下消化道出血診療和治療

1、下消化道出血診療和治療定定 義義u下消化道出血指屈氏(Treitz)韌帶以下的消化道，包括小腸，大腸引起的出血u小腸出血比大腸出血少見，但診斷較為困難u近年來由于檢查手段増多及治療技術(shù)的提高，下消化道出血的病因診斷率有了明顯提高，急性大出血病死率亦有所下降病病 因因腸道原發(fā)疾病腸道原發(fā)疾病腫瘤腫瘤 惡性腫瘤有癌、類癌、惡性淋巴瘤、平滑肌肉瘤、纖維肉瘤、神經(jīng)纖維肉瘤等良性腫瘤有平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤、神經(jīng)纖維瘤、囊性淋巴管瘤、粘液瘤等息肉息肉腺瘤性息肉幼年性息肉及幼年性息肉病Peutz-Jeghers綜合征炎癥性病變炎癥性病變 p 引起出血的感染性腸炎有腸結(jié)核、腸傷寒、菌痢及其他細菌性腸炎等p

2、寄生蟲感染有阿米巴、血吸蟲、蘭氏賈弟鞭毛蟲所致的腸炎，由大量鉤蟲或鞭蟲感染p非特異性腸炎有潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、結(jié)腸非特異性孤立潰瘍等p抗生素相關(guān)性腸炎、壞死性小腸炎、缺血性腸炎、放射性腸炎等Crohns disease血管病變血管病變 n 血管瘤n 毛細血管擴張癥n 血管畸形(其中結(jié)腸血管擴張常見于老年人，為后天獲得，常位于盲腸和右半結(jié)腸，可發(fā)生大出血)n 靜脈曲張(門靜脈高壓所引起可位于直腸、結(jié)腸和回腸末段)腸壁結(jié)構(gòu)性病變腸壁結(jié)構(gòu)性病變 p憩室(其中小腸 Meckel 憩室)p腸重復(fù)畸形p腸氣囊腫病(多見于高原居民)p 腸套疊肛門病變肛門病變 u痔u肛裂Sigmoideum divert

3、iculosis全身疾病累及腸道全身疾病累及腸道 白血病和出血性疾病 風(fēng)濕性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動脈炎等 惡性組織細胞病 尿毒癥性腸炎下消化道出血的最常見原因u最常見原因為大腸癌和大腸息肉u其次為腸道炎癥性病變，其中腸傷寒、腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病和壞死性小腸炎有時可發(fā)生大量出血u不明原因出血(obscure bleeding)是指常規(guī)內(nèi)鏡檢查(胃鏡和結(jié)腸鏡)不能確定出血來源的持續(xù)或反復(fù)消化道出血，多為小腸的腫瘤、Meckel 憩室和血管病變，雖然少見，但診斷困難。 診診 斷斷除外上消化道出血除外上消化道出血 u下消化道出血多為血便或暗紅色大便，不伴嘔血u上消化道大出血亦可表現(xiàn)

4、為暗紅色大便u高位小腸及右半結(jié)腸出血，如血在腸腔停留較久亦可呈柏油樣u遇此類情況，應(yīng)常規(guī)作胃鏡檢查除外上消化道出血下消化道出血的定位及病因診斷下消化道出血的定位及病因診斷病病 史史（1 1）年齡）年齡老年患者以大腸癌、結(jié)腸血管擴張、缺血性腸炎多見兒童以 Meckel 憩室、幼年性息肉、感染性腸炎、血液病多見（2 2）出血前病史）出血前病史 結(jié)核病、血吸蟲病、腹部放療史可引起相應(yīng)的腸道疾病動脈硬化、口服避孕藥可引起缺血性腸炎在血液病、風(fēng)濕性疾病病程中發(fā)生的出血應(yīng)考慮原發(fā)病引起的腸道出血 口服NSAID 、抗生素、激素等可引起藥物性腸病（3 3）糞便顏色和性狀）糞便顏色和性狀 血色鮮紅，附于糞表面

5、多為肛門、直腸、乙狀結(jié)腸病變，便后滴血或噴血常為痔或肛裂 右側(cè)結(jié)腸出血為暗紅色或豬肝色，停留時間長可呈柏油樣便 小腸出血與右側(cè)結(jié)腸出血相似，但更易呈柏油樣便 粘液膿血便多見于菌痢、潰瘍性結(jié)腸炎，大腸癌特別是直腸、乙狀結(jié)腸癌有時亦可出現(xiàn)粘液膿血便（4 4）伴隨癥狀）伴隨癥狀 伴有發(fā)熱見于腸道炎癥性病變，由全身性疾病如白血病、淋巴瘤、惡性組織細胞病及風(fēng)濕性疾病引起的腸出血亦多伴發(fā)熱 伴不完全性腸梗阻癥狀常見于克羅恩病、腸結(jié)核、腸套疊、大腸癌,往往伴有不同程度腹痛不伴有明顯腹痛的多見于息肉、未引起腸梗阻的腫瘤、無合并感染的憩室和血管病變體格檢查體格檢查 p皮膚粘膜檢查有無皮疹、紫癜、毛細血管擴張；淺

