血液系統(tǒng)疾病

1、血液科系統(tǒng)疾病的重癥醫(yī)學(xué)問題Managing critically Ill hematology patients: Time to think differently張鈺 劉啟發(fā) 南方醫(yī)院血液科血液系統(tǒng)疾病的重癥醫(yī)學(xué)問題，critically ill hematology器官功能障礙的直接支持治療，與ICU?？漆t(yī)師的溝通肺呼吸支持白細(xì)胞肺瘀滯白血病胸膜侵犯重癥肺炎肺泡出血蛋白沉積/淀粉變性心導(dǎo)管監(jiān)測心功能不全肺動脈高壓腎替代治療急性腎損傷腎功能不全失代償嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂嚴(yán)重酸中毒腦監(jiān)測支持顱內(nèi)出血代謝腦病周圍/脊髓損害肝替代治療肝衰竭膿毒癥系統(tǒng)支持復(fù)雜混合感染去除循環(huán)抗體血漿置換TTP病種分布

2、 造血干細(xì)胞移植患者 惡性血液病 非惡性血液病病因分布 重癥感染 臟器浸潤 出血/血栓 腎替代 循環(huán)抗體重癥醫(yī)學(xué)中的血液學(xué)問題與血液?？漆t(yī)師的溝通貧血血小板減少HIT其他原因出血/血栓/DIC侵入性操作的風(fēng)險輸血相關(guān)血液組分適應(yīng)癥/目標(biāo)值用法風(fēng)險血漿置換血液科轉(zhuǎn)ICU分析檢索近10年轉(zhuǎn)科病例共61例2007-201710年轉(zhuǎn)ICU共61例數(shù)量變化病種分布病因分析轉(zhuǎn)歸情況卜聲鏑大夫統(tǒng)計數(shù)據(jù)血液科轉(zhuǎn)ICU數(shù)量分析近三年持續(xù)增長21253111111020420072008200920102011201220132014201520162017Jan-182007-2017年度血液科轉(zhuǎn)ICU患者數(shù)量

3、轉(zhuǎn)ICU患者數(shù)量轉(zhuǎn)ICU趨勢卜聲鏑大夫統(tǒng)計數(shù)據(jù)血液科轉(zhuǎn)ICU病種分布及原發(fā)病狀態(tài)惡性血液病占91.8%ALL29%AML35%淋巴瘤淋巴瘤20%漿細(xì)胞病漿細(xì)胞病3%MPN5%ITP3%TTP2%造血停滯造血停滯3%轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)ICU疾病種類分布比例疾病種類分布比例緩解緩解33%穩(wěn)定穩(wěn)定26%進(jìn)展進(jìn)展41%轉(zhuǎn)科時原發(fā)疾病狀態(tài)轉(zhuǎn)科時原發(fā)疾病狀態(tài)卜聲鏑大夫統(tǒng)計數(shù)據(jù)血液科轉(zhuǎn)ICU病因分析各種感染所占比例為82%，移植后患者占1/3感染, 51移植后, 21浸潤, 5血栓, 3出血, 10102030405060例數(shù)坐標(biāo)軸標(biāo)題卜聲鏑大夫統(tǒng)計數(shù)據(jù)血液科轉(zhuǎn)ICU主要危重支持措施機(jī)械通氣占85%機(jī)械通氣, 52無創(chuàng)通

4、氣, 2CRRT, 5血漿置換, 1外科引流等, 30102030405060例數(shù)坐標(biāo)軸標(biāo)題卜聲鏑大夫統(tǒng)計數(shù)據(jù)血液科轉(zhuǎn)ICU轉(zhuǎn)歸分析除APL，在院生存不到30%生存生存29%死亡死亡29%自動出院自動出院42%在院轉(zhuǎn)歸在院轉(zhuǎn)歸生存死亡自動出院23%23.80%19.60%100%在院生存比例ICU支持后生存分析支持后生存分析機(jī)械通氣后生存移植后生存感染后生存APL分化綜合癥卜聲鏑大夫統(tǒng)計數(shù)據(jù)血液科轉(zhuǎn)ICU轉(zhuǎn)歸分析原發(fā)病狀態(tài)是否影響轉(zhuǎn)歸24%30%43.75%36.10%0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%在院生存率原發(fā)病進(jìn)展原發(fā)病緩解原發(fā)病穩(wěn)定原發(fā)病緩解+穩(wěn)定典型病例分享救

