病歷書寫規(guī)范與病歷質(zhì)量管理

1、一、病歷可以用來做什么？一、病歷可以用來做什么？究竟什么是病歷？ 病歷是指病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急急)診病歷診病歷和住院病歷和住院病歷真實性，及時性，完整性，真實性，及時性，完整性，規(guī)范性規(guī)范性 病歷是傷殘評定、醫(yī)療保險、醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故評定病歷是傷殘評定、醫(yī)療保險、醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故評定的的法律依據(jù)法律依據(jù) 病歷病歷是投資方向、人力是投資方向、人力資源的配備資源的配備、技術(shù)力量技術(shù)力量的調(diào)整、的調(diào)整、先進技術(shù)的引進等一系列涉及先進技術(shù)的引進等一系列

2、涉及醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量提高與持續(xù)改進的提高與持續(xù)改進的數(shù)據(jù)支持數(shù)據(jù)支持什么是核心制度？什么是核心制度？ 制度最一般的含義是：要求大家共同遵守的制度最一般的含義是：要求大家共同遵守的辦事辦事規(guī)程或行動準則規(guī)程或行動準則。 、“制度制度”是一個寬泛的概念，一般是指在特定是一個寬泛的概念，一般是指在特定社會范圍內(nèi)統(tǒng)一的、調(diào)節(jié)人與人之間社會關(guān)系的社會范圍內(nèi)統(tǒng)一的、調(diào)節(jié)人與人之間社會關(guān)系的一系列習慣、道德、法律一系列習慣、道德、法律(包括憲法和各種具體法包括憲法和各種具體法規(guī)規(guī))、戒律、規(guī)章、戒律、規(guī)章(包括政府制定的條例包括政府制定的條例)等的總和等的總和它由社會認可的非正式約束、國家規(guī)定的正式約它由社

3、會認可的非正式約束、國家規(guī)定的正式約束和實施機制三個部分構(gòu)成。束和實施機制三個部分構(gòu)成。 核心制度，顧名思義，是各項制度中最重要的內(nèi)核心制度，顧名思義，是各項制度中最重要的內(nèi)容。容。醫(yī)療核心制度醫(yī)療核心制度 衛(wèi)生部衛(wèi)生部醫(yī)院管理評價指南（醫(yī)院管理評價指南（2008年版）年版）：醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度，包括首診負醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度，包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、

4、查對制度、病歷書寫基度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等（即審核制度等（即13項核心制度）。項核心制度）。病歷書寫基本規(guī)范（病歷書寫基本規(guī)范（2010版）版） 病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成形成醫(yī)療活動記錄的行為醫(yī)療活動記錄的行為。 行為是否規(guī)范？行為是否規(guī)范？ 記錄是否規(guī)范？記錄是否規(guī)范？病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范本身就

5、是核心制度！本身就是核心制度！檢查內(nèi)容質(zhì) 控 要 點重點病歷項目醫(yī)患溝通制度1、患者入院時簽訂病員告知書、授權(quán)委托書，明確告知對象，了解患房家庭背景，選擇合適告知方式2、手術(shù)、特殊檢查治療、輸血、昂貴診治、醫(yī)保病人自費項目等必須書面告知3、住院期間七個時間段醫(yī)患溝通留有證據(jù)4、病程記錄中體現(xiàn)醫(yī)患溝通內(nèi)容及效果5、手術(shù)者親自溝通6、出院醫(yī)囑、隨診事項告知明確7、告知人員的資質(zhì)、級別符合制度要求，告知內(nèi)容充分8、溝通困難時采取的措施（請上級醫(yī)師、會診、第三方見證等）病員告知書授權(quán)委托書手術(shù)同意書麻醉同意書特殊檢查治療同意書輸血同意書昂貴診療告知書病程記錄醫(yī)患溝通記錄單出院記錄首診負責制度1、入院記

6、錄、首次病程記錄在規(guī)定時限內(nèi)完成，主治醫(yī)師24小時內(nèi)確立入院診斷2、病歷書寫者具備相應資質(zhì)，書寫內(nèi)容翔實，條理清楚，能體現(xiàn)三甲醫(yī)院診療水平3、診斷全面，排序正確，分型分級分期明確，修正診斷及時4、鑒別診斷詳細（包括可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、疾病分型分級分期等）5、診療計劃詳細，依據(jù)充分，能體現(xiàn)三甲醫(yī)院診療水平6、入院告知充分，留有證據(jù)且在病程記錄中予以反映7、入院病情評估準確，體現(xiàn)患者整體情況和?？铺攸c8、入院處理符合醫(yī)學診療規(guī)范和單病種質(zhì)量控制標準9、緊急情況下立即匯報上級醫(yī)師及緊急病例討論入院記錄病程記錄醫(yī)囑單醫(yī)患溝通記錄單病例討論記錄會診制度1、會診及時（普通會診24小時內(nèi)完成、急會診10分鐘內(nèi)

