2022年《病歷書寫基本規(guī)范》知識競賽題目及答案

1、精品word 名師歸納總結(jié) - - - - - - - - - - - -病歷書寫基本規(guī)范學(xué)問競賽題目一、住院病案首頁1、凡欄目中有 “的”，應(yīng)當(dāng)在 “內(nèi)”填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字；欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫 “-”；如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“-”；2、疾病編碼： 指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼；目前依據(jù)全國統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行；3、“醫(yī)療機(jī)構(gòu) ”指患者住院診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，代碼由8位本體代碼、連字符和 1位檢驗(yàn)碼組成， 我院代碼為 41908595-5 ；4、醫(yī)療付費(fèi)方式分為： 1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保 險(xiǎn)； 3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療； 4.貧困救助； 5.商

2、業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)； 6.全公費(fèi)； 7.全自費(fèi)； 8.其他社會(huì)保險(xiǎn)； 9.其他；應(yīng)當(dāng)依據(jù)患者付費(fèi)方式在“內(nèi)”填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字；其他社會(huì)保險(xiǎn)指生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、農(nóng)夫工保險(xiǎn)等；5、健康卡號：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民健康卡”的地區(qū)填寫健康卡號碼，尚未發(fā)放 “健康卡 ”的地區(qū)填寫 “就醫(yī)卡號 ”等患者識別碼或暫不填寫；6、“第 N 次住院 ”指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的次數(shù)；7、病案號：指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯獨(dú)性編碼；原就上，同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號；8、年齡：指患者的實(shí)足年齡，為患者誕生后依據(jù)日歷運(yùn)算的歷法年齡；年 齡滿1周歲的，以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫；年齡

3、不足1周歲的，依據(jù)實(shí)足年齡的月齡填寫， 以分?jǐn)?shù)形式表示： 分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30 ，分子為不足 1個(gè)月的天數(shù)， 如“2 15/30 月”代表患兒實(shí)足年齡為 2個(gè)月又 15 天；9、從誕生到 28 天為新生兒期；誕生日為第0天；產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫 “新生兒誕生體重 ”；新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒誕生體重 ”、“新生兒入院體 重”；新生兒誕生體重指患兒誕生后第一小時(shí)內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10 克；新生兒入院體重指患兒入院時(shí)稱得的重量，要求精確到10克；10、誕生地：指患者誕生時(shí)所在地點(diǎn)；11、籍貫：指患者祖居地或原籍；12、身份證號：除無身份證號或因其他特殊緣

4、由無法采集者外，住院患者入院時(shí)要照實(shí)填寫 18位身份證號；13、職業(yè)：依據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)個(gè)人基本信息分類與代碼（ GB/T2261.4 ）要求填寫，共 13 種職業(yè)： 11. 國家公務(wù)員、 13. 專業(yè)技術(shù)人員、 17. 職員、 21.企業(yè)治理人員、 24. 工人、 27. 農(nóng)夫、 31. 同學(xué)、 37.現(xiàn)役軍人、 51. 自由職業(yè)者、 54.個(gè)體經(jīng)營者、 70. 無業(yè)人員、 80.退（離）休人員、 90. 其他；依據(jù)患者情形，填寫職業(yè)名稱，如：職員；14、婚姻：指患者在住院時(shí)的婚姻狀態(tài)；可分為：1. 未婚；2.已婚； 3.喪偶；4.離婚； 9.其他；應(yīng)當(dāng)依據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“內(nèi)”填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字；

5、15、現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址；16、戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫；17、工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址；18、聯(lián)系人 “關(guān)系”：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照家庭關(guān)系代碼國家標(biāo)準(zhǔn)（ GB/T4761 ）填寫： 1.配偶， 2.子， 3.女， 4.孫子、孫女或外孫子、外孫精選名師 優(yōu)秀名師 - - - - - - - - - -第 1 頁，共 17 頁 - - - - - - - - - -精品word 名師歸納總結(jié) - - - - - - - - - - - -女， 5.父母， 6.祖父母或外祖父母， 7.兄、弟、姐、妹， 9. 其他；依據(jù)聯(lián)系

6、人與患者實(shí)際關(guān)系情形填寫，如：孫子；對于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說明，如：同事；19、入院途徑：指患者收治入院治療的來源，經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院；20、轉(zhuǎn)科科別：假如超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“”轉(zhuǎn)接表示；21、實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出院日只運(yùn)算一天，例如：20XX 年6月12日入院， 20XX 年6月15 日出院，計(jì)住院天數(shù)為 3天；22、門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷；23、出院診斷：指患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師依據(jù)患者所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情形、病理

