細(xì)菌性腦膜炎 kejian

1、1細(xì)菌性腦膜炎安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 江曉平江曉平2概況概況發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理致病菌種類致病菌種類治療治療治療原則治療原則抗菌藥物選擇抗菌藥物選擇預(yù)后預(yù)后預(yù)防預(yù)防3概概 況況4概概 況況 細(xì)菌性腦膜炎又稱細(xì)菌性腦膜炎又稱化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎（purulent meningitis,簡稱化腦），系簡稱化腦），系由各種化膿性細(xì)菌感染引起的腦膜炎癥。由各種化膿性細(xì)菌感染引起的腦膜炎癥。小兒，尤其是嬰幼兒常見。小兒，尤其是嬰幼兒常見。5概況概況 自從自從1805對細(xì)菌性腦膜炎（對細(xì)菌性腦膜炎（bacterial meningitis ）開始認(rèn)識(shí)到開始認(rèn)識(shí)到20世紀(jì)初期，細(xì)世

2、紀(jì)初期，細(xì)菌性腦膜炎一直是一種嚴(yán)重危害人類健康菌性腦膜炎一直是一種嚴(yán)重危害人類健康的疾病，盡管的疾病，盡管20世紀(jì)世紀(jì)30年代后抗菌藥物在年代后抗菌藥物在臨床運(yùn)用使得許多病例獲得治愈，臨床運(yùn)用使得許多病例獲得治愈，其病死其病死率已由率已由5090降至降至20以下，但仍面以下，但仍面臨著一些臨著一些嚴(yán)峻的問題嚴(yán)峻的問題。 6 嚴(yán)峻的問題嚴(yán)峻的問題菌種變遷：菌種變遷：由于受到由于受到疫苗接種疫苗接種和在臨床和在臨床上導(dǎo)致病人上導(dǎo)致病人免疫力下降免疫力下降的狀況增加等許的狀況增加等許多因素的影響，目前細(xì)菌性腦膜炎的致多因素的影響，目前細(xì)菌性腦膜炎的致病菌的種類較以前已發(fā)生明顯變化，而病菌的種類較以前

3、已發(fā)生明顯變化，而且將且將不斷出現(xiàn)新的變化不斷出現(xiàn)新的變化。概況概況7 嚴(yán)峻的問題嚴(yán)峻的問題耐藥問題：耐藥問題：抗生素的廣泛使用，使得細(xì)菌抗生素的廣泛使用，使得細(xì)菌耐藥性日趨嚴(yán)重，給治療帶來一定的困難耐藥性日趨嚴(yán)重，給治療帶來一定的困難 病死率仍很高：據(jù)最近報(bào)道，成年人病死率仍很高：據(jù)最近報(bào)道，成年人細(xì)菌性腦膜炎的平均病死率大于細(xì)菌性腦膜炎的平均病死率大于20%，新，新生兒病死率更高生兒病死率更高。概況概況8發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理9v細(xì)菌性腦膜炎的感染部位細(xì)菌性腦膜炎的感染部位 人腦有三層膜包被，由外向內(nèi)依次為人腦有三層膜包被，由外向內(nèi)依次為硬硬腦膜腦膜、蛛網(wǎng)膜蛛網(wǎng)膜及及軟腦膜軟腦膜?；撔阅X膜炎是

4、?；撔阅X膜炎是軟軟腦膜腦膜及及蛛網(wǎng)膜蛛網(wǎng)膜因細(xì)菌感染而發(fā)生的化膿性改因細(xì)菌感染而發(fā)生的化膿性改變，并使腦脊液產(chǎn)生炎癥性變化。變，并使腦脊液產(chǎn)生炎癥性變化。發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理10硬腦膜硬腦膜蛛網(wǎng)膜粒蛛網(wǎng)膜粒軟腦膜軟腦膜脈絡(luò)叢脈絡(luò)叢軟腦膜軟腦膜11發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理v細(xì)菌抵達(dá)腦膜的途徑細(xì)菌抵達(dá)腦膜的途徑：n外傷外傷n手術(shù)手術(shù)n淋巴淋巴n血流播散血流播散12發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理 通常腦膜炎是由菌血癥發(fā)展而來通常腦膜炎是由菌血癥發(fā)展而來 細(xì)菌細(xì)菌 上呼吸道等侵入上呼吸道等侵入 血流血流 中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管 在該處形成局部在該處形成局部血栓血栓 釋放出細(xì)菌栓子釋放出細(xì)菌栓子 破壞血破壞血腦屏障腦