7、到位）2、請會診前上級醫(yī)師查房或科內(nèi)討論3、簽發(fā)會診單者的資質(zhì)（院內(nèi)會診主治以上、院外會診科主任）4、病情簡介條理清楚，會診目的明確5、會診意見體現(xiàn)專家水準6、全院會診按相應病歷討論格式記錄，主持人24小時內(nèi)審簽7、會診結(jié)果與患方的溝通8、會診意見的執(zhí)行記錄和處置后效果評估記錄9、處置后效果與會診醫(yī)師的再溝通會診單病程記錄病例討論記錄醫(yī)囑單檢查內(nèi)容質(zhì) 控 要 點重點病歷項目處方管理辦法1、開立醫(yī)囑者的資質(zhì)符合相關(guān)規(guī)定，上級醫(yī)師24小時內(nèi)審簽2、醫(yī)囑格式內(nèi)容符合處方管理辦法要求3、嚴禁不規(guī)范的涂改、刀刮等現(xiàn)象4、用藥、處置符合診療規(guī)范、藥品說明書、“三合理”、抗感染藥物管理、單病種質(zhì)量管理等規(guī)定

8、，體現(xiàn)“安全、有效、價廉”的主體思想5、醫(yī)囑的開立與更改有病程記錄說明6、藥物不良反應的處置與報告7、昂貴處置、醫(yī)保范圍外用藥、特殊診療措施的書面告知8、出院醫(yī)囑翔實醫(yī)囑單病程記錄特殊檢查治療同意書輸血同意書昂貴診療告知書病程記錄醫(yī)患溝通記錄單出院記錄病例討論制度1、病例討論的原因和時限（病危24小時內(nèi)、病重72小時內(nèi)，病情突變立即組織）2、記錄格式符合病歷書寫規(guī)范3、主持人資質(zhì)符合規(guī)范4、討論內(nèi)容符合規(guī)范，能體現(xiàn)三甲醫(yī)院診療水平5、涉及其它專業(yè)問題請相應?？茀⑴c討論6、主持人24小時內(nèi)審簽7、討論結(jié)果與患方溝通8、討論結(jié)果的實施在病歷中的體現(xiàn)病例討論記錄病程記錄醫(yī)患溝通記錄單相關(guān)知情同意書技

9、術(shù)準入制度1、入院記錄、首程由具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格醫(yī)師書寫2、手術(shù)前小結(jié)相應職級醫(yī)師審簽，手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫，術(shù)后首程由術(shù)者審簽3、手術(shù)（操作）者具備相應級別和能力4、病例討論由診療組長、全院討論由科主任主持并審簽5、醫(yī)囑由具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格醫(yī)師書寫或加簽，抗感染藥物注意使用權(quán)限6、特殊檢查、治療告知醫(yī)師具備相應能力，手術(shù)風險告知由手術(shù)者進行（會診除外入院記錄病程記錄術(shù)前小結(jié)手術(shù)記錄各類知情同意書醫(yī)囑單檢查內(nèi)容質(zhì) 控 要 點重點病歷項目三級醫(yī)師查房制度1、查房時限：住院醫(yī)師一天兩次以上，主治每天一次，副主任以上一周1-2次2、入院24小時內(nèi)主治醫(yī)師查房，確立入院診斷，審簽首程3、緊急情況下書寫二線

10、（住院總）查房記錄4、病程記錄反應查房時限，上級醫(yī)師查房記錄能體現(xiàn)三甲醫(yī)院水平5、危重病人增加上級醫(yī)師查房頻次6、上級醫(yī)師查房記錄反映醫(yī)患溝通情況入院記錄病程記錄臨床用血制度1、病程記錄及檢查化驗結(jié)果反映輸血的必要性2、輸血前檢查全面、告知到位3、有輸血史、妊娠史、短期須多次輸血者進行抗體篩查試驗4、輸血申請單、輸血知情同意書填寫完全，無漏項5、對輸血過程中和輸血后患者情況進行記錄6、輸血不良反應的處理、報告、記錄符合相關(guān)規(guī)定7、輸血后復查相關(guān)化驗指標，出院前復查血液傳播性疾病病程記錄檢查化驗報告單醫(yī)囑單輸血知情同意書危重患者搶救制度1、下/停病危/病重醫(yī)囑理由在病程記錄中予以體現(xiàn)2、及時簽署

11、病危通知書或使用醫(yī)患溝通記錄單進行書面病重告知3、及時記錄病情，增加上級醫(yī)師查房頻次，緊急情況下二線（住院總）查房4、及時進行危重病例討論5、搶救時有上級醫(yī)師在場主持6、搶救記錄翔實，反映出搶救時的緊張有序7、搶救過程符合診療規(guī)范8、體現(xiàn)搶救中與患者家屬的溝通醫(yī)囑單病程記錄病危通知書醫(yī)患溝通記錄單病程記錄搶救記錄查對制度1、病歷記錄中注意左、右區(qū)別2、病歷記錄中患者姓名、性別、年齡、住院號前后一致3、病歷記錄中患者診斷名稱前后一致4、手術(shù)操作記錄中反映實施者在手術(shù)操作前確認患者的身份、診斷、手術(shù)操作部位等重要信息5、輸血/藥物不良反映的處理記錄中反映對患者及相應血制品/藥品相關(guān)信息的核對6、檢