7、診斷等綜合分析得出的最終診斷；24、主要診斷：指患者出院過程中對身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最 多，住院時(shí)間最長的疾病診斷； 外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾?。划a(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或相伴疾?。?5、其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥；26、入院病情：指對患者入院時(shí)病情評估情形；將“出院診斷 ”與入院病情”進(jìn)行比較，依據(jù) “出院診斷 ”在患者入院時(shí)是否已具有，分為：1. 有；2. 臨床未確定； 3.情形不明； 4.無；依據(jù)患者具體情形，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字；（1）有：對應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確；例如，患者因

8、“乳腺癌 ”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為 “乳腺癌 ”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌；（2）臨床未確定：對應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷；例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外 ”、“乳腺癌？ ”或“乳腺腫物 ”入院治療， 因確少病理結(jié)果， 腫物性質(zhì)未確定， 出院時(shí)有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤；（3）情形不明：對應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情形不明；例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、 社區(qū)獲得性肺炎的埋伏期，因患者入院時(shí)處于窗口期或埋伏期，故入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷；（4）無：在住院期間新發(fā)生的， 入院時(shí)明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目；例如：患

9、者顯現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死；27、損耗、中毒的外部緣由：指造成損耗的外部緣由及引起中毒的物質(zhì)， 如：意外觸電、房屋著火、大路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥；不行以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等；應(yīng)當(dāng)填寫損耗、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼；28、病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果；病理號：填寫病理標(biāo)本編號；29、藥物過敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，并填寫引發(fā)過敏反應(yīng)的具體藥物，如：青霉素；30、死亡患者尸檢：指對死亡患者的機(jī)體進(jìn)行剖驗(yàn)，以明確死亡緣由；非死亡患者應(yīng)當(dāng)在 “內(nèi)”填寫 “-”；精選名師 優(yōu)秀名師 - - - - - - - - - -第 2 頁，共 17 頁

10、 - - - - - - - - - -精品word 名師歸納總結(jié) - - - - - - - - - - - -31、血型：指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型；依據(jù)患者實(shí)際情形填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1.A；2.B ；3.O ；4.AB ；5.不詳； 6.未查；假如患者無既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行血型檢查，就依據(jù)“6. 未查”填寫； “Rh ”依據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫；32、簽名：醫(yī)師簽名要能表達(dá)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制；三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師；在三級醫(yī)院中， 病案首頁中 “科主任 ”欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其

11、他級別的醫(yī)院必需由科主任親自簽名，如有特殊情形，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽；33、責(zé)任護(hù)士：指在已開展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士；34、編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員；45、質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師；45、質(zhì)控護(hù)士：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士；46、質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫；47、手術(shù)及操作編碼：目前依據(jù)全國統(tǒng)一的ICD-9-CM-3 編碼執(zhí)行；表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作編碼；48、手術(shù)級別：指依據(jù)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用治理方法（衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 2021 18 號）要求，建立手術(shù)分級治理制度；依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級，填寫相應(yīng)手

12、術(shù)級別對應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：（1）一級手術(shù)（代碼為 1）：指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡潔、技術(shù)難度低的一般手術(shù)；（2）二級手術(shù)（代碼為 2）：指有肯定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有肯定技術(shù)難度的手術(shù)；（3）三級手術(shù)（代碼為 3）：指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；（4）四級手術(shù)（代碼為 4）：指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)；49、手術(shù)及操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱；表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱；50、切口愈合等級，按以下要求填寫：切口分組切口等級 / 愈合類別內(nèi)涵0類切口有手術(shù)，但體表無切口或腔鏡手術(shù)切口 /甲無菌切口 /切口愈合良好 /乙

13、無菌切口 /切口愈合欠佳類切口類切口 /丙無菌切口 /切口化膿 /其他無菌切口 /出院時(shí)切口愈合情形不確定 /甲沾染切口 /切口愈合良好 /乙沾染切口 /切口愈合欠佳 /丙沾染切口 /切口化膿 /其他沾染切口 /出院時(shí)切口愈合情形不確定類切口 /甲感染切口 /切口愈合良好精選名師 優(yōu)秀名師 - - - - - - - - - -第 3 頁，共 17 頁 - - - - - - - - - -精品word 名師歸納總結(jié) - - - - - - - - - - - - /乙感染切口 /切口欠佳 /丙感染切口 /切口化膿 /其他感染切口 /出院時(shí)切口愈合情形不確定（1）0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行

