格拉斯哥昏迷評(píng)分課件

1、格拉斯哥評(píng)分格拉斯哥評(píng)分急診急診 李雪婷李雪婷病情的觀察通常需要一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來衡量，對(duì)意識(shí)障礙患者神志的觀察國(guó)際上比較通用的標(biāo)準(zhǔn)是格拉斯哥分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)定傷情，其分值的大小代表了顱腦損傷的嚴(yán)重程度。目的 評(píng)估清醒程度 監(jiān)察清醒程度情況的轉(zhuǎn)變1974年，兩位學(xué)者（Teasdale和Jennett）在格拉斯哥首次提出臨床昏迷量表，英文全稱Glasgow coma scale簡(jiǎn)稱（GCS）它應(yīng)用于各種原因引起的昏迷患者，可觀的表達(dá)患者的意識(shí)狀態(tài)。GCS 評(píng)分內(nèi)容評(píng)分內(nèi)容睜眼反應(yīng)言語反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自動(dòng)睜眼 4能對(duì)答，定向正確 5能按吩咐完成動(dòng)作 6 呼之睜眼 3能對(duì)答 ，定向有誤 4對(duì)刺痛能定位 ，手舉

2、上疼痛部位 5疼痛刺激能睜眼 2胡言亂語，不能對(duì)答 3對(duì)刺痛能回縮躲避 4 不能睜眼 1僅能發(fā)音，無語言 2刺痛肢體有屈曲反應(yīng) 3不能發(fā)音 1刺痛四肢有過度伸展反應(yīng) 2 刺痛時(shí)肢體松弛，無動(dòng)作 1格拉斯哥評(píng)分格拉斯哥評(píng)分 輕型：1315分 中型：912分 重型：38分最低分3分，8分者預(yù)后較好，8分者預(yù)后較差，5分者死亡率極高。在動(dòng)態(tài)觀察過程中，若昏迷指數(shù)計(jì)分迅速下降，應(yīng)考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)繼發(fā)性損害的可能，如腦腫脹、腦水腫、顱內(nèi)出血及腦缺血等，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，盡快治療。評(píng)估前準(zhǔn)備：評(píng)估前準(zhǔn)備： 診斷診斷 意識(shí)狀態(tài)意識(shí)狀態(tài) 肌力肌力一看、二叫、三刺激一看、二叫、三刺激采取捏耳唇及頸部肌肉采取捏耳唇

3、及頸部肌肉避免使用壓眶刺激造成避免使用壓眶刺激造成病人閉眼病人閉眼 尋找患者可以理解的語言定向正常: 指時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向都完好應(yīng)答錯(cuò)誤：回答與所問相關(guān)，只是錯(cuò)誤言語錯(cuò)亂：回答與所問不相關(guān)，有可 能反復(fù)重復(fù)言語難辨：只能發(fā)音無法辨別所說內(nèi)容采取壓眶刺激避免引出脊髓反射。選擇健側(cè)檢查。疼痛定位：肢體移向刺激部位。刺激呈去皮層：上肢屈曲，內(nèi)收內(nèi)旋；下肢伸直，內(nèi)收內(nèi)旋，踝跖屈。刺激伸直是去腦強(qiáng)直：上肢伸直，內(nèi)收內(nèi)旋，腕指屈曲；下肢伸直，內(nèi)收內(nèi)旋，踝跖屈 。 記錄總分記錄總分 分項(xiàng)記錄：分項(xiàng)記錄： E（睜眼反應(yīng)）（睜眼反應(yīng)） _ V（言語反應(yīng)）（言語反應(yīng)） _ M（運(yùn)動(dòng)反應(yīng)）（運(yùn)動(dòng)反應(yīng)） _ 眼瞼水

4、腫或面部骨折病人睜眼反應(yīng)無法測(cè)，眼瞼水腫或面部骨折病人睜眼反應(yīng)無法測(cè)， 用用C代替評(píng)分。如代替評(píng)分。如ECV5M6,總分表示為總分表示為11C。C是閉眼是閉眼(Closed)的縮寫。的縮寫。 言語障礙病人言語反應(yīng)無法測(cè)，用言語障礙病人言語反應(yīng)無法測(cè)，用D代替評(píng)代替評(píng)分。如分。如E4VDM6，總分表示為，總分表示為10D。D是言是言語障礙語障礙(dysphasia)的縮寫。也有人用的縮寫。也有人用a代替代替評(píng)分。如評(píng)分。如E4VaM6。a是失語是失語(aphasia)的縮的縮寫。寫。 氣管切開或氣管插管病人言語反應(yīng)無氣管切開或氣管插管病人言語反應(yīng)無 法測(cè)，用法測(cè)，用T代替評(píng)分。如代替評(píng)分。如E4

5、VTM6， 總分表示為總分表示為10T。T是氣管切開是氣管切開(Tracheotomy)或氣管插管或氣管插管(Tracheal intubation)的縮寫。的縮寫。-影響意識(shí)障礙觀察的特殊因素影響意識(shí)障礙觀察的特殊因素1 飲酒飲酒 酒精對(duì)腦及神經(jīng)系統(tǒng)有麻醉作用,可使人反應(yīng)遲鈍,對(duì)光、聲刺激反應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng),反射動(dòng)作的時(shí)間也相應(yīng)延長(zhǎng),感覺器官和運(yùn)動(dòng)器官如眼、手、腳之間的配合功能發(fā)生障礙等,在進(jìn)行GCS判定時(shí)影響其準(zhǔn)確性。 在一些腦外傷、腦血管病的病人要注意詢問有無飲酒,如果有飲酒可在表上標(biāo)注,以排除酒精的影響。2 癲癇癲癇 顱腦疾患的病人往往伴發(fā)癲癇發(fā)作,特別是癲癇持續(xù)狀態(tài)時(shí)在發(fā)作的間歇期仍然呈昏迷狀態(tài),應(yīng)注意與原發(fā)病所致昏迷相鑒別。護(hù)士應(yīng)注意觀察癲癇發(fā)作情況,包括發(fā)作時(shí)間、間歇時(shí)間等,注意病情的連貫性,并作好記錄。3 使用鎮(zhèn)靜劑使用鎮(zhèn)靜劑 對(duì)煩躁不安、情緒激動(dòng)、睡眠障礙的病人常使用鎮(zhèn)靜劑如地西泮、苯巴比妥或冬眠合劑,在做GCS 評(píng)定時(shí)往往使得分降低。 使用傳統(tǒng)方式記錄時(shí)往往不再表述藥物使用情況,必須看醫(yī)囑才能了解。4一些特殊并發(fā)癥的影響一些特殊并發(fā)癥的影響 在病情發(fā)展的過程中,有些病人可出現(xiàn)血糖過高或過低、電解質(zhì)紊亂、呼吸道感染等,這些情況均可出現(xiàn)意識(shí)的改變,應(yīng)注意結(jié)合其他癥狀、體征、化驗(yàn)檢查等予以鑒別。以上情況都可影響到評(píng)分,但缺乏神經(jīng)系統(tǒng)異常體征的支持,易于鑒別