醫(yī)療安全與 醫(yī)療事故的防范

1、.一、醫(yī)療安全及一、醫(yī)療安全及 醫(yī)療事故的概念醫(yī)療事故的概念.（一）醫(yī)療安全（一）醫(yī)療安全醫(yī)療安全一般是指患者在醫(yī)院的診醫(yī)療安全一般是指患者在醫(yī)院的診療過程中，沒有發(fā)生因醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)療過程中，沒有發(fā)生因醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)、技術(shù)過失、醫(yī)療設(shè)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)、技術(shù)過失、醫(yī)療設(shè)備問題、管理不善等單一或眾多原因引備問題、管理不善等單一或眾多原因引起的醫(yī)療缺陷，造成患者病情、身體、起的醫(yī)療缺陷，造成患者病情、身體、心理和精神不利影響或損害等后果。心理和精神不利影響或損害等后果。.1 1、傳統(tǒng)的醫(yī)療安全、傳統(tǒng)的醫(yī)療安全指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，按照指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中

2、，按照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和治療醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和治療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)進(jìn)行，保障就醫(yī)者獲得合理的、護(hù)理規(guī)范、常規(guī)進(jìn)行，保障就醫(yī)者獲得合理的、規(guī)范的醫(yī)療結(jié)果規(guī)范的醫(yī)療結(jié)果, ,不發(fā)生法律和醫(yī)療技術(shù)允許外的不發(fā)生法律和醫(yī)療技術(shù)允許外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的障礙、缺陷或死亡。心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的障礙、缺陷或死亡。2 2、廣義的醫(yī)療安全、廣義的醫(yī)療安全是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在其法定的空間范圍和時(shí)間范圍是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在其法定的空間范圍和時(shí)間范圍內(nèi)，按照國(guó)家法律、法規(guī)的規(guī)定，保障醫(yī)務(wù)人員內(nèi)，按照國(guó)家法律、法規(guī)的規(guī)定，保障醫(yī)務(wù)人員和患者不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以和患者不

3、發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。陷或死亡。. 與傳統(tǒng)的觀念相比，廣義的醫(yī)療安全增加了對(duì)醫(yī)務(wù)人員與傳統(tǒng)的觀念相比，廣義的醫(yī)療安全增加了對(duì)醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)工作中的安全保障的內(nèi)容：在執(zhí)業(yè)工作中的安全保障的內(nèi)容：如：對(duì)從事放射工作的醫(yī)務(wù)人員提供安全的工作條件，如：對(duì)從事放射工作的醫(yī)務(wù)人員提供安全的工作條件，對(duì)從事傳染病防止工作的醫(yī)務(wù)人員提供必備的保護(hù)設(shè)備，建對(duì)從事傳染病防止工作的醫(yī)務(wù)人員提供必備的保護(hù)設(shè)備，建立專門的傳染病醫(yī)院、精神病醫(yī)院對(duì)特殊的病人進(jìn)行分類診立專門的傳染病醫(yī)院、精神病醫(yī)院對(duì)特殊的病人進(jìn)行分類

4、診治，病區(qū)內(nèi)做好防火工作等。治，病區(qū)內(nèi)做好防火工作等。 近年來，由于類似病人或家屬在醫(yī)療場(chǎng)所內(nèi)發(fā)生摔傷等近年來，由于類似病人或家屬在醫(yī)療場(chǎng)所內(nèi)發(fā)生摔傷等損害后果而引發(fā)的醫(yī)療安全問題也正在增多，并引起了醫(yī)院損害后果而引發(fā)的醫(yī)療安全問題也正在增多，并引起了醫(yī)院管理者的重視。應(yīng)該看到隨著法制的進(jìn)一步完善和醫(yī)療技術(shù)管理者的重視。應(yīng)該看到隨著法制的進(jìn)一步完善和醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)療安全的內(nèi)容也在不斷的增加。的不斷發(fā)展，醫(yī)療安全的內(nèi)容也在不斷的增加。.（二）醫(yī)療事故（二）醫(yī)療事故 醫(yī)療事故醫(yī)療事故“是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療