5、屏障 化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎13細(xì)菌性腦膜炎的細(xì)菌性腦膜炎的致病菌種類致病菌種類14細(xì)菌性腦膜炎的致病菌種類細(xì)菌性腦膜炎的致病菌種類總體現(xiàn)狀總體現(xiàn)狀n種類繁多：因地區(qū)、地點(diǎn)、年齡而不同種類繁多：因地區(qū)、地點(diǎn)、年齡而不同n有別于其它組織有別于其它組織n病原菌的構(gòu)成較前有病原菌的構(gòu)成較前有明顯變化明顯變化n條件致病有日漸增多趨勢條件致病有日漸增多趨勢15細(xì)菌性腦膜炎的致病菌種類細(xì)菌性腦膜炎的致病菌種類n病原菌種類受多種因素影響：病原菌種類受多種因素影響：1. 疫苗的接種情況疫苗的接種情況2. 地區(qū)（如發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家）地區(qū)（如發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家）3. 地點(diǎn)（如院內(nèi)和院外）地點(diǎn)（如院內(nèi)和院外

6、）4. 年齡年齡5. 抗生素的濫用抗生素的濫用161. 疫苗接種的影響（疫苗接種的影響（1） 1986年年，美國疾病控制中心（，美國疾病控制中心（CDC）的統(tǒng)計(jì)結(jié)果是的統(tǒng)計(jì)結(jié)果是n流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 45%n肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌18% n腦膜炎雙球菌腦膜炎雙球菌 14%細(xì)菌性腦膜炎的致病菌種類細(xì)菌性腦膜炎的致病菌種類17 1995年年美國的統(tǒng)計(jì)結(jié)果是：美國的統(tǒng)計(jì)結(jié)果是：n肺炎鏈球菌，占肺炎鏈球菌，占47%n腦膜炎雙球菌腦膜炎雙球菌25%nB組鏈球菌組鏈球菌12%n產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌8%n流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 7%細(xì)菌性腦膜炎的致病菌種類細(xì)菌性腦膜炎的致病菌種類45%

7、45%18%18%14%14%7%7%47%47%25%25%0%0%10%10%20%20%30%30%40%40%50%50%1986年1986年1995年1995年流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌腦膜炎雙球菌腦膜炎雙球菌流感嗜血桿菌疫苗接種前后流感嗜血桿菌疫苗接種前后細(xì)菌性腦膜炎致病菌種變化細(xì)菌性腦膜炎致病菌種變化19 該資料估計(jì)在美國該資料估計(jì)在美國1995年由這年由這3種病原菌引起的腦膜炎為種病原菌引起的腦膜炎為4544例，相例，相比比1986年的年的9948例下降了例下降了54%。 細(xì)菌性腦膜炎的致病菌種類細(xì)菌性腦膜炎的致病菌種類流感嗜血桿菌疫苗接種前后流感嗜血桿菌疫苗

8、接種前后細(xì)菌性腦膜炎發(fā)病數(shù)變化細(xì)菌性腦膜炎發(fā)病數(shù)變化58145814232623261808180840240227042704143814380 01000100020002000300030004000400050005000600060001986年1986年1995年1995年流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌腦膜炎雙球菌腦膜炎雙球菌211. 疫苗接種的影響（疫苗接種的影響（2） 20世紀(jì)世紀(jì)80年代前，我國腦膜炎雙球年代前，我國腦膜炎雙球菌感染率很高，流腦呈周期性流行。菌感染率很高，流腦呈周期性流行。84年開始廣泛接種流腦疫苗后，流腦年開始廣泛接種流腦疫苗后，流腦在細(xì)菌性腦