12、查化驗報告單與醫(yī)囑項一致入院記錄病程記錄手術(shù)/操作記錄出院記錄檢查化驗報告單醫(yī)囑單髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)（四級）髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)（四級）缺術(shù)前討論記錄缺術(shù)前討論記錄 緊急會診，無緊急會診，無會診目的，會會診目的，會診醫(yī)師不簽字，診醫(yī)師不簽字，日期涂改日期涂改 上級醫(yī)師查房上級醫(yī)師查房記錄不能反映記錄不能反映其診療水平其診療水平查房記錄往往兩三行字，查房記錄往往兩三行字，無深度、無內(nèi)涵，甚至無深度、無內(nèi)涵，甚至僅僅“患者診斷明確，同患者診斷明確，同意目前治療方案（擇期意目前治療方案（擇期手術(shù)）手術(shù)）”兩句話結(jié)束，兩句話結(jié)束，遠沒有下級醫(yī)師書寫的遠沒有下級醫(yī)師書寫的首程內(nèi)容豐富。首程內(nèi)容豐富。 手術(shù)結(jié)束手術(shù)

13、結(jié)束后，術(shù)前后，術(shù)前小結(jié)依然小結(jié)依然空白，未空白，未履行手術(shù)履行手術(shù)審批程序?qū)徟绦蚝侠碓\療的評價依據(jù) 江蘇省衛(wèi)生廳關(guān)于進一步規(guī)范醫(yī)療服務行為糾正不正之風的通知（蘇衛(wèi)辦【2004】20號） 衛(wèi)生部關(guān)于進一步加強中藥注射劑生產(chǎn)和臨床使用管理的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200871號） 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)問題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號 ） 抗菌藥物臨床應用管理辦法(衛(wèi)生部令第84號) 江蘇省衛(wèi)生廳關(guān)于加強醫(yī)療機構(gòu)高值醫(yī)用耗材臨床應用管理的意見（蘇衛(wèi)辦醫(yī)20142號 ） 。抗菌藥物使用時間過長，越抗菌藥物使用時間過長，越級用藥無上級醫(yī)師簽字級用藥無上級醫(yī)師簽字更換抗生素無說明更換抗生

14、素無說明術(shù)中使用：微纖維止血膠原 9塊 7575.75瑞術(shù)康防粘連凝膠5塊 2352可吸收醫(yī)用膜 772.8 術(shù)后使用刻立特抗菌手術(shù)薄膜6塊共計351元刻立特抗菌膜 產(chǎn)品說明書 【功能主治功能主治】 消炎、止血、防過敏、鎮(zhèn)痛、促進傷口愈合、減少瘢痕形成 二、病歷書寫都錯在哪兒？二、病歷書寫都錯在哪兒？2022年3月27日星期日13時13分14秒共性問題共性問題 新新住院病案首頁住院病案首頁執(zhí)行情況不理想執(zhí)行情況不理想 病案內(nèi)涵質(zhì)量有待進一步提高病案內(nèi)涵質(zhì)量有待進一步提高 依法執(zhí)業(yè)意識需要進一步加強依法執(zhí)業(yè)意識需要進一步加強 抗菌藥物臨床應用管理需進一步加強抗菌藥物臨床應用管理需進一步加強 電子

15、病歷和電子處方有待進一步規(guī)范電子病歷和電子處方有待進一步規(guī)范這就是病歷質(zhì)控標準？這就是病歷質(zhì)控標準？ 病歷書寫基本規(guī)范（病歷書寫基本規(guī)范（2002、2010） 江蘇省病歷書寫規(guī)范（江蘇省病歷書寫規(guī)范（1994、2002、2014） 江蘇省住院病歷缺陷評價標準（江蘇省住院病歷缺陷評價標準（2006、2009、2013） 還有嗎？還有嗎？重缺格式問題（12） （1）字跡潦草難以辨認、不能通讀；有兩）字跡潦草難以辨認、不能通讀；有兩處以上重要內(nèi)容明顯涂改；代替或模仿他處以上重要內(nèi)容明顯涂改；代替或模仿他人簽名人簽名 （2）病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯）病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤誤 （5）

16、使用無電子簽名的計算機）使用無電子簽名的計算機Word文檔文檔打印病歷打印病歷 （6）缺入院記錄、住院病歷，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)）缺入院記錄、住院病歷，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄、首次病程錄師書寫入院記錄、首次病程錄 （48）確診困難或療效不確切的病例無以）確診困難或療效不確切的病例無以科室為單位的疑難病例討論記錄；記錄無科室為單位的疑難病例討論記錄；記錄無明確的進一步診療意見，僅有床位醫(yī)師和明確的進一步診療意見，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄主持者發(fā)言記錄 （53）缺手術(shù)病人的手術(shù)記錄或麻醉記錄，）缺手術(shù)病人的手術(shù)記錄或麻醉記錄，或手術(shù)診斷、手術(shù)部位描述錯誤或手術(shù)診斷、手術(shù)部位描述錯誤 （56）缺手術(shù)安全

