支氣管哮喘的藥物治療

1、藥物治療學(xué)-支氣管哮喘哮喘是一種以慢性氣道炎癥為特征的異質(zhì)性疾??；具有喘息、氣促、胸悶和咳嗽的呼吸道癥狀病史，伴有可變的呼氣氣流受限，呼吸道癥狀和強(qiáng)度可隨時(shí)間而變化。（2014GINA。新的定義強(qiáng)調(diào)：哮喘本身存在異質(zhì)性，是一類(lèi)臨床特征相同，均具有氣流受限可逆性，但發(fā)病機(jī)制不同的一類(lèi)疾病的統(tǒng)稱(chēng)。哮喘為一種異質(zhì)性疾病，常以慢性氣道炎癥為特征，既往有喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽等呼吸道癥狀，癥狀出現(xiàn)與消失，及嚴(yán)重程度和可逆性氣流受限隨時(shí)間改變。氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為哮喘的主要特征。哮喘發(fā)病的危險(xiǎn)因素包括宿主因素（遺傳因素）和環(huán)境因素兩個(gè)方面。一、流行病學(xué)據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查顯示全世界哮喘患者達(dá)3億人，

2、患病率每十年上升50%每年有10多萬(wàn)人死于哮喘。該病在發(fā)達(dá)國(guó)家的發(fā)病率（1030%廠直居高不下。我國(guó)大約有3000萬(wàn)哮喘患者，平均患病率為2.1%,哮喘病已成為我國(guó)第二大呼吸道疾病，而且90犯上患者沒(méi)有接受正規(guī)治療，中國(guó)是哮喘病死率最高的國(guó)家之一二、支氣管哮喘的臨床診斷依據(jù)1 .反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。2 .發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。3 .上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4 .除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5 .臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征），

3、應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性：（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性FEV#曾加12%且FEVf曾力口絕又200ml;（3）呼氣流量峰值（PEF日內(nèi)（或2周）變異率20%。符合14條或4、5條者，可以診斷為哮喘。三、常見(jiàn)的哮喘表型1 .過(guò)敏性型：童年發(fā)病，常有過(guò)敏性疾病或相關(guān)家族史。誘導(dǎo)痰或病理學(xué)顯示氣道多嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。對(duì)ICS反應(yīng)好2 .非過(guò)敏性型：痰細(xì)胞可為中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞或少量炎癥細(xì)胞。ICS效果差3 .遲發(fā)型：成人尤其女性，急性發(fā)作，需要大劑量ICS或相對(duì)激素耐受4 .固定氣流受限型：長(zhǎng)期哮喘，固定氣流受限。5 .肥胖型：呼吸道癥狀明顯，炎癥并不明顯

4、四、支氣管哮喘的分期根據(jù)臨床表現(xiàn)哮喘可分為急性發(fā)作期（acuteexacerbation）、慢性持續(xù)期（chronicpersistent）和臨床緩解期（clinicalremission）。慢性持續(xù)期是指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）；臨床緩解期系指經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上。五、支氣管哮喘的分級(jí)1 .病情嚴(yán)重程度的分級(jí)：主要用于治療前或初始治療時(shí)嚴(yán)重程度的判斷，在臨床研究中更有其應(yīng)用價(jià)值。表1表1癥狀夜間癥狀FEV偉DPEF間歇狀態(tài)，八t,廠,樸1次/周，短暫出現(xiàn)2次/月（第1級(jí)）FEV1占預(yù)計(jì)值的百

5、分比80%或E會(huì)80%個(gè)人最佳值，變異率20%。言Sil；:：活1落民2次/月FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比80%或E會(huì)80%個(gè)人最佳值，變異率20%30%。中度持續(xù)每天有癥狀,影響活動(dòng)a1次（第3級(jí)）和睡眠FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比為60%79%或PEF6079%個(gè)人最佳值，變異率3陰。重度持續(xù)每天有癥狀，頻繁出現(xiàn)，以四工口經(jīng)常出現(xiàn)（第4級(jí)）體力活動(dòng)受限FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比為6陰或PEF60%個(gè)人最佳值，變異率3比。2 .控制水平的分級(jí)：這種分級(jí)方法更容易被臨床醫(yī)師掌握，有助于指導(dǎo)臨床治療,以取得更好的哮喘控制?？刂扑降姆旨?jí)。表2完全控制部分控制未控制（滿(mǎn)足以下所有條件）（在任何1周內(nèi)出現(xiàn)以下

