肩關節(jié)鏡簡介及肩周炎的鑒別診斷

1、肩關節(jié)鏡的簡介及肩周炎肩關節(jié)鏡的簡介及肩周炎的鑒別診斷的鑒別診斷湖北省荊州市第三人民醫(yī)院骨科丁超20世紀骨科三大發(fā)明世紀骨科三大發(fā)明 AO內(nèi)固定技術 人工關節(jié)置換技術 關節(jié)鏡技術 前兩種技術經(jīng)過長時間的努力，已趨于成熟、并在基層醫(yī)院普及，而關節(jié)鏡技術的發(fā)展還需我們努力，尤其是肩關節(jié)鏡。肩關節(jié)鏡發(fā)展Burman(1931)Burman(1931)最早嘗試過肩關節(jié)鏡最早嘗試過肩關節(jié)鏡由于技術條件的限制，肩關節(jié)鏡一直沒得到由于技術條件的限制，肩關節(jié)鏡一直沒得到大家的公認大家的公認近二十多年來，膝關節(jié)鏡取得很大的成功，近二十多年來，膝關節(jié)鏡取得很大的成功，大家對關節(jié)鏡技術有了進一步的認識大家對關節(jié)鏡技

2、術有了進一步的認識在在1515年前，開始逐步把重點放到肩關節(jié)上，年前，開始逐步把重點放到肩關節(jié)上，肩關節(jié)的解剖比較特殊，如不能上止血帶，肩關節(jié)的解剖比較特殊，如不能上止血帶，鄰近有重要的血管及神經(jīng)鄰近有重要的血管及神經(jīng)其手術方法及原則異于膝關節(jié)鏡其手術方法及原則異于膝關節(jié)鏡病人體位示意圖病人體位示意圖肩關節(jié)鏡手術的體位肩關節(jié)鏡能做什么？肩關節(jié)鏡能做什么？ 肩峰成形術肩峰成形術 SLAPSLAP損傷修復術損傷修復術BankartBankart損傷修復術損傷修復術 肩袖損傷修復術肩袖損傷修復術強壯而性感的肩65+歲，不服老歲，不服老2012年年拍完電影拍完電影一起做了肩關節(jié)鏡手術一起做了肩關節(jié)鏡手

3、術2012做完手術做完手術敢死隊敢死隊32014 英雄歸來英雄歸來 廣義的肩關節(jié)廣義的肩關節(jié)肩關節(jié)解剖肩關節(jié)是人體肩關節(jié)是人體活動范圍最大活動范圍最大的關節(jié)，骨性包裹較少，主要靠的關節(jié)，骨性包裹較少，主要靠周圍肌肉及韌帶維持穩(wěn)定，因此也是人體周圍肌肉及韌帶維持穩(wěn)定，因此也是人體最不穩(wěn)定最不穩(wěn)定的關節(jié)。的關節(jié)。結構就像在球托上結構就像在球托上的高爾夫球的高爾夫球AAOS頒布的肩關節(jié)正?；顒佣葏⒖贾等缦拢呵?80度，后伸60度，外展180度，內(nèi)旋70度，外旋90度肩周炎是老百姓對肩關節(jié)疼痛的通常叫法，很多人只要肩關節(jié)疼痛、活動受限就會“自行診斷”為“肩周炎”?！凹缰苎住痹\斷被濫用成垃圾桶診斷。導