14、的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等；（2）愈合等級 “其他”：指出院時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間，切口未拆線或無需拆線，愈合情形尚未明確的狀態(tài)；51、麻醉方式：指為患者進(jìn)行手術(shù)、操作時(shí)使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等；52、離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字；主要包括：（1）醫(yī)囑離院（代碼為 1）：指患者本次治療終止后，依據(jù)醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情形；（2）醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為 2 ）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治， 用于統(tǒng)計(jì) “雙向轉(zhuǎn)診 ”開展情形； 假如接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱；

15、（3）醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為 3）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)患者診療情形， 將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計(jì) “雙向轉(zhuǎn)診 ”開展情形；假如接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) /鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱；（4）非醫(yī)囑離院（代碼為 4）：指患者未依據(jù)醫(yī)囑要求而自動(dòng)離院，如：患者疾病需要住院治療， 但患者出于個(gè)人緣由要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員依據(jù)患者病情打算，屬于非醫(yī)囑離院；（5）死亡（代碼為 5）；指患者在住院期間死亡；（6）其他（代碼為 9）：指除上述 5種出院去向之外的其他情形；53、是否有出院 31 天內(nèi)再住院方案：指患者本次住院出院后31

16、 天內(nèi)是否有診療需要的再住院支配；假如有再住院方案，就需要填寫目的，如：進(jìn)行二次手 術(shù)；54、顱腦損耗患者昏迷時(shí)間：指顱腦損耗的患者昏迷的時(shí)間合計(jì)，依據(jù)入院前、入院后分別統(tǒng)計(jì)， 間斷昏迷的填寫各段昏迷時(shí)間的總和；只有顱腦損耗的患者需要填寫昏迷時(shí)間；55、住院費(fèi)用：總費(fèi)用指患者住院期間發(fā)生的與診療有關(guān)的全部費(fèi)用之和， 凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)供應(yīng)住院費(fèi)用清單的，住院病案首頁中可不填寫； 已實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)的地區(qū)，應(yīng)當(dāng)填寫 “自付金額 ”；二、病歷書寫基本規(guī)范（一）基本要求1、病歷按種類分：門（急）診手冊、門診病歷、急診留觀病歷和住院病歷；2、書寫病歷應(yīng)使用中文和通用的

17、外文縮寫；疾病及手術(shù)名稱依照國際疾病分類書寫，無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文；精選名師 優(yōu)秀名師 - - - - - - - - - -第 4 頁，共 17 頁 - - - - - - - - - -精品word 名師歸納總結(jié) - - - - - - - - - - - -3、病歷中全部簽名之處應(yīng)當(dāng)由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名，簽名應(yīng)當(dāng)能夠辨識；各級醫(yī)務(wù)人員不得仿照或替代他人簽名；4、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情形認(rèn)定后書寫病歷；5、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間；6、病歷中全部時(shí)間一律采納24小時(shí)制，小時(shí)與分鐘各占2位數(shù)，如 8點(diǎn)30分書寫為 08：

18、 30；7、每一相同內(nèi)容從起始頁頁腳開頭，居中標(biāo)注頁碼，如長期醫(yī)囑第1、2、頁，入院記錄第 1、2、頁等；8、各種幫助檢查報(bào)告單應(yīng)在收到報(bào)告單后24小時(shí)內(nèi)歸入病歷；因患方因素導(dǎo)致患者離院時(shí) 未收到的報(bào)告單，由患者所在科室送達(dá)病案治理部門，統(tǒng)一歸入病案；9、 患者因病或法定代理人因故無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)在主管醫(yī)生的參與下簽署授權(quán)托付書，由其授權(quán)的人員代替簽字；授權(quán)托付書中， 授權(quán)托付人與被托付人必需親筆簽名，特殊情形下授權(quán)托付人可以用右手示上級醫(yī)務(wù)人員是指主治和主治以上職稱的醫(yī)務(wù)人員；指或拇指指紋代替簽名；10、為搶救患者， 在法定代理人或被授權(quán)人無法準(zhǔn)時(shí)簽字的情形下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)

19、責(zé)人簽字；（二）門（急）診病歷11、門（急）診病歷指門（急）診手冊、門診病歷與急診留觀病歷；12、復(fù)診病歷指患者因同一種疾病，在同一所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同一科室再次就診時(shí)的記錄；13、急診患者的病歷，就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘；14、門診患者因同一種疾患三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)提出門診會(huì)診，或收入住院診治；門診會(huì)診情形、 請示上級醫(yī)師的事項(xiàng)、上級醫(yī)師診查過程和指示看法，均由經(jīng)治醫(yī)師照實(shí)記錄在門（急）診病歷中；15、搶救危重患者時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)書寫搶救記錄或在搶救終止后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記；記錄內(nèi)容及要求依據(jù)住院病歷中搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行；16、法定傳染病應(yīng)在病歷中注明疫情報(bào)告情形；17、急診留觀病歷指急診患者因病