9、膜炎中的比例大幅度下降在細(xì)菌性腦膜炎中的比例大幅度下降細(xì)菌性腦膜炎的致病菌種類細(xì)菌性腦膜炎的致病菌種類22流腦疫苗接種對流腦發(fā)病數(shù)的影響流腦疫苗接種對流腦發(fā)病數(shù)的影響250250898924240 0505010010015015020020025025019821986年19821986年19871991年19871991年1992年1996年1992年1996年流行性腦脊髓膜炎流行性腦脊髓膜炎細(xì)菌性腦膜炎的致病菌種類細(xì)菌性腦膜炎的致病菌種類232. 地區(qū)性的差異（地區(qū)性的差異（1） 就世界范圍來說，目前在絕就世界范圍來說，目前在絕大多數(shù)大多數(shù)國國家家或地區(qū)或地區(qū)，總的，總的社區(qū)獲得性細(xì)菌性

10、腦膜炎，社區(qū)獲得性細(xì)菌性腦膜炎，腦膜炎雙球菌腦膜炎雙球菌占首位，但占首位，但在一些國家或地在一些國家或地區(qū)區(qū)流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌腦膜炎有上升趨勢腦膜炎有上升趨勢。少數(shù)少數(shù)國家國家流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌腦膜炎腦膜炎占首位。占首位。細(xì)菌性腦膜炎的致病菌種類細(xì)菌性腦膜炎的致病菌種類24意大利、保加利亞、冰島細(xì)菌性意大利、保加利亞、冰島細(xì)菌性腦膜炎致病菌種腦膜炎致病菌種33.40%33.40%23.40%23.40%19%19%19%19%19%19%17%17%56%56%20%20%5%5%0.00%0.00%10.00%10.00%20.00%20.00%30.00%30.00%40.00

11、%40.00%50.00%50.00%60.00%60.00%意大利意大利保加利亞保加利亞冰島冰島腦膜炎雙球菌腦膜炎雙球菌肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌25流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌腦膜炎的發(fā)病率腦膜炎的發(fā)病率地區(qū)性差異地區(qū)性差異5454232319190 0101020203030404050506060美國美國歐洲、大洋洲歐洲、大洋洲日本、香港日本、香港流感嗜血桿菌腦膜炎發(fā)病率（/10萬）流感嗜血桿菌腦膜炎發(fā)病率（/10萬）2. 地區(qū)性的差異（地區(qū)性的差異（2） 引起嬰幼兒和兒童的其它革蘭氏陰性（引起嬰幼兒和兒童的其它革蘭氏陰性（G）桿菌腦膜炎的菌種同樣存在明顯差異，在桿菌腦膜

12、炎的菌種同樣存在明顯差異，在發(fā)達(dá)發(fā)達(dá)國家國家主要是主要是大腸埃希菌大腸埃希菌，而，而發(fā)展中國家發(fā)展中國家主要是主要是克雷伯菌屬克雷伯菌屬和和沙門氏菌屬沙門氏菌屬，前者多由神經(jīng)外科，前者多由神經(jīng)外科手術(shù)和尿路畸形引起，而后者主要由腹瀉疾病手術(shù)和尿路畸形引起，而后者主要由腹瀉疾病和營養(yǎng)不良引起有關(guān)。和營養(yǎng)不良引起有關(guān)。細(xì)菌性腦膜炎的致病菌種類細(xì)菌性腦膜炎的致病菌種類272. 地區(qū)性的差異（地區(qū)性的差異（3） 對于同一種細(xì)菌不同地區(qū)也存在型對于同一種細(xì)菌不同地區(qū)也存在型的差異，如的差異，如腦膜炎雙球菌腦膜炎雙球菌，在多數(shù)，在多數(shù)發(fā)達(dá)發(fā)達(dá)國家國家以血清以血清B和和C群群為主，而在為主，而在中國中國和和

