念珠菌定植與感染的關(guān)系測試

1、2022-3-23侵襲性念珠菌感染與定植侵襲性念珠菌感染與定植2022-3-23主要內(nèi)容主要內(nèi)容l 定植的概念及意義l 定植與感染的區(qū)別l 侵襲性念珠菌感染的治療2022-3-23主要內(nèi)容主要內(nèi)容l 定植的概念及意義l 定植與感染的區(qū)別l 侵襲性念珠菌感染的治療治療定植的概念：局部培養(yǎng)出病菌，但臨床上病人沒有感染癥狀，原則上不需要抗菌素治療 定植的微生物必須依靠人體不斷供給營養(yǎng)物質(zhì)才能生長繁殖，大多數(shù)定植的微生物要在一定的條件下才會出現(xiàn)感染。定 植 的 概 念 及 意 義念珠菌定植在住院患者中最常見念珠菌定植在住院患者中最常見一項為期4年的研究，納入6個中心的803例患者，其中214例(26.

2、6%)存在呼吸道念珠菌定植。定植菌檢出率最多為白念珠菌(68.7%)，其次是光滑念珠菌(20.1%)和熱帶念珠菌(13.1%)。1.Ergin F,et al. Mikrobiyol Bul.2013 Apr;47(2):305-17. 2.Azoulay E,et al.Chest.2006 Jan;129(1):110-7.念珠菌可在健康人群中少量定植，而住院患者念珠菌定植率可高達80%1，呼吸道定植最為常見，以白念珠菌感染為主2。13.1%20.1%68.7%白念珠菌光滑念珠菌熱帶念珠菌呼吸道念珠菌定植重癥醫(yī)學(xué)科是念珠菌定植的重災(zāi)區(qū)重癥醫(yī)學(xué)科是念珠菌定植的重災(zāi)區(qū)Meersseman W,

3、 et al. Intensive Care Med.2009 Sep;35(9):1526-31. 檢出念珠菌一項為期2年的研究，對ICU死亡患者進行尸檢，有135例病例確診肺部感染，其中77例(57%)存在念珠菌定植。重癥監(jiān)護病房有多達57%的患者肺部存在念珠菌定植。57%2022-3-23ICU患者患者的定植狀況的定植狀況lICU患者患者念珠菌念珠菌定植的發(fā)生率很高（定植的發(fā)生率很高（50% to 70% or more），而感染率相對較低，所以定植），而感染率相對較低，所以定植的預(yù)計價值有限的預(yù)計價值有限l但當(dāng)定植伴有不明原因的發(fā)熱、白細(xì)胞減少、和但當(dāng)定植伴有不明原因的發(fā)熱、白細(xì)胞減少

4、、和低血壓時低血壓時 可能提示存在侵襲性念珠菌病可能提示存在侵襲性念珠菌病Ostrosky-Zeichner L. Crit Care Med. 2006;34:857-863Eggimann P. Lancet Infect Dis. 2003;3:685-702 定植菌的致病性是相對的, 念珠菌定植是發(fā)生院內(nèi)感染的潛在因素。, 朱迎鋼，瞿介明.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志.2011;9(10):421-423.臨床常見念珠菌-細(xì)菌交互感染部位口腔呼吸道和肺皮膚和血管燒傷傷口腹腔內(nèi)生殖系統(tǒng)泌尿道與導(dǎo)管念珠菌定植是院內(nèi)感染誘因念珠菌定植是院內(nèi)感染誘因定植l 念珠菌廣泛定植于口咽部，鼻咽部l 無論是痰

5、液還是支氣管分泌物檢測陽性，多為定植菌鏡檢直接觀察念珠菌有無假菌絲或菌絲可以為定植還是感染提供一些線索高密度定植，多部位定植高密度定植，多部位定植高密度定植l 患者出現(xiàn)口腔、氣道粘膜白斑，痰液粘稠拉絲l 患者出現(xiàn)粘膜破損l 念珠菌菌尿菌落計數(shù)1 X 104 CFU/mL時，在嚴(yán)重疾病患者中預(yù)示侵襲性念珠菌病(IC)多部位定植l 在多個部位檢出定植l 當(dāng)患者存在免疫力低下等高危因素時，出現(xiàn)侵襲性真菌感染解剖學(xué)屏障破壞增加解剖學(xué)屏障破壞增加ICUICU患者侵襲性真菌感染機率患者侵襲性真菌感染機率2004年12月-2005年11月10所醫(yī)院ICU的318例重癥膿毒血癥患者發(fā)生侵襲性真菌感染的高危因素

