護理部需建立的材料

1、一、護理管理組織體系1 .醫(yī)院護理體系各層人員結(jié)構(gòu)及分布2 .護理管理組織結(jié)構(gòu)圖3 .護理部主任、副主任、科護士長、護士長任職資格4 .護理部人員職責(zé)界定及分工5 .護理部人員、護士長職位說明書6 .落實管理崗位職責(zé)、管理目標(biāo)、考核記錄7 .護理管理體系有效運行痕跡資料8 .護理工作五年發(fā)展規(guī)劃9 .醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理實施方案10 .年度護理工作目標(biāo)計劃11 .年度優(yōu)質(zhì)護理工作計劃目標(biāo)（PDCA12 .季度護理工作安排、月工作重點（PDCA13 .年度護理工作總結(jié)14 .對規(guī)劃與計劃的落實追蹤分析、改進記錄15 .護理垂直管理體系工作方案16 .三級護理管理體系有效運行資料17 .護理部與職能部門聯(lián)

2、席會議與協(xié)調(diào)機制18 .對執(zhí)行護士條例監(jiān)督追蹤改進記錄19 .護理人員分層原則與管理制度20 .醫(yī)院責(zé)任制整體護理管理方案21 .各崗位護士工作職責(zé)（職位說明書）22 .護理人員分級管理檔案23 .護理工作規(guī)范（印刷本）24 .護士長定期檢查崗位護士工作質(zhì)量、分析、整改資料25 .護理部對分級管理及護理規(guī)范監(jiān)管、改進成效記錄26 .醫(yī)院護理管理目標(biāo)及制度規(guī)范（冊）27 .疾病護理常規(guī)、?？谱o理常規(guī)28 .護理操作規(guī)范29 .新業(yè)務(wù)新技術(shù)?？谱o理常規(guī)及補充資料30 .臨床護理操作實踐指南31 .科室護士長落實管理目標(biāo)培訓(xùn)管理資料32 .修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等文件規(guī)定及程序33 .護理部對護理管理

3、目標(biāo)、護理標(biāo)準(zhǔn)、修訂后執(zhí)行檢查、追蹤、改進效果記錄34 .科室落實、監(jiān)督、改進效果記錄35 .各種資料、文件衛(wèi)生部三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則（2011版）衛(wèi)生部各種護理文件信息資料住院患者基礎(chǔ)護理服務(wù)規(guī)范常用臨床護理技術(shù)服務(wù)規(guī)范衛(wèi)生部表格式護理文書書寫文件本省護理工作規(guī)范護士條例護士守則二、護理人力資源管理1 .全院護理人員崗位設(shè)置名錄及人員分布表、護理人力資源與調(diào)配信息庫2 .各級護理人員資質(zhì)審核、管理規(guī)定及程序3 .各護理崗位準(zhǔn)人標(biāo)準(zhǔn)與崗位職責(zé)（職位說明書）4 .各護理崗位職目標(biāo)及工作標(biāo)準(zhǔn)5 .聘用護理人員資質(zhì)、崗位技術(shù)能力職規(guī)定6 .聘用護理人員薪酬及相關(guān)規(guī)定執(zhí)行方案7 .醫(yī)院護理人員同薪同

4、酬、福利待遇及人員信息8 .特殊護理崗位職業(yè)防護制度及保健規(guī)定9 .護理人員管理追蹤、評價、改進效果資料10 .對護理人員資質(zhì)審核問題追蹤、改進記錄11 .聘用人員資質(zhì)、技術(shù)能力、薪酬制度執(zhí)行、滿意度資料12 .護理單元人力配置、能級管理制度13 .各級護理人力調(diào)配規(guī)定及實施方案14 .護理人力儲備庫名單及管理規(guī)定15 .依據(jù)能級及專業(yè)特點調(diào)配人員原始記錄16 .護理人員緊急調(diào)配培訓(xùn)與考核、演練、改進記錄17 .全院護理人員技術(shù)檔案及管理制度18 .護理人員年度培訓(xùn)及專業(yè)能力考核成績資料19 .護理人員與床位使用率、護士技術(shù)職稱配置規(guī)定及配置比例資料20 .護士專業(yè)技術(shù)職稱聘任管理規(guī)定與資料2