17、核查記錄）缺手術(shù)安全核查記錄 （58）植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘）植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中貼在病歷中 （64）缺特殊檢查（治療）、手術(shù)等各類）缺特殊檢查（治療）、手術(shù)等各類知情同意書或缺患者知情同意書或缺患者（被委托人）（被委托人）簽名簽名 （65）缺術(shù)中擴大手術(shù)范圍的知情同意書）缺術(shù)中擴大手術(shù)范圍的知情同意書（術(shù)前已告知的除外）（術(shù)前已告知的除外）或缺患者或缺患者（被委托（被委托人）人）簽名簽名 （67）非患者本人簽字的同意書，缺患者）非患者本人簽字的同意書，缺患者本人授權(quán)委托書及患者本人和被委托人的本人授權(quán)委托書及患者本人和被委托人的有效身份證明復印件有效身份證明復印件

18、 （74）缺出院（死亡）記錄）缺出院（死亡）記錄格式質(zhì)量問題 字跡潦草，難以辨認，不能通讀； 有兩處以上明顯涂改； 診斷不確切，依據(jù)不充分； 病歷書寫未能在規(guī)定時限內(nèi)完成 各種知情同意書、告知書僅有醫(yī)方簽字或僅有患方簽字； 上級醫(yī)師未及時審簽病歷； 病歷醫(yī)囑不規(guī)范等等 。重缺內(nèi)涵問題（6） （26）診斷不確切，依據(jù)不充分）診斷不確切，依據(jù)不充分 （31）主治醫(yī)師或上級醫(yī)師首次查房記錄）主治醫(yī)師或上級醫(yī)師首次查房記錄未在未在48小時內(nèi)完成。小時內(nèi)完成。無對新入、重危、診無對新入、重危、診斷未明、療效不好病人進行重點檢查、分斷未明、療效不好病人進行重點檢查、分析討論及審簽析討論及審簽 （32）科主

19、任或副主任醫(yī)師以上人員查房）科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄無對危重、疑難病人進行的記錄無對危重、疑難病人進行的病史補充、病史補充、查體新發(fā)現(xiàn)、病情分析、查體新發(fā)現(xiàn)、病情分析、進一步診療意見進一步診療意見及審簽及審簽 （49）應該有術(shù)前討論或）應該有術(shù)前討論或病情較重、手術(shù)難病情較重、手術(shù)難度較大的病例度較大的病例無以科室為單位的術(shù)前討論記錄；無以科室為單位的術(shù)前討論記錄；記錄無手術(shù)方案、術(shù)中注意事項、手術(shù)可能出記錄無手術(shù)方案、術(shù)中注意事項、手術(shù)可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項及護理要現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項及護理要求，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄求，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記

20、錄 （50）死亡病例無以科室為單位的死亡討論）死亡病例無以科室為單位的死亡討論記錄；無死因分析和診療過程中的經(jīng)驗教訓記記錄；無死因分析和診療過程中的經(jīng)驗教訓記錄，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄錄，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄 （60）治療措施不正確或不及時而貽誤搶救）治療措施不正確或不及時而貽誤搶救與治療與治療診斷不專業(yè)診斷不專業(yè)死亡原因不準確死亡原因不準確 此診斷過于籠統(tǒng)。此診斷過于籠統(tǒng)。死亡記錄入院錄主訴不一致死亡記錄入院錄主訴不一致雙下肢水腫情況描述過于簡單雙下肢水腫情況描述過于簡單雙下肢水腫情況描述過于簡單雙下肢水腫情況描述過于簡單 主訴要與主要診斷一致，此主訴中雙下主訴要與主要診斷一致

21、，此主訴中雙下肢水腫的病因診斷是什么沒有體現(xiàn)。肢水腫的病因診斷是什么沒有體現(xiàn)。診斷與主訴不能緊密結(jié)合診斷與主訴不能緊密結(jié)合上級查房忽視下肢情況上級查房忽視下肢情況q病歷記錄流于形式，記病歷記錄流于形式，記流水賬流水賬現(xiàn)象現(xiàn)象q首次病程錄中缺乏病例特點的提煉歸納，特別首次病程錄中缺乏病例特點的提煉歸納，特別是電子病歷是電子病歷拷貝現(xiàn)象拷貝現(xiàn)象較普遍較普遍q上級醫(yī)師查房上級醫(yī)師查房分析不到位分析不到位 q病程錄中不能夠抓住有病程錄中不能夠抓住有診斷價值診斷價值或有或有鑒別診斷鑒別診斷意義的癥狀體征追蹤描述意義的癥狀體征追蹤描述 q重要的重要的輔助檢查結(jié)果輔助檢查結(jié)果不及時追蹤，報告單返回不及時追蹤

22、，報告單返回后不及時更改醫(yī)囑，重要的醫(yī)囑變更不闡述理后不及時更改醫(yī)囑，重要的醫(yī)囑變更不闡述理由由 q重要的診療措施如重要的診療措施如會診、輸血、抗菌藥物使用、會診、輸血、抗菌藥物使用、長期醫(yī)囑的更改長期醫(yī)囑的更改等無記錄或不及時記錄等無記錄或不及時記錄內(nèi)涵質(zhì)量問題電子病歷存在的質(zhì)量問題電子病歷存在的質(zhì)量問題 不及時完成不及時完成 錯別字錯別字 拷貝內(nèi)容過多拷貝內(nèi)容過多 前后內(nèi)容不一致前后內(nèi)容不一致 內(nèi)涵質(zhì)量差內(nèi)涵質(zhì)量差 模板運用不當模板運用不當 上級醫(yī)師不及時審簽上級醫(yī)師不及時審簽 標點符號使用不正確標點符號使用不正確2013.08術(shù)后第三天無病程記錄術(shù)后第三天無病程記錄626不及時書寫病程記

