外科學(xué)總論第5章外科休克

1、姜海平姜海平暨南大學(xué)第一暨南大學(xué)第一臨床臨床醫(yī)醫(yī)學(xué)學(xué)院院外科學(xué)教研室外科學(xué)教研室 目的要求目的要求了解了解外科休克的病因和病理生理變化外科休克的病因和病理生理變化熟悉外科休克的臨床表現(xiàn)熟悉外科休克的臨床表現(xiàn)掌握掌握外科休克的診斷和治療外科休克的診斷和治療熟悉低血容量性休克、損傷性休克、熟悉低血容量性休克、損傷性休克、感染性休克的臨床特點(diǎn)感染性休克的臨床特點(diǎn) 男，男，20歲。以右上腹刀刺傷歲。以右上腹刀刺傷40分鐘入院。分鐘入院。查體：查體：脈搏脈搏124次次/分，血壓分，血壓70/42mmHg，神清，煩躁，面色蒼白，口唇紫紺神清，煩躁，面色蒼白，口唇紫紺，四四肢濕冷肢濕冷，呼吸急促。心音弱。右

2、上腹見，呼吸急促。心音弱。右上腹見縱形長縱形長3cm傷口溢血，腹平軟，壓痛、傷口溢血，腹平軟，壓痛、反跳痛。反跳痛。HB100g/L。初診肝破裂，失血。初診肝破裂，失血性休克。迅速行外周靜脈和深靜脈穿刺，性休克。迅速行外周靜脈和深靜脈穿刺，確保輸液和輸血速度，監(jiān)測血壓、脈搏、確保輸液和輸血速度，監(jiān)測血壓、脈搏、尿量，同時送手術(shù)室開腹探查。尿量，同時送手術(shù)室開腹探查。 男性，男性，30歲。因腹部刀傷歲。因腹部刀傷1小時入院。主小時入院。主訴腹痛劇烈。查體：體溫訴腹痛劇烈。查體：體溫36 .1C0，脈搏脈搏110次次/分，呼吸分，呼吸26次次/分，血壓分，血壓80/40mmHg。神志清楚，煩躁，四

3、肢皮。神志清楚，煩躁，四肢皮膚冷膚冷，面色蒼白。面色蒼白。臍旁右側(cè)臍旁右側(cè)5cm處有一處有一長約長約2.0cm傷口傷口。初診：開放性腹外傷。初診：開放性腹外傷。 微循環(huán)的改變微循環(huán)的改變 體液代謝的改變體液代謝的改變 交感神經(jīng)交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)腎上腺髓質(zhì) 腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮醛固酮 ADH 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 炎癥介質(zhì)的釋放炎癥介質(zhì)的釋放 內(nèi)臟器官內(nèi)臟器官 出血、血漿滲出、體液損失出血、血漿滲出、體液損失有效循環(huán)血量減少有效循環(huán)血量減少回心血回心血量減少量減少血壓下降血壓下降心跳、血管舒縮中樞心跳、血管舒縮中樞血容量減少血容量減少交感神經(jīng)交感神經(jīng)腎上腺髓質(zhì)腎上腺髓質(zhì)兒

4、茶酚胺兒茶酚胺心跳加快心跳加快醛固酮醛固酮內(nèi)臟、外周血管收縮內(nèi)臟、外周血管收縮心輸出量增加心輸出量增加保鈉排鉀保鈉排鉀面色蒼白、四肢冰涼面色蒼白、四肢冰涼脈搏細(xì)速脈搏細(xì)速尿量減少尿量減少代償反應(yīng)潛在的風(fēng)險代償反應(yīng)潛在的風(fēng)險 BP下降在休克病程中表現(xiàn)遲鈍 貽誤對組織灌注不良的早期認(rèn)識和搶救 腎缺血導(dǎo)致急性腎功能損害 胃腸道黏膜缺血誘發(fā)細(xì)菌易位 內(nèi)毒素血癥誘發(fā)大量炎性介質(zhì)釋放炎癥介質(zhì)釋放炎癥介質(zhì)釋放 白介素白介素 腫瘤壞死因子腫瘤壞死因子 集落刺激因子集落刺激因子 干擾素干擾素 一氧化氮一氧化氮 血壓下降血壓下降 面色蒼白面色蒼白 四肢濕冷四肢濕冷 脈搏細(xì)速脈搏細(xì)速 尿量減少尿量減少 病因病因 精

5、神狀態(tài)：煩躁、淡漠精神狀態(tài)：煩躁、淡漠 面色蒼白、四肢濕冷面色蒼白、四肢濕冷 脈搏超過脈搏超過100次次/分、血壓低于分、血壓低于90mmHg 尿量減少（尿量減少（25ml/h以下）以下） 實(shí)驗室檢查實(shí)驗室檢查 迅速建立有效的輸液通道，補(bǔ)充血容量迅速建立有效的輸液通道，補(bǔ)充血容量 中心靜脈置管或靜脈切開中心靜脈置管或靜脈切開 補(bǔ)充擴(kuò)大的毛細(xì)血管床補(bǔ)充擴(kuò)大的毛細(xì)血管床 先晶體后膠體先晶體后膠體 積極處理原發(fā)病積極處理原發(fā)病 糾正酸堿平衡失調(diào)糾正酸堿平衡失調(diào) 合理選擇血管活性藥物合理選擇血管活性藥物 其它綜合措施其它綜合措施定位 穿刺 體位體位 保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 保曖保曖 給氧給氧 留