5、1 .主要護理崗位說明書22 .保障護理人力彈性調(diào)配實施方案23 .臨床護士配置及動態(tài)調(diào)整、合理配置及效果記錄24 .優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)績效考核方案25 .各科室、各崗位護理人員考評標(biāo)準(zhǔn)26 .優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范病區(qū)護理人員績效考核評價標(biāo)準(zhǔn)27 .優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范獎勵基金分配暫行規(guī)定28 .績效考核方案溝通、修定制度29 .護理人員績效考核實施與滿意度資料30 .護理人員繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評制度31 .護理繼續(xù)教育?？谱o士培訓(xùn)人員準(zhǔn)入與職責(zé)32 .年度護理人員分層培訓(xùn)計劃及目標(biāo)33 .護理培訓(xùn)經(jīng)費、設(shè)施管理制度與年度預(yù)算使用記錄34 .?？谱o士培訓(xùn)方案及年度培訓(xùn)計劃35 .?？谱o士培訓(xùn)基地批準(zhǔn)與運行資料

6、36 .繼續(xù)教育培訓(xùn)、進修、考核資料37 .護士繼續(xù)教育培訓(xùn)效果實施、追蹤、改進記錄38 .各崗位護士培訓(xùn)、評價標(biāo)準(zhǔn)三、臨床護理質(zhì)量管理與改進1 .優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程實施方案等2 .醫(yī)院護理質(zhì)量與病人安全管理方案3 .基礎(chǔ)護理、危重病人、專項護理等質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)4 .常用臨床護理工作流程、管理流程5 .醫(yī)院護理質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)及年度實際指標(biāo)管理6 .護理部質(zhì)量管理組分工、職責(zé)、工作制度7 .科、護理單元質(zhì)量組分工、職責(zé)、工作制度8 .各級護理質(zhì)量組監(jiān)管、活動計劃及目標(biāo)9 .護理部、科室細(xì)化的分級護理管理制度10 .優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)目標(biāo)、內(nèi)涵、規(guī)劃及實施方案11 .推進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)保障制度與考評方案12

7、 .護理部、科室分級護理檢查、分析、整改記錄13 .聽取醫(yī)護人員建議，改進優(yōu)質(zhì)護理措施14 .優(yōu)質(zhì)護理科室、檢查、評估、改進記錄15 .患者與醫(yī)護人員滿意度分析、改進資料16 .醫(yī)院責(zé)任制整體護理實施方案17 .以病人為中心的護理計劃模版18 .各級護士危重病人護理能力、培訓(xùn)考核、準(zhǔn)入規(guī)定19 .危重病人風(fēng)險評估、上報與安全防范措施20 .危重患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范21 .危重患者搶救流程與應(yīng)急預(yù)案22 .各專科病人護理質(zhì)量監(jiān)測、評價指標(biāo)23 .危重、疑難患者護理會診管理制度24 .科室、護理部對整體護理檢查、反饋、整改資料25 .各級護士危重患者護理理論、搶救技能培訓(xùn)、考核資料26 .各級護

8、士掌握觀察、評估、應(yīng)急處理危重患者能力考核資料27 .護理部對各項護理監(jiān)測指標(biāo)監(jiān)管、反饋、改進資料28 .各項圍手術(shù)期護理常規(guī)、評估制度、處置流程29 .各病人手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)后教育規(guī)范及模版30 .護理部對圍手術(shù)期護理評價、監(jiān)管、改進制度31 .醫(yī)囑查對、醫(yī)囑核對制度與處理流程32 .患者用藥觀察與反應(yīng)的處理流程33 .科室及護理部對規(guī)范用藥培訓(xùn)、檢查、整改記錄34 .醫(yī)院輸血護理管理規(guī)范35 .輸血反應(yīng)處理、報告制度與流程36 .輸血過程、輸血質(zhì)量監(jiān)控、評價、改進記錄37 .保障儀器、設(shè)備操作規(guī)范、意外處理預(yù)案38 .科室及護理部對搶救設(shè)備使用方法的培訓(xùn)、考核資料39 .護理部對急救、設(shè)備

9、使用檢查、評價、改進記錄40 .患者心理與健康指導(dǎo)護理服務(wù)規(guī)范41 .臨床科室患者心理與健康指導(dǎo)資料42 .臨床路徑與單病種護理規(guī)范與模版43 .單病種護理質(zhì)量控制制度、流程44 .護理文件書寫規(guī)范、質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)45 .護理文件管理制度46 .護理查房、護理會診、疑難病例管理制度47 .護理查房、會診、病例討論流程及規(guī)范48 .護理部對以上各項工作檢查、評價、改進記錄四、護理安全管理1 .醫(yī)院病人護理安全監(jiān)測指標(biāo)及目標(biāo)2 .護理質(zhì)量（安全）管理人員準(zhǔn)入、職責(zé)、考核記錄3 .護理安全管理制度及相關(guān)規(guī)定4 .護理安全問題反饋、檢查、實施資料5 .非懲罰性護理安全（不良）事件報告制度6 .不良事件成