6、分析Guo-Hao Xie, et al. Critical Care. 2008; 12:R5.侵襲性真菌感染患者中存在該項高危因素的比例(%)78.9%82.2%93.3%56.7%54.4%0%20%40%60%80%100% n=71 n=74 n=84 n=51 n=49機械通氣中心靜脈插管留置導(dǎo)尿管動脈導(dǎo)管插入術(shù) 全胃腸外營養(yǎng)念珠菌定植可進展為侵襲性念珠菌病念珠菌定植可進展為侵襲性念珠菌病進展為IC的百分比(%)P = 0.02P = 0.04P = 0.01ICU念珠菌定植患者進展成侵襲性念珠菌病的百分比顯著高于非念珠菌定植患者。S.S.Maglll,et al.Dlagnost

7、ic Mlcroblology and infectious disease 55(2006):293-301.一項隨機、雙盲、安慰劑對照研究，共納入182例患者，均在ICU住院3天，隨機接受氟康唑或安慰劑治療，收集不同部位標(biāo)本進行真菌培養(yǎng)，觀察發(fā)展為侵襲性念珠菌病的可能性。呼吸道念珠菌定植促進呼吸道念珠菌定植促進VAPVAP發(fā)展發(fā)展P = 0.07P = 0.04百分比(%)呼吸道念珠菌定植在接受機械通氣治療2天患者中常見，且增加發(fā)展為假單胞菌VAP的風(fēng)險。Azoulay E,et al.Chest.2006 Jan;129(1):110-7.一項為期4年的研究，納入6個中心的803例患者，

8、其中214例(26.6%)存在呼吸道念珠菌定植。觀察兩組患者病情進展情況。真菌定植影響細(xì)菌的生理狀態(tài)真菌定植影響細(xì)菌的生理狀態(tài)真菌可以影響細(xì)菌的行為能力和生存狀態(tài)1。細(xì)菌或真菌的毒力作用受到多重微生物的綜合作用影響。例如，分泌型生物分子(如金合歡醇)可以介導(dǎo)多重細(xì)菌和真菌之間的作用2。1. Carneiro HA,et al. World J Surg.2011 Dec;35(12):2650-9. 2.Davis-Hanna A,et al.Mol Microbiol. 2008 Jan;67(1)47-62.細(xì) 菌真 菌真菌定植影響細(xì)菌理化特性及免疫應(yīng)答真菌定植影響細(xì)菌理化特性及免疫應(yīng)答革

9、蘭陰性桿菌革蘭陽性桿菌革蘭陽性球菌念珠菌Peleg AY,et al. Nat Rev Microbiol.2010 May;8(5):340-9.a.物理作用，包括：細(xì)菌附著于真菌表面或聚集于真菌細(xì)胞周圍菌絲b.化學(xué)交換：不同的細(xì)菌菌體可能產(chǎn)生一些影響念珠菌形態(tài)學(xué)的小分子物質(zhì)c.代謝產(chǎn)物作用d.微環(huán)境改變e.對宿主免疫應(yīng)答的影響細(xì)菌QS分子金合歡醇多巴胺乙醇pH值降低真菌可對細(xì)菌直接或間接地在菌體生長、生理過程、菌株致病力等方面相互影響。機制如下：念珠菌定植可促進念珠菌定植可促進MDRMDR菌感染菌感染呼吸道念珠菌定植可促進MDR產(chǎn)生，Logistic分析結(jié)果提示，在MDR組中，念珠菌氣道定

10、植(OR=1.79;Cl 1.05-3.05;P=0.03)和患者從入住ICU起至VAP發(fā)生之間的時間段(OR=1.04;Cl 1.02-1.06;P0.001)均為預(yù)測MDR發(fā)生的獨立因素。Hamet M,et al. Intensive Care Med.2012 Aug;38(8):1272-9. 一項前瞻性觀察研究，納入323例VAP患者，其中181例(56%)存在念珠菌呼吸道定植，根據(jù)有無念珠菌定植分為2組，2組患者一般情況、一線抗菌藥物使用以及VAP嚴(yán)重程度無明顯差異。定植組患者中MDR發(fā)生率為31.5%，非定植組為23.2%。呼吸道病原菌檢出百分比(%)P = 0.13P = 0