5、衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故規(guī)，過失造成患者人身損害的事故”。. （三）醫(yī)療事故的構(gòu)成要件：（三）醫(yī)療事故的構(gòu)成要件： 1、行為主體和責(zé)任主體：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)、行為主體和責(zé)任主體：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員。人員。 2、必須有違法行為。、必須有違法行為。 3、行為人主觀上有過失：、行為人主觀上有過失： （1）疏忽大意；（）疏忽大意；（2）過于自信。）過于自信。 4、過失造成的人身損害。、過失造成的人身損害。 5、過失行為和后果之間存在的必然因果關(guān)系。、過失行為和后果之間存在的必然因果關(guān)系。.（四）醫(yī)療事故的分級(jí)

6、（四）醫(yī)療事故的分級(jí) 一級(jí)：一級(jí)：造成患者死亡、重度殘疾的；造成患者死亡、重度殘疾的； 二級(jí)二級(jí)：造成患者中度殘疾、器官組織損傷；：造成患者中度殘疾、器官組織損傷； 三級(jí)三級(jí)：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的；般功能障礙的； 四級(jí)：四級(jí)：造成患者造成患者明顯明顯人身損害的其他后果的。人身損害的其他后果的。.（一）民事責(zé)任（一）民事責(zé)任 1 1、依據(jù)：、依據(jù)：民法通則民法通則第第106條：條：“公公民、法人由于過錯(cuò)侵害國(guó)家的、集體的財(cái)產(chǎn)，民、法人由于過錯(cuò)侵害國(guó)家的、集體的財(cái)產(chǎn)，侵害他人財(cái)產(chǎn)、人身的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任。侵害他人財(cái)產(chǎn)、人身的，應(yīng)當(dāng)

7、承擔(dān)民事責(zé)任。沒有過錯(cuò)，但法律規(guī)定應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任的，沒有過錯(cuò)，但法律規(guī)定應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任。應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任?！?.行為人有過錯(cuò)：行為人有過錯(cuò)： 過錯(cuò)即行為人對(duì)于自己的行為引起的后果所抱過錯(cuò)即行為人對(duì)于自己的行為引起的后果所抱的心理狀態(tài)。分為故意和過失。的心理狀態(tài)。分為故意和過失。 A A、刑法刑法：明知自己的行為會(huì)發(fā)生危害社會(huì)的：明知自己的行為會(huì)發(fā)生危害社會(huì)的結(jié)果，并且希望（直接故意）或者放任（間接故結(jié)果，并且希望（直接故意）或者放任（間接故意）這種結(jié)果發(fā)生，因而構(gòu)成犯罪的，是故意犯意）這種結(jié)果發(fā)生，因而構(gòu)成犯罪的，是故意犯罪。罪。 . B B、 應(yīng)當(dāng)預(yù)見自己的行為可能發(fā)

8、生危害社會(huì)應(yīng)當(dāng)預(yù)見自己的行為可能發(fā)生危害社會(huì)的結(jié)果，因?yàn)槭韬龃笠舛鴽]有預(yù)見，或者已的結(jié)果，因?yàn)槭韬龃笠舛鴽]有預(yù)見，或者已經(jīng)預(yù)見而輕信能夠避免（過于自信），以致經(jīng)預(yù)見而輕信能夠避免（過于自信），以致發(fā)生這種結(jié)果的，是過失犯罪。發(fā)生這種結(jié)果的，是過失犯罪。 如術(shù)前未查左右、術(shù)中心跳曾停等。至于如術(shù)前未查左右、術(shù)中心跳曾停等。至于因技術(shù)水平和經(jīng)驗(yàn)不足造成的過失有客觀學(xué)因技術(shù)水平和經(jīng)驗(yàn)不足造成的過失有客觀學(xué)說（標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)師水準(zhǔn)說（標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)師水準(zhǔn)-職稱）和主觀學(xué)說（結(jié)職稱）和主觀學(xué)說（結(jié)合具體情況）兩種判斷標(biāo)準(zhǔn)。合具體情況）兩種判斷標(biāo)準(zhǔn)。. 必須有損害事實(shí)：必須有損害事實(shí)： A A、被損權(quán)益的合法性：強(qiáng)行隔離

