dāng)于處理線百分位時(shí)限相當(dāng)于處理線 但注意個(gè)體化分

6、析但注意個(gè)體化分析本產(chǎn)程圖允許本產(chǎn)程圖允許6cm6cm前進(jìn)展緩慢前進(jìn)展緩慢 如如6cm6cm后仍進(jìn)展緩慢可能增加剖宮產(chǎn)或產(chǎn)鉗風(fēng)險(xiǎn)后仍進(jìn)展緩慢可能增加剖宮產(chǎn)或產(chǎn)鉗風(fēng)險(xiǎn)建議在宮口在建議在宮口在4 4、5 5、6cm6cm無(wú)擴(kuò)張的時(shí)限為無(wú)擴(kuò)張的時(shí)限為6 6、3 3、2h2h只要產(chǎn)程在進(jìn)展、母嬰情況都好就可以繼續(xù)觀察只要產(chǎn)程在進(jìn)展、母嬰情況都好就可以繼續(xù)觀察適合中國(guó)人群的新產(chǎn)程圖？適合中國(guó)人群的新產(chǎn)程圖？活躍期的界定活躍期的界定 宮口開宮口開3cm3cm？4cm4cm？6cm6cm？潛伏期的處理以及活躍期延長(zhǎng)的診斷和處理？潛伏期的處理以及活躍期延長(zhǎng)的診斷和處理？潛伏期延長(zhǎng)（初產(chǎn)婦20h，經(jīng)產(chǎn)婦14h）

7、，可能是難產(chǎn)的最早信號(hào)，但并不作為剖宮產(chǎn)指征。破膜后且至少給予縮宮素靜脈滴注12-18h，方可診斷引產(chǎn)失敗。在除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫的前提下，緩慢但仍然有進(jìn)展（包括宮口擴(kuò)張及先露下降的評(píng)估）的第一產(chǎn)程不作為剖宮產(chǎn)指征。活躍期：以宮口擴(kuò)張6cm作為活躍期的標(biāo)志。活躍期停滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)破膜且宮口擴(kuò)張6 cm 如宮縮正常，宮口停止擴(kuò)張4h可診斷活躍期停滯； 如宮縮欠佳，宮口停止擴(kuò)張6h可診斷活躍期停滯；活躍期停滯可作為剖宮產(chǎn)的指征。 注意：未提及活躍期延長(zhǎng),正常情況下，活躍期宮口擴(kuò)張速度可低于0.5cm/h。初產(chǎn)婦如行硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過(guò)4h產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展（包括胎頭下降、旋轉(zhuǎn)）可診斷第二產(chǎn)程

8、延長(zhǎng)；如無(wú)硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過(guò)3h，產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展可診斷。經(jīng)產(chǎn)婦如行硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過(guò)3h產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展（包括胎頭下降、旋轉(zhuǎn)）可診斷第二產(chǎn)程延長(zhǎng)如無(wú)硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過(guò)2h無(wú)進(jìn)展則可以診斷。 由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師和助產(chǎn)士進(jìn)行的陰道助產(chǎn)是安全的，鼓勵(lì)對(duì)陰道助產(chǎn)技術(shù)進(jìn)行培訓(xùn)。 當(dāng)胎頭下降異常時(shí)，在考慮陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)之前，應(yīng)對(duì)胎方位進(jìn)行評(píng)估，必要時(shí)進(jìn)行手轉(zhuǎn)胎頭到合適的胎方位。 良好的孕期保健，嚴(yán)密的產(chǎn)程監(jiān)護(hù) 產(chǎn)婦的全身情況及心理精神因素 假臨產(chǎn)時(shí)給予適當(dāng)休息 在潛伏期避免人工破膜，最大程度減少由于人為因素導(dǎo)致的難產(chǎn) 臨產(chǎn)的標(biāo)志帶有較強(qiáng)的主觀性，避免在產(chǎn)程的潛伏期診斷難產(chǎn) 充分利用新產(chǎn)程圖，

9、正確評(píng)價(jià)產(chǎn)程進(jìn)展病人教育病人教育 臨產(chǎn)的準(zhǔn)確診斷臨產(chǎn)的準(zhǔn)確診斷 產(chǎn)程中持續(xù)支持產(chǎn)程中持續(xù)支持助產(chǎn)士及陪產(chǎn)助產(chǎn)士及陪產(chǎn)患者參與決策患者參與決策陪產(chǎn)及心理支持非常重要陪產(chǎn)及心理支持非常重要讓孕婦感受到愛和安全讓孕婦感受到愛和安全提供多種鎮(zhèn)痛方法：體位、呼吸減痛、穴位按摩、硬膜外鎮(zhèn)痛耐心處理進(jìn)展緩慢者潛伏期盡量保證患者休息人工破膜 目的？時(shí)機(jī)？催產(chǎn)素 高劑量or小劑量？產(chǎn)程停滯的評(píng)估宮頸水腫、產(chǎn)瘤形成或者顱骨重疊上級(jí)醫(yī)師做決策充分評(píng)估、知情同意病因 產(chǎn)力：宮縮乏力最常見原因 產(chǎn)道：入口異常是常見原因 胎兒：胎位（枕后位、枕橫位） 產(chǎn)婦精神心理因素：過(guò)度焦慮，緊張，進(jìn)食不足，消耗增加臨產(chǎn)時(shí)間的確定：注