6、1-2項(xiàng)特征）（在任何1周內(nèi)）白天癥狀無(wú)（或<2次/周）>2次/周活動(dòng)受限無(wú)有夜間癥狀/憋醒需使用緩解藥的次數(shù)無(wú)無(wú)（或（2次/周）有>2次/周出現(xiàn)3項(xiàng)部分控制特征肺功能（PEF正?；蛘ｎA(yù)計(jì)值或FEM）/本人最佳值的80%正常預(yù)計(jì)值（或本人最佳值）的80%急性發(fā)作每年1次在任何1周內(nèi)出現(xiàn)1次3 .哮喘急性發(fā)作時(shí)的分級(jí)：哮喘急性發(fā)作是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。其程度輕重不一，病情加重，可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命，故應(yīng)對(duì)病情作出正確評(píng)估，以便給予

7、及時(shí)有效的緊急治療。哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)。表3中度重度氣短步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)休息時(shí)體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時(shí)有焦慮或煩躁常有焦慮、煩躁嗜睡或意識(shí)模糊出汗無(wú)有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常>30次/min輔助呼吸肌活動(dòng)常無(wú)可有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)及三凹征哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無(wú)脈率（次/min）<100100120>120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無(wú)，<10mmHg可有，1025mmHg常有，>25mmHg無(wú)，提示呼吸肌疲勞使用B2受體激>80%60%80%<60%或

8、<100L/min動(dòng)劑后PEF預(yù)計(jì)或作用時(shí)間<2h值或個(gè)人最佳值百分比PaO2（吸空氣）正常>60mmHg<60mmHgPaCO2<45mmHg<45mmHg>45mmHgSaO2（吸空氣）>95%9195%<90%PH降低注：PaO2:動(dòng)脈血氧分壓；PaCO2:動(dòng)脈二氧化碳分壓；SaO2:動(dòng)脈血氧飽和度；1mmHg=0.133kPa六、治療藥物治療哮喘的藥物可以分為控制藥物和緩解藥物。（1）控制藥物：是指需要長(zhǎng)期每天使用的藥物。這些藥物主要通過(guò)抗炎作用使哮喘維持臨床控制，其中包括吸入糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱(chēng)激素）全身用激素、白三烯調(diào)節(jié)劑、長(zhǎng)效B2

9、-受體激動(dòng)劑（LABA須與吸入激素聯(lián)合應(yīng)用）、緩釋茶堿、色甘酸鈉、抗IgE抗體及其他有助于減少全身激素劑量的藥物等；（2）緩解藥物：是指按需使用的藥物。這些藥物通過(guò)迅速解除支氣管痙攣從而緩解哮喘癥狀，其中包括速效吸入B2-受體激動(dòng)劑、全身用激素、吸入性抗膽堿能藥物、短效茶堿及短效口服B2-受體激動(dòng)劑等。（一）激素激素是最有效的控制氣道炎癥的藥物。給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應(yīng)用等。吸入為首選途徑。1 .吸入給藥：吸入激素的局部抗炎作用強(qiáng)；通過(guò)吸氣過(guò)程給藥，藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較小。通過(guò)消化道和呼吸道進(jìn)入血液藥物的大部分被肝臟滅活，因此全身性不良反應(yīng)較少。研究結(jié)果證明吸入激素可以有效減

10、輕哮喘癥狀、提高生命質(zhì)量、改善肺功能、降低氣道高反應(yīng)性、控制氣道炎癥，減少哮喘發(fā)作的頻率和減輕發(fā)作的嚴(yán)重程度，降低病死率。吸入激素在口咽部局部的不良反應(yīng)包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌感染。吸藥后及時(shí)用清水含漱口咽部，選用干粉吸入劑或加用儲(chǔ)霧器可減少上述不良反應(yīng)。吸入激素的全身不良反應(yīng)的大小與藥物劑量、藥物的生物利用度、在腸道的吸收、肝臟首過(guò)代謝率及全身吸收藥物的半衰期等因素有關(guān)。已上市的吸入激素中丙酸氟替卡松和布地奈德的全身不良反應(yīng)較少。目前有證據(jù)表明成人哮喘患者每天吸入低至中劑量激素，不會(huì)出現(xiàn)明顯的全身不良反應(yīng)。長(zhǎng)期高劑量吸入激素后可能出現(xiàn)的全身不良反應(yīng)包括皮膚瘀斑、腎上腺功能抑制和骨密度降