6、表淋巴結(jié)有無腫大p腹部檢查要全面細致，特別注意腹部壓痛及腹部包塊p一定要常規(guī)檢查肛門直腸，注意痔、肛裂、瘺管；直腸指檢有無腫物實驗室檢查實驗室檢查 u血、尿、糞便及生化檢查u疑傷寒者作血培養(yǎng)及肥達試驗u疑結(jié)核者作結(jié)核菌素試驗u疑全身性疾病者作相應(yīng)檢查影像學(xué)檢查結(jié)腸鏡檢查結(jié)腸鏡檢查u是診斷大腸及回腸末端病變的首選檢查方法u其優(yōu)點是診斷敏感性高、可發(fā)現(xiàn)活動性出血、結(jié)合活檢病理檢查可判斷病變性質(zhì)X X線鋇劑造影線鋇劑造影 n X線鋇劑灌腸用于診斷大腸、回盲部及闌尾病變，一般主張進行雙重氣鋇造影n 其優(yōu)點是普及，患者較易接受n 缺點是對較平坦病變、廣泛而較輕炎癥性病變?nèi)菀茁┰\，有時無法確定病變性質(zhì)小腸

7、小腸X X線鋇劑造影線鋇劑造影u是診斷小腸病變的重要方法uX線小腸鋇餐檢查(口服少量鋇劑，分段觀察小腸), 敏感性低、漏診率相當(dāng)高u小腸氣鋇雙重造影一定程度提高診斷正確率，但有一定難度，要求進行插管法小腸鋇劑灌腸uX線鋇劑造影檢查一般要求在大出血停止至少 3 天之后進行放射性核素掃描放射性核素掃描適用于: 內(nèi)鏡檢查和X線鋇劑造影不能確定的不明原因出血因嚴(yán)重出血或其他原因不能進行內(nèi)鏡檢查者 方法：IV 99m锝標(biāo)記的患者自體紅細胞，然后腹部掃描，出血速度 0.1ml/min 時，出血部位溢出形成濃染區(qū)，由此可判斷出血部位特點：創(chuàng)傷少，存在假陽性和定位錯誤，用于初歩出血定位本檢查對 Meckel

8、憩室合并出血有重要診斷價值，異位胃粘膜對锝有濃集作用選擇性腹部血管造影選擇性腹部血管造影適用于: 內(nèi)鏡檢查和X線鋇劑造影不能確定的不明原因出血因嚴(yán)重出血或其他原因不能進行內(nèi)鏡檢查者 出血量 0.5ml/min 時，可以發(fā)現(xiàn)造影劑在出血部位溢出，有比較準(zhǔn)確的定位價值小腸鏡檢查小腸鏡檢查 n 明確出血部位n 內(nèi)鏡下活檢n 內(nèi)鏡下治療膠囊內(nèi)鏡檢查膠囊內(nèi)鏡檢查u患者吞服膠囊內(nèi)鏡后u內(nèi)鏡在胃腸道拍攝的圖像通過無線電發(fā)送至體外接收器進行圖像分析u初歩研究顯示其陽性檢出率高于小腸鏡檢查吞棉線試驗吞棉線試驗 u約 2 米長的白色棉線，讓患者吞入u末端固定在患者衣領(lǐng)u1224 小時后拉出棉線，測量門齒至膽染距離

9、和血染距離，可大致推測出血部位u該檢查可檢出上段空腸以上的出血手術(shù)探查手術(shù)探查 u各種檢查不能明確出血u持續(xù)大出血危及患者生命u有些微小病變特別是血管病變手術(shù)探查亦不易發(fā)現(xiàn)，此時可借助術(shù)中內(nèi)鏡檢查幫助尋找出血灶下消化道出血的診斷歩驟下消化道出血的診斷歩驟 n 癥狀、體征n 實驗室檢查n 結(jié)腸鏡全結(jié)腸檢查n X 線小腸鋇劑造影檢查下消化道出血的診斷歩驟下消化道出血的診斷歩驟 p 不明原因消化道出血，出血停止期：l 小腸鋇灌雙重氣鋇造影是診斷的主要手段l 有條件可作小腸鏡l 膠囊內(nèi)鏡檢查；p不明原因消化道出血在出血發(fā)作期： 應(yīng)及時作 99m 锝標(biāo)記紅細胞靜脈注射，腹部核素掃描 腹腔動脈造影，以期發(fā)