20、情需要留急診觀看室期間的記錄，包括體溫單、醫(yī)囑單、入觀看室記錄、病程記錄、檢驗(yàn)粘貼單和護(hù)理記錄單；18、急診患者留觀時(shí)間原就上不超過72小時(shí)；（三）入院記錄19、入院記錄、 再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成； 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成；20、入院記錄患者一般情形包括：姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、誕生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者（衛(wèi)生部）21、主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征及連續(xù)時(shí)間，字?jǐn)?shù)不應(yīng)超過 20個(gè)，能導(dǎo)出第一診斷；22、現(xiàn)病史指患者本次疾病的發(fā)生、演化、診療等方面的具體

21、情形，應(yīng)按時(shí)間次序書寫；內(nèi)容包括發(fā)病情形、主要癥狀特點(diǎn)及其進(jìn)展變化情形、相伴癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情形的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等；（1）主要癥狀特點(diǎn)及其進(jìn)展變化情形：按發(fā)生的先后次序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、連續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演化進(jìn)展情形；精選名師 優(yōu)秀名師 - - - - - - - - - -第 5 頁，共 17 頁 - - - - - - - - - -精品word 名師歸納總結(jié) - - - - - - - - - - - -（2）相伴癥狀：記錄相伴癥狀，描述相伴癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系；（3）發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者

22、發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的具體經(jīng)過及成效；對患者供應(yīng)的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加雙引號（“”）以示區(qū)分；（4）發(fā)病以來一般情形：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大便、小便、體重等情形；（5）其他情形：與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情形，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄；23、既往史是指患者過去的健康和疾病情形；內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、 傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等；24、個(gè)人史：記錄誕生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史；25、婚育史、月經(jīng)

23、史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等；女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情形；26、家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾??；如已死亡，應(yīng)記錄死亡緣由及年齡；如系遺傳病，應(yīng)至少詢問記錄三代家庭成員；27、幫助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果；應(yīng)分類、 按檢查時(shí)間次序記錄檢查日期及檢查結(jié)果；如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，仍應(yīng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱、檢查號；入院前未做相應(yīng)檢查者應(yīng)注明“無”；28、初步診斷指經(jīng)治醫(yī)師依據(jù)患者入院時(shí)情形，綜合分析所做出的診斷入院記錄中的診斷部分統(tǒng)一書寫為

24、“初步診斷”；如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)主次分明；診斷不明確時(shí)在可能性較大的病名后加“？” “？”；查不清病因又難以確定形狀和功能方面轉(zhuǎn)變的疾病，可寫為“某某緣由待查” ，并在其下注明可能的病名；29、再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄；30、再次或多次入院記錄，現(xiàn)病史中要求第一對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后書寫本次入院的現(xiàn)病史；31、再次或多次入院記錄，既往史書寫同首次入院記錄；半年內(nèi)再次入院者，個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史、輸血史假如沒有變化，可以寫“同上次入院記錄”；超過半年者按首次入院處理；32、表格式病歷，應(yīng)按入院記錄的格式與

25、內(nèi)容書寫，不得簡化；（四、病程記錄）33、首次病程記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄（衛(wèi)生部）34、記錄內(nèi)容主要包括病例特點(diǎn)、擬診爭論和診療方案，放在同一段落中書寫，不答應(yīng)拷貝入院記錄作為首次病程記錄；35、病例特點(diǎn)： 應(yīng)當(dāng)在對病史、 體格檢查和幫助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特點(diǎn)，包括陽性發(fā)覺和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等；36、擬診爭論： 依據(jù)病例特點(diǎn)， 提出初步診斷， 寫出對診斷的分析摸索過程并依次列出診斷依據(jù)；然后針對第一診斷的疾病做相應(yīng)的鑒別診斷并進(jìn)行分析，必要時(shí)對下一步診治措施進(jìn)行爭論；37、診療方案： 提出具體的檢查和治療措施，例如使用

