內(nèi)分泌科教學(xué)查房PPT精選文檔

1、12 2型糖尿病教學(xué)查房型糖尿病教學(xué)查房內(nèi)分泌二科：王濤副主任醫(yī)師內(nèi)分泌二科：王濤副主任醫(yī)師2017.2.232017.2.232教學(xué)查房的目的教學(xué)查房的目的 今天我們安排的是一例2型糖尿病的教學(xué)查房，目的是讓大家對2型糖尿病的胰島素治療胰島素治療有一個系統(tǒng)的認識，重點培養(yǎng)大家如何進行臨床決策如何進行臨床決策。3n第一階段：第一階段：（示教室）（示教室）匯報病史匯報病史n第二階段第二階段：（病房）核對病史及體格檢查：（病房）核對病史及體格檢查n第三階段第三階段：（示教室）修改病歷：（示教室）修改病歷 總結(jié)臨床特點總結(jié)臨床特點 病例分析討論病例分析討論4第一階段：示教室第一階段：示教室 規(guī)培醫(yī)師

2、匯報病史規(guī)培醫(yī)師匯報病史5病例匯報（示教室）病例匯報（示教室） 患者趙患者趙XXXX，男，男，4545歲，務(wù)農(nóng)。歲，務(wù)農(nóng)。 主訴：間斷雙下肢水腫主訴：間斷雙下肢水腫6 6年，血糖控制不佳年，血糖控制不佳2 2月。月。 6病例匯報病例匯報 現(xiàn)病史：現(xiàn)病史： 6 6年前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，無多尿、多飲、年前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，無多尿、多飲、多食、體重減輕，無乏力、胸悶、氣短，無尿沫增多，于多食、體重減輕，無乏力、胸悶、氣短，無尿沫增多，于當(dāng)?shù)夭殡S機血糖當(dāng)?shù)夭殡S機血糖10.0mmol/L10.0mmol/L，診斷為，診斷為“糖尿病糖尿病”，給予，給予“二甲雙胍、格列齊特片二甲雙胍、格列齊

3、特片”（具體量不詳）治療，規(guī)律飲（具體量不詳）治療，規(guī)律飲食，未規(guī)律運動鍛煉，食，未規(guī)律運動鍛煉，F(xiàn)PGFPG控制于控制于8-9mmol/L8-9mmol/L左右，水腫癥左右，水腫癥狀逐漸減退。狀逐漸減退。2 2月前無明顯誘因出現(xiàn)嘔血，當(dāng)時查月前無明顯誘因出現(xiàn)嘔血，當(dāng)時查Hb70g/LHb70g/L，對癥處理后未再嘔血，隨后血糖控制不佳，加用對癥處理后未再嘔血，隨后血糖控制不佳，加用“阿卡波阿卡波糖糖50mg tid”50mg tid”降糖，降糖，F(xiàn)PGFPG波動于波動于14-1614-16mmol/Lmmol/L。來我院，門。來我院，門診查診查F F。7病歷匯報病歷匯報n門診以門診以“糖尿病

4、糖尿病 繼發(fā)磺脲類藥物失效繼發(fā)磺脲類藥物失效”收住我科?；疾恚兆∥铱?。患病來，神志清，精神尚可，飲食以及睡眠尚可，大小便無明顯異常，神志清，精神尚可，飲食以及睡眠尚可，大小便無明顯異常，體重?zé)o明顯變化。體重?zé)o明顯變化。8病歷匯報病歷匯報既往史：既往史： 平素體健。平素體健。家族史：家族史： 無明顯異常。無明顯異常。9病歷匯報病歷匯報入院查體：入院查體： T T：36.5 P36.5 P：7575次次/ /分分 R R：1818次次/ /分分 Bp Bp：136/100mmHg 136/100mmHg W W：62kg H62kg H：175cm BMI175cm BMI：20.2kg/m2

5、0.2kg/m2 2 心肺腹查體未見明顯異常。心肺腹查體未見明顯異常。 雙側(cè)足背動脈搏動尚可，雙側(cè)足背動脈搏動尚可，。 10病歷匯報病歷匯報入院診斷：入院診斷： 1.2 1.2型糖尿病并型糖尿病并 周圍神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變 糖尿病腎病？糖尿病腎?。?2. 2.嘔血查因：嘔血查因： 消化道潰瘍？消化道潰瘍？ 糜爛性胃炎？糜爛性胃炎？ 食管胃食管胃底靜脈曲張破裂？食管胃食管胃底靜脈曲張破裂？ 11病歷匯報病歷匯報輔助檢查：輔助檢查： 血、血、電解質(zhì)、肝功能電解質(zhì)、肝功能、糞常規(guī)、腎功、心電圖、胸部正位、糞常規(guī)、腎功、心電圖、胸部正位（- -）。）。 尿常規(guī)：尿常規(guī)： ； 尿微量白蛋白尿微量白蛋白/