5、治成功病例典型病例分享CASE1 ph+ ALL并ARF, CMV肺炎周，男，34歲，因發(fā)熱半月、發(fā)現(xiàn)血小板減少1周于2016-5-9入院血常規(guī)：WBC 24.40G/L，Neu 2.32G/L,Hb 133g/L，Plt 33G/L。診斷：急性淋巴細(xì)胞白血?。╟om-B，P16基因缺失陽性，BCR/ABL融合基因陽性，復(fù)雜核型）2016年5月9給予地塞米松預(yù)治療，5月13日開始予VDLP誘導(dǎo)，5-17加用達(dá)沙替尼?；熃Y(jié)束后第6天（2016年6月16日）患者發(fā)熱、腹瀉，當(dāng)日血常規(guī)提示 WBC 4.94109/L，NEU% 62.4%，Hb 79g/L，PLT 91109/L。CRP 49.8

6、mgL。PCT 1.89ng/ml。給予美羅培南、萬古霉素、伏立康唑抗感染治療，患者病情無好轉(zhuǎn)，癥狀加重。郭緒濤大夫整理典型病例分享CASE1 ph+ ALL并ARF, CMV肺炎2016年6月22日患者出現(xiàn)胸悶、氣促，伴干咳，監(jiān)測指尖血氧下降為90%，查體雙肺可聞及濕羅音及哮鳴音。胸片檢查提示兩肺紋理增粗、增多，模糊，見散在分布斑片點狀密度增高影，邊緣模糊，病灶以雙下肺明顯，考慮為雙肺炎癥。診斷肺部感染并心功能不全，予高流量給氧、解痙平喘、利尿、強(qiáng)心等治療，改為替加環(huán)素、頭孢哌酮舒巴坦、卡泊芬凈抗真菌治療?；颊甙Y狀無改善，持續(xù)低氧血癥，高流量給氧（20L/min）情況下SPO2波動在93%-

7、95%之間，血氣分析提示I型呼吸衰竭郭緒濤大夫整理典型病例分享CASE1 ph+ ALL并ARF, CMV肺炎于2016年6月24日轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科，監(jiān)測血氣分析提示pO2 57mmHg，氧合指數(shù)72 mmHg，予經(jīng)口氣管插管連接呼吸機(jī)輔助通氣，繼續(xù)替加環(huán)素、頭孢哌酮舒巴坦、卡泊芬凈抗感染，加強(qiáng)對癥支持等治療，氧合無改善，2016年6月29日復(fù)查胸片肺部病灶較前無改善2016年6月27日查血巨細(xì)胞病毒定量 FQ_HCMV1.73E+5IU/mLB2016年7月1日帶呼吸機(jī)外出行胸部CT提示：雙肺多斑片狀密度增高影，邊緣模糊，病變以雙下肺為著；部分實變，以右肺下葉為著。雙側(cè)少量胸腔積液，雙側(cè)胸膜增厚

8、。郭緒濤大夫整理典型病例分享CASE1 ph+ ALL并ARF, CMV肺炎2016-7-1行纖支鏡并肺泡灌洗液查CMV DNA陽性，同時血CMV仍陽性。診斷巨細(xì)胞病毒性肺炎，在原抗感染方案上加用更昔洛韋抗病毒、人免疫球蛋白等治療?；颊哐鹾锨闆r逐漸好轉(zhuǎn)，于2016年7月8日停用呼吸機(jī)，拔除氣管插管并轉(zhuǎn)回血液科。轉(zhuǎn)回后繼續(xù)予更昔洛韋抗病毒治療。2016年7月13日復(fù)查胸部CT示：雙肺彌漫性炎癥，部分實變，范圍較前明顯縮小；雙側(cè)胸腔積液已吸收，雙側(cè)胸膜增厚。郭緒濤大夫整理典型病例分享CASE1 ph+ ALL并ARF, CMV肺炎2016年7月14日再次給予達(dá)沙替尼靶向治療原發(fā)病。2016年7月1

9、1日復(fù)查骨穿示CR。FCM查MRD陰性。定量PCR查BCR/ABL融合基因定量陰性。2016年7月12日、7月15日兩次復(fù)查HCMV DNA轉(zhuǎn)陰。2016年7月22日改為更昔洛韋口服并給予出院。2016年10月11日復(fù)查胸部CT雙肺散在少許斑片狀、條索狀密度增高影，較前明顯吸收，密度減度。此后多次監(jiān)測骨髓提示患者持續(xù)分子生物學(xué)緩解，并按照計劃完成ALL治療，2017-4行自體造血干細(xì)胞移植，移植后達(dá)沙替尼維持治療。郭緒濤大夫整理典型病例分享CASE1 ph+ ALL并ARF, CMV肺炎2017-9-5因下肢酸痛再次住院治療中發(fā)現(xiàn)CMV血癥，腹瀉，血便，9-18發(fā)熱，胸悶，氣促進(jìn)行性進(jìn)展氣管插