4、致肩關節(jié)疼痛、活動受限的疾病很多，那么我們怎么診斷呢？肩關節(jié)疼痛的診治誤區(qū)：肩關節(jié)疼痛的診治誤區(qū)： 肩膀痛就是肩膀痛就是“肩周炎肩周炎”嗎？嗎？ 所謂所謂“肩周炎肩周炎”其實是一個非常古老的診斷，是其實是一個非常古老的診斷，是140年多前一個美國醫(yī)生（年多前一個美國醫(yī)生（ 1872年Dr.Duplay ）提出來的，那時沒有提出來的，那時沒有CT、MRI，無法搞清肩關節(jié)，無法搞清肩關節(jié)內(nèi)部結構的改變，他就把肩膀痛統(tǒng)稱為內(nèi)部結構的改變，他就把肩膀痛統(tǒng)稱為“肩周肩周炎炎”，隨著對肩部疾病的認識，發(fā)現(xiàn)這種診斷是，隨著對肩部疾病的認識，發(fā)現(xiàn)這種診斷是非常不準確的，現(xiàn)在基本被放棄了，非常不準確的，現(xiàn)在基本

5、被放棄了，國內(nèi)外最新國內(nèi)外最新版的教科書中已經(jīng)取消了版的教科書中已經(jīng)取消了“肩周炎肩周炎”這一疾病名這一疾病名稱！稱！但在我們國內(nèi)，但在我們國內(nèi)，“肩周炎肩周炎”的診斷還是非常的診斷還是非常流行，流行，老百姓有了肩部疼痛和活動受限就自認為老百姓有了肩部疼痛和活動受限就自認為患了患了“肩周炎肩周炎”，甚至部分骨科醫(yī)生也常常用，甚至部分骨科醫(yī)生也常常用“肩周肩周炎炎”籠統(tǒng)地診斷肩部病痛?；\統(tǒng)地診斷肩部病痛。有的病人甚至自己就給有的病人甚至自己就給自己診斷了。自己診斷了。 1 肩關節(jié)疾病的誤診 許多經(jīng)常肩關節(jié)疼痛僵硬，當肩關節(jié)活動時感到疼痛或無力，胳膊抬不起來，夜間睡覺時常常會被痛醒，也不能側睡，甚

6、至夜不能寐。 這些病人的疼痛往往是持續(xù)在1年以上，他們都曾被當做“肩周炎”來治療，真的有那么多人患“肩周炎”？ 長期以來我國普遍缺乏肩關節(jié)疾病的專業(yè)隊伍，人們對“肩痛”的病因、病理機制了解很少，致使“肩痛”就可診斷為“肩周炎”,使“肩周炎”成為許多其他肩痛的“替罪羊”。 許多患者做過推拿、按摩理療、針灸、局部封閉、中藥外用、膏藥等，總是不見好轉。有的病人也遵照醫(yī)囑堅持做爬墻、繩操、棍棒操、拉吊環(huán)等，但運動后反而疼痛加重，情況越來越糟，痛得吃不消時就只好靠吃止痛片睡覺。許多患者因此失去了早期診斷、早期治療的最佳時機，導致肩關節(jié)留下長期疼痛或活動受限的頑疾肩關節(jié)疼痛的常見疾?。杭珀P節(jié)疼痛的常見疾病

7、：1、肩袖損傷：最常見肩袖損傷：最常見 2、肩峰下撞擊綜合征、肩峰下撞擊綜合征 3、肩關節(jié)不穩(wěn)（Bankart損傷等） 4、 上盂唇損傷（SLAP損傷）； 5、肩粘連性關節(jié)囊炎（凍結肩、五十肩） （所謂的“肩周炎”） ； 6、肩峰下及各部位的滑囊炎； 7、腱病，如鈣化性肌腱炎、長頭腱病變等； 8、喙突撞擊征； 9、原發(fā)性與繼發(fā)性盂肱關節(jié)炎； 10、肩關節(jié)內(nèi)游離體； 11、肩鎖關節(jié)炎與肩鎖關節(jié)脫位； 12、胸出口綜合征、頸椎病、肺癌等常見的肩關節(jié)疾病分類肩關節(jié)不穩(wěn)定：肩關節(jié)不穩(wěn)定：脫位、SLAP損傷肩關節(jié)粘連：肩關節(jié)粘連：凍結肩疼痛類：疼痛類：肩峰撞擊癥、滑囊炎、肩袖撕裂、OA、鈣化無力或彈響：

