癌痛的相關(guān)知識(shí)

1、俞娟疼痛是一種令人不愉快的感覺(jué)和情緒上的感受。疼痛是一種主觀感覺(jué)，不是簡(jiǎn)單的生理應(yīng)答，是身體和心理的共同體驗(yàn)。目前新觀念認(rèn)為，疼痛是第五生命體征，在臨床診斷和治療過(guò)程中，疼痛應(yīng)與體溫、呼吸、脈搏、血壓4個(gè)生命體征受到同等的重視。疲勞疼痛乏力虛弱體重減輕食欲下降1% 癌癥間接引起88% 癌癥本身引起11% 癌癥的治療引起社會(huì)心理因素采用采用疼痛評(píng)估量疼痛評(píng)估量表表數(shù)字分級(jí)法數(shù)字分級(jí)法(NRS(NRS)面部表情評(píng)估量表面部表情評(píng)估量表法法 主主訴疼痛程度分級(jí)法訴疼痛程度分級(jí)法(VRS)(VRS)0-10數(shù)字量表法數(shù)字量表法 WongWong-Baker -Baker 臉譜法臉譜法7 無(wú)痛無(wú)痛 稍痛

2、稍痛 有點(diǎn)痛有點(diǎn)痛 痛得較重痛得較重 非常痛非常痛 最痛最痛該評(píng)分量表多用于該評(píng)分量表多用于兒童、老年人以及存在兒童、老年人以及存在語(yǔ)言或文化差異或其他交流障礙語(yǔ)言或文化差異或其他交流障礙的患者。的患者。Wong-Baker 臉譜法這些表情反映的是疼痛程度，最左邊的表示無(wú)痛，從左這些表情反映的是疼痛程度，最左邊的表示無(wú)痛，從左邊向右表示疼痛越來(lái)越重，而最右邊的臉表示非常痛。邊向右表示疼痛越來(lái)越重，而最右邊的臉表示非常痛。88有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干擾疼痛持續(xù)出現(xiàn)，無(wú)法忍受，要求使用止痛藥物，睡眠受干擾疼痛劇烈，睡眠嚴(yán)重受干擾，出現(xiàn)自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位主訴主訴疼痛程度分級(jí)法（疼

3、痛程度分級(jí)法（VRSVRS）注意具體細(xì)節(jié)關(guān)注危險(xiǎn)因素口服首選劑量個(gè)體化按時(shí)給藥：慢性疼痛應(yīng)選擇控緩釋制劑按階梯給藥是主要的給藥途徑簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、方便、易于接受藥物吸收穩(wěn)定，不受外部條件（氣侯、體溫）的影響不影響生活質(zhì)量（沖涼等）更易于調(diào)整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥不同程度的疼痛選擇相對(duì)應(yīng)階梯的藥物第一階梯代表藥為阿斯匹林、撲熱息痛第二階梯代表藥為可待因、曲馬多第三階梯藥物以嗎啡為代表：奧施康定 、美施康定* *目的：目的：* *提供平穩(wěn)的鎮(zhèn)痛藥物濃度提供平穩(wěn)的鎮(zhèn)痛藥物濃度* *避免鎮(zhèn)痛不足或過(guò)量，避免病人對(duì)藥物迅速耐受避免鎮(zhèn)痛不足或過(guò)量，避免病人對(duì)藥物迅速耐受* *方法：方法：* *按照

4、規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔1212小時(shí)一次，不小時(shí)一次，不能等到疼痛出現(xiàn)后再使用下劑量能等到疼痛出現(xiàn)后再使用下劑量* *下一劑量應(yīng)在前一劑量藥效完全消失前給予下一劑量應(yīng)在前一劑量藥效完全消失前給予合適劑量合適劑量是使疼痛得到滿意的控制，而又無(wú)不可接受的副作是使疼痛得到滿意的控制，而又無(wú)不可接受的副作用。用。 是根據(jù)疼痛強(qiáng)度的需要，如疼痛有需要增加止痛藥物劑是根據(jù)疼痛強(qiáng)度的需要，如疼痛有需要增加止痛藥物劑量時(shí)，可以獲得滿意的疼痛緩解量時(shí)，可以獲得滿意的疼痛緩解，阿片類藥物沒(méi)有封頂效應(yīng)阿片類藥物沒(méi)有封頂效應(yīng)，總能找到止痛劑量總能找到止痛劑量。因此疼痛患者無(wú)需忍痛，享受