10、管機(jī)械通氣, 因經(jīng)濟(jì)原因未能轉(zhuǎn)ICU, 肺部影像改善，1周后死亡死因：重癥肺炎（CMV,EBV,鮑曼，銅綠）CMV、EBV再激活，達(dá)沙替尼可能郭緒濤大夫整理典型病例分享CASE1 ph+ ALL并ARF, CMV肺炎 經(jīng)驗教訓(xùn)早期識別 高危患者的CMV感染評估 移植患者 達(dá)沙替尼治療患者，CMV再激活可能及時支持 抗病毒治療 ARF的處理 盡早插管 盡早轉(zhuǎn)ICU 混合感染的處理診斷所需 影像 CMV血癥 呼吸道分泌物病原典型病例分享CASE 2APL高危組并ARF, 分化綜合癥男，61歲，因反復(fù)皮膚瘀斑3月，于2017-5-4下午急診入院。2017-05-01外院就診，查血常規(guī)示：WBC 48

11、.19109/L，HGB 76g/L，PLT 26109/L，纖維蛋白原 1.04g/L，為行進(jìn)一步治療就診于我院急診科，查骨髓涂片示AML-M3。遂急診收治我科。入院后急查：血常規(guī)：WBC 74.46109/L，NEU 66.19109/L，HGB 79g/L，PLT 33109/L。凝血：PT 13.2秒，APTT 25.4秒，F(xiàn)DP 72.3g/mL，3P(+)。FISH查PML/RARa融合基因陽性經(jīng)MICM檢查診斷為急性早幼粒細(xì)胞白血病（高危組）郭緒濤大夫整理 d1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 2

12、4 25 26 27 28 29 30 31ATRA 30mgIDA 10mgATO 10mgDex 10mg舒+伏呼吸困難、咯血痰、持續(xù)低氧血癥、II型呼吸衰竭、心功能不全，轉(zhuǎn)ICU氣管插管并持續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣 Hu 20mg頻發(fā)室早QT延長美平+米卡美平+替考+米替考+多西環(huán)素+舒+米脫機(jī)轉(zhuǎn)回血液科，繼續(xù)抗感染阿奇、伏立 p.o反復(fù)多次痰培養(yǎng)出泛耐鮑曼不動桿菌反復(fù)多次痰培養(yǎng)出泛耐鮑曼不動桿菌 5mgBM:CR61歲，男性，WBC 74.46G/L, 纖溶亢進(jìn)，誘導(dǎo)治療，分化綜合癥，重癥肺炎典型病例分享CASE2APL高危組并ARF, 分化綜合癥郭緒濤大夫整理典型病例分享CASE 2APL高

13、危組并ARF, 分化綜合癥5月4日胸片示雙肺大致正常5月7日胸片兩肺紋理增粗、增多，模糊，見散在分布斑片斑點狀密度增高影，邊緣模糊，病灶以兩下肺明顯5月8日胸片兩肺紋理增粗、增多，模糊，見散在分布斑片斑點狀密度增高影，邊緣模糊，兩肺病灶較前范圍增大，密度增高，雙肺病灶呈以肺門為中心對稱性分布5月24日胸片示肺部病灶較前明顯吸收好轉(zhuǎn)郭緒濤大夫整理疑似APL緊急診療流程救治成功關(guān)鍵！ 臥床 預(yù)防出血口服ATRA神經(jīng)系統(tǒng)（頭痛，嘔吐）心肺（呼吸困難/低氧）出血體征（淺表，深部）特別關(guān)注體征 心電圖 胸部X線檢查 B超床邊檢查急診血常規(guī)/肝腎功能/生化急診凝血4項，F(xiàn)DP, D二聚體即刻外周血涂片送形

14、態(tài)學(xué)，POX染色，AKP急診PML/RARa(外周血或骨髓，通常24h結(jié)果）急診送檢即刻口服ATRA; 即刻外周血涂片診斷；急診完成相關(guān)評估盡早確定診斷盡早開始預(yù)防分化綜合癥確定APL后診療流程救治成功保障！依據(jù)血象的危險分層 低/中危組：誘導(dǎo)治療前外周血WBC10109/L 低 危組：PLT40109/L 中 危 組 ：PLT40109/L。 高危組：誘導(dǎo)前外周血WBC10109/L依據(jù)危險分層的治療方案 低/中危組： ATRA+柔紅霉素（DNR）或 去 甲 氧 柔 紅 霉 素（IDA）； ATRA+亞砷酸或口服砷劑+蒽環(huán)類藥物； ATRA+亞砷酸或口服砷劑雙誘導(dǎo)治療 高危組： ATRA+亞