10、因分析、討論、警示、督查資料7 .護理風(fēng)險管理制度與防范措施（含各種評估、上報表）8 .患者跌倒、墜床、壓瘡、管理滑脫、高危藥品風(fēng)險評估方案9 .患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案與工作流程、護理規(guī)范10 .高危、易混淆、麻醉、精神、放射、毒性等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)范11 .靜脈用藥調(diào)配、使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案12 .藥品安全性監(jiān)測制度，嚴(yán)重、群發(fā)不良事件報告及應(yīng)急預(yù)案13 .患者風(fēng)范防范監(jiān)管、評價、問題分析、改進效果記錄14 .臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范15 .年度護士分層培訓(xùn)、考核技術(shù)操作計劃目標(biāo)16 .護理部對“操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范”的培訓(xùn)

11、、監(jiān)管、評價與持續(xù)改進記錄17 .護理部對安全管理、重點環(huán)節(jié)應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)，演練，改進記錄18 .護理人員配制化療藥、銳器處理、為隔離患者實施治療與護理時的防護措施五、特殊科室質(zhì)量管理1 .手術(shù)室區(qū)域劃分、工作流程圖2 .手術(shù)室管理制度、工作制度、崗位職責(zé)3 .手術(shù)室各項護理操作常規(guī)4 .手術(shù)室各類護理人員配置原則、數(shù)量、資質(zhì)5 .手術(shù)室各類人員準(zhǔn)入資質(zhì)與崗位能力要求6 .手術(shù)室護理人員培訓(xùn)方案、分層培訓(xùn)計劃目標(biāo)7 .新入職護士、各級護士培訓(xùn)考核、資料8 .手術(shù)患者交接制度、手術(shù)安全檢查制度9 .手術(shù)中安全用藥服務(wù)制度、特殊藥品管理制度10 .手術(shù)患者標(biāo)本管理制度及流程11 .手術(shù)物品清點制度、

12、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案12 .手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)13 .手術(shù)室、各種物品消毒存放規(guī)定14 .醫(yī)療廢物管理制度15 .醫(yī)護人員職業(yè)安全防護制度16 .手術(shù)室質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)17 .手術(shù)室各項規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、制度、培訓(xùn)、落實、監(jiān)測、監(jiān)管、改進記錄資料18 .消毒供應(yīng)中心區(qū)域劃分、工作流程圖19 .消毒供應(yīng)中心人員資質(zhì)、技能要求與配置原則20 .消毒供應(yīng)中心各種設(shè)備操作流程、維護保養(yǎng)資料21 .根據(jù)CSSE®定的中心消毒供應(yīng)中心區(qū)域流程、通道管理制度22 .消毒供應(yīng)中心集中管理功能及質(zhì)量目標(biāo)23 .科室及護理部對人員培訓(xùn)、感染控制、質(zhì)量控制監(jiān)管改進記錄24 .醫(yī)院消毒供應(yīng)中心各級

13、人員考核評價標(biāo)準(zhǔn)，考核資料25 .保證消毒供應(yīng)中心正常運行、故障處理協(xié)調(diào)機制26 .消毒供應(yīng)中心規(guī)章制度、工作流程、應(yīng)急預(yù)案27 .消毒供應(yīng)中心服務(wù)于臨床的方案，科室對供應(yīng)室人員的滿意度28 .清洗、消毒、滅菌監(jiān)測制度與記錄29 .監(jiān)管部門對監(jiān)測制度與成效監(jiān)管、改進資料30 .體現(xiàn)消毒供應(yīng)中心特色的崗位培訓(xùn)計劃、知識更新資料31 .消毒供應(yīng)中心護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)32 .新生兒室工作制度、崗位職責(zé)33 .新生兒護理常規(guī)、操作技術(shù)規(guī)范34 .突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案、患兒病情變化的處理流程35 .各級護理人員職業(yè)規(guī)范、應(yīng)急能力監(jiān)管、演練、改進資料36 .新生兒責(zé)任制整體護理服務(wù)規(guī)范37 .新生兒護理人力配置

