2017急診科重點病種服務(wù)流程時限培訓材料

1、WORDWORD 資料可編輯專業(yè)整理分享2016年急診科重點病種服務(wù)流程與時限培訓記錄WORDWORD 資料可編輯專業(yè)整理分享2016急診科重點病種救治流程與時限1 1、 腦卒中急診服務(wù)流程與時限相關(guān)內(nèi)容2 2、 創(chuàng)傷急診服務(wù)流程與時限相關(guān)內(nèi)容3 3、 急性心肌梗塞急診服務(wù)流程與時限相關(guān)內(nèi)容4 4、 顱腦損傷急診服務(wù)流程與時限相關(guān)內(nèi)容5 5、 高危妊娠孕產(chǎn)婦急診服務(wù)流程與時限相關(guān)內(nèi)容6 6、 急診分娩急診服務(wù)流程與時限相關(guān)內(nèi)容7 7、 高危新生兒急診服務(wù)流程與時限相關(guān)內(nèi)容WORDWORD 資料可編輯專業(yè)整理分享急性創(chuàng)傷的救治流程與規(guī)范(1)初步判斷病情：確定給予何種程度的搶救支持。(2)呼吸通

2、路的階梯化管理：建立可靠的呼吸通路和支持，確保動脈血 SaO2SaO2 90%90%。(3)以中心靜脈插管為主的循環(huán)通路建立：建立至少一條中心靜脈通路(單腔或雙腔導管)，必要時建立兩條中心靜脈導管通路，并備用另外一條或二條靜脈(套管針)通路。休克患者先快速補液，繼以輸血，同時監(jiān)測中心靜脈壓。(4) 系統(tǒng)查體和檢查：按 CRASHPLANCRASHPLAN 進行系統(tǒng)查體，評估患者的危重程度。對相應 的部位進行 X X 線、CTCT、B B 超等檢查，以得到影像學證據(jù)并完善診斷。(5)以改良氧利用率監(jiān)測指導全身管理 。(6)確定性救治手術(shù)：對于內(nèi)臟損傷患者進行修復和止血以確保救命的目標手術(shù)。 創(chuàng)傷

3、嚴重度分類方法：1輕度：患者為單部位受傷，僅需簡單處置，一般不需住院治療。2中度：主要受傷部位損害嚴重，有功能損害，生命體征基本平穩(wěn)，一般沒有生命危 險；ISSISS(創(chuàng)傷嚴重度評分)1313 ,治愈后可能留有功能障礙 。3重度：單個或多個部位損害，生命體征不穩(wěn)定，不救治患者會死亡。通過病史采集和 初步徒手查體了解傷情后，按如下四個步驟完成救治流程 ：(l l3 3 分鐘內(nèi)完成)一般傷勢 嚴重，危及生命，多發(fā)生嚴重并發(fā)癥，治愈后可能遺留殘疾。4極重度：單個或多個部位損害，生命體征極不穩(wěn)定，不迅速處置 4 4 小時內(nèi)即死亡，或瀕 死狀。WORDWORD 資料可編輯專業(yè)整理分享創(chuàng)傷急救流程在接診創(chuàng)

4、傷患者的第1 1 分鐘內(nèi)，完成意識狀態(tài)的判斷，依據(jù)足背動脈、橈動脈、股動脈、頸內(nèi)動脈的搏動和張力初步判斷血壓的大致范圍；A A 保持氣道通暢，有損傷開放氣道，有呼吸減弱或呼吸消失給與呼吸支持；建立靜脈通 道通過病史采集和初步徒手查體了解傷情后，按如下四個步驟完成救治流程：(I I3 3 分鐘內(nèi)完成)A A 檢查生命體征和意識水平；B B 評價解剖創(chuàng)傷；特別是頸椎 C C 評價有證據(jù)的損傷機制和高能因素(汽車一同摔出或同一環(huán)境內(nèi)有死亡者)；D D 基礎(chǔ)情況(年齡、心臟疾病、呼吸疾病、糖尿病、肝硬化、病態(tài)肥胖、妊娠等)。系統(tǒng)查體三步驟進行快速傷情判斷按照(CRASHCRASH PLANPLAN 方

5、法進行)。3 37 7 分鐘內(nèi)完成。簡單的骨折固定、包扎和止血附：CRASHCRASH PLANPLAN 中每一個字母代表一個臟器或解剖部位 ，c c 為心臟(cardie)(cardie) , R R 為呼吸(respiration)(respiration) , A A 為腹部(abdomen)(abdomen) , S S 為脊柱(spine)(spine) , H H 為頭顱(head)(head) , P P 為骨盆(pelvis)(pelvis) , L L 為四肢(1imb)(1imb) , A A 為血管(artery)(artery) , N N 為神經(jīng)(nerve)(ner