8、無力或彈響：巨大肩袖撕裂、肱二頭肌腱脫位鑒別診斷之難鑒別診斷之難 肩關節(jié)疼痛的鑒別診斷的確非常困難，沒有受過肩關節(jié)外科專門訓練的醫(yī)生缺乏診斷把握。“肩周炎”這個診斷已經(jīng)被濫用多年，就像“垃圾桶”，所有搞不懂的肩關節(jié)疼痛，統(tǒng)統(tǒng)都扔到“肩周炎”這個垃圾桶里。 因為診斷模糊不清，所以只能選擇一些中庸中庸療法療法，如中醫(yī)針灸、中葯、按摩或物理治療。 由于療效不好，很多肩痛患者干脆不去醫(yī)院就診，而僅僅根據(jù)別人的一些經(jīng)驗，自行進行功能鍛煉或使用偏方，這就造成了許多的漏診、誤診和誤治。 鑒別診斷鑒別診斷骨科醫(yī)生的挑戰(zhàn)！骨科醫(yī)生的挑戰(zhàn)！1真正的真正的“肩周炎肩周炎” 專業(yè)分析：專業(yè)分析：美國肩肘外科醫(yī)師學會凍

9、結肩定義，引起盂肱關節(jié)僵硬的粘連性關節(jié)囊炎（adhesive capsulitis），在中國也稱為“凍結肩、五十肩”，是肩關節(jié)肌肉、肌腱、韌帶和關節(jié)囊等軟組織發(fā)生充血水腫，形成的無菌性炎癥，嚴重時可造成粘連，導致肩關節(jié)疼痛、活動受限。 典型的表現(xiàn)：典型的表現(xiàn)：肩部疼痛肩部疼痛、僵硬，、僵硬， 各個方向各個方向主動與被動活動都受限主動與被動活動都受限寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院http:/正常肩關節(jié)腔肩關節(jié)囊炎“凍結肩”名稱的歷史 1872年Duplay首先使用“肩周炎” 1934年Codman將其定義為“凍結肩”（frozen shoulder） 針對肩周炎患者的肩活動度明顯下降 1946年Nev

10、iaser提出“粘連性關節(jié)囊炎”（adhesive capsulitis）的概念 組織活檢發(fā)現(xiàn)，肩關節(jié)囊攣縮、關節(jié) 囊滑膜下層慢性炎癥和纖維化分類原發(fā)原發(fā)凍結肩凍結肩繼發(fā)繼發(fā)分類詳解 原發(fā)性凍結肩，又稱為特發(fā)性凍結肩，也就是我們經(jīng)常所說的，“肩周炎”、“五十肩” 糖尿病凍結肩（繼發(fā)） 外傷性凍結肩（繼發(fā)） 手術后肩關節(jié)僵硬，凍結肩（繼發(fā)）凍結肩早期臨床發(fā)現(xiàn) 凍結肩主要表現(xiàn)為外旋受限外旋受限 凍結肩早期患者多表現(xiàn)為“喙肱韌帶”壓痛壓痛。（喙肱韌帶主要作用是限制肩關節(jié)外旋） 早期局部封閉結合康復訓練可能取得較好的療效喙肱韌帶喙肱韌帶凍結肩體征凍結肩體征 肩關節(jié)主動和被動肩關節(jié)主動和被動活動度都明顯