14、、準(zhǔn)入資質(zhì)、評價改進制度38 .新生兒各層級護士專科能力要求及培訓(xùn)計劃目標(biāo)39 .年度各級護士能力培訓(xùn)考核記錄40 .新生兒室各項護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)41 .新生兒室專項護理質(zhì)量監(jiān)管、評價、改進記錄42 .新生兒室醫(yī)務(wù)人員洗手規(guī)范、培訓(xùn)依從性監(jiān)管記錄43 .暖箱、奶瓶、奶嘴清潔消毒規(guī)范、監(jiān)管記錄44 .傳染病患兒消毒隔離制度及實施記錄45 .新生兒室護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)46 .科室、護理部質(zhì)量檢查、評價、反饋、改進資料第六節(jié)護士長管理資料目錄一、護理管理組織、目標(biāo)體系1 .醫(yī)院護理工作五年發(fā)展規(guī)劃2 .本醫(yī)院護理質(zhì)量管理方案3 .科室護理質(zhì)量管理計劃目標(biāo)4 .護理部年、季度護理工作目標(biāo)計劃5 .科室依

15、據(jù)護理部目標(biāo)安排的月工作重點（PDCA6 .科室年度、半年護理工作總結(jié)7 .對規(guī)劃與計劃學(xué)習(xí)、落實追蹤分析、改進記錄8 .護士長手冊9 .護士長管理考核評價標(biāo)準(zhǔn)10 .護士長職位說明書11 .醫(yī)院護理工作制度與人員職責(zé)12 .本護理單元工作制度13 .本護理單元崗位職責(zé)，周、日程14 .護理人員分層聘用原則與管理制度15 .科室優(yōu)質(zhì)護理實施計劃目標(biāo)（含責(zé)任制整體護理）16 .科室各崗位護士工作職責(zé)（職位說明書）17 .護理工作服務(wù)規(guī)范（印刷本）18 .護士長定期檢查護士工作質(zhì)量、分析、整改資料19 .護理部對分級管理及護理規(guī)范監(jiān)管反饋、整改資料20 .科室護士長落實管理目標(biāo)培訓(xùn)管理資料21 .

16、科室依據(jù)上級規(guī)范對制度、職責(zé)、常規(guī)修訂、細(xì)化痕跡22 .對各級護理管理目標(biāo)、護理標(biāo)準(zhǔn)、修訂后落實、檢查、追蹤、改進效果記錄23 .醫(yī)院護理管理目標(biāo)及制度規(guī)范24 .本?？萍膊∽o理常規(guī)、?？谱o理常規(guī)25 .護理操作規(guī)范與服務(wù)規(guī)范26 .本科疾病護理常規(guī)及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)27 .疾病健康指導(dǎo)28 .新業(yè)務(wù)新技術(shù)?？谱o理常規(guī)及補充資料29 .臨床護理操作實踐指南30 .各項護理與病人意外、緊急情況應(yīng)急預(yù)案與處理流程31 .不良事件防范與管理、處理方案32 .衛(wèi)生部三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則與本科有關(guān)部分衛(wèi)生部各種護理文件信息資料住院患者基礎(chǔ)護理服務(wù)規(guī)范臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥預(yù)防與處理規(guī)范衛(wèi)生部表格式護理文書

17、書寫文件本省護理工作規(guī)范護士條例護士守則（本部分科室也應(yīng)備有相關(guān)部分）二、護理人力資源管理1 .科室護理人員崗位設(shè)置名錄及人員結(jié)構(gòu)（護理人員資源與近三年變動信息）2 .科室護理人員、護士長資質(zhì)資料（復(fù)印件）3 .科室各護理崗位能力要求與崗位職責(zé)（職位說明書）4 .護理人員崗位管理實施方案（含各崗位護士履職目標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)）5 .聘用護理人員資質(zhì)、崗位技術(shù)能力履職規(guī)定6 .聘用護理人員薪酬及相關(guān)規(guī)定執(zhí)行情況7 .特殊護理崗位職業(yè)防護制度及落實情況8 .護理人員年度培訓(xùn)及專業(yè)能力考核成績資料9 .本科室各級病人、崗位與護士資質(zhì)能力配置規(guī)定10 .依據(jù)能級及病人特點動態(tài)調(diào)配人員原始記錄（排班表）11