13、非洲薩哈拉周圍的國家以非洲薩哈拉周圍的國家以A群群占優(yōu)勢。占優(yōu)勢。 細(xì)菌性腦膜炎的致病菌種類細(xì)菌性腦膜炎的致病菌種類28我國引起化膿性腦膜炎的常見細(xì)菌我國引起化膿性腦膜炎的常見細(xì)菌n肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌n腦膜炎雙球菌腦膜炎雙球菌 n流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌n大腸桿菌等大腸桿菌等G桿桿菌菌n金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌n凝固酶陰性的葡萄球菌凝固酶陰性的葡萄球菌nB組溶血性鏈球菌組溶血性鏈球菌 n大腸埃希菌大腸埃希菌社區(qū)獲得性社區(qū)獲得性醫(yī)院內(nèi)感染醫(yī)院內(nèi)感染新生兒新生兒80、90年代我院化腦致病菌種變化年代我院化腦致病菌種變化8181282816162 2191921216 68 83 323231

14、0100 0202040406060808010010019831990年19831990年19911999年19911999年腦膜炎雙球菌腦膜炎雙球菌金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌凝固酶陰性葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌G桿菌G桿菌其它其它15758313.不同人群細(xì)菌性腦膜炎的致病菌種不同人群細(xì)菌性腦膜炎的致病菌種細(xì)菌性腦膜炎的致病菌種類細(xì)菌性腦膜炎的致病菌種類新生兒新生兒嬰幼兒和兒童嬰幼兒和兒童成人成人院內(nèi)感染院內(nèi)感染再發(fā)性細(xì)菌性腦膜炎再發(fā)性細(xì)菌性腦膜炎部分治療性部分治療性32新生兒新生兒菌腦的致病菌種類菌腦的致病菌種類大腸埃希菌占首位大腸埃希菌占首位B群鏈球菌群鏈球菌肺炎

15、克雷伯菌肺炎克雷伯菌33嬰幼兒和兒童嬰幼兒和兒童菌腦的致病菌種類菌腦的致病菌種類n5歲以下的多以歲以下的多以流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌占首位占首位n5歲至歲至15歲間多以歲間多以腦膜炎雙球菌腦膜炎雙球菌占首位，占首位，n已接種已接種流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌疫苗的國家主要的疫苗的國家主要的致病菌是致病菌是腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌34成人成人菌腦的致病菌種類菌腦的致病菌種類n成人成人細(xì)菌性腦膜炎細(xì)菌性腦膜炎的致病菌占第一位是的致病菌占第一位是肺肺炎鏈球菌炎鏈球菌，但但我國臺(tái)灣省文獻(xiàn)報(bào)道以肺炎我國臺(tái)灣省文獻(xiàn)報(bào)道以肺炎克雷伯菌占首位克雷伯菌占首位n腦膜炎雙球菌腦膜炎雙球菌、金黃色

16、葡萄球菌、產(chǎn)單核、金黃色葡萄球菌、產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌也是較常見的病原菌。細(xì)胞李斯特菌也是較常見的病原菌。35院內(nèi)感染院內(nèi)感染菌腦的致病菌種類菌腦的致病菌種類n年齡對致病菌種類的影響不明顯，且致病年齡對致病菌種類的影響不明顯，且致病菌種類同院外感染有著明顯不同。菌種類同院外感染有著明顯不同。nG桿菌桿菌占絕大多數(shù)，主要是肺炎克雷伯占絕大多數(shù)，主要是肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和大腸桿菌等菌、銅綠假單胞菌和大腸桿菌等nG球菌以球菌以凝固酶陰性的葡萄球菌凝固酶陰性的葡萄球菌為主為主n隨年代的發(fā)展，條件致病菌有增加趨勢隨年代的發(fā)展，條件致病菌有增加趨勢36再發(fā)性細(xì)菌性腦膜炎致病菌種再發(fā)性細(xì)菌性腦膜炎致病

