ESD圍手術(shù)期處理

1、河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院李偉偉ESD圍手術(shù)期定義1.明確適應(yīng)癥 2.胃適應(yīng)癥： 3.結(jié)直腸病變ESD制定適應(yīng)癥 注：LST-NG：側(cè)向發(fā)育型腫瘤非顆粒型；LST-G：側(cè)向發(fā)育型腫瘤顆粒型。2.知情同意 1.麻醉意外 2.下頜關(guān)節(jié)脫位 3.粘膜感染及損傷 4.術(shù)中或術(shù)后出血 5.食管、胃、大腸穿孔 6.病灶切 除不完全或基底部有惡變，需進一步根治性手術(shù)治療 7.術(shù)中及術(shù)后發(fā)生心、肺、肝、腎等重要臟器損害，心臟驟停等意外 8.其他情況3.內(nèi)科疾病處理 1.心臟?。焊哐獕嚎刂平咏?；糾正心律失常；心功能不全患者穩(wěn)定1月后治療；心梗病人穩(wěn)定半年以上。 2.呼吸系統(tǒng)：控制肺部感染，改善肺功能，F(xiàn)EV1

2、%60% 3.糖尿?。盒g(shù)前應(yīng)用胰島素，血糖控制在10mmol/l以下。 4.肝腎功能：肝功能 A級；腎功能Ccr50ml/min4.抗凝藥物處理術(shù)前準備排除嚴重的心肺疾??；停用抗凝藥物、免疫抑制劑、激素；禁食6 h；結(jié)直腸病變需要按標準結(jié)直腸外科的腸道準備進行；必要時術(shù)前30 min靜滴抗生素術(shù)中處理靜脈麻醉，心電監(jiān)護；氣管插管（上消化道）；解痙（下消化道）；CO2灌注；腹腔穿刺排氣術(shù)中并發(fā)癥處理 1.出血：急性少量出血是指術(shù)中創(chuàng)面滲血或噴射性出血持續(xù)1 min以下，能夠成功內(nèi)鏡下止血；急性大量出血是指術(shù)中活動性滲血或噴射性出血且內(nèi)鏡下止血困難，需中斷手術(shù)和（或）輸血治療，手術(shù)當日或次日Hb較

3、術(shù)前降低20 gL以上。 在ESD操作中，預(yù)防出血比止血更重要，對較小黏膜下層血管，可用各種切開刀、銩激光電凝，對于較粗的血管，用止血鉗鉗夾后電凝。 2.穿孔：術(shù)中內(nèi)鏡直視下發(fā)現(xiàn)穿孔，或臨床上可見腹膜刺激征，術(shù)后腹部X線或CT提示穿孔表現(xiàn)，應(yīng)考慮為穿孔。 當穿孔發(fā)生時，內(nèi)鏡下即可夾閉裂口進行修補，可使用金屬夾縫合裂口，以預(yù)防腹腔感染，降低腹膜炎的發(fā)生風險。內(nèi)鏡下成功夾閉后，建議予患者禁食禁水（胃穿孔建議禁食2 d）、胃腸減壓、靜脈輸液、抗生素使用等保守治療。必要時外科干預(yù)。術(shù)后處理根據(jù)切除后管壁缺損的大小，修補的滿意程度，禁食15d，流質(zhì)半流軟食；胃腸減壓；體位：半臥位（必要時）；抗生素（二代

4、頭孢）；PPI、黏膜保護劑（上消化道病變）；密切關(guān)注病理；術(shù)后3,6,12 m內(nèi)鏡隨訪術(shù)后并發(fā)癥處理 1.術(shù)后出血 遲發(fā)性出血最常見的定義為ESD所致潰瘍的明顯出血且需要再次內(nèi)鏡下止血的情況。當與術(shù)前相比血紅蛋白較術(shù)前下降20 gL，生命體征發(fā)生變化，或出血嘔血、便血、黑便時則可在內(nèi)鏡檢查前就發(fā)現(xiàn)出血。遲發(fā)性出血可分為48 h內(nèi)出血和超過48 h出血。大部分遲發(fā)性出血發(fā)生在ESD術(shù)后48 h內(nèi)，可持續(xù)至術(shù)后2周。 術(shù)后遲發(fā)性出血首選內(nèi)鏡下止血，如止血鉗止血、黏膜下注射藥物止血等。 外科治療 2.術(shù)后穿孔 遲發(fā)性穿孔是指ESD期間無穿孔，ESD術(shù)后即刻無癥狀或游離氣體存在，隨后突然出現(xiàn)腹膜刺激癥