10、現(xiàn)出血部位及病變 出血不止危及生命者行手術(shù)探查，探查時可輔以術(shù)中內(nèi)鏡檢查治療原則治療原則u補充血容量u抗休克u止血治療u病因治療一般治療一般治療n 禁食，臥位休息n 保持呼吸道通暢，必要時吸氧n 立即建立輸液通道n 心電監(jiān)護，監(jiān)測P、Bp、R、尿量及神志變化n 觀察便血與黒糞情況n 備血、査Hb、RBC、紅細胞壓積與BUNn 必要時行中心靜脈壓測定補充血容量補充血容量緊急輸血指征: n 改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快n 失血性休克n 血紅蛋白低于 70g/L 或 血細胞比容低于 25%補液量是否充分的判斷指標(biāo)補液量是否充分的判斷指標(biāo)p 臨床表現(xiàn)：Bp、P、尿量、口渴、頸靜脈充盈 補足-頸

11、靜脈充盈良好 不足-頸靜脈完全塌陷p中心靜脈壓：正常8-12cm H2O 15 輸液過量p尿量：正常人酶小時尿量25-50ml 達到-入量足夠 仍少-補液不足治治 療療 藥物治療 左半結(jié)腸出血凝血酶保留灌腸 血管活性藥物應(yīng)用 血管加壓素0.20.4U/min維持靜點 生長抑素250ug/min維持靜點 如作動脈造影，可在造影完成后動脈滴注血管加壓素 0.10.4U/min, 對右半結(jié)腸及小腸出血止血效果優(yōu)于靜脈給藥內(nèi)鏡下止血內(nèi)鏡下止血 鈦夾止血 電凝止血 APC 微波治療動脈栓塞治療動脈栓塞治療 u超選擇性動脈插管，注入栓塞劑u本法缺點是可能引起腸梗死u擬進行腸段手術(shù)切除的病例緊急手術(shù)治療緊急

12、手術(shù)治療 p 內(nèi)科保守治療仍出血不止危及生命，無論出血病變是否確診，均是緊急手術(shù)的指征。下消化道出血常見疾病下消化道出血常見疾病鑒別診斷鑒別診斷（一）小腸出血（一）小腸出血 u CrohnCrohn?。翰。嚎汕址溉课改c道，但好發(fā)部位為回腸末端，原因不明。u 病理改變早期為粘膜小潰瘍伴出血，后期可形成裂隙潰瘍而深達肌層，并可穿透腸壁形成瘺管，非干酪性肉芽腫。u 臨床表現(xiàn)主要為腹痛、惡心、嘔吐、體重下降及腹瀉，大便可混有膿血及粘液，出血量不多。u 結(jié)腸鏡病變主要在回腸末段及鄰近結(jié)腸且成非連續(xù)性、非彌漫性分布，可有縱行潰瘍，伴周圍粘膜正常或鵝卵石樣改變。 （一）小腸出血（一）小腸出血 u 小腸腫瘤

13、：小腸腫瘤：小腸腫瘤引起的出血多為顯性出血，病人可排黑便或暗紅色大便，少數(shù)為隱性出血。u 小腸腫瘤在消化道腫瘤中為較少見的一種腫瘤，良性腫瘤有平滑肌瘤、脂肪瘤、腺瘤樣息肉、血管瘤等。惡性腫瘤有腺癌、平滑肌肉瘤、惡性淋巴瘤，包括淋巴細胞瘤、網(wǎng)狀細胞瘤、何杰金病等。u小腸腫瘤最常見的臨床表現(xiàn)為腹痛、消化道出血、腹部腫物。其他癥狀有食欲不振、消瘦、貧血，惡性淋巴瘤可有高燒。出血原因多為腫瘤繼發(fā)糜爛、潰瘍、出血量可大可小。診斷主要依據(jù)腹部CT、MRI、X線及術(shù)中內(nèi)鏡、腹部血管造影等。（一）小腸出血（一）小腸出血 u 腸結(jié)核：腸結(jié)核：好發(fā)部位為回盲部。病理改變?yōu)榻Y(jié)核性肉芽腫，干酪樣壞死，可發(fā)現(xiàn)有結(jié)核桿菌