6、ve)。生命體征平穩(wěn)的進行相關(guān)檢查；生命體征不穩(wěn)定的建立呼吸和循環(huán)支持術(shù)前準備，血常規(guī)和血型，凝血功能，請相關(guān)科室會診，通知手術(shù)室；送手術(shù)室大創(chuàng)傷送住院部手術(shù)室，小創(chuàng)傷留急診手術(shù)室嚴重創(chuàng)傷搶救流程符合嚴重傷的診斷標準；現(xiàn)場評估；院前急救立即排除威脅生命因素一般處理：平臥位，休克者抬高雙下肢 2020 度。保持呼吸道通暢，必要時建立人工氣道，給氧；嚴密監(jiān)護生命體征；建立靜脈通道并適當輸入晶體液；止血、止痛、鎮(zhèn)靜；休WORDWORD 資料可編輯專業(yè)整理分享克者注意保溫一、顱腦傷CSFCSF 漏時勿填塞沖洗滴藥；高顱壓者 20%20%甘露醇 125125 mlml 快速靜滴或速尿 20mg20mg

7、靜注；腦疝者就近處理或快速送院急診檢查】頭顱 CTCT 檢查；顱內(nèi)血腫、腦挫傷嚴重水腫、手術(shù)清除血腫或減壓；非手術(shù) 治療：脫水、利尿、降顱壓維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡；預防感染；營養(yǎng)支持二、 胸部傷閉式引流處理張力性氣胸、液氣胸；固定浮動的胸壁；肺挫傷必要時行機械通氣；心 包填塞者行緊急穿刺減壓急診檢查】胸部 X X 線或 CTCT 檢查；內(nèi)固定浮動胸壁；胸部開放傷、活動性出血、心包填 塞應開胸探查；支持呼吸功能；預防感染；營養(yǎng)支持三、 腹部傷反復審定腹部情況，確診腹腔出血，可反復穿刺；腹腔穿刺陽性率90%90% ；對腹腔出 血者盡早開腹探查；急診檢查及處理】超、X X 線、CTCT 檢查；腹腔

8、灌洗；確診腹腔臟器損傷者應開腹探查，胃腸減壓；維持水電解質(zhì)酸堿平衡；預防感染；營養(yǎng)支持四、 泌尿系損傷留置尿管觀察尿的顏色和量；全血尿提示尿路損傷嚴重，防止尿管堵塞；臥床休息， 堿化尿液急診檢查及處理】超、CTCT 檢；腎挫傷者絕對臥床休息、止血、堿化尿液；腎，膀胱 挫裂傷應行手術(shù)修復；維持水電解質(zhì)酸堿平衡；保護腎功能；預防感染五、 脊柱骨盆四肢傷上頸托、頭部固定器并臥硬質(zhì)擔架；固定骨折；嚴重骨盆骨折者應常規(guī)肛門指診以排 除膀胱、直腸損WORDWORD 資料可編輯專業(yè)整理分享傷并嚴密觀察；轉(zhuǎn)運途中監(jiān)護救治、院內(nèi)處理急診檢查及處理】X X 線、CTCT 檢；脊髓受壓者急診手術(shù)減壓 ；骨盆骨折大出

9、血即血管內(nèi)WORDWORD 資料可編輯專業(yè)整理分享止血；直腸膀胱損傷盡早手術(shù)；骨折整復手術(shù)顱腦損傷急診診治程序L 生命體征：顱內(nèi)壓升高時，生命體征變化是兩慢兩高WORDWORD 資料可編輯救護要點一監(jiān)測生命體征、顱內(nèi)壓變化、監(jiān)測神志、瞳孔變化 30min130min1 次-留置導尿并發(fā)癥的觀察與護理頭部體征：顱前窩骨折酷似熊貓眼”或稱眼睛征病情判斷腦脊液鼻漏；顱中窩骨折 腦脊液耳漏 口角咱斜和聽力障礙；顱后窩骨折 主要 表現(xiàn)為耳后乳突區(qū)皮下瘀斑一神經(jīng)體征：瞳孔變化，運動反射改變，腦膜刺激征頭痛與嘔吐：頻繁的嘔吐，頭痛性加重一輔助檢查：頭顱 X X 線攝片、CTCT 掃描、MRIMRI 檢查等顱