15、砷酸或口服砷劑+蒽環(huán)類藥物 ATRA+蒽環(huán)類藥物 ATRA+蒽環(huán)類藥物阿糖胞苷（Ara-C）中國急性早幼粒細(xì)胞白血病指南2014版分化綜合癥早期預(yù)防與積極支持治療分化綜合癥早期預(yù)防分化綜合癥早期預(yù)防積極支持治療積極支持治療與WBC持續(xù)增長有關(guān)。表現(xiàn)為發(fā)熱、氣促、低氧血癥、胸膜或心包周圍滲出10-20mg 地塞米松/日至少1周，指南推薦2周密切關(guān)注容量負(fù)荷和肺功能狀態(tài)嚴(yán)密監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)及胸部體征必要時停用ATRA或亞砷酸或者減量不推薦白細(xì)胞分離。充分水化，盡早化療。出現(xiàn)呼吸衰竭盡早轉(zhuǎn)ICU呼吸支持輸注單采血小板以維持PLT30109/L輸注纖維蛋白原維持Fg1 500 mg/L， PT和APTT值

16、接近正常每日監(jiān)測FDP, 必要時可抗纖溶治療（非指南推薦）如有器官大出血，可應(yīng)用重組人凝血因子中國急性早幼粒細(xì)胞白血病指南2014版Changes in admission policies: 轉(zhuǎn)ICUICU越多，生存率越高M(jìn)ore ICU admissions, increased survival， GrrrOH-affiliated centers Intensive Care Med 2014;40:110614Temporal trends in survival of septic shock in patients with cancer managed in GrrrOH-af

17、filiated centers.Hospital mortality in 1004 patients with ARDS managed in GrrrOH-affiliated centers according to period of intensive care unit admissionGrrrOH，Groupe de Recherche Respiratoire en Ranimation Onco-Hmatologique.不同時期在院生存率 不同年代在院死亡率Delayed admission to the ICU is associated with lower sur

18、vival轉(zhuǎn)ICU越早，生存越好Hospitalmortality in patientswith delayed ICU admission. Lenglin et al. compared patients with acute myeloid leukemia admitted to the ICU with or without organ dysfunction and found a difference of 1 day in time to ICU admission. Song et al. compared mortality in 199 patients admitte

19、d to the ICU 0.5 h vs. 4.7 h after the onset of shock. Azoulay et al. compared time from hospital to ICU admission in 1011 unselected patients with hematological malignancies. Mokart et al. and De Montmolin et al. compared time from hospital to ICU admission in patients with acute respiratory failur

20、e or septic shock from pneumonia, respectively. 血液惡性疾病急性呼吸衰竭，ARF: 早期無創(chuàng)通氣vs吸氧，哪個改善預(yù)后？可能需要盡早插管lymphoid (n = 162, 42.6 %) or myeloid (n = 141, 37.1 %) diseases. ARF etiologies : pulmonary infections (n = 161, 43 %), malignant iniltration (n = 65, 17 %) or cardiac pulmonary edema (n = 40, 10 %). Mechani

21、cal ventilation was ultimately needed in 94 (24.7 %) patients, within 3 25 days of ICU admission. Hospital mortality was 32 % (123 deaths). At ICU admission, 142 patients received first line noninvasive ventilation (NIV), whereas 238 received oxygen only. Fifty five patients in each group (NIV or ox

22、ygen only) were matched according the propensity score. NIV was not associated with decreased hospital mortality OR 1.5 (0.623.65). Conclusions: In hematology patients with acute respiratory failure, initial treatment with NIV did not improve survival compared to oxygen only.Lemiale et al. Ann. Inte

23、nsive Care (2015) 5:28 ICU免疫功能低下患者合并ARF, NIV vs OT, JAMA RCT結(jié)果不降低28天死亡率JAMA. 2015 Oct 27;314(16):1711-9. doi: 10.1001/jama.2015.12402.Probability of Survival at Day 28Probability of survival and subgroup analyses of the risk of day-28 mortality Kaplan-Meier estimates of the probability of day-28 mor

24、tality in immunocompromised patients with acute respiratory failure receiving either early noninvasive ventilation or oxygen only. Statistical test used the log-rank test.Flow of Participants Through StudyaThe reasons for the exclusion were not available in all centers.ConclusionsAmong immunocomprom