14、。u如機體的過敏反應(yīng)強，病變以滲出為主，干酪壞死成潰瘍，即潰瘍性腸結(jié)核，如機體免疫強，則病變以肉芽組織增生為主，形成結(jié)核結(jié)節(jié)，即增殖性腸結(jié)核。u 臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、便秘交替，結(jié)核中毒癥狀。后者以潰瘍型結(jié)核多見，糞便可呈膿血樣，但較少見。 （一）小腸出血（一）小腸出血 u 急性出血壞死性腸炎：急性出血壞死性腸炎：是以小腸廣泛出血及壞死為特征的急性炎癥。以腹瀉、便血、腹痛、發(fā)熱及中毒癥狀為主要臨床表現(xiàn)。一般認(rèn)為與營養(yǎng)不良、飲食不當(dāng)、病態(tài)反應(yīng)及腸道病原體感染有關(guān)。u 病變主要在空腸及回腸，也可波及其他腸段。病理改變主要是腸壁小動脈內(nèi)類纖維蛋白沉著、栓塞而引起的出血性壞死，甚至可引起腸穿孔。u 診

15、斷要點：小兒與青年、有急性腹痛、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱，或繼而出現(xiàn)血便、腸梗阻征象或敗血癥休克。X線檢查可見小腸充氣、擴張、黏膜皺襞模糊、粗糙。立位片可見有大小不等的氣液平面。壞死腸襻部位有時可見一致密不規(guī)則陰團。腸穿孔時可見氣腹征。輕者可做腹腔鏡檢查，可見腸管充血、水腫、出血，腸壁粗糙、壞死、粘連。血常規(guī)可見不同程度的貧血，中性粒細胞正?；蛎黠@升高，核左移，部分出現(xiàn)中毒顆粒。大便常規(guī)檢查，隱血試驗陽性，鏡檢有大量紅細胞和白細胞。 （一）小腸出血（一）小腸出血 u 血管發(fā)育不良：血管發(fā)育不良：又稱血管擴張、動靜脈畸形，是一種包括小動脈、小靜脈、毛細血管在內(nèi)的血管擴張癥候群，是引起小腸出血的常見原因之

16、一。u 出血的原因可能是由于毛細血管內(nèi)壓力增高而破裂，或因腸內(nèi)容物的摩擦使變薄的血管破裂。u 多見于老年人，不少60歲以上老年人因其他疾病進行內(nèi)鏡檢查時，偶然發(fā)現(xiàn)本病。可發(fā)生顯性或隱性胃腸道出血，約70%80%的小腸出血即由該病引起，臨床上常表現(xiàn)黑便，或只有大便OB陽性，病程長時可出現(xiàn)貧血的癥狀和體征。u 診斷血管發(fā)育不良主要依靠內(nèi)鏡檢查及血管造影，由于本病的自然病史、發(fā)展經(jīng)過、預(yù)后均無特異性和規(guī)律性，故對患者能發(fā)生出血、出血程度及反復(fù)性等方面，均無依據(jù)和指標(biāo)可供參考。相當(dāng)于一部分患者會有程度不一，時間不定的反復(fù)出血，出血常呈自限性，或經(jīng)保守治療后停止，但仍會發(fā)生再出血。因此，對偶然發(fā)現(xiàn)的血管

17、發(fā)育不良，如無出血，一般不必給予預(yù)防性治療。 （一）小腸出血（一）小腸出血 u MeckelMeckel憩室：憩室：是胚胎期卵黃管之回腸末端閉合不全的殘留部分，多位于回盲末端，男性較女性略多見，在30歲以下小腸出血的男性患者中，2/3由此引起，典型的Meckel憩室呈指狀，長0.5cm13cm不等。直徑小于回腸，多位于距回盲瓣80100cm距離內(nèi)，半數(shù)憩室內(nèi)含有異位組織，大多是胃粘膜，故能分泌胃酸和胃蛋白酶，引起憩室的消化性潰瘍和出血。還可發(fā)生腸套疊、腸梗阻、憩室炎等并發(fā)癥。因胃粘膜對99mTc有濃聚作用，故99mTc掃描對含有胃粘膜的Meckel憩室具有診斷價值。血管造影也可用于本病診斷，但

