小兒氣管異物的麻醉

1、小兒氣管異物的麻醉探討蘭州大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科馬玉清前前 言言氣管支氣管異物吸入多見于4歲兒童，病情急，情況危重，病死率極高ASA分級4級，麻醉風(fēng)險較大麻醉難點：氣道管理和麻醉深度的控制主氣管內(nèi)的較大異物，術(shù)中盡量保留自主呼吸，防止異物移位或翻轉(zhuǎn)引起的氣道完全梗阻支氣管內(nèi)的較小異物可以打斷患者的自主呼吸病病 因因4歲以下男童居多，小孩大哭大笑、躺著吃東西或口含物玩耍時，異物易進入氣管成人醉酒、昏迷、全麻時，吞咽功能不全、嘔吐時將食物或異物吸入氣管癥狀與異物大小、形狀及異物的性質(zhì)有關(guān)，輕者無典型癥狀，易疏忽或誤診；重者因窒息或異物誘發(fā)喉痙攣而死亡死亡率：國內(nèi)為3.4 一一 、氣管異物取出術(shù)的危險性

2、氣管異物取出術(shù)的危險性 病例病例1 1：患兒，男，3月，右支氣管異物，急診支氣管行異物取出術(shù)。異物從右主支氣管取出時，突然脫落卡在主氣管內(nèi)，患兒隨即出現(xiàn)通氣困難， SPO2迅速下降，紫紺，心率下降，嘗試將異物推向遠端支氣管，反復(fù)多次失敗，患兒嚴(yán)重缺氧，心跳停止，心肺復(fù)蘇成功，氣管插管，在ICU搶救無效后死亡。二二、 術(shù)后危險性依然存在術(shù)后危險性依然存在 病例病例2 2：患兒，男，1歲10月，氣管異物取出術(shù)。術(shù)中操作困難，取出異物后反復(fù)檢查未發(fā)現(xiàn)殘留，氣管支氣管粘膜水腫明顯?；純呵逍?，安全送回病房，4小時后呼吸困難，請麻醉科緊急氣管插管，5 min 趕到時患兒雙瞳散大，呼吸心跳停止，成功插管并心

3、肺復(fù)蘇成功，送入ICU后2小時死亡。因此，即便手術(shù)成功，術(shù)后突然死亡的可能性依然存在。 由此可見， 小兒氣管異物極具危險性，必須明確診斷，做好術(shù)前病情和麻醉風(fēng)險評估，采用合理麻醉方式，減少術(shù)后并發(fā)癥，積極處理并發(fā)癥。一、氣管異物的診斷一、氣管異物的診斷1. 異物吸入史；2. 急性癥狀：劇烈咳嗽，呼吸困難，喘鳴或哮鳴，紫紺；3. 慢性癥狀：持續(xù)咳嗽，一側(cè)呼吸音降低，干啰音，長期反復(fù)發(fā)作的肺炎，偶見氣胸和縱隔氣胸；4. X線胸片：患側(cè)肺阻塞性肺氣腫、縱隔偏移、肺炎等，胸片可見異物僅11；5. 氣管支氣管鏡檢為目前公認的診斷金標(biāo)準(zhǔn)；6. 螺旋CT：螺旋CT可見大部分異物，較支氣管鏡安全二、術(shù)前病情與

4、風(fēng)險評估二、術(shù)前病情與風(fēng)險評估 氣管異物的嚴(yán)重程度和異物種類、大小、異物停留部位和時間密切相關(guān)急癥入院，異物停留時間短，病情危急，立即手術(shù)取異物病情不重，病程較長，癥狀持續(xù)1周甚至1月，并發(fā)肺部感染，視情況擇期手術(shù)一旦出現(xiàn)肺部感染，圍術(shù)期須密切關(guān)注患兒支氣管和喉痙攣的發(fā)生。手術(shù)取不到異物的可能性很大，手術(shù)操作本身也會加重病情，術(shù)前必須與家屬詳細溝通。三三、小兒氣管異物取出法小兒氣管異物取出法1. 直接喉鏡：各種喉部異物和氣管內(nèi)活動不易破碎的異物（如西瓜子、花生米）；2. 支氣管鏡：硬性金屬器械，是最有效氣管異物取出法；3. 纖維支氣管鏡：成人及年長兒童支氣管深部細小異物及上葉支氣管異物（如牙科