17、菌種 再發(fā)性細(xì)菌性腦膜炎再發(fā)性細(xì)菌性腦膜炎(再發(fā)菌腦再發(fā)菌腦)指化膿指化膿性腦膜炎治愈后又出現(xiàn)腦膜炎的癥狀、體性腦膜炎治愈后又出現(xiàn)腦膜炎的癥狀、體征及腦脊液檢查依據(jù)的病例，約占化腦的征及腦脊液檢查依據(jù)的病例，約占化腦的0.282.5。37再發(fā)性細(xì)菌性腦膜炎的致病菌種再發(fā)性細(xì)菌性腦膜炎的致病菌種 最常見的致病菌為最常見的致病菌為肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌（占（占再發(fā)性菌腦的再發(fā)性菌腦的67.9%），其次為流感嗜），其次為流感嗜血桿菌、大腸桿菌、李斯特菌等。再次血桿菌、大腸桿菌、李斯特菌等。再次發(fā)病與前次腦膜炎的病原菌可以相同也發(fā)病與前次腦膜炎的病原菌可以相同也可以不同，但可以不同，但多為相同細(xì)菌多為相

18、同細(xì)菌或相同細(xì)菌或相同細(xì)菌的不同血清型的不同血清型38部分治療性腦膜炎的致病菌種部分治療性腦膜炎的致病菌種 部分治療性腦膜炎指某些化膿性腦膜部分治療性腦膜炎指某些化膿性腦膜炎，經(jīng)一定時(shí)間的抗生素治療，癥狀、體炎，經(jīng)一定時(shí)間的抗生素治療，癥狀、體征趨于好轉(zhuǎn)但未能達(dá)痊愈而呈遷延或反復(fù)、征趨于好轉(zhuǎn)但未能達(dá)痊愈而呈遷延或反復(fù)、腦脊液呈非化膿性改變，涂片及培養(yǎng)均為腦脊液呈非化膿性改變，涂片及培養(yǎng)均為陰性的一類腦膜炎。陰性的一類腦膜炎。應(yīng)根據(jù)年齡、地區(qū)及應(yīng)根據(jù)年齡、地區(qū)及全身狀況加以推測致病菌全身狀況加以推測致病菌。39細(xì)菌性腦膜炎的細(xì)菌性腦膜炎的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)40細(xì)菌性腦膜炎的臨床表現(xiàn)細(xì)菌性腦膜炎的臨

19、床表現(xiàn)n發(fā)熱等全身中毒癥狀發(fā)熱等全身中毒癥狀n頭痛嘔吐等高顱壓癥狀頭痛嘔吐等高顱壓癥狀n頸抵抗等腦膜刺激征頸抵抗等腦膜刺激征n細(xì)菌感染性外周血象改變細(xì)菌感染性外周血象改變n腦脊液化膿性改變腦脊液化膿性改變41細(xì)菌性腦膜炎的治療細(xì)菌性腦膜炎的治療42一、根據(jù)經(jīng)驗(yàn)估計(jì)病原菌選藥一、根據(jù)經(jīng)驗(yàn)估計(jì)病原菌選藥新生兒新生兒大多是腸道革蘭氏陰性桿菌大多是腸道革蘭氏陰性桿菌兒童兒童腦膜炎雙球菌，流感嗜血桿菌腦膜炎雙球菌，流感嗜血桿菌成人成人肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌院內(nèi)感染院內(nèi)感染G G桿菌，葡萄球菌，耐藥菌多見桿菌，葡萄球菌，耐藥菌多見細(xì)菌性腦膜炎的細(xì)菌性腦膜炎的抗菌抗菌治療原則治療原則43二、保證藥物在腦脊液中

20、的有效濃度二、保證藥物在腦脊液中的有效濃度1.1. 了解常用藥物透過血腦屏障的情況了解常用藥物透過血腦屏障的情況 易于透過血腦屏障的藥物易于透過血腦屏障的藥物 氯霉素氯霉素、磺胺嘧啶磺胺嘧啶、靜注、靜注甲氧芐氨嘧啶甲氧芐氨嘧啶（TMPTMP）、）、甲硝唑甲硝唑能較好到達(dá)腦脊液，能較好到達(dá)腦脊液，保持有效的抗菌濃度。保持有效的抗菌濃度。 細(xì)菌性腦膜炎的細(xì)菌性腦膜炎的抗菌抗菌治療原則治療原則44 腦膜炎癥時(shí)較大劑量可達(dá)有效濃度的藥物腦膜炎癥時(shí)較大劑量可達(dá)有效濃度的藥物 青霉素、氨芐西林、羧芐西林、美洛青霉素、氨芐西林、羧芐西林、美洛西林、哌拉西林、頭孢噻肟、頭孢曲松、西林、哌拉西林、頭孢噻肟、頭孢