18、X線鋇劑檢查則診斷意義不大。 （二）結(jié)腸出血（二）結(jié)腸出血 u 大腸癌：大腸癌：是胃腸道內(nèi)常見的惡性腫瘤，發(fā)生于結(jié)腸者主要變現(xiàn)為腹痛、腹部腫物、便血、便膿、大便習(xí)慣改變及腸梗阻。而發(fā)生于直腸者主要表現(xiàn)為里急后重，腹痛、腹瀉、粘液便或血便。目前X線及腸鏡檢查已較廣泛應(yīng)用于臨床，診斷并不困難。 （二）結(jié)腸出血（二）結(jié)腸出血 u潰瘍性結(jié)腸炎：潰瘍性結(jié)腸炎：病變主要侵犯直腸、乙狀結(jié)腸的粘膜及粘膜下層，可向上擴張至左半結(jié)腸、次全結(jié)腸甚至全結(jié)腸，多見于青年人，臨床表現(xiàn)為腹瀉、粘液膿血便和不同程度的周身癥狀。若病程較長，累及全結(jié)腸者易有癌變傾向。診斷主要靠鋇劑灌腸和腸鏡檢查，內(nèi)鏡下正常粘膜皺襞消失，有多數(shù)不

19、規(guī)則小潰瘍形成、潰瘍來自陷窩膿腫的潰破，陷窩膿腫的形成對本病的診斷有一定參考價值。 （二）結(jié)腸出血（二）結(jié)腸出血 u 細菌性痢疾：細菌性痢疾：其病變部位以乙狀結(jié)腸及直腸為主，腸粘膜彌漫性充血、水腫、不規(guī)則淺表潰瘍、腸腔內(nèi)有血性滲出液。急性者起病急，畏寒發(fā)燒，腹痛腹瀉，里急后重，大便初為水樣，12天內(nèi)轉(zhuǎn)膿血便，大便次數(shù)很多。慢性菌痢主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、腹瀉、膿血便。 （二）結(jié)腸出血（二）結(jié)腸出血 u 結(jié)腸息肉：結(jié)腸息肉：息肉亦是引起便血的常見原因。國內(nèi)息肉以大腸息肉為主，包括結(jié)腸息肉、直腸息肉、家族性息肉等，其分為腫瘤性、錯構(gòu)瘤性、炎癥性和增生性四類。其中腫瘤性息肉又稱腺瘤（單發(fā)）或腺瘤?。ǘ?/p>

20、發(fā)）與癌關(guān)系密切，屬癌前病變。內(nèi)鏡檢查不僅可直視下觀察大腸粘膜的微細病變，而且可通過組織活檢和細胞學(xué)刷片檢查而確定病變的性質(zhì)，因此是發(fā)現(xiàn)和確診大腸息肉的最重要手段。 （二）結(jié)腸出血（二）結(jié)腸出血 u 結(jié)腸憩室：結(jié)腸憩室：是結(jié)腸粘膜通過腸壁薄弱部位向外膨出而形成的假性憩室，以乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸多見，常無癥狀，僅在X線鋇劑灌腸或腸鏡檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。u 約20%患者可出現(xiàn)一些非特異性癥狀，包括慢性間歇性左下腹痛、排便慣改變、腹脹、便秘或腹瀉、消化不良等，結(jié)腸憩室出血大多表現(xiàn)為無痛性、突發(fā)性，出血前常無先兆表現(xiàn)，亦有的患者在排便時，突然發(fā)生腸絞痛，隨即出現(xiàn)腸道大出血。u 對結(jié)腸憩室的診斷依賴內(nèi)鏡、血管造

21、影和X線鋇劑灌腸檢查。結(jié)腸鏡檢查不僅能觀察整個結(jié)腸內(nèi)的病變、出血的部位及性質(zhì)，還可采取活檢標(biāo)本，若內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常的病變，可進一步進行腸系膜動脈造影，一方面可發(fā)現(xiàn)出血部位和原因，有利于血管發(fā)育不良或腸缺血引起的出血鑒別；另一方面可通過造影導(dǎo)管注入藥物進行治療。X線鋇劑灌腸檢查主要適用于非急性病例的診斷，尤以氣鋇雙重對比造影效果為佳。B超和CT檢查對憩室炎并發(fā)膿腫、炎性包塊、瘺管有較高的敏感性。對不能進行X線鋇灌腸檢查的急性出血病例尤為適用。（二）結(jié)腸出血（二）結(jié)腸出血 u 缺血性腸?。喝毖阅c?。褐饕R床表現(xiàn)是突發(fā)腸絞痛、發(fā)熱、腹瀉與便血、查體腹軟且有壓痛，多位于左側(cè)腹部，少數(shù)人有腹脹，腸鳴音活躍。u 診斷要點：50歲以上伴有高血壓、動脈硬化等疾病者，進食后15-30分鐘突然有腸絞痛發(fā)作，惡心、腹瀉、黏液學(xué)便者。大便常規(guī)見大量紅、白細胞，隱血試驗陽性。結(jié)腸鋇劑雙重對比造影在典型病例可見腸壁“指壓痕”征及小點狀鋇龕影。病變部位呈明顯階段性分布，界限清楚，可見大小不等的