5、鉆頭，縫針）。4. 氣管切開取出法：大型異物或伴重度呼吸困難，氣管切開取異物，減少并發(fā)癥 、降低死亡率。 5. 開胸：多次支氣管鏡檢及氣管切開仍不能取出的異物。四、急診支氣管鏡檢四、急診支氣管鏡檢對氣管堵塞嚴(yán)重并有威脅患者生命的異物立即支氣管鏡檢取出異物；對停留時間長，病情相對穩(wěn)定的患者視感染情況和其他評估擇期手術(shù)，取出異物；研究顯示，對于非急性非致命性氣管異物或單側(cè)支氣管異物，不符合急診支氣管鏡檢指征的，推遲手術(shù)不會增加患兒風(fēng)險。 五、急診支氣管鏡檢指征五、急診支氣管鏡檢指征1.已存在呼吸道梗阻（主氣道堵塞），呼吸衰竭2.可能完全性呼吸道梗阻，喉部異物較大或硬幣3.尖銳異物4.縱隔氣腫致縱隔

6、移位5.異物較大且體積可能增大，如花生（含油脂可膨大）六、支氣管異物取出術(shù)麻醉的主要問題六、支氣管異物取出術(shù)麻醉的主要問題 麻醉深度 術(shù)中通氣管理 并發(fā)癥的預(yù)防和處理（一）（一） 麻醉深度的控制原則麻醉深度的控制原則 保留自主呼吸，靜吸復(fù)合麻醉，足夠的麻醉深度： 抑制已增高的呼吸道敏感性 避免屏氣、嗆咳、躁動 為手術(shù)提供最佳條件 減少手術(shù)創(chuàng)傷和縮短手術(shù)時間 保留自主呼吸保留自主呼吸的的麻醉方法麻醉方法1.1.術(shù)前禁食：術(shù)前禁食： 病情穩(wěn)定者禁食8 h 對禁食時間不夠的急診患者，不拒絕或推遲手術(shù)，因可能發(fā)生的誤吸與氣管異物造成的傷害相比是次要的（1）6七氟醚預(yù)充回路1.52min（新鮮氣流5L/

7、min）（2）面罩吸氧后建立靜脈通路，阿托品0.01 mg/Kg，地塞米松510 mg，咪唑安定0.1 mg/Kg，芬太尼12g/Kg（2g時，很難保持自主呼吸)）（3）再次吸入35七氟醚5min2. 靜脈吸入復(fù)合麻醉：靜脈吸入復(fù)合麻醉：（4）充分口咽部表面麻醉（不使用肌松劑時，麻醉深度很深也不消除患者的咳嗽反射）（5）繼續(xù)吸入七氟醚23 min ，異丙酚1mg/Kg靜注或泵注。術(shù)中支氣管反射有嗆咳發(fā)生，可使用延長管通過支氣管鏡進入支氣管內(nèi)噴灑局麻藥，減少支氣管反射造成的憋氣咳嗽等。（二）術(shù)中通氣管理（二）術(shù)中通氣管理 保留自主呼吸，呼吸回路或噴射呼吸機連接至支氣管鏡側(cè)孔行高頻噴射通氣；纖維支

8、氣管鏡取異物：支氣管鏡置入前后，經(jīng)口或鼻氣管插管控制呼吸；氣管切開者，喉罩蓋住氣管切開造瘺口進行通氣和呼吸控制。 高頻噴射呼吸機的應(yīng)用高頻噴射呼吸機的應(yīng)用高頻噴射呼吸機有兩種工作模式1.應(yīng)急模式（參數(shù)固定）： 小兒頻率150，吸呼= 1：1.5，壓力2040kpa 成人頻率100，吸呼=11.5，壓力4050kpa2.可調(diào)模式（參數(shù)不固定)：小兒頻率120150，吸呼=111.5，根據(jù)胸廓起伏情況來判斷工作壓力 保留自主呼吸的優(yōu)點：保留自主呼吸的優(yōu)點：主氣道異物：有氣道梗阻，保留自主呼吸，用力吸氣時可通過阻塞物邊緣縫隙吸入少量氣體，不至于出現(xiàn)窒息；若自主呼吸消失，進行正壓通氣時無法通氣或異物堵

9、塞主氣管根本無法推動異物，造成窒息。自主呼吸過程中SpO290時，支氣管鏡退至氣管內(nèi)控制呼吸，吸氣時堵住支氣管鏡的操作孔和吸痰管入口，麻醉醫(yī)師通過連接到側(cè)孔上的螺紋管擠壓麻醉機呼吸囊通氣，SpO295時繼續(xù)手術(shù)。術(shù)中有硬質(zhì)氣管鏡在支氣管內(nèi)時，完全不用擔(dān)心呼吸抑制，可加深麻醉。異物取出，退鏡前吸凈氣管內(nèi)分泌物，撤鏡后面罩加壓若術(shù)后呼吸困難，呼吸道不通暢，氣管插管輔助；恢復(fù)室蘇醒，嚴(yán)密監(jiān)測，重點觀察有無呼吸道梗阻；自主呼吸下SpO295時送回病房；急診遇意外情況（如心跳驟停），嚴(yán)密監(jiān)測下高頻通氣氣管鏡取異物 注意事項：注意事項：（三）并發(fā)癥預(yù)防和治療（三）并發(fā)癥預(yù)防和治療呼吸困難、紫紺拔管面罩通氣