5、無(wú)痛生活，因此疼痛患者無(wú)需忍痛，享受無(wú)痛生活，無(wú)限身心。無(wú)限身心。用藥期間關(guān)注藥物的副反應(yīng)用藥期間關(guān)注藥物的副反應(yīng)是否疼痛得以緩解？是否疼痛得以緩解？是否達(dá)到夜間睡眠及白天休息、活動(dòng)和工作時(shí)無(wú)疼痛是否達(dá)到夜間睡眠及白天休息、活動(dòng)和工作時(shí)無(wú)疼痛 * *惡心惡心、嘔吐嘔吐* *便秘便秘 * *頭暈頭暈、疲乏、嗜睡、疲乏、嗜睡 * *呼吸呼吸抑制抑制常見(jiàn)初次用藥，占常見(jiàn)初次用藥，占30%30%左右，左右，4-74-7天后可逐漸緩解或消失。天后可逐漸緩解或消失。對(duì)策：對(duì)策： 飯后服藥飯后服藥可使惡心嘔吐減輕可使惡心嘔吐減輕 飲食宜清淡易消化飲食宜清淡易消化 必要時(shí)必要時(shí) 用藥初期配合使用止吐藥用藥初期

6、配合使用止吐藥定義：指正常排便形態(tài)改變，每定義：指正常排便形態(tài)改變，每2 23 3天或更長(zhǎng)時(shí)間排天或更長(zhǎng)時(shí)間排便一次，無(wú)規(guī)律性，大便過(guò)干過(guò)硬，且排便困難，不便一次，無(wú)規(guī)律性，大便過(guò)干過(guò)硬，且排便困難，不順。順。發(fā)生率高，發(fā)生率高，5070%5070%，需引起重視。，需引起重視。對(duì)策對(duì)策: : 預(yù)防為主預(yù)防為主1 1、飲食：多吃水果、蔬菜、粗纖維食物、飲食：多吃水果、蔬菜、粗纖維食物清淡易消化飲食，少量多餐少量多餐水果：香蕉、蘋(píng)果、梨或果汁果汁蔬菜：各種青菜、玉米粗纖維食物：麥片、雜糧、 豆類每日早晨起床溫水每日早晨起床溫水200ml+200ml+蜂蜜蜂蜜少許攪勻后飲用少許攪勻后飲用2 2、每日

7、飲水、每日飲水2000ml2000ml3000ml3000ml3、潤(rùn)腸飲品、潤(rùn)腸飲品1、緩瀉藥：如麻仁膠囊、杜杜密密克克杜密克服用后請(qǐng)飲水200ml以達(dá)到最好的通便效果2、番瀉葉：分次沖水口服3、灌腸：必要時(shí)予清潔灌腸晨起或飯后30分鐘后進(jìn)行，一般1015分鐘用并攏的四指（除拇指外）或者大魚(yú)際從右下腹開(kāi)始，繞著臍部從右到左按摩腹部，成大半圓形。4 4、腹部按摩法、腹部按摩法散步、快步走、慢跑太極拳、廣播體操5 5、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)當(dāng)病人有以下癥狀請(qǐng)通知醫(yī)生：1、呼吸 15次/分鐘2、呼叫無(wú)反應(yīng)3、瞳孔變小，如針尖樣大小少數(shù)患者在用阿片類止痛藥的最初幾天內(nèi)可能出現(xiàn)疲乏、嗜睡、頭暈等過(guò)度鎮(zhèn)靜的不

8、良反應(yīng)，數(shù)日后癥狀多自行消失。 對(duì)策：適當(dāng)多休息，注意安全，防跌倒防跌倒如出現(xiàn)顯著的過(guò)度鎮(zhèn)靜癥狀，則應(yīng)減少阿片類止痛藥的劑量，待癥狀減輕后再逐漸調(diào)整劑量至滿意鎮(zhèn)痛。 口服嗎啡的劑量滴定口服嗎啡的劑量滴定 疼痛很無(wú)奈！疼痛很無(wú)奈！藥物劑量滴定的目的藥物劑量滴定的目的迅速進(jìn)行疼痛控制迅速進(jìn)行疼痛控制確定藥物的合理治療劑量確定藥物的合理治療劑量避免高藥物濃度的副作用避免高藥物濃度的副作用確保不同藥物及劑型轉(zhuǎn)換的平穩(wěn)過(guò)渡確保不同藥物及劑型轉(zhuǎn)換的平穩(wěn)過(guò)渡全程掌握劑型疼痛的解救量全程掌握劑型疼痛的解救量合理的癌痛評(píng)估合理的癌痛評(píng)估嗎啡劑量滴定的第一步嗎啡劑量滴定的第一步合理的癌痛評(píng)估合理的癌痛評(píng)估治療不當(dāng)