11、.19P = 0.71念珠菌定植念珠菌定植VAPVAP患者死亡率顯著增高患者死亡率顯著增高念珠菌定植被認(rèn)為是繼年齡及SAPA 后引起VAP患者死亡的又一獨立危險因素(OR=1.721;Cl 1.054-2.810;P=0.03)。定植組患者較非定植組死亡率明顯升高(44.2% vs 31.0%;P=0.02)。Hamet M,et al. Intensive Care Med.2012 Aug;38(8):1272-9. 一項前瞻性觀察研究，納入2006年1月至2010年5月323例VAP患者，均接受機械通氣治療48h，其中181例(56%)存在念珠菌呼吸道定植。念珠菌定植患者死亡率較無念珠菌

12、死亡患者顯著增高。患者生存率(%)念珠菌定植無念珠菌定植念珠菌定植增加患者死亡率、延長治療時間念珠菌定植增加患者死亡率、延長治療時間死亡率(%)/治療時間(天)n=73 n=407P = 0.08P = 0.06P = 0.003P = 0.06P = 0.07P = 0.006n=27 n=86n=24 n=73n=39 n=110n=91 n=447n=88 n=439念珠菌定植使患者死亡率顯著增高念珠菌定植增加患者治療時間一項回顧性研究，納入呼吸機相關(guān)性肺炎患者共639例，根據(jù)有無呼吸道念珠菌定植分為2組，114例患者存在念珠菌定植，另525例患者無念珠菌定植，比較兩組患者死亡率及治療天

13、數(shù)。Delisle MS,et al. J Crit Care.2008 Mar;23(1):11-7.重癥患者念珠菌定植將增加患者死亡率，并延長治療時間。2022-3-23主要內(nèi)容主要內(nèi)容l 定植的概念及意義l 定植與感染的區(qū)別l 侵襲性念珠菌感染的治療治療l 定植部位真菌感染的診斷：困難較大，難以區(qū)分污染、定植和感染腹腔感染胃腸道為念珠菌定植部位，由穿孔或胰腺炎合并的腹腔感染往往難以區(qū)分定植和感染泌尿系統(tǒng)前尿道為念珠菌定植部位，獲取合格的深部組織標(biāo)本要求較高呼吸系統(tǒng)口咽部、鼻咽部為念珠菌定植部位，痰培養(yǎng)出現(xiàn)念珠菌同樣不能確診痰液檢測支氣管肺泡灌洗液檢測尿液檢測腹水檢測定植與感染的鑒別診斷結(jié)

14、果判讀的最重要前提：標(biāo)本合格 侵襲性念珠菌感染的診斷既不能完全依賴于微生物學(xué)證據(jù)的獲得，又不能脫離實驗室菌株的培養(yǎng)與藥敏結(jié)果的提示定植與感染的鑒別診斷痰標(biāo)本鏡檢與培養(yǎng)結(jié)果陽性的可能痰標(biāo)本鏡檢與培養(yǎng)結(jié)果陽性的可能痰標(biāo)本采集本身就存在諸多可能被污染的情況標(biāo)本不合格(即污染)痰標(biāo)本在運送或保存或接種等過程中易受到污染定植念珠菌廣泛定植于口咽部，鼻咽部無論是痰液還是支氣管分泌物檢測陽性，多為定植菌感染臨床真菌感染已經(jīng)較為常見，一些臨床醫(yī)師認(rèn)為“痰培養(yǎng)念珠菌陽性”一定是定植菌的觀念是不全面的臨床上，這種情況往往易被忽略且不易避免鏡檢直接觀察念珠菌有無假菌絲或菌絲可以為定植還是感染提供一些線索多次送檢的意

15、義 念珠菌屬于類酵母樣菌，有酵母相和菌絲相 酵母相為芽生孢子，在無癥狀寄居及傳播中起作用，不引起癥狀 菌絲相為芽生孢子伸長呈假菌絲，大量繁殖，侵襲組織能力加強，出現(xiàn)臨床癥狀 需要注意的是，念珠菌中的光滑念珠菌不能產(chǎn)生假菌絲/菌絲，所以，臨床不能因為“鏡檢念珠菌處于酵母相”就排除感染鏡檢假菌絲或菌絲的意義鏡檢假菌絲或菌絲的意義酵母相菌絲相假菌絲無隔、無分支念珠菌多為假菌絲多次送檢陽性：多次送檢陽性：- -肺念珠菌病疑似診斷的依據(jù)肺念珠菌病疑似診斷的依據(jù) 2010中國念珠菌病診斷與治療專家共識合格的痰或支氣管分泌物標(biāo)本2次顯微鏡檢酵母假菌絲或菌絲陽性，以及真菌培養(yǎng)有念珠菌生長，且2次培養(yǎng)為同一菌種