9、烈性傳染、被損權(quán)益的合法性：強(qiáng)行隔離烈性傳染病、雙方約定的權(quán)益（三個(gè)月包治一病、雙方約定的權(quán)益（三個(gè)月包治一?。?。病）。B B、具有損害行為的補(bǔ)救性：可以補(bǔ)救，如、具有損害行為的補(bǔ)救性：可以補(bǔ)救，如生命無法補(bǔ)救、疼痛、青春損失等。生命無法補(bǔ)救、疼痛、青春損失等。C C、損害結(jié)果的客觀實(shí)在性：財(cái)產(chǎn)、人身、損害結(jié)果的客觀實(shí)在性：財(cái)產(chǎn)、人身、精神等，包括間接損失精神等，包括間接損失 。.必須有違法行為：必須有違法行為：A A、作為：違法而積極地實(shí)施行為。如診斷、作為：違法而積極地實(shí)施行為。如診斷、治療錯(cuò)誤。治療錯(cuò)誤。B B、不作為：法律要求某種情況下必須要做、不作為：法律要求某種情況下必須要做的某種

10、行為，而負(fù)有這種義務(wù)的人又不的某種行為，而負(fù)有這種義務(wù)的人又不履行的行為（如外出參與施救）。履行的行為（如外出參與施救）。 C C、正當(dāng)防衛(wèi)、緊急避險(xiǎn)、受害人承諾的行、正當(dāng)防衛(wèi)、緊急避險(xiǎn)、受害人承諾的行為：手術(shù)同意書為：手術(shù)同意書 （不能違反法律規(guī)定，（不能違反法律規(guī)定，必須是受害人有處分權(quán)益的）。必須是受害人有處分權(quán)益的）。.必須有因果關(guān)系：如交通事故必須有因果關(guān)系：如交通事故-傷傷-推推諉或延誤諉或延誤-死亡，是否傷重致死？死亡，是否傷重致死？ 對(duì)于損傷中的一因一果、多因一果、多因多果對(duì)于損傷中的一因一果、多因一果、多因多果和一因多果的損害，可應(yīng)用和一因多果的損害，可應(yīng)用“參與度參與度”理

11、論加理論加以評(píng)定。以評(píng)定。100%100%時(shí)：過錯(cuò)行為必定導(dǎo)致?lián)p害發(fā)生，時(shí)：過錯(cuò)行為必定導(dǎo)致?lián)p害發(fā)生，因果關(guān)系確定；因果關(guān)系確定；50%50%時(shí)：損害可能發(fā)生，因時(shí)：損害可能發(fā)生，因果關(guān)系基本成立；果關(guān)系基本成立；50%50%時(shí)：損害未必發(fā)生，時(shí)：損害未必發(fā)生，因果關(guān)系認(rèn)定困難；因果關(guān)系認(rèn)定困難； 10%10%時(shí)：與過錯(cuò)行為無時(shí)：與過錯(cuò)行為無關(guān)。關(guān)。2、承擔(dān)形式：經(jīng)濟(jì)賠償。、承擔(dān)形式：經(jīng)濟(jì)賠償。醫(yī)療事故處理?xiàng)l例醫(yī)療事故處理?xiàng)l例所列賠償共所列賠償共11項(xiàng)。項(xiàng)。.（二）行政責(zé)任（二）行政責(zé)任1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療事故的，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)療事故等級(jí)和情節(jié)，給予警告、限期停業(yè)整頓、吊銷執(zhí)業(yè)許可證。2