26、何種藥物或支配何種檢查；通過診治精選名師 優(yōu)秀名師 - - - - - - - - - -第 6 頁，共 17 頁 - - - - - - - - - -精品word 名師歸納總結(jié) - - - - - - - - - - - -方案表達(dá)出對患者的整體診治思路；不得使用 “進(jìn)一步完善檢查” 、“擇期手術(shù)” 、“詳見醫(yī)囑”等一類套話；38、日常病程記錄，第一標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容；（衛(wèi)生部）39、病?；颊邞?yīng)依據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，每天至少一次， ；病重患者至少 2天記錄一次； 病情穩(wěn)固患者至少 3天記錄一次病程記錄；40、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天、出院當(dāng)天或出院前一天（次日早晨出院）也應(yīng)

27、書寫病程記錄；41、告知病危（重）當(dāng)天，應(yīng)記錄告知時(shí)間、地點(diǎn)、內(nèi)容、主要人員及簽字情形；42、術(shù)前病程記錄中，應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看患者記錄；術(shù)后連續(xù)3天病程記錄中，應(yīng)有一次術(shù)者或上級醫(yī)師查看患者記錄；43、合理用藥，特殊是抗菌藥物開具與停止情形應(yīng)有明確記錄；44、出院前一天或當(dāng)天的病程記錄中，應(yīng)有上級醫(yī)師同意出院記錄45、上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時(shí)對患者病情、診斷、 鑒別診斷、 當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療看法等的記錄；46、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成， 記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療方案等；（衛(wèi)生部）

28、47、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)據(jù)實(shí)、仔細(xì)記錄上級醫(yī)師查房時(shí)的分析與看法，不得使用 “上級醫(yī)師同意目前診治方案”等套話；48、交班記錄應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完 成；49、轉(zhuǎn)科記錄指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)上級醫(yī)師同意、以及轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄；50、轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情形除外） ； 轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成；51、轉(zhuǎn)出記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出日期，轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡，主訴，入院情形，入院診斷，診療經(jīng)過，目前情形，目前診斷，轉(zhuǎn)科目的，上級醫(yī)師同意

29、轉(zhuǎn)科看法，同意轉(zhuǎn)入科室會(huì)診醫(yī)師的姓名、職稱和看法，留意事項(xiàng)，醫(yī)師簽名等；52、階段小結(jié)應(yīng)每30天之內(nèi)記錄一次，記錄內(nèi)容包括入院日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情形、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情形、目前診斷、診療方案、醫(yī)師簽名等；53、 因搶救急?；颊?，未能準(zhǔn)時(shí)書寫搶救記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救終止后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明；記錄內(nèi)容包括病情變化情形，搶救時(shí)間及措施，參與搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱，家屬談話或知情告知等；死亡的患者仍應(yīng)記錄呼吸、心跳停止時(shí)間，停止搶救時(shí)間；時(shí)間記錄應(yīng)具體到分鐘；54、有創(chuàng)診療操作記錄指在臨床診療過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作 （如胸腔穿刺、 腹腔

30、穿刺、腰椎穿刺等）的記錄；寫在病程記錄中；55、內(nèi)窺鏡、介入診療等有創(chuàng)診療操作另頁書寫；56、內(nèi)容包括操作原由、操作名稱、指導(dǎo)醫(yī)師姓名與職稱、開頭操作時(shí)間、患者體位、操作步驟、結(jié)果及患者一般情形，終止操作時(shí)間、操作過程是否順當(dāng)、有無不良反應(yīng)，標(biāo)本送檢情形，操作后留意事項(xiàng)及是否已向患者說明，操作醫(yī)師簽名；57、有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成后即刻書寫；書寫時(shí)要求第一行左頂格記錄日期和時(shí)間，居中書寫有創(chuàng)診療操作名稱；另起行空兩格記錄具體內(nèi)容；精選名師 優(yōu)秀名師 - - - - - - - - - -第 7 頁，共 17 頁 - - - - - - - - - -精品word 名師歸納總結(jié) - - -

31、 - - - - - - - - -58、術(shù)前小結(jié)指在是患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)；59、術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、 擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、擬輸血液品種和數(shù)量、留意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者情形和醫(yī)患溝通情形等；如有術(shù)前爭論，爭論看法小結(jié)中應(yīng)有顯示；60、術(shù)后首次病程記錄指參與手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄；61、術(shù)后首次病程記錄內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、 麻醉方式、 手術(shù)方式、 手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、 輸血情形及有無不良反應(yīng)、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特殊留意觀看事項(xiàng)等；重點(diǎn)記錄術(shù)后患者生命指征和狀況等，防止寫成手術(shù)記錄；62、手術(shù)切除組織時(shí)

