跨肺壓的認(rèn)識

1、對于跨肺壓一點認(rèn)識肺通氣的動力 氣體進(jìn)出肺是由大氣和肺泡氣之間存在著壓力差的緣故，此壓力差產(chǎn)生于肺的張縮所引起的肺容積的變化 肺的張縮是由胸廓的擴(kuò)大和縮小所引起 胸廓的擴(kuò)大和縮小又是由呼吸肌的收縮和舒張所引起 呼吸運動是肺通氣的原動力 肺通氣原理 氣體進(jìn)入肺取決于兩方面因素的相互作用：一是推動氣體流動的動力；一是阻止其流動的阻力。前者必須克服后者，方能實現(xiàn)肺通氣。肺內(nèi)壓 肺內(nèi)壓是指肺泡內(nèi)的壓力。 在呼吸暫停、聲帶開放、呼吸道暢通時，肺內(nèi)壓與大氣壓相等。 吸氣之初，肺容積增大，肺內(nèi)壓暫進(jìn)下降，低于大氣壓，空氣在此壓差推動下進(jìn)入肺泡，隨著肺內(nèi)氣體逐漸增加，肺內(nèi)壓也逐漸升高，至吸氣末，肺內(nèi)壓已升高到

2、和大氣壓相等，氣流也就停止。 呼氣之初，肺容積減小，肺內(nèi)壓暫時升高并超過大氣壓，肺內(nèi)氣體便流出肺，使肺內(nèi)氣體逐漸減少，肺內(nèi)壓逐漸下降，至呼氣末，肺內(nèi)壓又降到和大氣壓相等。 肺內(nèi)壓 在呼吸過程中正是由于肺內(nèi)壓的周期性交替升降，造成肺內(nèi)壓和大氣壓之間的壓力差，這一壓力差成為推動氣體進(jìn)出肺的直接動力。肺內(nèi)壓肺內(nèi)壓肺內(nèi)壓正正 0 負(fù)負(fù)吸氣吸氣 吸氣吸氣 吸氣吸氣呼氣呼氣 呼氣呼氣 呼氣呼氣胸膜腔內(nèi)壓 胸膜腔的密閉性和兩層胸膜間漿液分子的內(nèi)聚力有重要的生理意義。 胸膜腔內(nèi)壓為負(fù)壓 有兩種力通過胸膜臟層作用于胸膜腔：一是肺內(nèi)壓，使肺泡擴(kuò)張；一是肺的彈性回縮力，使肺泡縮小。因此，胸膜腔內(nèi)的壓力實際上是這兩種

3、方向相反的力的代數(shù)和，即： 胸膜腔內(nèi)壓=肺內(nèi)壓-肺彈性回縮力 在吸氣末和呼氣末，肺內(nèi)壓等于大氣壓，因而 胸膜腔內(nèi)壓=大氣壓-肺彈性回縮力 若以1個大氣壓為0位標(biāo)準(zhǔn)，則 胸膜腔內(nèi)壓= -肺彈性回縮力定義 跨肺壓是肺泡壓與胸膜腔內(nèi)壓之差 是使肺擴(kuò)張和收縮的力量跨肺壓 = 肺泡壓胸腔內(nèi)壓定義 控制通氣 胸廓順應(yīng)性正常 平臺壓跨肺壓定義 自主呼吸 平臺壓跨肺壓氣胸腹腔高壓癥咳嗽機(jī)械通氣患者有部分自主呼吸ARDS患者測量 目前，跨肺壓的測定主要是通過食道壓完成。 因為食道是一個被動組織，除了吞咽活動，不產(chǎn)生自主運動，通過放置食道壓力管在食道中下三分之一，便可測量到相鄰胸膜腔的壓力測量 但是食道壓可以準(zhǔn)確

4、反映胸腔內(nèi)壓需要滿足以下四個條件 測定的食道氣囊壓力可以準(zhǔn)確反映食道壓 食道的跨壁壓為零 食道沒有受到心臟或者其它胸腔組織的壓迫 食道周圍的縱隔壓力等同于胸腔內(nèi)壓應(yīng)用 盡管跨肺壓滴定PEEP為個體化治療帶來了希望，但仍有些問題在臨床實踐中需予以注意，主要是體位以及ARDS肺組織不均一性對食道壓的影響 很多學(xué)者認(rèn)為，用食道壓和跨肺壓的變化值來代替絕對值，可以消除這種誤差應(yīng)用 Washko等對直立位健康人群進(jìn)行食道壓的監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)食道壓能準(zhǔn)確反映胸腔內(nèi)壓，但是對于ARDS患者，大多處于半臥位，食道壓會受來自心臟、縱膈等器官的壓迫，仰臥位比直立位增高約2-9 cmH20，從而導(dǎo)致監(jiān)測到的食道壓大于直立位的壓力應(yīng)用 ARDS肺組織表現(xiàn)出明顯的不均一性，導(dǎo)致了胸膜腔壓力自非重力依賴區(qū)到重力依賴區(qū)呈現(xiàn)出一定的壓力梯度。而食道壓僅僅能反映中部肺組織對應(yīng)的胸腔內(nèi)壓，所以會導(dǎo)致高估了非重力依賴區(qū)胸腔內(nèi)壓，低估了重力依賴區(qū)的胸腔內(nèi)壓應(yīng)用 患者存在自主呼吸或胸壁異常時應(yīng)監(jiān)測跨肺壓 雖然食管壓監(jiān)測也存在一些問題，如易受體位和非均質(zhì)性的干擾，不能追蹤呼氣末容積等，但食管壓監(jiān)測仍具有重要的應(yīng)用價值，有助