12、、對(duì)發(fā)生醫(yī)療事故的醫(yī)務(wù)人員，依法給予行政處分或者紀(jì)律處分。并可責(zé)令暫停6個(gè)月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書。.說明：醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第六十條：縣級(jí)以上城市從事計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)的機(jī)構(gòu)依照計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)管理?xiàng)l例的規(guī)定開展與計(jì)劃生育有關(guān)的臨床醫(yī)療服務(wù)，發(fā)生的計(jì)劃生育服務(wù)事故，依照本條例的有關(guān)規(guī)定處理。（不屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，由計(jì)劃生育行政部門依照本條例有關(guān)規(guī)定處理）. 醫(yī)療事故爭(zhēng)議是指醫(yī)患雙方對(duì)疾醫(yī)療事故爭(zhēng)議是指醫(yī)患雙方對(duì)疾病診療后果及其原因的認(rèn)定存在分病診療后果及其原因的認(rèn)定存在分歧，患者及其親屬對(duì)診療工作不滿，歧，患者及其親屬對(duì)診療工作不滿，要求追究當(dāng)事方責(zé)任或賠償損失的要求追究當(dāng)

13、事方責(zé)任或賠償損失的醫(yī)療事件。醫(yī)療事件。.（一）醫(yī)療事故爭(zhēng)議的構(gòu)成要件（一）醫(yī)療事故爭(zhēng)議的構(gòu)成要件、糾紛主體是醫(yī)患雙方。、糾紛主體是醫(yī)患雙方。、糾紛的發(fā)生是患方認(rèn)為患者的生命權(quán)、健、糾紛的發(fā)生是患方認(rèn)為患者的生命權(quán)、健康權(quán)受到了侵害（客體：胎死腹中）。康權(quán)受到了侵害（客體：胎死腹中）。、醫(yī)療糾紛必須發(fā)生在醫(yī)療活動(dòng)中。、醫(yī)療糾紛必須發(fā)生在醫(yī)療活動(dòng)中。、醫(yī)患雙方對(duì)產(chǎn)生的損害、損害產(chǎn)生的原因、醫(yī)患雙方對(duì)產(chǎn)生的損害、損害產(chǎn)生的原因以及處理方式出現(xiàn)了分歧。以及處理方式出現(xiàn)了分歧。.（二）醫(yī)療事故爭(zhēng)議的分類（二）醫(yī)療事故爭(zhēng)議的分類 、醫(yī)療活動(dòng)中存在違反規(guī)章制度或技術(shù)操作、醫(yī)療活動(dòng)中存在違反規(guī)章制度或技術(shù)操

14、作常規(guī)引起的醫(yī)療糾紛。常規(guī)引起的醫(yī)療糾紛。 、醫(yī)療活動(dòng)中不存在違反規(guī)章制度或技術(shù)操、醫(yī)療活動(dòng)中不存在違反規(guī)章制度或技術(shù)操作常規(guī)引起的醫(yī)療糾紛。作常規(guī)引起的醫(yī)療糾紛。 （1）醫(yī)療意外：青霉素過敏、輸液誘發(fā)潛在冠心）醫(yī)療意外：青霉素過敏、輸液誘發(fā)潛在冠心病。病。 （2）并發(fā)癥：抗癌化療致）并發(fā)癥：抗癌化療致WBC下降、腹部術(shù)后下降、腹部術(shù)后腸粘連。腸粘連。 （3）病人不理解或不配合：破傷風(fēng)隱瞞外傷史、）病人不理解或不配合：破傷風(fēng)隱瞞外傷史、腹瀉遺漏不潔飲食史。腹瀉遺漏不潔飲食史。 .、其他情況引起的醫(yī)療糾紛。、其他情況引起的醫(yī)療糾紛。 （1）言語不當(dāng)引起糾紛）言語不當(dāng)引起糾紛 （2）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題引