11、低等。2 .口服給藥：適用于中度哮喘發(fā)作、慢性持續(xù)哮喘吸入大劑量吸入激素聯(lián)合治療無(wú)效的患者和作為靜脈應(yīng)用激素治療后的序貫治療。一般使用半衰期較短的激素（如潑尼松、潑尼松龍或甲潑尼龍等）。對(duì)于激素依賴(lài)型哮喘，可采用每天或隔天清晨頓服給藥的方式，以減少外源性激素對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制作用。潑尼松的維持劑量最好每天010mg。長(zhǎng)期口服激素可以引起骨質(zhì)疏松癥、高血壓、糖尿病、下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制、肥胖癥、白內(nèi)障、青光眼、皮膚菲薄導(dǎo)致皮紋和瘀艇、肌無(wú)力。對(duì)于伴有結(jié)核病、寄生蟲(chóng)感染、骨質(zhì)疏松、青光眼、糖尿病、嚴(yán)重憂郁或消化性潰瘍的哮喘患者，全身給予激素治療時(shí)應(yīng)慎重并應(yīng)密切隨訪。長(zhǎng)期甚至短期

12、全身使用激素的哮喘患者可感染致命的皰疹病毒應(yīng)引起重視，盡量避免這些患者暴露于皰疹病毒是必要的。盡管全身使用激素不是一種經(jīng)常使用的緩解哮喘癥狀的方法，但是對(duì)于嚴(yán)重的急性哮喘是需要的，因?yàn)樗梢灶A(yù)防哮喘的惡化、減少因哮喘而急診或住院的機(jī)會(huì)、預(yù)防早期復(fù)發(fā)、降低病死率。推薦劑量：潑尼松龍3050mg/d,510d。具體使用要根據(jù)病情的嚴(yán)重程度，當(dāng)癥狀緩解或其肺功能已經(jīng)達(dá)到個(gè)人最佳值，可以考慮停藥或減量。地塞米松因?qū)Υ贵w-腎上腺的抑制作用大，不推薦長(zhǎng)期使用。3 .靜脈給藥：嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時(shí)，應(yīng)經(jīng)靜脈及時(shí)給予琥珀酸氫化可的松（4001000mg/d）或甲潑尼龍（80160mg/d）。無(wú)激素依賴(lài)傾向者，可

13、在短期（35d）內(nèi)停藥；有激素依賴(lài)傾向者應(yīng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥，并逐步減少激素用量。（二）B2-受體激動(dòng)劑通過(guò)對(duì)氣道平滑肌和肥大細(xì)胞等細(xì)胞膜表面的B2-受體的作用，舒張氣道平滑肌、減少肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞脫顆粒和介質(zhì)的釋放、降低微血管的通透性、增加氣道上皮纖毛的擺動(dòng)等，緩解哮喘癥狀。此類(lèi)藥物較多，可分為短效（作用維持46h）和長(zhǎng)效（維持12h）02-受體激動(dòng)劑。后者又可分為速效（數(shù)分鐘起效）和緩慢起效（30min起效）2種。1 .短效B2-受體激動(dòng)劑（簡(jiǎn)稱(chēng)SABA:常用的藥物如沙丁胺醇（salbutamol）和特布他林（terbutalin）等。吸入給藥：可供吸入的短效B2

14、-受體激動(dòng)劑包括氣霧劑、干粉劑和溶液等。這類(lèi)藥物松弛氣道平滑肌作用強(qiáng)，通常在數(shù)分鐘內(nèi)起效，療效可維持?jǐn)?shù)小時(shí)，是緩解輕至中度急性哮喘癥狀的首選藥物，也可用于運(yùn)動(dòng)性哮喘。如每次吸入100200g沙丁胺醇或250500仙g特布他林，必要時(shí)每20min重復(fù)1次。1h后療效不滿(mǎn)意者應(yīng)向醫(yī)生咨詢(xún)或去急診。這類(lèi)藥物應(yīng)按需間歇使用，不宜長(zhǎng)期、單一使用，也不宜過(guò)量應(yīng)用，否則可引起骨骼肌震顫、低血鉀、心律紊亂等不良反應(yīng)。壓力型定量手控氣霧劑（pMDI）和干粉吸入裝置吸入短效B2-受體激動(dòng)劑不適用于重度哮喘發(fā)作；其溶液（如沙丁胺醇、特布他林、非諾特羅及其復(fù)方制劑）經(jīng)霧化泵吸入適用于輕至重度哮喘發(fā)作?？诜o藥：如沙丁