11、降低活動度都明顯降低 肩關節(jié)外展、外旋肩關節(jié)外展、外旋、內(nèi)旋等各個方向、內(nèi)旋等各個方向活動度都明顯較對活動度都明顯較對側降低，尤其是肩側降低，尤其是肩關節(jié)外旋明顯受限關節(jié)外旋明顯受限凍結肩的診斷要點 年齡，特發(fā)性凍結肩好發(fā)于40-60歲患者。 緩慢起病，特發(fā)性凍結肩一般會遵循起病三階段的規(guī)律。(不會急性起?。?疼痛，夜間痛，三角肌止點周圍疼痛。 肩關節(jié)各個方向主動運動、被動運動活動度全面受限。（只要有一個方向活動正常，就要懷疑肩周炎的診斷是否成立） X-ray陰性。（MRI不是陰性） 排他性診斷 （以上幾點必須均滿足）X線片未見明顯異常符合前面的診斷要點，診斷為：凍結肩凍結肩腋窩處增厚3mm腋

12、窩處水腫喙肱韌帶處增厚以下為凍結肩MRI表現(xiàn) 凍結肩的鑒別診斷：凍結肩的鑒別診斷： 1、“肩袖損傷肩袖損傷”的典型表現(xiàn)：的典型表現(xiàn)：疼痛、力弱、靜息痛、夜間痛。 2、“肩峰下撞擊肩峰下撞擊征征”的的典型表現(xiàn)：典型表現(xiàn)：在上舉至一定角度時加重。 3、“肩粘連性關節(jié)囊炎肩粘連性關節(jié)囊炎”(肩周炎）肩周炎）的典型表現(xiàn)：的典型表現(xiàn)：肩部疼痛，各個方向的主動與被動活動都受限。（真正的肩周炎）11.肩峰下撞擊綜合征肩峰下撞擊綜合征 病因病因分析：與長期過度使用肩關節(jié)有關分析：與長期過度使用肩關節(jié)有關 肩峰下撞擊肩峰下撞擊綜合征綜合征Neer于1972年提出肩關節(jié)撞擊綜合征(impingement synd

13、rome of the shoulder，ISS)的概念，當肩關節(jié)前屈、外展時，肱骨大結節(jié)與喙肩弓（肩峰和肩峰下滑囊組織）反復撞擊，導致肩峰下滑囊炎癥、肩袖組織退變，甚至肩袖撕裂，引起肩部疼痛和功能障礙。如果不及時治療，經(jīng)反復撞擊可能還會影響肩袖附著點，從而發(fā)生肩袖組織斷裂，使疼痛加重，病情復雜化，嚴重影響患者的生活質(zhì)量、治療難度增加。 典型表現(xiàn)：肩部鈍痛和上舉典型表現(xiàn)：肩部鈍痛和上舉活動時肩膀痛活動時肩膀痛1主要癥狀肩關節(jié)某一特定角度的疼痛或夜間疼痛伴輕度活動受限 肩關節(jié)部位不明的疼痛肩關節(jié)部位不明的疼痛 肩關節(jié)外展或前屈時疼痛肩關節(jié)外展或前屈時疼痛 試圖觸及后背口袋時尖銳的疼痛試圖觸及后背

14、口袋時尖銳的疼痛 舉起手臂時感覺到無力和不穩(wěn)定提示舉起手臂時感覺到無力和不穩(wěn)定提示肩袖撕裂肩袖撕裂 睡眠時疼痛嚴重影響患者生活質(zhì)量睡眠時疼痛嚴重影響患者生活質(zhì)量肩峰下撞擊綜合征早期常合并肩峰肩峰下滑囊炎下滑囊炎合并損傷合并損傷肩峰下撞擊綜合征晚期常合并肩袖肩袖損傷損傷肩峰撞擊征的體征Neer撞擊試驗Hawkins撞擊試驗疼痛弧的概念最早由Neer于1972年提出并用來描述肩袖損傷及撞擊綜合癥，他提出在外展上舉時撞擊綜合癥患者最明顯的疼痛范圍為60-120度。疼痛弧影像學肩峰分三型III型肩峰最容易撞擊岡上肌出口位片或者肩胛骨岡上肌出口位片或者肩胛骨Y位片可顯示肩峰形態(tài)位片可顯示肩峰形態(tài)肩峰形態(tài)