32、，病程記錄中應(yīng)注明被切除組織家屬已過目，組織已送病理檢查；63、疑難病例爭論記錄指由科主任、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不準(zhǔn)確病例爭論的記錄；書寫時(shí)要求記錄爭論日期、地點(diǎn)、主持人、參與人員、具體爭論看法、 主持人小結(jié)看法；一、二、三級醫(yī)師， 護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士應(yīng)參與爭論和發(fā)言；全部爭論內(nèi)容另頁書寫，一式兩份，一份附病歷，一份存科室；64、病程記錄中只記錄爭論形成的小結(jié)看法，并于爭論當(dāng)日或次日完成；65、會(huì)診記錄（含會(huì)診看法）指患者在住院期間需要其他科室（科間會(huì)診） 或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)（院外會(huì)診） 幫助診療時(shí)，分別由申請醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄，應(yīng)記錄于專用的會(huì)診單內(nèi)；

33、66、常規(guī)科間會(huì)診記錄由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成； 科間急會(huì)診時(shí)， 會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到達(dá)， 并在會(huì)診終止后即刻完成會(huì)診記錄；科間會(huì)診由住院總醫(yī)師或主治及以上職稱的醫(yī)師完成；申請會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診當(dāng)日書寫病程記錄，記錄會(huì)診意見及執(zhí)行情形；67、術(shù)前爭論記錄指因患者病情較重或手術(shù)難度較大（三、四級手術(shù)） ，術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能顯現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的爭論； 爭論內(nèi)容包括術(shù)前預(yù)備情形、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能顯現(xiàn)的意外及防范措施等；全部爭論內(nèi)容一式兩份，一份附病歷，一份存科室；68、術(shù)前爭論全部參與爭論的本醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員都應(yīng)記錄姓名及職稱；參

34、與手術(shù)者、 護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士應(yīng)參與爭論和發(fā)言；術(shù)前爭論形成的最終結(jié)果應(yīng)在術(shù)前小結(jié)中有顯示；69、麻醉術(shù)前訪視記錄指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估的記錄， 應(yīng)另頁書寫；70、麻醉記錄指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄，應(yīng)另頁書寫；71、麻醉記錄的基本項(xiàng)目，血型、輸血液品種和數(shù)量，手術(shù)名稱，參與手術(shù)人員，術(shù)后診斷應(yīng)與病歷記錄保持一樣；72、術(shù)中非麻醉用藥，輸血、輸液，實(shí)行的監(jiān)護(hù)與治療措施等必需記錄在暫時(shí)醫(yī)囑單中；73、手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成；特殊情形下由第一助手書寫，經(jīng)手術(shù)者批閱后簽名；74、手術(shù)記錄記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、科別、病房號、床

35、位號、住院病歷號、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中顯現(xiàn)的情形及處理等；75、術(shù)中輸血者應(yīng)記錄輸血種類、數(shù)量和有無輸血反應(yīng)等；手術(shù)切除組織時(shí)，應(yīng)記錄標(biāo)本外觀和送檢情形；76、手術(shù)安全核查記錄指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、 手術(shù)開頭前和病人離開手術(shù)室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使精選名師 優(yōu)秀名師 - - - - - - - - - -第 8 頁，共 17 頁 - - - - - - - - - -精品word 名師歸納總結(jié) - - - - - - - - - - - -用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對

36、的記錄；輸血的患者仍應(yīng)核對血型和用血量；手術(shù)安全核查記錄應(yīng)另頁書寫；77、麻醉術(shù)后訪視記錄指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉復(fù)原情形進(jìn)行訪視的記錄；78、出院記錄指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情形的總結(jié)，應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完 成；應(yīng)另頁書寫；79、出、入院診斷有差異時(shí)，出院記錄應(yīng)在診療經(jīng)過中說明診斷變更的緣由；80、死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成；記錄內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情形、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演化、搶救經(jīng)過）、死亡緣由、死亡診斷等；記錄死亡時(shí)間應(yīng)具體到分鐘；應(yīng)另頁書寫；死亡病例爭論記錄指患者死亡一周

37、內(nèi)，由科主任、 主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行爭論、分析的記錄；全部爭論內(nèi)容一式兩份，一份附病歷，一份存科室；（四）知情同意書81、手術(shù)同意書記錄內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能顯現(xiàn)的意外與并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署看法并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等；應(yīng)另頁書82、輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情形，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書；應(yīng)另頁書寫；83、特殊檢查、 特殊治療同意書指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前， 經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情形，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書；應(yīng)另頁書寫；84、病危（重）通知書指因患者病情危（