16、可作為肺念珠菌病疑似診斷的依據(jù)痰液、支氣管肺泡灌洗液的直接檢查(細(xì)胞學(xué)、直接鏡檢或培養(yǎng))是IFI診斷的微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)之一另外，多次送檢藥敏試驗也可為臨床抗真菌治療藥物的選擇提供幫助合格的合格的BALF含非病原性菌很少含非病原性菌很少BALF可能會受到上呼吸道分泌物的污染采用遠端帶氣囊的保護性導(dǎo)管可避免標(biāo)本采集環(huán)節(jié)的污染標(biāo)本不合格(即污染)臨床上，嚴(yán)格無菌操作可很大程度上避免這種污染感染BALF能獲取肺泡表面襯液一份合格的BALF含非病原性菌很少BAL檢查在下呼吸道感染的檢查中占有重要的地位常見的兩種情況 肺部念珠菌感染：臨床主要癥狀及危害主要由念珠菌感染引起 混合感染：檢出多種菌，肺部細(xì)菌真菌甚

17、至結(jié)核混合感染支氣管肺泡灌洗較常用于ICU病房的重癥患者、經(jīng)抗生素治療未獲改善的患者、機械通氣肺部感染的患者、疑似肺部真菌或支氣管結(jié)核患者BALF檢測念珠菌陽性檢測念珠菌陽性可作為預(yù)防性抗真菌治療的信號可作為預(yù)防性抗真菌治療的信號 由于肺念珠菌感染的臨床表現(xiàn)無特征性，確診較困難，因此，對于有下列情況之一者均應(yīng)考慮到肺念珠菌感染的可能長期應(yīng)用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的患者;接受化療、放療患者出現(xiàn)肺部感染時;原有肺部細(xì)菌感染經(jīng)足量抗生素治療無效，病情持續(xù)惡化或好轉(zhuǎn)后又惡化者;胸片、CT檢查肺部出現(xiàn)新的病變或兩中下肺野呈彌漫性斑片影或圓形塊狀影，不能用細(xì)菌性、病毒性肺炎解釋者 如果此時BA

18、LF檢測念珠菌陽性，就要考慮應(yīng)用抗真菌藥物進行治療尿液檢測念珠菌陽性與念珠菌菌尿癥尿液檢測念珠菌陽性與念珠菌菌尿癥尿培養(yǎng)念珠菌陽性檢驗學(xué)污染定植尿路感染念珠菌血癥早期癥候念珠菌菌尿癥臨床有無尿管有無感染征象是否高?；颊哂袩o泌尿系粘膜功能破壞關(guān)鍵問題：持續(xù)培養(yǎng)是否陽性？其它部位培養(yǎng)是否陽性？關(guān)鍵問題：是不是需要預(yù)防治療？哪些患者需要治療？27需警惕尿路念珠菌播散至血的可能 一項流行病學(xué)研究顯示，念珠菌菌尿癥與院內(nèi)念珠菌血癥顯著相關(guān) OR 9.79 因此， 泌尿系念珠菌感染可以是全身感染的一部分,也可成為繼發(fā)性念珠菌敗血癥的發(fā)源地 需警惕念珠菌菌尿癥可能是念珠菌血癥播散至此 一項研究表明：在135

19、 例由念珠菌所引起的敗血癥中發(fā)現(xiàn)念珠菌從泌尿道侵入者占7% 因此， 泌尿系念珠菌感染可以是全身感染的一部分,也可成為繼發(fā)性念珠菌敗血癥的發(fā)源地 在發(fā)現(xiàn)念珠菌菌尿癥以后結(jié)合患者臨床癥狀進行血液念珠菌檢測是必要的念珠菌菌尿癥與念珠菌血癥的相關(guān)性念珠菌菌尿癥與念珠菌血癥的相關(guān)性腹水鏡檢與培養(yǎng)結(jié)果陽性的可能腹水鏡檢與培養(yǎng)結(jié)果陽性的可能采集標(biāo)本可能會受到空氣、醫(yī)務(wù)人員的手等因素污染標(biāo)本不合格(即污染)標(biāo)本在運送或保存或接種等過程中易受到污染定植念珠菌廣泛定植于胃腸道，在穿孔或胰腺炎患者，即使引流液檢測到念珠菌，也可能是胃腸道內(nèi)的定植菌漏出感染在重癥醫(yī)學(xué)科，深部真菌感染多繼發(fā)于細(xì)菌感染之后，或是與細(xì)菌感染混合存在鏡檢