21、曲松、頭孢他啶、環(huán)丙沙星、磷霉素、亞胺培南頭孢他啶、環(huán)丙沙星、磷霉素、亞胺培南等。應(yīng)大劑量應(yīng)用。等。應(yīng)大劑量應(yīng)用。細(xì)菌性腦膜炎的細(xì)菌性腦膜炎的抗菌抗菌治療原則治療原則45 腦膜炎癥時(shí)較大劑量可達(dá)一定濃度的藥物腦膜炎癥時(shí)較大劑量可達(dá)一定濃度的藥物 萬古霉素、利福平、慶大霉素、頭萬古霉素、利福平、慶大霉素、頭孢哌酮、頭孢西丁等?？陕?lián)合應(yīng)用。孢哌酮、頭孢西丁等?？陕?lián)合應(yīng)用。細(xì)菌性腦膜炎的細(xì)菌性腦膜炎的抗菌抗菌治療原則治療原則46 腦膜炎癥時(shí)不能達(dá)到有效濃度的藥物腦膜炎癥時(shí)不能達(dá)到有效濃度的藥物 克林霉素、林可霉素、多粘菌素克林霉素、林可霉素、多粘菌素B B、兩性霉素等。不宜靜脈用藥治療化腦。兩性霉素

22、等。不宜靜脈用藥治療化腦。細(xì)菌性腦膜炎的細(xì)菌性腦膜炎的抗菌抗菌治療原則治療原則47二、保證藥物在腦脊液中的有效濃度二、保證藥物在腦脊液中的有效濃度2.2. 大劑量靜脈給藥不減量大劑量靜脈給藥不減量 大劑量靜脈給藥，直到療程結(jié)束，大劑量靜脈給藥，直到療程結(jié)束，腦膜通透性隨病情好轉(zhuǎn)逐漸恢復(fù)正常，腦膜通透性隨病情好轉(zhuǎn)逐漸恢復(fù)正常，因而繼續(xù)進(jìn)入腦脊液的藥量亦隨之減少，因而繼續(xù)進(jìn)入腦脊液的藥量亦隨之減少，不可中途減量不可中途減量及改變給藥方法。及改變給藥方法。細(xì)菌性腦膜炎的細(xì)菌性腦膜炎的抗菌抗菌治療原則治療原則48二、保證藥物在腦脊液中的有效濃度二、保證藥物在腦脊液中的有效濃度3.3. 鞘內(nèi)注射鞘內(nèi)注射

23、 慶大霉素、阿米卡星、多粘菌素慶大霉素、阿米卡星、多粘菌素B B、兩兩性霉素等藥不易到達(dá)腦脊液，可采用鞘內(nèi)性霉素等藥不易到達(dá)腦脊液，可采用鞘內(nèi)注射給藥。對延誤診治的晚期化腦，腦脊注射給藥。對延誤診治的晚期化腦，腦脊液外觀有膿塊形成，或細(xì)菌對抗生素耐藥液外觀有膿塊形成，或細(xì)菌對抗生素耐藥時(shí)，加用鞘內(nèi)注射抗生素可提高治愈率。時(shí)，加用鞘內(nèi)注射抗生素可提高治愈率。 細(xì)菌性腦膜炎的細(xì)菌性腦膜炎的抗菌抗菌治療原則治療原則49二、保證藥物在腦脊液中的有效濃度二、保證藥物在腦脊液中的有效濃度4.4. 腦室內(nèi)注藥腦室內(nèi)注藥 由于存在腦脊液單向循環(huán)，對并發(fā)腦由于存在腦脊液單向循環(huán)，對并發(fā)腦室膜炎病兒采用靜脈及鞘內(nèi)