5、狀，或術(shù)后腹部平片或CT提示縱隔下有游離氣體存在的情況。遲發(fā)性穿孔是一種非常少見的并發(fā)癥，發(fā)生率約為0.10.45，多發(fā)生在ESD術(shù)后12 d。 遲發(fā)性穿孔的發(fā)生可能與ESD期間電灼燒或反復(fù)電凝，導(dǎo)致組織壞死有關(guān)。因此，ESD期間最好避免過度電灼燒或反復(fù)電凝，以預(yù)防遲發(fā)性穿孔的發(fā)生。 出現(xiàn)遲發(fā)性穿孔時，若是穿孔較小，發(fā)現(xiàn)早，且未發(fā)生廣泛性腹膜炎或嚴重縱隔炎（如管狀胃的情況下），可考慮保守治療，如在CO2注氣的情況下用endoloop-endoclip技術(shù)、OTSC關(guān)閉遲發(fā)性穿孔造成的缺口。 給予禁食、胃腸減壓、抗生素應(yīng)用 觀察24小時或出現(xiàn)腹膜炎癥狀，外科治療 3.術(shù)后狹窄 食管超過環(huán)腔3/4

6、,胃竇、賁門環(huán)周病變、腸腔環(huán)周病變 內(nèi)鏡球囊擴展；局部或全身激素應(yīng)用。上消化道（食管、胃）ESD術(shù)后注意事項 1.ESD術(shù)后需要要住院觀察是否有發(fā)熱,腹痛和腹脹、嘔血,大便是否帶血(少數(shù)病人術(shù)后3天有便血)，通常住院3天如無并發(fā)癥發(fā)生可出院。 2.術(shù)后1-3天內(nèi)禁食，具體根據(jù)術(shù)后主治醫(yī)師醫(yī)囑。 3.口服高血壓或心律藥物,可在手術(shù)當天清晨口服。 4.術(shù)后2天如果沒有腹痛和腹脹,可下床活動。 5.術(shù)后3天可進食流質(zhì)飲食1周，一周后改為半流質(zhì)并逐漸恢復(fù)正常飲食，不吃刺激性食物,戒煙酒。 6.術(shù)后需要服用質(zhì)子泵抑酸劑和黏膜保護劑促進傷口愈合，一般口服用藥4-6周，住院期間予以靜脈輸質(zhì)子泵抑制劑、止血藥

7、和適當靜脈補液。 7.術(shù)后如出現(xiàn)劇烈胸痛、腹痛、發(fā)熱、嘔血、黑便等異?；蛞馔馇闆r時醫(yī)生會及時處理，如已離院請及時回院處理。 8.術(shù)后隨訪安排：術(shù)后1月、3月、半年、1年復(fù)查胃鏡。此后每1-2年復(fù)查胃鏡一次。下消化道ESD術(shù)后注意事項 一、術(shù)后飲食計劃 遵醫(yī)囑，一般以流質(zhì)或半流質(zhì)2-3天（麻醉病人1小時后可進食），即稀飯、面條、牛奶類，軟食為主，雞蛋、魚肉類可少量攝取，無特殊情況的3天后可逐漸恢復(fù)正常飲食，禁忌煙酒、刺激性飲食及促進腸蠕動藥物。 二、腹脹的處理 腸鏡檢查和治療過程中，需注入一定量氣體，可引起腹脹不適，應(yīng)通過自然排氣來緩解腹脹，不要按壓腹部，有可能導(dǎo)致腸穿孔或出血。必要時可服用西甲硅油或二甲硅油等藥物緩解腹脹感。 三、運動 麻醉患者當日禁止開車，術(shù)后二周內(nèi)禁止劇烈運動或進行重體力勞動，所有活動以平緩不出汗為原則。 四、術(shù)后藥物使用 無特殊情況術(shù)后無需服用藥物。有口服抗凝血藥物的患者術(shù)后應(yīng)停藥2周，除此之外的高血壓、糖尿病、冠心病等疾病所服藥物應(yīng)照常服用。 五、術(shù)后觀察 如出現(xiàn)劇烈腹痛難以忍受、便血、發(fā)熱等情況應(yīng)及時就診，情況嚴重的應(yīng)及時就近急診就診。 六、隨訪計劃 a）單發(fā)性息肉摘除后1年隨訪內(nèi)鏡檢查1次，陰性者3年1次，再陰性者5年1次。