15、胺醇、特布他林、內(nèi)卡特羅片等，通常在服藥后1530min起效，療效維持46ho如沙丁胺醇24mg,特布他林1.252.5mg,每天3次;內(nèi)卡特羅2550仙g,每天2次。使用雖較方便，但心悸、骨骼肌震顫等不良反應(yīng)比吸入給藥時(shí)明顯。緩釋劑型和控釋劑型的平喘作用維持時(shí)間可達(dá)812h,特布他林的前體藥班布特羅的作用可維持24h,可減少用藥次數(shù)，適用于夜間哮喘患者的預(yù)防和治療。長(zhǎng)期、單一應(yīng)用B2-受體激動(dòng)劑可造成細(xì)胞膜B2-受體的向下調(diào)節(jié)，表現(xiàn)為臨床耐藥現(xiàn)象，故應(yīng)予避免。2 .LABA:這類(lèi)B2-受體激動(dòng)劑的分子結(jié)構(gòu)中具有較長(zhǎng)的側(cè)鏈，舒張支氣管平滑肌的作用可維持12h以上。目前在我國(guó)臨床使用的吸入型LA

16、BM2種。沙美特羅（salmeterol）:經(jīng)氣霧劑或碟劑裝置給藥，給藥后30min起效,平喘作用維持12h以上。推薦劑量50（ig,每天2次吸入。福莫特羅（formoterol）:經(jīng)吸入裝置給藥，給藥后35min起效，平喘作用維持812h以上。平喘作用具有一定的劑量依賴(lài)性，推薦劑量4.59仙g,每天2次吸入。吸入LABAS用于哮喘（尤其是夜間哮喘和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘）的預(yù)防和治療。福莫特羅因起效迅速，可按需用于哮喘急性發(fā)作時(shí)的治療。近年來(lái)推薦聯(lián)合吸入激素和LABA治療哮喘。這兩者具有協(xié)同的抗炎和平喘作用，可獲得相當(dāng)于（或優(yōu)于）應(yīng)用加倍劑量吸入激素時(shí)的療效，并可增加患者的依從性、減少較大劑量吸入激素

17、引起的不良反應(yīng)，尤其適合于中至重度持續(xù)哮喘患者的長(zhǎng)期治療。不推薦長(zhǎng)期單獨(dú)使用LABA應(yīng)該在醫(yī)生指導(dǎo)下與吸入激素聯(lián)合使用。（三）白三烯調(diào)節(jié)劑包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5-脂氧化酶抑制劑。除吸入激素外，是惟一可單獨(dú)應(yīng)用的長(zhǎng)效控制藥，可作為輕度哮喘的替代治療藥物和中重度哮喘的聯(lián)合治療用藥。目前在國(guó)內(nèi)應(yīng)用主要是半胱氨酰白三烯受體拮抗劑，通過(guò)對(duì)氣道平滑肌和其他細(xì)胞表面白三烯受體的拮抗抑制肥大細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞釋放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用，產(chǎn)生輕度支氣管舒張和減輕變應(yīng)原、運(yùn)動(dòng)和二氧化硫（SO）誘發(fā)的支氣管痙攣等作用，并具有一定程度的抗炎作用。本品可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化。但其

18、作用不如吸入激素，也不能取代激素。作為聯(lián)合治療中的一種藥物，本品可減少中至重度哮喘患者每天吸入激素的劑量，并可提高吸入激素治療的臨床療效，聯(lián)用本品與吸入激素的療效比聯(lián)用吸入LABA與吸入激素的療效稍差。但本品服用方便。尤適用于阿司匹林哮喘、運(yùn)動(dòng)性哮喘和伴有過(guò)敏性鼻炎哮喘患者的治療。5-脂氧化酶抑制劑齊留通可能引起肝臟損害，需監(jiān)測(cè)肝功能。通?？诜o藥。白三烯受體拮抗劑扎魯司特20mg,每天2次；孟魯司特10mg,每天1次；異丁司特10mg,每天2次。（四）茶堿具有舒張支氣管平滑肌作用，并具有強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用。有研究資料顯示，低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。作