24、注射，藥物很室膜炎病兒采用靜脈及鞘內(nèi)注射，藥物很難進(jìn)入腦室，故近年有人主張腦室注藥以難進(jìn)入腦室，故近年有人主張腦室注藥以提高療效。對顱內(nèi)壓明顯增高及腦積水病提高療效。對顱內(nèi)壓明顯增高及腦積水病兒，采用側(cè)腦室穿刺注藥，同時(shí)還可作控兒，采用側(cè)腦室穿刺注藥，同時(shí)還可作控制性腦脊液引流減壓。制性腦脊液引流減壓。細(xì)菌性腦膜炎的細(xì)菌性腦膜炎的抗菌抗菌治療原則治療原則 三、保證足夠的療程保證足夠的療程 化腦的預(yù)后與治療密切相關(guān)，故應(yīng)嚴(yán)格化腦的預(yù)后與治療密切相關(guān)，故應(yīng)嚴(yán)格掌握停藥指征，即在完成療程時(shí)掌握停藥指征，即在完成療程時(shí)癥狀消失癥狀消失、退熱一周以上退熱一周以上，腦脊液細(xì)胞數(shù)少于腦脊液細(xì)胞數(shù)少于2020

25、10106 6/ /L L，均為單核細(xì)胞，蛋白及糖恢復(fù)正常均為單核細(xì)胞，蛋白及糖恢復(fù)正常（流腦除（流腦除外）。一般情況下，完全達(dá)到這些標(biāo)準(zhǔn)，少外）。一般情況下，完全達(dá)到這些標(biāo)準(zhǔn)，少則需則需8 81010天，多則需天，多則需1 1月以上，月以上，平均平均2 23 3周周左右。左右。細(xì)菌性腦膜炎的細(xì)菌性腦膜炎的抗菌抗菌治療原則治療原則51肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌n對青霉素敏感對青霉素敏感青霉素青霉素G或或氨芐西林氨芐西林n對青霉素耐藥對青霉素耐藥廣譜頭孢菌素廣譜頭孢菌素（頭孢噻（頭孢噻肟或頭孢曲松）肟或頭孢曲松）n對廣譜頭孢菌素治療失敗者對廣譜頭孢菌素治療失敗者萬古霉素萬古霉素 頭孢曲松頭孢曲松利福平

26、利福平 頭孢曲松頭孢曲松或或頭孢噻肟頭孢噻肟聯(lián)合聯(lián)合萬古霉素萬古霉素細(xì)菌性腦膜炎的抗菌細(xì)菌性腦膜炎的抗菌藥物選擇藥物選擇52流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 產(chǎn)產(chǎn)內(nèi)酰胺酶的內(nèi)酰胺酶的流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌在世界范圍在世界范圍內(nèi)有廣泛流行，內(nèi)有廣泛流行， 1990年年CDC報(bào)告這些菌株已報(bào)告這些菌株已占占32%。盡管產(chǎn)超廣譜。盡管產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶（內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的的流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌目前尚未見報(bào)道，但隨著第三目前尚未見報(bào)道，但隨著第三代頭孢菌素廣泛使用，代頭孢菌素廣泛使用，流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌具有潛在具有潛在產(chǎn)生產(chǎn)生ESBLs的可能。的可能。細(xì)菌性腦膜炎的抗菌細(xì)菌性腦膜炎的抗菌藥物選