15、起糾紛）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題引起糾紛 （3）患者或其親屬正當(dāng)權(quán)益受到侵犯引起糾）患者或其親屬正當(dāng)權(quán)益受到侵犯引起糾紛紛 （4）其它事件轉(zhuǎn)嫁成醫(yī)療糾紛）其它事件轉(zhuǎn)嫁成醫(yī)療糾紛.四、有關(guān)簽署知情同意書的四、有關(guān)簽署知情同意書的 法律法規(guī)要求法律法規(guī)要求. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)施行的手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí)，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見時(shí)，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關(guān)系人在場(chǎng)，或者遇到其他特殊情況時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實(shí)施。 . 條例及本細(xì)則中下列用語的含義： 特殊檢查、特殊

16、治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)：（一）有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；（二）由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療；（三）臨床試驗(yàn)性檢查和治療；（四）收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療 . 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。醫(yī)師進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并征得患者本人或者其家屬同意。. 在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢；但是，應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。 . 以按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、

17、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。. 1. 疾病的診斷、擬實(shí)施的檢查、治療措施、預(yù)后、難以疾病的診斷、擬實(shí)施的檢查、治療措施、預(yù)后、難以避免的治療矛盾、門診治療中藥物的毒副作用；住院病人避免的治療矛盾、門診治療中藥物的毒副作用；住院病人的主管醫(yī)師、主治醫(yī)師及相應(yīng)的科主任（主任醫(yī)師或副主的主管醫(yī)師、主治醫(yī)師及相應(yīng)的科主任（主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師）

18、任醫(yī)師） 2. 檢查、治療有可能產(chǎn)生的不良后果以及為矯正不良后檢查、治療有可能產(chǎn)生的不良后果以及為矯正不良后果可能采取的進(jìn)一步措施，住院治療中必用藥物的毒副作果可能采取的進(jìn)一步措施，住院治療中必用藥物的毒副作用用 3. 手術(shù)中需留置體內(nèi)材料手術(shù)中需留置體內(nèi)材料 4. 醫(yī)療費(fèi)用的情況醫(yī)療費(fèi)用的情況 5. 手術(shù)、麻醉及其他非護(hù)理性侵襲性操作的實(shí)施人員手術(shù)、麻醉及其他非護(hù)理性侵襲性操作的實(shí)施人員. 6. 手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不一致的病灶手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不一致的病灶 7. 術(shù)中需切除術(shù)前未曾向患者及家屬交代的器官組織術(shù)中需切除術(shù)前未曾向患者及家屬交代的器官組織時(shí)時(shí) 8. 分娩方式的選擇分娩

19、方式的選擇 9. 對(duì)于女性患者需切除卵巢及其附件、男性患者因接對(duì)于女性患者需切除卵巢及其附件、男性患者因接受化療對(duì)生殖功能影響者受化療對(duì)生殖功能影響者 10. 危重病人因特殊檢查需進(jìn)行搬動(dòng)有可能造成危險(xiǎn)時(shí)危重病人因特殊檢查需進(jìn)行搬動(dòng)有可能造成危險(xiǎn)時(shí) 11. 輸血、造影、介入、射頻、氣管切開、化療等輸血、造影、介入、射頻、氣管切開、化療等 12. 其它需患者或家屬了解的內(nèi)容其它需患者或家屬了解的內(nèi)容 上述第上述第2條至第條至第12條均應(yīng)有文字記載以及患者或受托人條均應(yīng)有文字記載以及患者或受托人簽字。簽字。.（一）舉證責(zé)任（一）舉證責(zé)任 是指民事訴訟當(dāng)事人對(duì)自己提出的主張，用證據(jù)加以證是指民事訴訟