19、為癥狀緩解藥，盡管現(xiàn)在臨床上在治療重癥哮喘時(shí)仍然靜脈使用茶堿，但短效茶堿治療哮喘發(fā)作或惡化還存在爭(zhēng)議，因?yàn)樗谑鎻堉夤?，與足量使用的快速B2-受體激動(dòng)劑對(duì)比，沒(méi)有任何優(yōu)勢(shì)，但是它可能改善呼吸驅(qū)動(dòng)力。不推薦已經(jīng)長(zhǎng)期服用緩釋型茶堿的患者使用短效茶堿，除非該患者的血清中茶堿濃度較低或者可以進(jìn)行血清茶堿濃度監(jiān)測(cè)時(shí)?？诜o藥：包括氨茶堿和控（緩）釋型茶堿。用于輕至中度哮喘發(fā)作和維持治療。一般劑量為每天610mg/kg?？诜兀ň彛┽屝筒鑹A后晝夜血藥濃度平穩(wěn)，平喘作用可維持1224h,尤適用于夜間哮喘癥狀的控制。聯(lián)合應(yīng)用茶堿、激素和抗膽堿藥物具有協(xié)同作用。但本品與B2-受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，易出現(xiàn)心率增

20、快和心律失常,應(yīng)慎用并適當(dāng)減少劑量。靜脈給藥：氨茶堿加入葡萄糖溶液中，緩慢靜脈注射（注射速度不宜超過(guò)0.25mgkg-1min-1）或靜脈滴注，適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過(guò)茶堿類(lèi)藥物的患者。負(fù)荷劑量為46mg/kg,維持劑量為0.60.8mg-kg-1-h-10由于茶堿的治療窗”窄,以及茶堿代謝存在較大的個(gè)體差異，可引起心律失常、血壓下降、甚至死亡，在有條件的情況下應(yīng)監(jiān)測(cè)其血藥濃度，及時(shí)調(diào)整濃度和滴速。茶堿有效、安全的血藥濃度范圍應(yīng)在615mg/L。影響茶堿代謝的因素較多，如發(fā)熱性疾病、妊娠，抗結(jié)核治療可以降低茶堿的血藥濃度；而肝臟疾患、充血性心力衰竭以及合用甲鼠咪月瓜或唾諾酮類(lèi)、大環(huán)

21、內(nèi)酯類(lèi)等藥物均可影響茶堿代謝而使其排泄減慢，增加茶堿的毒性作用，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視，并酌情調(diào)整劑量。多索茶堿的作用與氨茶堿相同，但不良反應(yīng)較輕。雙羥內(nèi)茶堿的作用較弱，不良反應(yīng)也較少。（五）抗膽堿藥物吸入抗膽堿藥物嚷托澳錢(qián)、異內(nèi)托澳錢(qián)等，可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過(guò)降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管。具舒張支氣管的作用比B2-受體激動(dòng)劑弱，起效也較慢，但長(zhǎng)期應(yīng)用不易產(chǎn)生耐藥，對(duì)老年人的療效不低于年輕人。（六）抗IgE治療抗IgE單克隆抗體（omalizumab）可應(yīng)用于血清IgE水平增高的哮喘患者。目前它主要用于經(jīng)過(guò)吸入糖皮質(zhì)激素和LAB儆合治療后癥狀仍未控制的嚴(yán)重哮喘患者。目前在1150歲的哮喘

22、患者的治療研究中尚沒(méi)有發(fā)現(xiàn)抗IgE治療有明顯不良反應(yīng)，但因該藥臨床使用的時(shí)間尚短，其遠(yuǎn)期療效與安全性有待進(jìn)一步觀察。價(jià)格昂貴也使其臨床應(yīng)用受到限制。（七）變應(yīng)原特異性免疫療法（SIT）通過(guò)皮下給予常見(jiàn)吸入變應(yīng)原提取液（如塵蛾、貓毛、豚草等），可減輕哮喘癥狀和降低氣道高反應(yīng)性，適用于變應(yīng)原明確但難以避免的哮喘患者。其遠(yuǎn)期療效和安全性尚待進(jìn)一步研究與評(píng)價(jià)。變應(yīng)原制備的標(biāo)準(zhǔn)化也有待加強(qiáng)。哮喘患者應(yīng)用此療法應(yīng)嚴(yán)格在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。目前已試用舌下給藥的變應(yīng)原免疫療法。SIT應(yīng)該是在嚴(yán)格的環(huán)境隔離和藥物干預(yù)無(wú)效（包括吸入激素）情況下考慮的治療方法?，F(xiàn)在沒(méi)有研究比較其和藥物干預(yù)的療效差異?，F(xiàn)在還沒(méi)有證據(jù)支持