27、擇藥物選擇53流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌n目前主張目前主張頭孢曲松頭孢曲松或或頭孢噻肟頭孢噻肟n敏感菌也可選敏感菌也可選氨芐西林氨芐西林或或氯霉素氯霉素細(xì)菌性腦膜炎的抗菌細(xì)菌性腦膜炎的抗菌藥物選擇藥物選擇54腦膜炎雙球菌腦膜炎雙球菌 腦膜炎雙球菌腦膜炎雙球菌20世紀(jì)世紀(jì)80年代對年代對磺胺藥磺胺藥普遍耐藥，普遍耐藥，氯霉素氯霉素耐藥也已耐藥也已有報(bào)道。有報(bào)道。 細(xì)菌性腦膜炎的抗菌細(xì)菌性腦膜炎的抗菌藥物選擇藥物選擇55 腦膜炎雙球菌腦膜炎雙球菌n青霉素青霉素仍是治療仍是治療腦膜炎雙球菌腦膜炎雙球菌的首選的首選n頭孢曲松頭孢曲松或或頭孢噻肟頭孢噻肟（青霉素過敏或（青霉素過敏或療效不佳）療效不佳）細(xì)菌

28、性腦膜炎的抗菌細(xì)菌性腦膜炎的抗菌藥物選擇藥物選擇56金黃色葡萄球菌及凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌及凝固酶陰性葡萄球菌 在我國，很多醫(yī)院金黃色葡萄球菌在我國，很多醫(yī)院金黃色葡萄球菌對青霉素耐藥率在對青霉素耐藥率在90以上，建議嚴(yán)重以上，建議嚴(yán)重病人首選病人首選利福平利福平或或萬古霉素萬古霉素或或替考拉寧替考拉寧細(xì)菌性腦膜炎的抗菌細(xì)菌性腦膜炎的抗菌藥物選擇藥物選擇57李斯特菌李斯特菌 氨芐西林和青霉素曾是治療產(chǎn)單核氨芐西林和青霉素曾是治療產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌的選擇，然而，兩種藥物細(xì)胞李斯特菌的選擇，然而，兩種藥物在體外對李斯特菌無殺菌作用，有報(bào)道在體外對李斯特菌無殺菌作用，有報(bào)道病死率高達(dá)病死率

29、高達(dá)30%，推薦，推薦氨芐西林氨芐西林（或青（或青霉素）霉素）加加慶大霉素慶大霉素治療各個(gè)年齡段的李治療各個(gè)年齡段的李斯特菌腦膜炎患者斯特菌腦膜炎患者細(xì)菌性腦膜炎的抗菌細(xì)菌性腦膜炎的抗菌藥物選擇藥物選擇58B組鏈球菌組鏈球菌 B組鏈球菌引起的新生兒腦膜炎組鏈球菌引起的新生兒腦膜炎氨芐氨芐西林西林加加慶大霉素慶大霉素是治療的選擇，因?yàn)檫@是治療的選擇，因?yàn)檫@兩種藥在體外有協(xié)同作用。然而成人由兩種藥在體外有協(xié)同作用。然而成人由B組鏈球菌引起的腦膜炎，聯(lián)合治療效果組鏈球菌引起的腦膜炎，聯(lián)合治療效果未超過氨芐西林單用，且病死率主要是未超過氨芐西林單用，且病死率主要是受潛在疾病的影響。受潛在疾病的影響。

30、細(xì)菌性腦膜炎的抗菌細(xì)菌性腦膜炎的抗菌藥物選擇藥物選擇59沙門氏菌沙門氏菌 沙門氏菌的治療在沙門氏菌的治療在80年代以前主要年代以前主要選用氯霉素和或氨芐西林，病死率高達(dá)選用氯霉素和或氨芐西林，病死率高達(dá)60%80% 建議選用建議選用第三代頭孢菌素第三代頭孢菌素（如頭孢（如頭孢曲松或頭孢噻肟）和曲松或頭孢噻肟）和第三代喹諾酮第三代喹諾酮。 細(xì)菌性腦膜炎的抗菌細(xì)菌性腦膜炎的抗菌藥物選擇藥物選擇60其它其它G 桿菌桿菌非產(chǎn)非產(chǎn)ESBLs和誘導(dǎo)酶的和誘導(dǎo)酶的G 桿菌：桿菌： 頭孢曲松頭孢曲松（或（或頭孢噻肟頭孢噻肟或或頭孢他啶頭孢他啶）加加阿米卡星阿米卡星細(xì)菌性腦膜炎的抗菌細(xì)菌性腦膜炎的抗菌藥物選擇藥物選擇61