6、 /尿肌酐：尿肌酐：2mg/mmol2mg/mmol12病歷匯報病歷匯報腦血管超聲：（腦血管超聲：（- -）。）。彩超示：彩超示： 無散瞳眼底檢查：無散瞳眼底檢查：。13病歷匯報病歷匯報胰島功能檢查胰島功能檢查()()：14第二階段病房部分第二階段病房部分 核對病史及進行體格檢查核對病史及進行體格檢查15第三階段病歷修改（示教室）第三階段病歷修改（示教室）n此住院醫(yī)師書寫病歷存在什么問題？此住院醫(yī)師書寫病歷存在什么問題？ 現(xiàn)病史鑒別診斷描述不詳細：水腫分為全現(xiàn)病史鑒別診斷描述不詳細：水腫分為全身性水腫及局部水腫；水腫原因有肝源性、身性水腫及局部水腫；水腫原因有肝源性、腎源性、心源性、藥物性、血

7、管特發(fā)性、內(nèi)腎源性、心源性、藥物性、血管特發(fā)性、內(nèi)分泌源性。分泌源性。 既往史描述不詳細；既往史描述不詳細； 患者無明顯陽性體征，查體手法不標(biāo)準患者無明顯陽性體征，查體手法不標(biāo)準16病史特點病史特點 1. 1.中年男性，長期慢性高血糖病史，中年男性，長期慢性高血糖病史，無自發(fā)酮癥傾向。，無自發(fā)酮癥傾向。 2. 2.。 4. 4.實驗室檢查符合糖尿病特點。實驗室檢查符合糖尿病特點。 3. 3.曾有嘔血病史。曾有嘔血病史。17鑒別診斷鑒別診斷 1.1 1.1型糖尿病型糖尿病: :多見于青少年，起病急，多見于青少年，起病急，“三多一少三多一少”癥狀明顯，自發(fā)酮癥傾癥狀明顯，自發(fā)酮癥傾向明顯，發(fā)病即需

8、胰島素治療，向明顯，發(fā)病即需胰島素治療，Ins-AbIns-Ab及及GAD-AbGAD-Ab多陽性，該多陽性，該患者病史不支持?；颊卟∈凡恢С?。 2. 2.特殊類型糖尿病：特殊類型糖尿?。涸摶颊唧w型勻稱，無胰腺炎、胰腺手術(shù)、胰腺外傷史，無服用該患者體型勻稱，無胰腺炎、胰腺手術(shù)、胰腺外傷史，無服用激素，可排除。激素，可排除。18治療選擇治療選擇n循證醫(yī)學(xué)創(chuàng)始人之一循證醫(yī)學(xué)創(chuàng)始人之一David SackettDavid Sackett教授在教授在20002000年年新版新版 怎樣實踐和講授循證醫(yī)學(xué)怎樣實踐和講授循證醫(yī)學(xué) 中，再次定義循證中，再次定義循證醫(yī)學(xué)為醫(yī)學(xué)為 慎重、準確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲

9、得的慎重、準確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時結(jié)合，同時結(jié)合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，考慮，考慮病人的價值和愿望，將三者完，將三者完美地結(jié)合制定出病人的治療措施美地結(jié)合制定出病人的治療措施 。 19EducationSMBGDrugExerciseDietDMDM的治療總策略是什么？的治療總策略是什么？20中國中國2 2型糖尿病治療路徑圖型糖尿病治療路徑圖21餐后血糖水平空腹血糖水平胰島素抵抗胰島素分泌血糖水平相對-細胞功能7.0 mmol/l糖尿病發(fā)病時間2 2型糖尿病患者血糖穩(wěn)態(tài)異常型糖尿病患者血糖穩(wěn)態(tài)異常22Postprandial Hyperglycemia Po

10、stprandial Hyperglycemia Results From Loss of Early Results From Loss of Early Insulin ReleaseInsulin ReleaseMitrakou A et al. Diabetes 1990;39:1381012024036060060120 180 240300Plasma insulinType 2 diabetesNormal subjectspmol/l60060120 180 240 3008Endogenous glucoseappearance41260060 120 180 240 300