10、腦損傷急救措施一開放氣道-吸氧，氣管切開，機械通氣建立靜脈通道5%5%10%10%葡萄糖注射液 20%20%甘露醇、地塞米松、呋塞米 -一控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓冰帽物理降溫控制岀血清創(chuàng)縫合，應用止血藥手術(shù)一術(shù)前準備：備皮、剃頭、備血、皮試、留置導尿 預防感染TATTAT、抗生素輔助檢查頭顱 X X 線平片、CTCT 一抗休克治療輸血、升壓藥體位：頭部抬高 150150，身體自然傾斜，避免頸部扭曲保持呼吸道通暢，吸氧，做好呼吸機管理，氣道護理WORDWORD 資料可編輯急性心肌梗死搶救流程緊急評估有無氣道阻塞；有無呼吸，呼吸的頻率和程度；有無脈搏，循環(huán)是否充分；神志是否清楚 有上述情況執(zhí)行 CA

11、BCAB 心肺復蘇，無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后輔助治療*（根據(jù)禁忌癥調(diào)節(jié)）受體阻滯劑（禁忌時改用鈣離子拮抗劑如地爾硫卓 1520mg 緩慢靜脈推注） 氯吡格雷 普通肝素/低分子肝素 血管緊張素酶抑制劑（ACEI） 他汀類 不能延遲心肌再灌注治療16 -輔助治療*（根據(jù)禁忌癥調(diào)整）硝酸甘油&受體阻滯劑氯吡格雷普通肝素/低分子肝素GPnb/ma 拮抗齊y血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 （ACEI ）他汀類20 分鐘內(nèi)310 分鐘內(nèi)ST 段壓低或 T 波倒置7 匕9ST 段抬高性心肌梗死（STEMI ）ST 段抬咼或新出現(xiàn)（或可能新）的 LBBB*1（非 ST 段抬高心肌梗死（NSTEM

12、I ）或高危性不穩(wěn)定型心絞痛（UA ）11ST 段和 T 波正?；蜃兓療o意義_ _中低危性不穩(wěn)定型心絞痛（UA）13171430 分鐘內(nèi)胸痛發(fā)作時間W12 小時溶栓治療入院溶栓針劑至血管的時間W30 分鐘專業(yè)整理收住監(jiān)護室進行危險分層，高危：頑固性缺血性胸痛反復或繼續(xù) ST 段抬高室性心動過速血流動力學不穩(wěn)定左心衰竭征象（如氣緊、咯血、肺啰音）21是否進展為高中危心絞痛或肌鈣蛋白轉(zhuǎn)為陽性收住急診或者監(jiān)護病房：連續(xù)心肌標志物檢測反復查心電圖，持續(xù) ST 段監(jiān)護精神應急評估診斷性冠脈造影12輔助治療*（根據(jù)禁忌癥調(diào)整）硝酸甘油性受體阻滯劑氯吡格雷普通肝素/低分子肝素低危者 GPnb/ma 拮抗劑W

13、ORDWORD 資料可編輯專業(yè)整理分享LBBB :左房室束支傳導阻滯 輔助治療藥物：&受體阻滯劑：普奈洛爾 1030mg/次，34 次/日或 13mg 緩慢靜脈注射；美托洛爾 6.2525mg Tid氯吡格雷：首劑 300mg,此后 75mg/d，連續(xù) 8 天普通肝素 60U/kg 靜脈注射，后繼 12U/ (kg h)靜脈滴注；低分子肝素 30005000U 皮下注射，BidGPnb/ma 拮抗劑：阿昔單抗 0.25mg/kg 盤脈推注，繼以普豎(kg連脈滴注月毛小時;、替羅非班 10g/kg 靜脈推注，繼以 0.15 / ( kg min)維持 48 小時ACEI/ARB :卡托普

14、利 6.2550mg Tid,急診50科0高Q|，孕沙產(chǎn)婦0*3搶救流他汀類：洛伐他汀 2040mg Qn，普伐他汀 1020mg Qn，辛伐他汀 2040mg Qn；也可以選擇氟伐他汀、西立伐他汀1 1、 高危孕產(chǎn)婦就診， 急診原則上由產(chǎn)科首診，如有此類患者來急診室就診你，立即通知產(chǎn)科門診或者產(chǎn)科病房及相關(guān)其他科室2 2、接到通知后1010 分鐘內(nèi)婦產(chǎn)科二線到場救治 ，其他相關(guān)科室二線到場救治 ，急診科醫(yī)師配合3 3、如需搶救，由婦產(chǎn)科二線負責通知本科室主任及醫(yī)政部門會診醫(yī)師具有相關(guān)專業(yè)副主任醫(yī)師以上職稱4 4、 報告醫(yī)務(wù)科：周一至周五 & 00-1600-16 : 3030;夜班、