23、錄不及時書寫病程記錄417未及時書寫輸血病程記錄未及時書寫輸血病程記錄379未及時書寫首次主治查房未及時書寫首次主治查房371未及時書寫首次主任查房未及時書寫首次主任查房285上級醫(yī)師查房次數(shù)不符合要求187出院前一天無上級醫(yī)師查房記錄139涉及性別的不規(guī)范用語66術(shù)前無手術(shù)者查房記錄63會診病程記錄未及時完成60入院記錄不及時書寫36未及時書寫首次病程記錄35未及時書寫手術(shù)記錄23入院記錄與首頁基本信息不一致19轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄次數(shù)不符合14病重病人未每天記錄病程記錄12出院記錄不及時書寫1會診記錄缺少雙簽名1未及時書寫死亡記錄1患者出院前一天缺失上級醫(yī)師查房記錄患者出院前一天缺失上級醫(yī)師查房記

24、錄880未按照要求完成上級醫(yī)師查房未按照要求完成上級醫(yī)師查房581術(shù)后三天缺少上級醫(yī)師查房記錄術(shù)后三天缺少上級醫(yī)師查房記錄543病程記錄未及時書寫病程記錄未及時書寫399首次主治查房未及時書寫首次主治查房未及時書寫362首次主任查房未及時書寫首次主任查房未及時書寫286未及時書寫輸血病程記錄223病危醫(yī)囑未做到每日2次病程記錄144性別的不規(guī)范用語81會診記錄未及時書寫74術(shù)前小結(jié)缺少雙簽名72首次病程記錄未及時書寫69首程缺診斷依據(jù)58手術(shù)記錄術(shù)前一天沒有術(shù)者的查房記錄53入院錄未及時書寫40討論記錄未及時書寫37手術(shù)記錄未及時書寫35手術(shù)記錄術(shù)前三天沒有第一術(shù)者的查房記錄29首程缺鑒別診斷

25、25階段小結(jié)書寫超時20主訴長度不能超過20個字20入院錄基本信息不一致18術(shù)前討論缺少雙簽名17患者出院前一天缺失上級醫(yī)師查房記錄。患者出院前一天缺失上級醫(yī)師查房記錄。 171171未及時書寫病程記錄。未及時書寫病程記錄。 139139未按照要求定期書寫病程記錄未按照要求定期書寫病程記錄 110110術(shù)后三天缺少上級醫(yī)師查房記錄術(shù)后三天缺少上級醫(yī)師查房記錄 9696未及時書寫首次主治查房記錄未及時書寫首次主治查房記錄 7676未及時書寫病程記錄。未及時書寫病程記錄。 7575輸血醫(yī)囑和輸血記錄必須共存,輸血記錄缺失。 66未及時書寫首次主任查房記錄 61病危病人，未達到每天2次病程記錄 43

26、術(shù)前一天未書寫術(shù)前小結(jié)。 25男性不規(guī)范用語 18未及時書寫首次病程錄 14會診記錄未完成 12術(shù)前小結(jié)缺少雙簽名。 11未及時書寫入院記錄 7術(shù)前討論缺少雙簽名。 4術(shù)前三天沒有第一術(shù)者的查房記錄。 2不及時書寫階段小結(jié) 2不及時書寫出院記錄 2入院記錄中的姓名與首頁中姓名不一致。 2未及時書寫手術(shù)記錄 2未及時書寫病程記錄。 1女性不規(guī)范用語 12013.102013.12基層醫(yī)院易出現(xiàn)的病歷質(zhì)量問題基層醫(yī)院易出現(xiàn)的病歷質(zhì)量問題 1、首頁填寫不完全或與病歷內(nèi)容不一致、首頁填寫不完全或與病歷內(nèi)容不一致 2、出院記錄醫(yī)囑書寫過簡，簽名不全、出院記錄醫(yī)囑書寫過簡，簽名不全 3、現(xiàn)病史對主要表現(xiàn)的

27、癥狀未作深入描述、現(xiàn)病史對主要表現(xiàn)的癥狀未作深入描述 4、診斷名稱、疾病分類應符合最新教科書、診斷名稱、疾病分類應符合最新教科書 5、首程書寫項目不全、首程書寫項目不全：依據(jù)、鑒別、計劃依據(jù)、鑒別、計劃 6、缺上級醫(yī)師查房、缺上級醫(yī)師查房：一人書寫一人書寫 7、手術(shù)前無上級醫(yī)師查房、手術(shù)前無上級醫(yī)師查房 8、醫(yī)囑用藥須謹慎醫(yī)囑用藥須謹慎：藥品藥品、劑量劑量、配伍禁忌配伍禁忌 9、醫(yī)囑開立應規(guī)范、醫(yī)囑開立應規(guī)范：商品名商品名、“#”門診病歷質(zhì)量的判定門診病歷質(zhì)量的判定1、一般項目、一般項目（1）封面）封面8項填寫不完整項填寫不完整（2）封面項目書寫涂改）封面項目書寫涂改（3）無就診日期或急診患者