18、.科室人力臨時支援與緊急調(diào)配規(guī)定與聯(lián)系網(wǎng)絡(luò)12 .護理人力緊急調(diào)配培訓(xùn)與考核、演練、改進記錄13 .科室本年度月平均病人數(shù)、床位使用率、護士能級及數(shù)量配置資料14 .護理部優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)績效考核方案15 .本科室各崗位護理人員考評標(biāo)準(zhǔn)16 .優(yōu)質(zhì)試點病區(qū)護理人員績效考核評價標(biāo)準(zhǔn)17 .優(yōu)質(zhì)試點病區(qū)獎勵基金使用情況18 .護理人員績效考核、滿意度、溝通、修訂資料19 .本科室護理人員繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評安排20 .科室護理人員繼續(xù)教育、?？谱o士培訓(xùn)計劃及實施記錄21 .科室繼續(xù)教育培訓(xùn)、進修、考核、講義資料22 .崗位護士專科崗位能力提升效果跟蹤記錄23 .各崗位護士能力要求及培訓(xùn)、評價標(biāo)準(zhǔn)24 .

19、對新護士、各年資護士?？颇芰ε嘤?xùn)，評價資料三、臨床護理質(zhì)量管理與改進醫(yī)院護理質(zhì)量管理文件：1,護理部質(zhì)量管理組織及運行流程2 .科室護理質(zhì)量管理組織及運行流程3,護理部護理質(zhì)量目標(biāo)管理及實施方案4,科室護理質(zhì)量管理目標(biāo)及實施方案5,護理部護理質(zhì)量管理組分工、職責(zé)、工作制度6,護理質(zhì)量督導(dǎo)追溯、協(xié)調(diào)、改進機制7,科室護理質(zhì)量（安全）組分工、職責(zé)、工作制度8 .群眾性質(zhì)量活動組（Q。運行機制及流程9 .基礎(chǔ)護理、護理技能、病人護理標(biāo)準(zhǔn)10,各護理崗位工作質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)11,危重病人護理及操作評價標(biāo)準(zhǔn)12 .護理單元護理管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)13 .護理書寫質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)14,常用臨床護理工作流程、管理流程1

20、5 .本科室相關(guān)護理質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)16 .優(yōu)質(zhì)護理質(zhì)量單元評價標(biāo)準(zhǔn)17 .優(yōu)質(zhì)護理責(zé)任護士評價標(biāo)準(zhǔn)18 .各級別護士專業(yè)能力及工作質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)19 .臨床護士工作質(zhì)量自我評價標(biāo)準(zhǔn)20,各專科及特殊科室護理監(jiān)測評價指標(biāo)21 .本?？铺厣募?xì)化的分級護理制度22 .本科室病人數(shù)量、級別動態(tài)信息23 .科室優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)目標(biāo)、內(nèi)涵及實施計劃24 .科室護理質(zhì)量控制記錄：包括以下（不僅限于）深化優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)保障措施與評價改進記錄單元護理質(zhì)量組活動計劃及目標(biāo)、實施記錄聽取醫(yī)護人員等建議、改進優(yōu)質(zhì)護理措施資料優(yōu)質(zhì)護理科室、檢查、評估、改進資料患者與醫(yī)護人員滿意度調(diào)研分析、改進資料25 .醫(yī)院責(zé)任制整體護理實施

21、方案（可含在優(yōu)質(zhì)方案中）26 .護理部責(zé)任到排班、動態(tài)調(diào)整規(guī)定27 .以病人為中心制定護理計劃規(guī)范及模版28 .各級護士危重護理能力、培訓(xùn)考核、準(zhǔn)入規(guī)定29 .危重病人風(fēng)險評估、上報與安全防范措施30 .為重患者搶救流程與應(yīng)急預(yù)案31 .危重、疑難患者護理會診制度與實施記錄32 .科室、護理部對責(zé)任制整體護理檢查、反饋、整改資料33 .各級護士掌握觀察、評估、應(yīng)急處理危重患者能力、指導(dǎo)考核資料34 .本?？莆Ｖ夭∪俗o理指引（含護理、緊急處理、用藥、健康指導(dǎo)）35 .對本科室各項護理監(jiān)測指標(biāo)反饋、改進資料36 .本科室責(zé)任制管理及實際排班、考評資料37 .對?？茋g(shù)期護理常規(guī)、評估制度、處置流程