23、使用復(fù)合變應(yīng)原進(jìn)行免疫治療的價(jià)值。（A）其他治療哮喘藥物1 .抗組胺藥物：口服第二代抗組胺藥物（Hi受體拮抗劑）如酮替芬、氯雷他定、阿司咪哇、氮卓司丁、特非那丁等具有抗變態(tài)反應(yīng)作用，在哮喘治療中的作用較弱?？捎糜诎橛凶儜?yīng)性鼻炎哮喘患者的治療。這類(lèi)藥物的不良反應(yīng)主要是嗜睡。阿司咪哇和特非那丁可引起嚴(yán)重的心血管不良反應(yīng)，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。2 .其他口服抗變態(tài)反應(yīng)藥物：如曲尼司特（tranilast）、瑞口比司特（repirinast）等可應(yīng)用于輕至中度哮喘的治療。其主要不良反應(yīng)是嗜睡。3 .可能減少口服糖皮質(zhì)激素激素劑量的藥物：包括口服免疫調(diào)節(jié)劑（甲氨蝶吟、環(huán)抱素、金制劑等）、某些大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素和靜脈

24、應(yīng)用免疫球蛋白等。其療效尚待進(jìn)一步研究。七、治療（一）長(zhǎng)期治療方案的確定哮喘的治療應(yīng)以患者的病情嚴(yán)重程度為基礎(chǔ)，根據(jù)其控制水平類(lèi)別選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?。哮喘藥物的選擇既要考慮藥物的療效及其安全性，也要考慮患者的實(shí)際狀況，如經(jīng)濟(jì)收入和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源等。要為每個(gè)初診患者制定哮喘防治計(jì)戈定期隨訪、監(jiān)測(cè)，改善患者的依從性，并根據(jù)患者病情變化及時(shí)修訂治療方案。哮喘患者長(zhǎng)期治療方案分為5級(jí)，見(jiàn)圖1。對(duì)以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患者可選擇第2級(jí)治療方案，哮喘患者癥狀明顯，應(yīng)直接選擇第3級(jí)治療方案。從第2級(jí)到第5級(jí)的治療方案中都有不同的哮喘控制藥物可供選擇。而在每一級(jí)中都應(yīng)按需使用緩解藥物，以迅速緩解哮喘癥狀。

25、如果使用含有福莫特羅和布地奈德單一吸入裝置進(jìn)行聯(lián)合治療時(shí)，可作為控制和緩解藥物應(yīng)用。如果使用該分級(jí)治療方案不能夠使哮喘得到控制，治療方案應(yīng)該升級(jí)直至達(dá)到哮喘控制為止。當(dāng)哮喘控制并維持至少3個(gè)月后，治療方案可考慮降級(jí)。*64州紳喻,怕打向小疑；M止治擰4本<r降級(jí)治療級(jí)別升級(jí)第1維第E級(jí)第3段第4組第5緞年哦教自、"演但制括:需便士的為審二專(zhuān)體鴻的利14落使用卻一效"受體激動(dòng)劑控趙性購(gòu)惻通用1種選用1一種MI用1種或Uh加用1種成2科，匚刊出的HCS低就1t1的工CS加LABA十息劑量的icsinLAM11腆最小制垃的打生湎海聚白研調(diào)節(jié)范中總刷缸的工仃門(mén)一貼舊節(jié)茶帆I(xiàn)«E泊疔砥制眼的工CS比口二:加謝節(jié)刑他刷q的IC5加畿擇茶碗山TCS士吸入糖皮加感素（二）急性發(fā)作的處理哮喘急性發(fā)作的治療取決于發(fā)作的嚴(yán)重程度以及對(duì)治療的反應(yīng)。治療的目的在于盡快緩