28、未加注時、分）無就診日期或急診患者未加注時、分2、主訴、主訴不規(guī)范不規(guī)范3、病史、病史（1）重點不突出）重點不突出（2）病人就診無記錄）病人就診無記錄4、體檢、體檢（1）無一般情況）無一般情況（2）無有助于診斷的陽性或陰性體征）無有助于診斷的陽性或陰性體征5、急危重患者診療記錄不符合要求、急危重患者診療記錄不符合要求6、無其他必須做的實驗室、器械檢查或會診記錄、無其他必須做的實驗室、器械檢查或會診記錄7、診斷、診斷（1）無）無（2）“待查待查”無進一步檢查措施或建議無進一步檢查措施或建議8、處理、處理（1）不正確、合理、及時）不正確、合理、及時（2）法定傳染病未注明疫情報告情況）法定傳染病未注

29、明疫情報告情況9、復診病例、復診病例記錄不規(guī)范記錄不規(guī)范10、三次門診不能確診者未記錄請上級醫(yī)師會診情況、三次門診不能確診者未記錄請上級醫(yī)師會診情況11、病歷書寫、病歷書寫字跡潦草、難以辨認字跡潦草、難以辨認12、醫(yī)生簽名、醫(yī)生簽名（1）字跡不清楚、難以辨認）字跡不清楚、難以辨認（2）未簽全名）未簽全名不合格門診病歷（不合格門診病歷（2013年）年）死亡病歷病死亡病歷病案號案號門診病歷書寫者門診病歷書寫者主要存在問題主要存在問題X1311504歐陽小平歐陽小平字跡潦草，無現(xiàn)病史字跡潦草，無現(xiàn)病史X1224472徐永成徐永成主訴不恰當，與現(xiàn)病史結(jié)合不緊密主訴不恰當，與現(xiàn)病史結(jié)合不緊密X13009

30、69李晶李晶字跡潦草字跡潦草X1221407徐永成徐永成字跡潦草字跡潦草X1223120？字跡潦草字跡潦草X1223631齊文濤齊文濤字跡潦草字跡潦草X1222400顧明顧明字跡潦草字跡潦草X1220857朱卉朱卉主訴不恰當，與現(xiàn)病史結(jié)合不緊密主訴不恰當，與現(xiàn)病史結(jié)合不緊密X1306815莊金強莊金強字跡潦草，診斷不規(guī)范字跡潦草，診斷不規(guī)范X1222174陶玉堅陶玉堅字跡潦草，診斷不規(guī)范字跡潦草，診斷不規(guī)范X1226678汪瑞汪瑞主訴不恰當，與現(xiàn)病史結(jié)合不緊密主訴不恰當，與現(xiàn)病史結(jié)合不緊密三、如何改進病歷書寫質(zhì)量？三、如何改進病歷書寫質(zhì)量？ 病歷書寫引起糾紛的常見原因（上海）病歷書寫引起糾紛的

31、常見原因（上海）1.現(xiàn)病史亂寫不真實現(xiàn)病史亂寫不真實 A.問病史不認真，不詳細問病史不認真，不詳細 B.同時采問病史多人，將病史張冠李戴同時采問病史多人，將病史張冠李戴 C.或根本不問病史，自己亂編或根本不問病史，自己亂編 2. 體檢記錄不確切體檢記錄不確切 A.體檢沒有全面的檢查體檢沒有全面的檢查 B.重要體檢內(nèi)容遺漏重要體檢內(nèi)容遺漏 C.部位寫錯部位寫錯,左右不分左右不分,上下顛倒上下顛倒 D.內(nèi)容與實際脫節(jié)內(nèi)容與實際脫節(jié),不真實不真實 通常是在發(fā)生醫(yī)療問題后通常是在發(fā)生醫(yī)療問題后,病人和律師查看體檢內(nèi)容時病人和律師查看體檢內(nèi)容時發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn), 社會影響大社會影響大. 3.手術(shù)和麻醉同意書涂改

32、手術(shù)和麻醉同意書涂改糾紛的焦點糾紛的焦點 A. 告知不全面；告知不全面； B. 同意書的條款有涂改。同意書的條款有涂改。 特點特點:病人在手術(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥時對這兩項提出問病人在手術(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥時對這兩項提出問題的最多，而且病人勝訴的較多。恰恰有些醫(yī)生題的最多，而且病人勝訴的較多。恰恰有些醫(yī)生在這方面不夠重視，做的不好。在這方面不夠重視，做的不好。 4.病歷中時間記錄錯誤病歷中時間記錄錯誤 A.病程記錄時間早于門診入院的時間病程記錄時間早于門診入院的時間 B.病人死亡的時間記錄不一致病人死亡的時間記錄不一致 C.入院時間、病歷采寫和完成的時間完全入院時間、病歷采寫和完成的時間完全一樣。一樣。 電子病