15、分類 I型：水平狀肩峰（17%） II型：曲線（43%） III型：鉤狀肩峰（40%） 占肩袖損傷的70%肩峰撞擊癥肩峰撞擊癥的的治療治療保守治療u休息, 冰敷,理療u局部封閉u抗炎藥物非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥（西樂葆、扶他林等）和凍結肩的運動鍛和凍結肩的運動鍛煉剛好相反，要煉剛好相反，要減減少肩部活動，少肩部活動，限制限制過肩運動過肩運動手術治療-肩峰成形術u肩關節(jié)鏡或開放的肩峰下減壓u用刨刀或骨鑿清除骨刺，削平肩峰u用刨刀或骨鑿清除肩鎖關節(jié)的骨刺u滑囊切除用 VAPR和刨刀清除滑囊u肩袖撕裂的修補特別注意特別注意因為肩峰撞擊征和凍結肩的運動鍛煉剛好因為肩峰撞擊征和凍結肩的運動鍛煉剛好相反相反，要

16、，要減少減少肩部活動，肩部活動，限制限制過肩運動。過肩運動。所以所以肩峰下撞擊癥的患者肩峰下撞擊癥的患者一旦一旦被誤診為肩周炎，進被誤診為肩周炎，進行某些不恰當?shù)闹委?，行某些不恰當?shù)闹委?，比如爬墻，甩手等功能鍛比如爬墻，甩手等功能鍛煉，煉，很可能加重病情，延誤治療，甚至引起很可能加重病情，延誤治療，甚至引起肩袖肩袖撕裂撕裂的嚴重后果！的嚴重后果！12、肩袖損傷、撕裂肩袖的結構肩袖的結構與功能與功能什么是肩袖？ 肩袖是肩關節(jié)四根肌腱（岡上、岡下、小圓、肩胛下肌）的統(tǒng)稱，它們呈袖狀包繞肱骨頭。肩袖位于肩峰和肱骨頭之間，主要功能是幫助肩關節(jié)的運動和穩(wěn)定作用，肩袖也是一種非常容易受到損傷和撕裂的肌腱組

17、織。1肩袖損傷的原因肩袖損傷肩袖損傷的原因的原因：外撞擊、內(nèi)撞擊、肩袖組織退變、嚴重創(chuàng)傷、過度使用勞損、過頂運動。1病理及發(fā)病機制肩袖肌腱位于喙肩弓和肱骨大結節(jié)這兩種骨性結構之間，因此當肩關節(jié)外展上舉時肩袖很容易受到擠壓、碰撞。臨床表現(xiàn)過頂運動疼痛+力弱 夜間痛甚至痛醒痛醒體體 征征岡上肌岡上肌Jobe試驗、外展抗阻試驗、墜臂試驗、試驗、外展抗阻試驗、墜臂試驗、岡下肌岡下肌回落試驗、外旋抗阻試驗（回落試驗、外旋抗阻試驗（0位）位）小圓肌小圓肌Horn blowers sign、外旋抗阻試驗（、外旋抗阻試驗（90位）位）肩胛下肌肩胛下肌Lift-off 試驗、試驗、Napoleon試驗、內(nèi)旋抗試

18、驗、內(nèi)旋抗阻試驗阻試驗肩袖損傷的體征肩袖損傷的體征空杯試驗和滿杯試驗又稱為Jobe試驗試驗，由于主要用于檢查岡上肌情況，又被稱為岡上肌試岡上肌試驗（驗（Supraspinatus Test）。 無論是空杯試驗還是滿杯試驗，檢查結果為無力無力時其診斷準確率明顯高于結果為疼痛疼痛，對全層肩袖撕裂診斷的準確率為95% 。以上兩種檢查方法之間其檢查結果及檢查準確率無差別。 0位外展抗阻試驗 肌電圖顯示0-15位外展岡上肌肌電最活躍 由于無需過多抬肩，排除了肩峰下撞擊引起的疼痛、還可檢查肩周炎患者或鈣化性肩袖炎患者等肩關節(jié)活動范圍明顯受限的患者的岡上肌肌力情況。影像學檢查MRI具有很高的診斷率（95%以