6、置導(dǎo)尿管留置導(dǎo)尿管 皮質(zhì)類固醇皮質(zhì)類固醇 嚴(yán)重休克和感染性休嚴(yán)重休克和感染性休克使用克使用 抗菌素的使用抗菌素的使用休克的監(jiān)測休克的監(jiān)測 精神狀態(tài)精神狀態(tài) 皮膚溫度、色澤皮膚溫度、色澤 血壓血壓 脈率脈率 尿量尿量 中心靜脈壓中心靜脈壓(CVP)失血性休克失血性休克(hemorrhagic shock) 特點(diǎn)特點(diǎn) 中心靜脈壓降低中心靜脈壓降低 回心血量減少回心血量減少 心輸出量減少心輸出量減少 外周血管收縮、血管阻力增加外周血管收縮、血管阻力增加 心率加快心率加快 原因原因大血管破裂大血管破裂實(shí)質(zhì)性臟器破裂實(shí)質(zhì)性臟器破裂消化道出血消化道出血體液丟失體液丟失 治療治療 迅速補(bǔ)充血容量迅速補(bǔ)充血容

7、量 正確估計失血、失液量正確估計失血、失液量 輸注成份、量、速度輸注成份、量、速度 CVP測定指導(dǎo)輸液測定指導(dǎo)輸液 給氧給氧 用藥：用藥： 激素、血管活性藥物、抗菌素激素、血管活性藥物、抗菌素 立即止血、治療原發(fā)病立即止血、治療原發(fā)病中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系 CVC BP 原因原因 處處 理理 低低 低低血容量嚴(yán)重不足血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液充分補(bǔ)液低低 正常正常血容量不足血容量不足補(bǔ)液補(bǔ)液高高 低低心功能不全心功能不全血容量過多血容量過多強(qiáng)心、擴(kuò)血管強(qiáng)心、擴(kuò)血管高高 正常正常容量血管過度收縮容量血管過度收縮擴(kuò)血管擴(kuò)血管正常正常 低低心功能不全心功能不全血容量不足血容量不足補(bǔ)

8、液試驗補(bǔ)液試驗- 病理生理特點(diǎn)病理生理特點(diǎn)屬于低血容量性休克屬于低血容量性休克損傷的病理變化可加重休克的過程損傷的病理變化可加重休克的過程代謝性堿中毒和呼吸性堿中毒代謝性堿中毒和呼吸性堿中毒代謝性酸中毒代謝性酸中毒 必須及時處理的創(chuàng)傷必須及時處理的創(chuàng)傷急性出血急性出血胸外傷并發(fā)休克胸外傷并發(fā)休克創(chuàng)傷對神經(jīng)強(qiáng)烈的刺激創(chuàng)傷對神經(jīng)強(qiáng)烈的刺激 迅速擴(kuò)容迅速擴(kuò)容 藥物的使用藥物的使用 堿性藥物、利尿藥、血管活性藥物、堿性藥物、利尿藥、血管活性藥物、抗菌素抗菌素 預(yù)防并發(fā)癥預(yù)防并發(fā)癥 ARDS 急性腎衰急性腎衰 原因原因 膽道感染膽道感染 絞窄性腸梗阻絞窄性腸梗阻 大面積燒傷大面積燒傷 尿路感染尿路感染

9、急性化膿性腹膜炎急性化膿性腹膜炎 膿毒血癥膿毒血癥全身炎癥反應(yīng)綜合癥全身炎癥反應(yīng)綜合癥(Systemic Inflammatory Response Syndrome SIRS) T 38C ; 90/min R 20/min WBC12x109/L; 4x109/L 病理生理特點(diǎn)病理生理特點(diǎn) 細(xì)胞損害細(xì)胞損害 微循環(huán)失常微循環(huán)失常 凝血系統(tǒng)失常凝血系統(tǒng)失常 可分為高排低阻和低排高阻型休克可分為高排低阻和低排高阻型休克感染性休克感染性休克(septic shock) 高排低阻高排低阻 心排量增加、周圍血管阻力降低心排量增加、周圍血管阻力降低 感染灶釋放擴(kuò)血管物質(zhì)感染灶釋放擴(kuò)血管物質(zhì) G+細(xì)菌引

10、起的感染細(xì)菌引起的感染 低排高阻低排高阻 心排量降低、周圍血管阻力增加心排量降低、周圍血管阻力增加 有液體丟失又繼發(fā)感染有液體丟失又繼發(fā)感染 內(nèi)毒素作用內(nèi)毒素作用 G-細(xì)菌引起感染細(xì)菌引起感染 治療治療 擴(kuò)充血容量擴(kuò)充血容量 糾正酸中毒糾正酸中毒 血管活性藥物血管活性藥物 控制感染控制感染 選擇有效抗菌素聯(lián)合用藥選擇有效抗菌素聯(lián)合用藥 支持療法支持療法 積極處理感染灶、及時手術(shù)引流積極處理感染灶、及時手術(shù)引流 減輕細(xì)胞毒性：使用糖皮質(zhì)激素減輕細(xì)胞毒性：使用糖皮質(zhì)激素思考題思考題 休克各臨床表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ)是休克各臨床表現(xiàn)的病理生理基礎(chǔ)是什么？什么？ 試述低血容量性休克的搶救原則。試述低血容量性休克的搶救原則。病例分析 男，20歲。以右上腹刀刺傷40分鐘入院。查體：脈搏124次/分，血壓70/42mmHg，神清，煩躁，面色蒼白，口唇紫紺，四肢濕冷，呼吸急促。心音弱。右上腹見3cm傷口溢