38、重）時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書；應(yīng)另頁書寫；85、病危（重）通知書記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名， 醫(yī)師簽名并填寫日期；通知書應(yīng)一式兩份，一份交患方儲(chǔ)存，另一份存病歷；通知患者病危（重）后，應(yīng)即時(shí)書寫相關(guān)的病程記錄；知情同意書患者法定代理人、被托付人、 患者近親屬或關(guān)系人拒絕簽字時(shí)，可由醫(yī)師寫明拒絕簽字情形并由兩位以上醫(yī)護(hù)人員簽名證明；（五）醫(yī)囑86、用藥醫(yī)囑應(yīng)使用藥品通用名，注明劑量和用法87、一般情形下， 醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑；確因搶救急?；颊呋蚴中g(shù)當(dāng)中需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后方可

39、執(zhí)行；搶救或手術(shù)終止時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑并簽名；88、醫(yī)囑內(nèi)容與次序?yàn)椋鹤o(hù)理常規(guī)；護(hù)理級別；飲食；體位；其它護(hù)理要求（如陪護(hù)等）；病危或病重；生命監(jiān)測項(xiàng)目；一般治療（如鼻導(dǎo)管給氧、保留尿管等）；治療用藥（要求先開具口服藥物，后開具肌 內(nèi)注射或靜脈賜予藥物）；出院醫(yī)囑或轉(zhuǎn)科醫(yī)囑等；89、取消長期醫(yī)囑時(shí)，直接書寫與起始日期、時(shí)間相同的取消日期、時(shí)間并簽名；90、長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過2頁，當(dāng)醫(yī)囑超過1頁且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)囑；（六）打印病歷要求精選名師 優(yōu)秀名師 - - - - - - - - - -第 9 頁，共 17 頁 - - - - - - - - - -精品word 名師歸

40、納總結(jié) - - - - - - - - - - - -91、打印病歷錄入格式必需依據(jù)規(guī)定內(nèi)容錄入并準(zhǔn)時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名；92、病歷中除門（急）診病歷、檢查或檢驗(yàn)部格外，一律使用 A4 大小的紙張；入院記錄、病程記錄中， 除頁眉和頁腳外盡量采納宋體、 小四號字排版； 病歷中其他部分盡量按上述原就排版；93、打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)依據(jù)權(quán)限和時(shí)間要求進(jìn)行修改， 已完成打印并簽名的病歷不得修改；病歷書寫基本規(guī)范試卷科室： 姓名： 成果： 一、挑選題：（每題 2 分，共 10 分）1、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的常常性、連續(xù)性記錄；由醫(yī)師書寫？（）A 、經(jīng)治醫(yī)師B、實(shí)習(xí)醫(yī)師C、試

41、用期醫(yī)師D、以上均可2、書寫日常病程記錄時(shí)， 對病情穩(wěn)固的患者， 至少天記錄一次病程記錄；（）A 、1B、2C、3D、 53、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院小時(shí)內(nèi)完成；（）A 、24B、48C、36D、 724、搶救記錄是指患者病情危重，實(shí)行搶救措施時(shí)作的記錄；因搶救急危患者， 未能準(zhǔn)時(shí)書寫病歷的， 有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救終止后小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明； （）A 、5B、6C、7D、 8精選名師 優(yōu)秀名師 - - - - - - - - - -第 10 頁，共 17 頁 - - - - - - - - - -精品word 名師歸納總結(jié) - - - - - - - - - - - -5、死

42、亡病例爭論記錄是指在患者死亡周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行爭論、分析的記錄；（）A 、1B、2C、3D、 4二、填空題：（每空 2.5 分，共 90 分）1、病歷書寫應(yīng)當(dāng)、；2、門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者、 、等項(xiàng)目；3、首次病程記錄的內(nèi)容包括、 、等；4、手術(shù)安全核查記錄應(yīng)有、和三方核對、確認(rèn)并簽字；5、入院記錄幫助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果；應(yīng)分類按記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該及；6、各種病歷資料完成的時(shí)限、門（急）診病歷：；、搶救記錄：搶救終止后小時(shí)內(nèi)；、首次病程記錄：小時(shí)內(nèi)；、入院記錄、

43、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄要求：小時(shí)內(nèi)完成；、化驗(yàn)單、影像資料，結(jié)果出來后小時(shí)內(nèi)歸入病歷；精選名師 優(yōu)秀名師 - - - - - - - - - -第 11 頁，共 17 頁 - - - - - - - - - -精品word 名師歸納總結(jié) - - - - - - - - - - - -、病案首頁：小時(shí)內(nèi)完成；7、手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由書寫， 特殊情形下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有 簽名；8、既往史內(nèi)容：包括一般健康狀況、疾病史、預(yù)防接種史、輸血史、食物或等；9、醫(yī)務(wù)人員所作的各種有創(chuàng)檢查、治療，病程記錄中須有知情同意簽字，術(shù)后必需 書寫病程記錄；10、病歷修改必需錯(cuò)字劃雙線后注明 和 ；11、申請會(huì)診醫(yī)