11、Minutes after glucose ingestion5101520Plasma glucosemmol/l60060120 180240 300Minutes after glucose ingestion603045fmol/lPlasma glucagonmol/kg/min23Adapted from UKPDS 16: Diabetes 1995: 44:1249-1258 細胞功能細胞功能(%)診斷后年數(shù)診斷后年數(shù)UKPDS24HbA1cHbA1c逐年升高逐年升高25機體對一定量的胰島素的生物學(xué)反應(yīng)低于預(yù)計正常水機體對一定量的胰島素的生物學(xué)反應(yīng)低于預(yù)計正常水平的一種現(xiàn)象。平

12、的一種現(xiàn)象。由于早期由于早期細胞代償性分泌更多的胰島素，而形成細胞代償性分泌更多的胰島素，而形成262 2型糖尿病胰島型糖尿病胰島細胞功能異常細胞功能異常n胰島的胰島的4 4種細胞種細胞細胞：胰島素細胞：胰島素細胞：胰高血糖素細胞：胰高血糖素D D細胞：生長抑素細胞：生長抑素PPPP細胞：胰多肽細胞：胰多肽27糖皮質(zhì)激素對血糖的影響糖皮質(zhì)激素對血糖的影響n“黎明現(xiàn)象黎明現(xiàn)象”n“黃昏現(xiàn)象黃昏現(xiàn)象”n藥物劑量的糖皮質(zhì)激素對血糖的影響藥物劑量的糖皮質(zhì)激素對血糖的影響28進食對餐后血糖的影響進食對餐后血糖的影響n食物總熱量食物總熱量n食物中碳水化合物的結(jié)構(gòu)食物中碳水化合物的結(jié)構(gòu) 升糖指數(shù)升糖指數(shù)n食

13、物加工對血糖的影響食物加工對血糖的影響n進食速度對餐后血糖的影響進食速度對餐后血糖的影響n腸道消化吸收功能對血糖的影響腸道消化吸收功能對血糖的影響29應(yīng)激對血糖的影響應(yīng)激對血糖的影響n感染感染n疼痛疼痛n貧血貧血n心理應(yīng)激心理應(yīng)激30肝臟疾病時的糖代謝特點肝臟疾病時的糖代謝特點n急性肝損傷急性肝損傷n肝硬化肝硬化n非酒精性脂肪肝非酒精性脂肪肝31面對高糖患者的思考面對高糖患者的思考n餐后高為主餐后高為主n空腹高為主空腹高為主n空腹餐后均升高明顯空腹餐后均升高明顯n胰島素不足胰島素不足n胰島素抵抗胰島素抵抗n胰島素不足同時胰島素抵抗胰島素不足同時胰島素抵抗32啟動胰島素治療時的思考啟動胰島素治療

14、時的思考n啟動時機啟動時機n補充還是替代補充還是替代n可采取的胰島素治療方案可采取的胰島素治療方案 風(fēng)險和利益風(fēng)險和利益 基礎(chǔ)基礎(chǔ)+ +口服藥、預(yù)混口服藥、預(yù)混1 1針針+ +口服藥、預(yù)混口服藥、預(yù)混2 2針針 預(yù)混預(yù)混3 3針針 基礎(chǔ)基礎(chǔ)+ +餐時餐時 胰島素泵胰島素泵n患者的意愿及能力患者的意愿及能力33 模擬生理性胰島素分泌108607 8 9 10 11 12 12 3 4 56 7 8 9A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)血糖基礎(chǔ)血糖胰島素(mu/L)血糖(mmol/L)時 間餐后血糖餐后血糖餐時胰島素分泌餐時胰島素分泌胰島素治療的病理生理學(xué)目標(biāo)胰島素治療的病理生理學(xué)目標(biāo)34常用胰島素制劑的藥代動力學(xué)常用胰島素制劑的藥代動力學(xué)n普通胰島素普通胰島素 動物動物 人人n中效胰島素中效胰島素 動物動物 人人n長效胰島素長效胰島素n超短效胰島素超短效胰島素 門冬胰島素門冬胰島素 賴脯胰島素賴脯胰島素n超長效胰島素超長效胰島素 甘精胰島素甘精胰島素 地特胰島素地特胰島素n預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素35影響胰島素藥代動力學(xué)的因素影響胰島素藥代動力學(xué)的因素n注射技術(shù)：輪替、溫度、針頭注射技術(shù)：輪替、溫度、針頭n注射部位注射部位