22、38 .本科各病種手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)后教育規(guī)范及模版39 .本科室及護理部對圍術(shù)期護理反饋、監(jiān)管、改進記錄40 .醫(yī)囑查對、醫(yī)囑核對制度與處理流程41 .患者用藥觀察與反應(yīng)服務(wù)制度與流程42 .科室輸血護理規(guī)范與操作流程43 .輸血反應(yīng)處理、報告制度與流程44 .輸血過程、輸血質(zhì)量監(jiān)控、評價、改進記錄45 .保障儀器設(shè)備、搶救物品管理制度與流程46 .常用儀器設(shè)備操作、維護規(guī)范、意外處理預(yù)案47 .科室及護理部對人員搶救設(shè)備培訓(xùn)、考核資料48 .科室對圍術(shù)期護理、輸血、急救、規(guī)范用藥、設(shè)備使用、反饋、改進記錄49 .病區(qū)患者心理與健康指導(dǎo)護理服務(wù)規(guī)范及病種模版50 .本科室危重及特殊患者心理與健

23、康指導(dǎo)資料51 .本科開展的臨床路徑與單病種護理規(guī)范與模版52 .護理查房、會診、病例討論流程及規(guī)范53 .以上各項工作專項質(zhì)量改進、討論分析記錄54 .健康指導(dǎo)、臨床路徑、護理文書、護理查房培訓(xùn)指導(dǎo)資料、檢查、改進、效果記錄四、護理安全管理1 .醫(yī)院、本科室病人護理安全檢測指標(biāo)及目標(biāo)2 .科室病人安全與意外情況處理流程、應(yīng)急預(yù)案規(guī)定3 .科室各項病人安全警示與緊急情況請求援助規(guī)定4 .科室護理質(zhì)量（安全）管理組準(zhǔn)入、職責(zé)、工作安排（注：可與質(zhì)量組合）5 .護理效果（安全）評價與在改進管理（含科室質(zhì)量與安全月討論、護理部月反饋、傳達(dá)記錄）6 .科室關(guān)鍵環(huán)節(jié)、關(guān)鍵時間、關(guān)鍵病人交接流程管理規(guī)定及

24、檢查改進記錄7 .非懲罰性護理安全（不良）事件報告及激勵制度與渠道8 .不良事件成因分析、討論、修訂完善、警示、督查資料9 .護理風(fēng)險管理制度與防范措施（含各種評估、上報表）10 .患者跌倒、墜床、壓瘡、管理滑脫、高危藥品風(fēng)險評估資料11 .患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案與工作流程、護理規(guī)范12 .高危、易混淆、麻醉、精神、放射、毒性等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)范13 .靜脈用藥調(diào)配、使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案14 .藥品安全性監(jiān)測制度，嚴(yán)重、群發(fā)不良事件報告及應(yīng)急預(yù)案15 .風(fēng)險防范監(jiān)管、評價、問題分析、改進效果記錄16 .患者身份識別制度及“腕帶”使用查對制度17 .手術(shù)安

25、全檢查制度與工作流程18 .危急值報告、登記制度與報告處理流程19 .壓瘡風(fēng)險評估與報告制度及壓瘡診療及護理規(guī)范20 .科室常見護理并發(fā)癥的預(yù)防與處理措施流程21 .護理人員配置化療藥、銳器處理、為隔離患者實施治療與護理時防護措施22 .科室對“操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范”，培訓(xùn)、監(jiān)管、評價與持續(xù)改進記錄第七節(jié)優(yōu)質(zhì)護理示范病房驗收需提供的資料一、護理部應(yīng)建立的文件資料1 .醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理領(lǐng)導(dǎo)小組的文件2 .查閱院領(lǐng)導(dǎo)專項研究優(yōu)質(zhì)護理工作的情況及效果，醫(yī)院有關(guān)會議記錄。3 .院領(lǐng)導(dǎo)定期行政查房（針對優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)），協(xié)調(diào)相關(guān)部門解決問題的情況。4 .查閱優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作方案，是否切合實際，可操作性。5 .查閱優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)在不同階段的推進計劃，進度安排，落實情況。6 .護理管理人員和護理骨干的培訓(xùn)制度，培訓(xùn)方案或計劃、實施記錄。7 .培訓(xùn)實施記錄，含進修、外出學(xué)習(xí)記錄。8 .醫(yī)院護理績效考核制度，調(diào)動護士工作積極性的情況?？?/p>