20、當(dāng)事人對(duì)自己提出的主張，用證據(jù)加以證明的責(zé)任。明的責(zé)任。 最高人民法院最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定第二條：第二條：當(dāng)事人對(duì)自己提出的訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)或者反駁對(duì)方訴當(dāng)事人對(duì)自己提出的訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)或者反駁對(duì)方訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)有責(zé)任提供證據(jù)加以證明。訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)有責(zé)任提供證據(jù)加以證明。 沒有證據(jù)或者證據(jù)不足以證明當(dāng)事人的事實(shí)主張的，由沒有證據(jù)或者證據(jù)不足以證明當(dāng)事人的事實(shí)主張的，由負(fù)有舉證責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利后果。負(fù)有舉證責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利后果。 一般情況下的舉證責(zé)任：誰主張誰舉證，特殊情況下的一般情況下的舉證責(zé)任：誰主張誰舉證，特殊情況下

21、的舉證責(zé)任倒置。舉證責(zé)任倒置。.（二）舉證責(zé)任倒置：（二）舉證責(zé)任倒置： 最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定的若干規(guī)定第第4 4條第條第8 8款規(guī)定：因醫(yī)療款規(guī)定：因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。 . 1. 1.書證：病歷、診斷證明、患者就診登記、掛書證：病歷、診斷證明、患者就診登記、掛號(hào)憑證、收費(fèi)單、處方等號(hào)憑證、收費(fèi)單、處方等 2.2.物證：一切醫(yī)療物品，如輸液器、注射器、物證：一切醫(yī)療物品

22、，如輸液器、注射器、輸液袋、輸血袋、藥品、藥品包裝物品等；輸液袋、輸血袋、藥品、藥品包裝物品等； 3.3.視聽資料：放射影像學(xué)資料、視聽資料：放射影像學(xué)資料、B B超圖片、醫(yī)超圖片、醫(yī)學(xué)圖片，錄音、錄像等；學(xué)圖片，錄音、錄像等； 4.4.證人證言，當(dāng)事人陳述，有關(guān)人員的陳述等證人證言，當(dāng)事人陳述，有關(guān)人員的陳述等 5.5.法律法規(guī)和規(guī)章：（法律法規(guī)和規(guī)章：（1 1）國(guó)家藥典，（）國(guó)家藥典，（2 2）診）診療、護(hù)理常規(guī)，（療、護(hù)理常規(guī)，（3 3）衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章，）衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章，（4 4）醫(yī)學(xué)教材，（）醫(yī)學(xué)教材，（5 5）其他權(quán)威醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)。）其他權(quán)威醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)。 . 1.1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)病

23、案滅失，沒有病歷可以提醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案滅失，沒有病歷可以提供供 2.2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的病歷存在缺陷，被患醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的病歷存在缺陷，被患方證明病歷虛假，不能成為定案的根據(jù)，法方證明病歷虛假，不能成為定案的根據(jù)，法庭不采信庭不采信 3.3.病歷記載不全，內(nèi)容有誤，無法證明醫(yī)病歷記載不全，內(nèi)容有誤，無法證明醫(yī) 療行為與損害后果之間存在因果關(guān)系療行為與損害后果之間存在因果關(guān)系 4.4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)確實(shí)存在過錯(cuò)，理所當(dāng)然應(yīng)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)確實(shí)存在過錯(cuò)，理所當(dāng)然應(yīng)該 承擔(dān)責(zé)任承擔(dān)責(zé)任 .待證事實(shí)待證事實(shí)舉證責(zé)任承擔(dān)者舉證責(zé)任承擔(dān)者（一般情況）（一般情況）使用原則使用原則當(dāng)事人身份當(dāng)事人身份各自自行舉證各自自行舉證舉證