25、ised patients admitted to the ICU with hypoxemic acute respiratory failure, early noninvasive ventilation compared with oxygen therapy alone did not reduce 28-day mortality. However, study power was limited.Hematology patients admitted to the ICU respiratory failure :Noninvasive mechanical ventilati

26、on (NIMV) or MV?解決誘發(fā)ARF的病因是關(guān)鍵！The EMEHU study was performed in 34 ICUs in Spain. All the hematology patients admitted to one of the participating ICUs from June 2007 to September 2008, 450 patients, 300 required ventilatory support. (67%)A diagnosis of congestive heart failure and the initial use of

27、 NIMV significantly improved survivalAPACHE II score, allogeneic transplantation, and NIMV failure increased the risk of death. The risk factors associated with NIMV success were age, congestive heart failure, and bacteremia. Patients with NIMV failure experienced a more severe respiratory impairmen

28、t than did those electively intubated.Critical Care201216:R133ConclusionsNIMV improves the outcome of hematology patients with respiratory insufficiency, but NIMV failure may have the opposite effect. A careful selection of patients with rapidly reversible causes of respiratory failure may increase

29、NIMV success.惡性血液病急性呼吸衰竭（ARF)：病原不明增加住院死亡率Contejean et al. Ann. Intensive Care (2016) 6:102 exclusive etiological categorieshospital mortality rates （%）pneumonia (44.4%)40non infectious diagnoses (32.6%)35opportunistic infection(10.1%) 55undetermined (12.9%)59Multivariable analysis, factors associate

30、d with hospital mortalityinvasive pulmonary aspergillosis (OR 7.57 (95% CI 3.0621.62); p 7 (OR 3.32 (95% CI 2.155.15); p 0.005) an undetermined ARF etiology (OR 2.92 (95% CI 1.715.07); p 7, IPA影響在院生存Contejean et al. Ann. Intensive Care (2016) 6:102 Survival ofpatientswith hematological malignancy ad

31、mitted to the intensive care unit: prognostic factors and outcome compared to unselected medical intensive care unit admissions, a parallel group study.147例配對研究，惡性血液病與非血液系統(tǒng)疾病比較，5個非?？艻CU多因素分析影響轉(zhuǎn)歸的獨立預(yù)后因素惡性血液病年齡機(jī)械通氣APACHE II 評分惡性血液病患者有更差轉(zhuǎn)歸在院生存率：27% vs. 56%; p 0.0016個月生存及1年生存分別為：21%，18%培養(yǎng)證實的感染，年齡，機(jī)械通氣及正

32、性肌力藥物不影響轉(zhuǎn)歸血液疾病本身因素如診斷，粒缺，緩解狀態(tài)，是否SCT，疾病嚴(yán)重程度，診斷到轉(zhuǎn)科時間不影響最終轉(zhuǎn)歸Leuk Lymphoma. 2012 Feb;53(2):282-8. ICU收治什么病人，不收治什么病人，何時轉(zhuǎn)出第十六條 重癥醫(yī)學(xué)科收治以下患者 急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官或者系統(tǒng)功能衰竭，經(jīng)過嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可能得到恢復(fù)的患者。 存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經(jīng)過嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和有效治療可能減少死亡風(fēng)險的患者。 在慢性器官或者系統(tǒng)功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療可能恢復(fù)到原來或接近原來狀態(tài)的患者。 其他適合在重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行監(jiān)護(hù)和治療

33、的患者。 慢性消耗性疾病及腫瘤的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從加強(qiáng)監(jiān)測治療中獲得益處的患者，一般不是重癥醫(yī)學(xué)科的收治范圍。第十七條 下列病理狀態(tài)的患者應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科 急性器官或系統(tǒng)功能衰竭已基本糾正，需要其他專科進(jìn)一步診斷治療； 病情轉(zhuǎn)入慢性狀態(tài)； 病人不能從繼續(xù)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療中獲益。第十八條 重癥醫(yī)學(xué)科的患者由重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師負(fù)責(zé)管理，患者病情治療需要時，其他?？漆t(yī)師應(yīng)及時提供會診。 重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南(試行試行)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200923號Ten patient subgroups unlikely to benefit from ICU managementAz

34、oulay E, et al, Managing critically Ill hematology patients: Time to think differently, Blood Rev (2015),/10.1016/j.blre.2015.04.002第十七條 下列病理狀態(tài)的患者應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科 急性器官或系統(tǒng)功能衰竭已基本糾正，需要其他?？七M(jìn)一步診斷治療； 病情轉(zhuǎn)入慢性狀態(tài)； 病人不能從繼續(xù)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療中獲益。 重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南(試行)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200923號The ABCDE management rules for critically ill cancer patients