10、意原發(fā)性宮縮乏力/假臨產(chǎn)區(qū)別 一般處理：膀胱充盈？頭盆不稱？評(píng)估宮縮，加強(qiáng)支持治療。 充分休息： 鎮(zhèn)靜哌替啶（杜冷丁）聯(lián)合異丙嗪（非那根） 分娩鎮(zhèn)痛：第一第二產(chǎn)程的延長(zhǎng)，增加胎方位異常的發(fā)生率增加縮宮素應(yīng)用機(jī)率，是否增加剖宮產(chǎn)率，仍有爭(zhēng)議。 人工破膜：潛伏期的破膜，并不會(huì)顯著促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展，不建議潛伏期人工破膜?；钴S期推薦。 縮宮素應(yīng)用：充分休息及鎮(zhèn)痛為前提，產(chǎn)程停滯因?qū)m縮乏力導(dǎo)致，可配合人工破膜，破膜后無(wú)母嬰異常，至少靜滴12-18h，無(wú)改善考慮助產(chǎn)失敗。積極處理后產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展，考慮是否有頭盆不稱。積極處理后產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展，考慮是否有頭盆不稱。鎮(zhèn)靜與休息后加強(qiáng)宮縮。（不協(xié)調(diào)性） 不協(xié)調(diào)性宮縮乏力/產(chǎn)

11、婦疲勞：哌替啶100mg肌注+東莨菪堿0.3g皮下注射，避免過(guò)度干預(yù)，多數(shù)休息后2-4小時(shí)進(jìn)入產(chǎn)程。加強(qiáng)宮縮的辦法（協(xié)調(diào)性） 人工破膜 催產(chǎn)素靜滴 安定靜脈推注：軟化宮頸，適用于宮口擴(kuò)張緩慢及宮頸水腫時(shí)，與催產(chǎn)素聯(lián)用效果更佳。 有效應(yīng)用縮宮素：第一產(chǎn)程考慮剖宮產(chǎn)前，至少應(yīng)給予縮宮素應(yīng)用4小時(shí)，宮縮3-4次/10分鐘，宮縮壓力達(dá)到或超過(guò)100Motevideo單位。 足月自然臨產(chǎn)而產(chǎn)程進(jìn)展緩慢的初產(chǎn)婦，縮宮素應(yīng)用4小時(shí)能使陰道分娩率達(dá)80%，經(jīng)產(chǎn)婦比率達(dá)95%。 若出現(xiàn)胎兒或產(chǎn)婦緊急情況，及時(shí)早期干預(yù)剖宮產(chǎn)。積極干預(yù)指征積極干預(yù)指征孕婦極度疲倦，P100次/分，體溫37.8 少尿，情緒失控胎兒：

12、反復(fù)變異減速或晚期減速，羊水糞染，胎心剖宮產(chǎn)指征剖宮產(chǎn)指征充分試產(chǎn)及處理，胎頭始終不銜接產(chǎn)程積極處理無(wú)進(jìn)展，考慮頭盆不稱產(chǎn)婦異?；蛱簩m內(nèi)窘迫，短時(shí)間不能經(jīng)陰道分娩病因：產(chǎn)力：繼發(fā)性宮縮乏力產(chǎn)道：多見中骨盆水平異常，也見于入口平面異常胎兒：枕后位，枕橫位多見同時(shí)關(guān)注胎先露下降，胎先露下降阻滯或者延緩（初1cm/h；經(jīng)2cm/h）應(yīng)重視。活躍期出現(xiàn)異常積極處理，活躍期停滯剖宮產(chǎn)指征。鎮(zhèn)靜：地西泮，2小時(shí)內(nèi)有分娩可能者禁用；活躍期異常是難產(chǎn)的信號(hào)，多數(shù)難產(chǎn)在此期間表現(xiàn)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)積極處理。剖宮產(chǎn)指征：孕婦異常，胎兒宮內(nèi)窘迫等，短期內(nèi)不能陰道分娩；胎頭停滯于+2或+2以上，考慮頭盆不稱；活躍期停滯積極處理無(wú)進(jìn)展。新產(chǎn)程圖允許活躍期前宮口進(jìn)展慢，但活躍期后如進(jìn)展慢應(yīng)考慮異常。警惕持續(xù)性枕后位和持續(xù)性枕橫位，多伴有繼發(fā)性宮縮乏力、骨盆異常、胎兒偏大等問(wèn)題存在，造成產(chǎn)程異常，特別是活躍期或第二產(chǎn)程異常。 改變母體位置改變母體位置 第二產(chǎn)程自由體位第二產(chǎn)程自由體位 勿過(guò)早用力、避免過(guò)度疲勞勿過(guò)早用力、避免過(guò)度疲勞 認(rèn)識(shí)和治療胎方位異常認(rèn)識(shí)和治療胎方位異常 必要時(shí)手轉(zhuǎn)胎頭必要時(shí)手轉(zhuǎn)胎頭 考慮開始使用催產(chǎn)素考慮開始使用催產(chǎn)素 產(chǎn)程