44、師應(yīng)在病程記錄中記錄 ；12、各種“知情同意書”依據(jù)相應(yīng)要求簽署，除了患方簽名外，必需有 ；精選名師 優(yōu)秀名師 - - - - - - - - - -第 12 頁，共 17 頁 - - - - - - - - - -精品word 名師歸納總結(jié) - - - - - - - - - - - -答案一、挑選題DCBBA二、填空題1、客觀真實(shí) 精確 準(zhǔn)時(shí) 完整 規(guī)范2、姓名性別 年齡 工作單位或地址藥物過敏史3、病歷特點(diǎn)診斷依據(jù)及鑒別診斷診療方案4、手術(shù)醫(yī)師麻醉醫(yī)師巡回護(hù)士5、檢查時(shí)間次序機(jī)構(gòu)名稱檢查號6、由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)準(zhǔn)時(shí)完成；6；入院 8；24；24；患者出院或死亡24 小時(shí)內(nèi) 7、手術(shù)者

45、手術(shù)者8、傳染病史手術(shù)外傷史藥物過敏史9、即刻10、修改時(shí)間本人簽名11、會(huì)診看法執(zhí)行情形12、患方看法病歷書寫基本規(guī)范學(xué)問競賽題目三、挑選題：3、 日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的常常性、連續(xù)性記錄；由醫(yī)師書寫？（D ）A 、經(jīng)治醫(yī)師B、實(shí)習(xí)醫(yī)師C、試用期醫(yī)師D、以上均可4、 書寫日常病程記錄時(shí)，對病情穩(wěn)固的患者，至少天記錄一次病程記錄；（ C）A 、1B 、2C、3D、53、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院小時(shí)內(nèi)完成；（B ）A 、24B、48C、36D、724、搶救記錄是指患者病情危重，實(shí)行搶救措施時(shí)作的記錄；因搶救急?；颊撸茨軠?zhǔn)時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救終止后小時(shí)

46、內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明；（B）A 、5B 、6C、7D、85、新的病歷書寫基本規(guī)范自20XX 年月日起施行；（C）A 、1 月 1 日B、 2 月 1 日C、3 月 1 日D、 4 月 1 日6、死亡病例爭論記錄是指在患者死亡周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行爭論、分析的記錄；（A）A 、1B 、2C、3D、4四、是非題：精選名師 優(yōu)秀名師 - - - - - - - - - -第 13 頁，共 17 頁 - - - - - - - - - -精品word 名師歸納總結(jié) - - - - - - - - - - - -1、 急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具

47、體到時(shí)；（×）2、 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，實(shí)行24 小時(shí)制記錄； （）3、 門診病歷可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫；（×）4、 入院記錄現(xiàn)病史中對患者供應(yīng)的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)分；（）5、 搶救記錄是指患者病情危重，實(shí)行搶救措施時(shí)作的記錄；因搶救急危患者，未能準(zhǔn)時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救終止后8 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明；（×）6、常規(guī)會(huì)診看法記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請發(fā)出后48 小時(shí)內(nèi)完成， 急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請發(fā)出后10 分鐘內(nèi)到場； （）7、病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師

48、或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書；（）8、醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫；需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用黑色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名； （×）9、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄不行代替階段小結(jié)；（×）10、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情形、手術(shù)經(jīng)過、 術(shù)中發(fā)覺及處理等情形的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后12 小時(shí)內(nèi)完成；特殊情形下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名；（×）11、一般情形下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑；因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍；搶救終止后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑；（）12、醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版

49、格式；打印字跡應(yīng)清晰易認(rèn)，符合病歷儲(chǔ)存期限和復(fù)印的要求；（）五、填空題：3、 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、精確、準(zhǔn)時(shí)、完整、規(guī)范；4、 門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目；3、首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診爭論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療方案等；4、手術(shù)安全核查記錄應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字；5、入院記錄幫助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果；應(yīng)分類按檢查時(shí)間次序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號；六、搶答問答題：1、 首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診爭論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療方案等；其中病歷特點(diǎn)內(nèi)容是什么？答：應(yīng)當(dāng)在對病史、 體格檢查和幫助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特點(diǎn),包括陽性發(fā)覺和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等；2、 輸血治療