24、責(zé)任的一般規(guī)定（正置）舉證責(zé)任的一般規(guī)定（正置）存在醫(yī)療行為存在醫(yī)療行為患方患方舉證責(zé)任的一般規(guī)定（正置）舉證責(zé)任的一般規(guī)定（正置）不存在的醫(yī)療行為不存在的醫(yī)療行為醫(yī)方醫(yī)方舉證責(zé)任的一般規(guī)定（正置）舉證責(zé)任的一般規(guī)定（正置）醫(yī)療行為與損害后果之醫(yī)療行為與損害后果之間沒有因果關(guān)系間沒有因果關(guān)系醫(yī)方醫(yī)方舉證責(zé)任倒置舉證責(zé)任倒置損害結(jié)果存在損害結(jié)果存在患方患方舉證責(zé)任的一般規(guī)定（正置）舉證責(zé)任的一般規(guī)定（正置）損害結(jié)果不存在損害結(jié)果不存在醫(yī)方醫(yī)方舉證職責(zé)的一般規(guī)定（正置）舉證職責(zé)的一般規(guī)定（正置）損害結(jié)果的嚴(yán)重程度損害結(jié)果的嚴(yán)重程度患方患方舉證責(zé)任的一般規(guī)定（正置）舉證責(zé)任的一般規(guī)定（正置）醫(yī)療行為

25、的無過錯(cuò)醫(yī)療行為的無過錯(cuò)醫(yī)方醫(yī)方舉證責(zé)任倒置舉證責(zé)任倒置患方存在的過錯(cuò)患方存在的過錯(cuò)醫(yī)方醫(yī)方舉證責(zé)任的一般規(guī)定（正置）舉證責(zé)任的一般規(guī)定（正置）否定對(duì)方的證據(jù)真實(shí)性否定對(duì)方的證據(jù)真實(shí)性對(duì)方當(dāng)事人對(duì)方當(dāng)事人舉證責(zé)任的一般規(guī)定（正置）舉證責(zé)任的一般規(guī)定（正置）. 1.提高醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)，認(rèn)識(shí)病歷原始性在提高醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)，認(rèn)識(shí)病歷原始性在鑒定及訴訟中的法律作用，同時(shí)病歷又是維護(hù)醫(yī)務(wù)人鑒定及訴訟中的法律作用，同時(shí)病歷又是維護(hù)醫(yī)務(wù)人員權(quán)益的武器，必須重視對(duì)病歷的書寫和管理；員權(quán)益的武器，必須重視對(duì)病歷的書寫和管理； 2.嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)章制度，遵守操作規(guī)程，按照規(guī)嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)章制度，遵守操作規(guī)

26、程，按照規(guī)章制度工作；章制度工作； 3.嚴(yán)格按規(guī)定認(rèn)真書寫病歷，保證病歷完整、真實(shí)、嚴(yán)格按規(guī)定認(rèn)真書寫病歷，保證病歷完整、真實(shí)、合法；合法； 4.加強(qiáng)病歷質(zhì)量監(jiān)控工作，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋，及加強(qiáng)病歷質(zhì)量監(jiān)控工作，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋，及時(shí)糾正；時(shí)糾正；. 5.尊重患者的知情同意權(quán)，履行相關(guān)告知義務(wù)，尊重患者的知情同意權(quán)，履行相關(guān)告知義務(wù)，并有文字記載及患者簽字同意；并有文字記載及患者簽字同意； 6.實(shí)驗(yàn)性診療護(hù)理措施，必須按程序報(bào)批并獲得實(shí)驗(yàn)性診療護(hù)理措施，必須按程序報(bào)批并獲得患者同意；患者同意； 7.患者死亡應(yīng)動(dòng)員家屬申請(qǐng)尸檢，以保存重要病患者死亡應(yīng)動(dòng)員家屬申請(qǐng)尸檢，以保存重要病理診斷證據(jù)，家屬不同意解剖的，要請(qǐng)家屬簽字，理診斷證據(jù)，家屬不同意解剖的，要請(qǐng)家屬簽字，如家屬拒絕簽字，要做好記錄，并請(qǐng)第三人作證；如家屬拒絕簽字，要做好記錄，并請(qǐng)第三人作證；. 8.使用藥品、器械、衛(wèi)生材料等，應(yīng)保存相關(guān)證據(jù)。