19、上）鑒別診斷鑒別要點鑒別要點肩袖損傷肩袖損傷凍結肩凍結肩疼痛特點主動活動時才疼痛主動活動時才疼痛，以外展時疼痛明顯，影響活動。持續(xù)疼痛持續(xù)疼痛，疼痛劇烈，向各個方各個方向向活動都會導致加重，夜間痛夜間痛明顯，影響睡眠?；顒邮芟拗鲃踊顒邮芟拗鲃踊顒邮芟蓿ㄍ庹共荒艹^90），被動活動不受限被動活動不受限各個方向主被動活動均受限各個方向主被動活動均受限（冰凍）尤其外展外旋力量外展上舉乏力乏力活動范圍內(nèi)力量正常，抗阻無力正常，抗阻無力弱弱易患人群運動人群或60歲以上老年人50歲歲-60歲歲，女男患病率60歲以上肩痛患者中，高達70%肩痛患者中，10-15%，占總人口的2-5%病因直接或間接撞擊（外傷或

20、肩峰撞擊綜合癥等）原發(fā)性凍結肩無確切病因（與通常認識不同，受涼不是病因）自愈性無自愈性病程平均1.5-2.5年，通常能自愈，部分轉歸為頑固性鑒別診斷鑒別要點鑒別要點肩袖損傷肩袖損傷凍結肩凍結肩壓痛大結節(jié)處常壓痛，不光滑大結節(jié)常無壓痛，外形可X線片大結節(jié)硬化、增生、囊變陰性Y位片2、3型肩峰正常，形狀無特殊MRI肩袖連續(xù)性中斷、增粗、回縮關節(jié)囊增厚，肩袖間隙炎性反應鑒別診斷鑒別要點鑒別要點肩袖損傷肩袖損傷凍結肩凍結肩病理改變肌腱組織損傷或撕裂無明顯病理改變或僅有炎性改變局部封閉僅作診斷用，封閉試驗陽性早期療效明顯，封閉試驗陰性功能鍛煉常規(guī)行功能鍛煉會加重損傷功能鍛煉會加重損傷（很多患者越練越痛越

21、練越痛的原因）治療全程加強鍛煉全程加強鍛煉，緩解癥狀，避免僵硬消炎鎮(zhèn)痛藥疼痛緩解不明顯療效確切手術方式確診后根據(jù)損傷程度選擇不同選擇不同手術方式手術方式（關節(jié)鏡或切開）除頑固性凍結肩可采用關節(jié)鏡松解術外，基本無需手術基本無需手術術后效果手術效果滿意效果滿意術后易復發(fā)易復發(fā)術后康復早期制動，后期活動早期制動，后期活動恢復功能，加強肌肉功能早期活動早期活動，避免粘連，加強肌肉功能總結總結誤診率高，誤診后果嚴重誤診率高，誤診后果嚴重“肩周炎肩周炎”概念深入人心，亟概念深入人心，亟待糾正待糾正肩袖損傷的治療保守治療u傷后少于3個月或全身情況不耐受手術者u休息制動，改變運動方 式（避免過頂運動）、中藥或非甾體抗炎藥口服、外用藥物、關節(jié)腔灌注等肩袖損傷的關節(jié)鏡治療關節(jié)鏡下手術：關節(jié)鏡視下肩袖殘端清理術、滑膜切除術、肩肩袖修補術袖修補術、肱二頭肌長頭切斷術等，療效可達82一92可同時進行關節(jié)鏡內(nèi)肩峰下減壓、清理，肩袖撕裂修復及肩峰成形術治療，而有鈣化性肌炎者恢復最快，6個月時優(yōu)良率即達93%警告：警告：關于關于肩袖損傷：特別