9、治療不當(dāng)痛上加痛痛上加痛評(píng)估內(nèi)容評(píng)估內(nèi)容病病 史史用藥史用藥史疼痛程度疼痛程度明確嗎啡的適應(yīng)癥明確嗎啡的適應(yīng)癥嗎啡劑量滴定的第二步嗎啡劑量滴定的第二步嗎啡的適應(yīng)癥嗎啡的適應(yīng)癥疼痛評(píng)分疼痛評(píng)分4分分，即中度疼痛，即中度疼痛和重度疼痛和重度疼痛出現(xiàn)與疼痛出現(xiàn)與疼痛相關(guān)的臨床相關(guān)的臨床危象危象嗎嗎 啡啡?確定嗎啡的用量確定嗎啡的用量嗎啡劑量滴定的第三步嗎啡劑量滴定的第三步初始劑量的確定初始劑量的確定未使用未使用嗎啡類藥物嗎啡類藥物使用使用嗎啡類藥物嗎啡類藥物前前24h總量的總量的 10%20% 嗎啡嗎啡510 mg嗎啡的使嗎啡的使用情況用情況重度癌痛口服即釋嗎啡的劑量滴定重度癌痛口服即釋嗎啡的劑量滴

10、定重度癌痛口服嗎啡的劑量滴定重度癌痛口服嗎啡的劑量滴定給藥后的癌痛再評(píng)估給藥后的癌痛再評(píng)估評(píng)估評(píng)估內(nèi)容內(nèi)容2嗎啡藥物的嗎啡藥物的毒副反應(yīng)毒副反應(yīng)疼痛強(qiáng)度的疼痛強(qiáng)度的變化情況變化情況1病人的滿意病人的滿意程度程度3重度癌痛口服嗎啡的劑量滴定重度癌痛口服嗎啡的劑量滴定給藥給藥后進(jìn)行癌后進(jìn)行癌痛再評(píng)估痛再評(píng)估理理 想想 止止 痛痛按需給予當(dāng)前有效劑量疼痛評(píng)分降至03分如果疼痛控制不理想，可以考慮加量25%再評(píng)估23 小時(shí)小時(shí)口服原來(lái)相同的劑量疼痛評(píng)分降至46分如果疼痛控制不理想，考慮加量25%50%再評(píng)估6060分鐘分鐘劑量增加50%100%如果23個(gè)劑量周期后疼痛控制不理想，考慮改用靜脈滴定疼痛評(píng)

11、分沒(méi)有變化或增加再評(píng)估6060分鐘分鐘重度癌痛口服嗎啡的劑量滴定重度癌痛口服嗎啡的劑量滴定達(dá)到理想止痛后達(dá)到理想止痛后計(jì)算出前計(jì)算出前24小時(shí)的嗎啡總量小時(shí)的嗎啡總量同時(shí)處方爆發(fā)性疼痛的嗎啡劑量同時(shí)處方爆發(fā)性疼痛的嗎啡劑量轉(zhuǎn)換成等效劑量的長(zhǎng)效阿片類轉(zhuǎn)換成等效劑量的長(zhǎng)效阿片類藥物藥物在按時(shí)給藥時(shí)，兩次合理的給藥時(shí)間在按時(shí)給藥時(shí)，兩次合理的給藥時(shí)間內(nèi)內(nèi)出現(xiàn)出現(xiàn)的的評(píng)分評(píng)分4 4分分的疼痛的疼痛爆發(fā)性疼痛通常使用爆發(fā)性疼痛通常使用即釋嗎啡即釋嗎啡常用的常用的劑量：前劑量：前2424小時(shí)總量的小時(shí)總量的10%20%10%20%爆發(fā)性疼痛爆發(fā)性疼痛在滴定過(guò)程中，若患者疼痛控制良在滴定過(guò)程中，若患者疼痛控