33、歷拷貝所致電子病歷拷貝所致,時間錯位的問題使病人對時間錯位的問題使病人對病歷的真實性產(chǎn)生疑問，隨之而來的就是醫(yī)療病歷的真實性產(chǎn)生疑問，隨之而來的就是醫(yī)療糾紛。糾紛。 5.醫(yī)療制度未落實醫(yī)療制度未落實 糾紛的焦點糾紛的焦點: 三級檢診制度的落實情況三級檢診制度的落實情況 術(shù)前小結(jié)和術(shù)前討論術(shù)前小結(jié)和術(shù)前討論 病情與護理等級不符病情與護理等級不符 會診制度的執(zhí)行情況會診制度的執(zhí)行情況,危重病人的搶救制度等。危重病人的搶救制度等。目前醫(yī)院的醫(yī)生都比較能夠認真執(zhí)行醫(yī)療制度，但是目前醫(yī)院的醫(yī)生都比較能夠認真執(zhí)行醫(yī)療制度，但是執(zhí)行后醫(yī)生沒有及時或根本沒有記錄在病歷中，在法執(zhí)行后醫(yī)生沒有及時或根本沒有記錄在

34、病歷中，在法庭上無法舉證，造成被動局面，結(jié)果敗訴庭上無法舉證，造成被動局面，結(jié)果敗訴. . 6. 6. 醫(yī)囑用藥不符醫(yī)囑用藥不符 住住院用藥發(fā)生的醫(yī)療糾紛最多。有些科室院用藥發(fā)生的醫(yī)療糾紛最多。有些科室為了提高科室的收入，在病人住院醫(yī)囑之為了提高科室的收入，在病人住院醫(yī)囑之加很多的沒有使用藥品或加大藥品的用量，加很多的沒有使用藥品或加大藥品的用量，如酒精碘酒如酒精碘酒50005000毫升，注射器毫升，注射器10001000具，敷具，敷料費料費10001000元，還有的醫(yī)護人員在病人頭上元，還有的醫(yī)護人員在病人頭上開搭車藥和搭車檢查，增加不符實際的檢開搭車藥和搭車檢查，增加不符實際的檢查費用。一

35、旦病人發(fā)現(xiàn)，糾紛即起。查費用。一旦病人發(fā)現(xiàn)，糾紛即起。醫(yī)療糾紛中常見的涉及病歷的問題醫(yī)療糾紛中常見的涉及病歷的問題（北京）（北京） 一、醫(yī)療資料保管不利，發(fā)生丟失、毀損資料保管不利，發(fā)生丟失、毀損：醫(yī)療機構(gòu)承擔著保管醫(yī)療資料的義務（由患者保留的除外），而一旦丟失，醫(yī)療機構(gòu)可能會承擔舉證不能的責任。 二、病歷記錄存在重大瑕疵重大瑕疵： 有很多病歷記錄的質(zhì)量難以達到法律要求。表現(xiàn)在： 1.重要內(nèi)容沒有記錄重要內(nèi)容沒有記錄，造成舉證不能。例如：給予了治療卻沒有病程記錄和醫(yī)囑記錄；重度顱腦損傷的病人沒有神志、呼吸、血壓等生命體征的記錄等。 2.缺少病歷規(guī)定的項目規(guī)定的項目：術(shù)前討論記錄、會診記錄等。

36、3.缺少特殊檢查和治療的告知和知情同意書知情同意書。 4.不注意病歷書寫的時限時限。病歷書寫基本規(guī)范對不同情況書寫病歷的時限作出了明確規(guī)定，然而由于不按時完成病歷而導致舉證不利的情況卻并非少見。 三、違規(guī)修改違規(guī)修改病歷： 病歷質(zhì)量不高的原因？病歷質(zhì)量不高的原因？q 忙？工作量大？忙？工作量大？q 繁瑣了？繁瑣了？-改改q 流程變化？流程變化？-研究，幫助研究，幫助q規(guī)范規(guī)范沒有掌握？沒有掌握？q 意識？意識？-法律，觀念，責任心法律，觀念，責任心q 技能？技能？-三基本三基本q 管理？嚴？松？管理？嚴？松？怎么辦？怎么辦？病案質(zhì)量管理病案質(zhì)量管理隊伍不健全隊伍不健全病案管理科室的病案管理科室

37、的建設建設和發(fā)展滯后和發(fā)展滯后管理管理手段和方法落后手段和方法落后思考與對策思考與對策q 醫(yī)務處（科）醫(yī)務處（科）q 質(zhì)量控制辦公室質(zhì)量控制辦公室q 科室科室q 書寫者個人書寫者個人轉(zhuǎn)變觀念轉(zhuǎn)變觀念 醫(yī)務人員醫(yī)務人員“三基三基”、“三嚴三嚴” 書寫病歷書寫病歷q是醫(yī)師的是醫(yī)師的基本技能，基本技能，書寫的好壞反映了醫(yī)師對書寫的好壞反映了醫(yī)師對基基礎(chǔ)理論礎(chǔ)理論和和基本知識基本知識掌握的水平，反映了醫(yī)師對掌握的水平，反映了醫(yī)師對核核心制度心制度的執(zhí)行情況；的執(zhí)行情況；q也反映了醫(yī)師的對工作的也反映了醫(yī)師的對工作的嚴謹作風嚴謹作風和和敬業(yè)精神敬業(yè)精神具體措施具體措施 （1 1）抓病歷書寫質(zhì)量的同時更注