15、周六周日及節(jié)假日：行政總值班5 5、 產(chǎn)科主任到場指揮搶救，相關(guān)科室主任到場會診及指導救治工作，醫(yī)務(wù)科負責協(xié) 調(diào)。6 6、 患者病情允許轉(zhuǎn)入產(chǎn)科病房、手術(shù)室、相關(guān)科室或轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院。7 7、 如患者死亡由接診科室主管或主治醫(yī)師填寫死亡醫(yī)學證書死亡病例報告卡； 產(chǎn)科住院總填寫孕產(chǎn)婦死亡報告卡和/ /或圍產(chǎn)兒死亡登記急診分娩的急救工作流程一、 接到呼叫電話后，應詳細詢問記錄病人的情況 ，在 1010 分鐘內(nèi)，立即派車組織相關(guān) 人員攜帶搶救藥品、氧氣、產(chǎn)包等器械，必要時帶血、迅速前往現(xiàn)場實施緊急搶救處理 ， 在車上仍要繼續(xù)采取必要的搶救措施 。二、 在病人到達之前，成立以婦產(chǎn)科、手麻科主任、產(chǎn)科、手

16、麻科值班醫(yī)師、護士長、主班護士為成員的搶救小組，做好搶救的準備工作。主班護士應立即備齊搶救藥品、，組織WORDWORD 資料可編輯專業(yè)整理分享急救器材、診療儀器、手術(shù)器械等，各有關(guān)人員堅守崗位，以便及時搶救。三、 接診病人要認真負責，迅速準確，一路暢通，要求 5 5 分鐘使病人進入搶救程序 ，搶救小組由參加搶救的最高技術(shù)職稱指揮，根據(jù)病情確定搶救方案。參加搶救的醫(yī)護人員要嚴肅認真、服從指揮、密切配合、分秒必爭、沉著冷靜、規(guī)范操作完成各自任務(wù)。嚴格 執(zhí)行查對制度，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士要復述一遍，以免發(fā)生差錯。要嚴格觀察 病情變化，認真做好各種記錄，要求準確、清晰、扼要、完整而且必須注明執(zhí)

17、行時間。四、設(shè)專人護理危重病人，制定全面細致的護理計劃，認真進行護理觀察，及時準確 的做好護理記錄。五、 嚴格執(zhí)行交接班制度（床前交班），醫(yī)護人員要及時準確交接病情和治療情況，對病人的病情變化、搶救措施及所有藥品均應詳細交班 ，注射用藥品空安瓿、輸液空瓶、 輸血空瓶等用完后須經(jīng)第二人核對無誤后方可安規(guī)定處置。六、 及時與病人家屬及單位聯(lián)系交代病情，并酌情報告院總值班、院領(lǐng)導，凡可能涉及到的糾紛，要及時向有關(guān)部門報告。七、 搶救完畢及時整理搶救室，補充藥品、器材，保持清潔衛(wèi)生，同時做好搶救小結(jié)，總結(jié)經(jīng)驗，提高搶救技能。八、經(jīng)搶救無效死亡的，進行病案討論分析，分析死亡原因及相關(guān)因素 ，并按規(guī)定在

18、二周內(nèi)上報有關(guān)部門。高危新生兒搶救流程入科，通知醫(yī)師，立即搶救：保持呼吸道通暢或輔助呼吸，維持心功 能，建立靜脈通道，監(jiān)測心電、呼吸指標，完善輔助檢查（血常規(guī)、血氣分析、血生化、胸片等），進一步WORDWORD 資料可編輯維持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，記錄搶救過程，向患兒家長交代病情，并簽知情同意及病危通知 書。如圖示：我院高危新生兒范圍：早產(chǎn)兒、低出生體重兒、新生兒重度窒息，復蘇后需進一步觀察各項生命體征、需要進行呼吸管理的新生兒、輕度 ARDSARDS、需要氧療、氣管插管、CPAPCPAP者腦卒中急診搶救流程經(jīng)病史詢問及查體、監(jiān)測生命體征、判斷意識、神經(jīng)定位體征考慮系腦卒中病人進入綠色通道經(jīng)評詁病情穩(wěn)定者經(jīng)評詁病情不穩(wěn)定者立即