12、制良好，和好，和/ /或出現(xiàn)了難以控制的毒副反或出現(xiàn)了難以控制的毒副反應(yīng)時(shí)，應(yīng)考慮應(yīng)時(shí)，應(yīng)考慮減量減量。減減 量量減量的幅度為減量的幅度為25%50%25%50%。李李XX，男，男，53歲，以歲，以“肺癌肺癌治療后治療后3年年，腰骶部麻，腰骶部麻痛痛1周周”為主為主訴步行入院。訴步行入院。患者患者3年前于外院診斷為年前于外院診斷為“肺肺癌癌”，予行手術(shù)，予行手術(shù)治療和術(shù)后化療。治療和術(shù)后化療。入院前入院前1周出現(xiàn)周出現(xiàn)腰骶腰骶部酸部酸麻痛麻痛，在家自行服用，在家自行服用“泰勒寧泰勒寧”，癥狀反復(fù)，癥狀反復(fù)，夜間明顯夜間明顯，影響休息。，影響休息。入院入院前前30分鐘出現(xiàn)分鐘出現(xiàn)腰骶部劇烈疼痛腰

13、骶部劇烈疼痛。本次入院后，完善輔助檢查，診斷考慮：本次入院后，完善輔助檢查，診斷考慮：“肺癌根治術(shù)后、化療后腰肺癌根治術(shù)后、化療后腰骶部骨轉(zhuǎn)移骶部骨轉(zhuǎn)移” 。病例資料病例資料癌痛評(píng)估癌痛評(píng)估部位：腰骶部部位：腰骶部性質(zhì)：性質(zhì)：酸麻痛酸麻痛程度：程度：劇痛，劇痛，NRS 6分分持續(xù)性持續(xù)性緩解方式：無(wú)緩解方式：無(wú)放射痛：無(wú)放射痛：無(wú)癌痛特點(diǎn)癌痛特點(diǎn)時(shí)時(shí) 間間滴滴 定定 過(guò)過(guò) 程程入院時(shí)入院時(shí)經(jīng)過(guò)經(jīng)過(guò)癌痛評(píng)估，癌痛評(píng)估， 疼痛評(píng)分為疼痛評(píng)分為6 6分，屬于中度疼痛分，屬于中度疼痛，確定確定口服口服嗎啡嗎啡初始劑量為初始劑量為1010mgmg。第第1 1個(gè)個(gè)6060分鐘分鐘疼痛沒(méi)有變化，疼痛沒(méi)有變化

14、，疼痛疼痛評(píng)分仍為評(píng)分仍為6 6分，給予分，給予增加劑量增加劑量100%100%，即給予，即給予嗎啡嗎啡2 20mg0mg口服口服。第第2 2個(gè)個(gè)6060分鐘分鐘疼痛疼痛有所好轉(zhuǎn)，疼痛評(píng)分為有所好轉(zhuǎn)，疼痛評(píng)分為4 4分，降為中度疼痛，分，降為中度疼痛，給予給予嗎啡嗎啡10mg10mg繼續(xù)滴定繼續(xù)滴定。第第3 3個(gè)個(gè)6060分鐘分鐘疼痛疼痛進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，疼痛評(píng)分為疼痛評(píng)分為3 3分，降為輕度疼痛，分，降為輕度疼痛，給給予予每隔每隔3 3-4-4個(gè)小時(shí)個(gè)小時(shí)進(jìn)行癌痛再評(píng)估。進(jìn)行癌痛再評(píng)估。評(píng)估至評(píng)估至2424小時(shí)小時(shí)疼痛評(píng)分疼痛評(píng)分降為降為2 2分，止痛效果滿意。分，止痛效果滿意。嗎啡劑

15、量滴定過(guò)程嗎啡劑量滴定過(guò)程患者自覺(jué)舒適患者自覺(jué)舒適疼痛評(píng)分維持于疼痛評(píng)分維持于2分以下分以下沒(méi)有明顯的毒副反應(yīng)沒(méi)有明顯的毒副反應(yīng)對(duì)疼痛治療滿意對(duì)疼痛治療滿意治療效治療效果果連續(xù)觀察連續(xù)觀察24小時(shí)：小時(shí)：計(jì)算出前計(jì)算出前24小時(shí)小時(shí)口服嗎啡口服嗎啡的總量的總量為為40mg轉(zhuǎn)換成轉(zhuǎn)換成奧施康奧施康定定20mg/24h；按按10mg q12h 口服口服同時(shí)處方同時(shí)處方爆發(fā)性疼痛劑量爆發(fā)性疼痛劑量：即釋嗎啡即釋嗎啡 10mg （前（前24小時(shí)嗎啡總量的小時(shí)嗎啡總量的10%20%）止痛藥的處方止痛藥的處方理想控制疼痛理想控制疼痛患者自覺(jué)舒適患者自覺(jué)舒適沒(méi)有明顯的毒副反應(yīng)沒(méi)有明顯的毒副反應(yīng)對(duì)疼痛治療效果