38、重抓）抓病歷書寫質(zhì)量的同時更注重抓醫(yī)療醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)量； （2 2）重視病歷的終未質(zhì)量評審時，更要注）重視病歷的終未質(zhì)量評審時，更要注意病歷形成過程的管理，也就是要特別重意病歷形成過程的管理，也就是要特別重視病歷的視病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量環(huán)節(jié)質(zhì)量； （3 3）由病歷質(zhì)量的事后控制轉(zhuǎn)向病歷質(zhì)量）由病歷質(zhì)量的事后控制轉(zhuǎn)向病歷質(zhì)量的的預先控制預先控制。建立組織建立組織 提高水平提高水平病案三級質(zhì)控網(wǎng)絡病案三級質(zhì)控網(wǎng)絡院院 級級抓重度缺陷抓重度缺陷科科 級級抓內(nèi)涵質(zhì)量抓內(nèi)涵質(zhì)量個個 人人抓內(nèi)涵質(zhì)量抓內(nèi)涵質(zhì)量病案質(zhì)量管理委員會病案質(zhì)量管理委員會質(zhì)控中心、醫(yī)務處質(zhì)控中心、醫(yī)務處科室病案質(zhì)控小組：科室病案質(zhì)控小組：科室

39、正副主任、病案質(zhì)控科室正副主任、病案質(zhì)控員、護士長等組成員、護士長等組成每一位醫(yī)師（質(zhì)控員）每一位醫(yī)師（質(zhì)控員）如何多角度質(zhì)控病歷如何多角度質(zhì)控病歷 時點監(jiān)控：在規(guī)定時限內(nèi)完成病歷書寫和審簽時點監(jiān)控：在規(guī)定時限內(nèi)完成病歷書寫和審簽 行為監(jiān)控：病歷書寫規(guī)范、合理行為監(jiān)控：病歷書寫規(guī)范、合理 溝通監(jiān)控：進行必要和有效的書面溝通溝通監(jiān)控：進行必要和有效的書面溝通 一致性監(jiān)控：病歷內(nèi)容前后一致一致性監(jiān)控：病歷內(nèi)容前后一致 有效性監(jiān)控：書寫者資質(zhì)合法有效性監(jiān)控：書寫者資質(zhì)合法現(xiàn)有人工病案質(zhì)控模式的局限現(xiàn)有人工病案質(zhì)控模式的局限 q通常等病人出院、病案通常等病人出院、病案歸檔后歸檔后進行病案抽查，對進行病

40、案抽查，對于病案中的問題無法于病案中的問題無法及時發(fā)現(xiàn)，及時糾正及時發(fā)現(xiàn)，及時糾正，屬于，屬于事后管理事后管理運行病歷質(zhì)控運行病歷質(zhì)控q病案質(zhì)量檢查需要對病案進行病案質(zhì)量檢查需要對病案進行人工翻閱人工翻閱，工作量，工作量很大，只能檢查到很大，只能檢查到有限數(shù)量有限數(shù)量的病案的病案電子病歷電子病歷質(zhì)控、科室質(zhì)控員質(zhì)控、科室質(zhì)控員q盡管有醫(yī)院有統(tǒng)一的病案質(zhì)量檢查標準，但由于盡管有醫(yī)院有統(tǒng)一的病案質(zhì)量檢查標準，但由于檢查過程完全檢查過程完全靠人執(zhí)行，難免差錯靠人執(zhí)行，難免差錯提高質(zhì)控提高質(zhì)控水平水平q缺乏缺乏針對病案質(zhì)量的針對病案質(zhì)量的自查自糾機制自查自糾機制，無法實時提，無法實時提示醫(yī)生對病案中的

41、一些示醫(yī)生對病案中的一些低級錯誤低級錯誤進行即時糾正進行即時糾正培訓再教育培訓再教育江蘇省住院病歷缺陷評價標準（江蘇省住院病歷缺陷評價標準（20132013） 共計共計8080項項 重度缺陷重度缺陷1818項項進一步加強進一步加強“缺項質(zhì)控缺項質(zhì)控”推行推行“病種（學術(shù)）質(zhì)控病種（學術(shù)）質(zhì)控”衛(wèi)生部要求單病種質(zhì)量控制（共計三批）衛(wèi)生部要求單病種質(zhì)量控制（共計三批） （1）急性心肌梗死；）急性心肌梗死；（2）心力衰竭；）心力衰竭；（3）住院病人社區(qū)獲得性肺炎；）住院病人社區(qū)獲得性肺炎；（4）缺血性腦梗死；）缺血性腦梗死；（5）髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；）髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)； Clinical PathwayClinical Pathway（6）冠狀動脈旁路移植術(shù)。）冠狀動脈旁路移植術(shù)。 臨床路徑臨床路徑（7）肺炎）肺炎(兒童、住院兒童、住院) （8）圍手術(shù)期預防感染）圍手術(shù)期預防感染 （9）剖宮產(chǎn)）剖宮產(chǎn)（10）COPD急性加重期急性加重期（11）圍手術(shù)期預防深靜脈血栓）圍