10、通氣困難口咽通氣管無法通氣1.1.喉痙攣和支氣管痙攣：喉痙攣和支氣管痙攣：靜注丙泊酚1mg/Kg 琥珀膽堿1mg/Kg氣管插管喉痙攣處理支氣管痙攣：支氣管痙攣：靜注地塞米松5mg，甲強龍40mg；氣管內(nèi)噴霧沙丁胺醇；嚴(yán)重的支氣管痙攣，靜注腎上腺素0.52g/Kg 喉痙攣：喉痙攣： 2.2.喉水腫喉水腫見于手術(shù)時間較長的患兒，麻醉醫(yī)師要有預(yù)見性，手術(shù)時間比較長時，術(shù)后早期密切關(guān)注；預(yù)防：術(shù)前靜注地塞米松，手術(shù)操作輕柔熟練，不要反復(fù)通過聲門區(qū)，術(shù)后仍有明顯吸入性呼吸困難的患兒氣管插管。 3. 3.氣胸及縱隔氣腫氣胸及縱隔氣腫氣胸及縱隔氣腫少見尖銳異物在取出翻轉(zhuǎn)或取出過程中劃破主氣道（縱隔氣腫）及支

11、氣管（氣胸），立即處理：若肺壓縮20，胸腔穿刺抽氣或胸腔閉式引流；若進行氣管或支氣管手術(shù)，保留自主呼吸誘導(dǎo)，必要時體外膜肺氧合（ECMO） 支氣管破裂患者誘導(dǎo)：保留自主呼吸誘導(dǎo) 隨呼吸活動度較大的異物如較小的花生粒，可隨呼吸在主氣管、左主支氣管、右主支氣管之間隨意變換位置，可以將其夾碎慢慢取出。 氣管插管之后無法通氣，可能異物(膠泥或其他軟質(zhì)異物)堵塞氣管導(dǎo)管，立即拔出導(dǎo)管，重新插入新導(dǎo)管。 4. 4. 肺水腫肺水腫主氣道堵塞，負壓通氣出現(xiàn)負壓性肺水腫（梗阻后肺水腫），見于一些身體強壯而堵塞較嚴(yán)重的患兒一旦出現(xiàn)密切觀察患兒生命體征和呼吸情況8h患者出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥且大量粉紅色泡沫痰時，立即氣管

12、插管機械輔助呼吸，同時呼氣末正壓通氣（PEEP），充分吸引氣管分泌物，靜注糖皮質(zhì)激素、氨茶堿等解痙平喘藥物。五、總五、總 結(jié)結(jié)氣管、支氣管異物見于4歲兒童，病死率高，危重；ASA分級4級，麻醉風(fēng)險大；麻醉難點：氣道管理和麻醉深度控制；手術(shù)成敗的關(guān)鍵：麻醉用藥及管理原則，嬰幼兒不能主動配合手術(shù)操作，手術(shù)中麻醉和醫(yī)生操作共用同一氣道主氣管內(nèi)較大異物，建議術(shù)中盡量保留自主呼吸，防止異物移位或翻轉(zhuǎn)引起氣道完全性梗阻；支氣管內(nèi)較小異物可打斷患者的自主呼吸；聲門上下局麻藥麻醉可抑制嗆咳反射，減少喉痙攣發(fā)生。密切關(guān)注與麻醉相關(guān)的圍術(shù)期并發(fā)癥：術(shù)前已有并發(fā)癥，病情允許時先積極對癥處理，全身情況好轉(zhuǎn)后盡早手術(shù)，可以提高手術(shù)成功率，減少死亡率 。術(shù)前風(fēng)險評估手術(shù)和麻醉方案的設(shè)計術(shù)中與外科醫(yī)師的良好溝通注意支氣管痙攣、張力性氣胸、低氧性腦損 傷、縱隔氣腫等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，一旦出現(xiàn)要積極處理六、六、預(yù) 防七、氣管異物的現(xiàn)場急救氣管異物的現(xiàn)場急救1. 拍背法：美國心臟病學(xué)會認為拍背法可使20患者排出異物。聲門上異物可能被拍出，聲門下異物被拍出的概率：2；2. 海氏法：Heimlich博士認為從后抱住患兒兩手用力向上猛壓上腹可排出異物。促其咳嗽自行排出異物，是第一步嘗試的急救措施；3. 喉異物或聲門下環(huán)狀軟骨水平以上異物，借助麻醉喉鏡或直接喉鏡盡