16、滿意對(duì)疼痛治療效果滿意沒(méi)有痛的感覺(jué)沒(méi)有痛的感覺(jué)真好！真好！ 在癌痛治療過(guò)程中，同時(shí)處方爆發(fā)痛劑在癌痛治療過(guò)程中，同時(shí)處方爆發(fā)痛劑量是必要的。量是必要的。總總 結(jié)結(jié) 經(jīng)過(guò)規(guī)范的嗎啡劑量滴定，使用合適的經(jīng)過(guò)規(guī)范的嗎啡劑量滴定，使用合適的止痛劑量，可使患者達(dá)到理想的止痛效止痛劑量，可使患者達(dá)到理想的止痛效果。果。 應(yīng)用嗎啡時(shí)同時(shí)給予嗎啡毒副反應(yīng)的預(yù)應(yīng)用嗎啡時(shí)同時(shí)給予嗎啡毒副反應(yīng)的預(yù)防性用藥，可以進(jìn)一步提高患者對(duì)癌痛防性用藥，可以進(jìn)一步提高患者對(duì)癌痛治療的耐受性和滿意度。治療的耐受性和滿意度。止痛藥使用過(guò)程中患者及家屬健康教育的相關(guān)內(nèi)容1.住院期間醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的疼痛選擇合適的止痛藥，責(zé)任護(hù)士會(huì)把藥物

17、發(fā)給患者。2.出院時(shí)醫(yī)生會(huì)根據(jù)具體的情況給患者帶止痛藥，如果是阿片類藥物只能帶15天的藥量。3.門診病人憑身份證和病歷在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院開(kāi)藥。4.如果出現(xiàn)疼痛加劇不能緩解時(shí)，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院及時(shí)就診或聯(lián)系管床醫(yī)生調(diào)整止痛藥或使用劑量。1. 在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用止痛藥物極少會(huì)成癮。2. 如果患者停止使用止痛藥或者突然把劑量減低了，或許患者會(huì)出現(xiàn)一些身體上的戒斷癥狀，即生理依賴，這是長(zhǎng)期使用藥物治療下的正常生理變化。如果醫(yī)生認(rèn)為患者可以停止使用止痛藥物，他會(huì)逐漸的降低劑量，而不是立刻完全停止，這樣就能發(fā)防止戒斷癥狀的發(fā)生。 持續(xù)地、不擇手段地渴求使用阿片類藥物，目的不是為了鎮(zhèn)痛，而是為了。達(dá)到“欣快感”，這種對(duì)藥

18、物的渴求行為導(dǎo)致藥物的濫用才會(huì)導(dǎo)致成癮性。1、疼痛是一種“主觀”感受，具有顯著的差異性2、相同的疼痛強(qiáng)度所需要的止痛藥劑量也同樣不一定相同3、有些患者需要高劑量的阿片類藥物才能達(dá)到控制疼痛的 目的4、因此，阿片類藥物的劑量大小，不能反映病情的嚴(yán)重程度，更不能由此估算生存期的長(zhǎng)短 *服用阿片類止痛藥物止一段時(shí)間后，患者可能需要增加藥物的劑量，這是由于疼痛強(qiáng)度增加了，或是產(chǎn)生了藥物耐受，并不意味著藥物已經(jīng)成癮。 *對(duì)劑量需求的增加并不是止痛藥物“成癮”的信號(hào)。隨著疾病的緩解，疼痛減輕，止痛藥物劑量是可以逐步減少的。WHO“三階梯止痛”的基本原則強(qiáng)調(diào)個(gè)體化用藥個(gè)體化用藥，阿片類藥物應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體需要給予正確劑量的用藥，否則會(huì)導(dǎo)致藥劑量不足阿片類藥物沒(méi)有封頂劑量，恰當(dāng)?shù)闹雇磩┝壳‘?dāng)?shù)闹雇磩┝渴侵冈谧饔脮r(shí)間內(nèi)既能充分鎮(zhèn)痛又無(wú)不可耐受副作用的劑量。1、疼痛時(shí)能否按摩應(yīng)該根據(jù)每個(gè)病人的具體情況決定。2、患者及家屬應(yīng)該了解疼痛部位是否有骨轉(zhuǎn)移，如有無(wú)骨轉(zhuǎn)移者可進(jìn)行適量的按摩，如果有骨轉(zhuǎn)移患者則不能進(jìn)行按摩，避免引起病理性骨折，患者可通過(guò)聽(tīng)輕音樂(lè)，局部熱敷，看書(shū)等方式分散注意力來(lái)減輕疼痛