徐愛娣CIN-的診治課件

1、徐愛娣CIN-的診治宮頸癌前病變(bngbin)的診治復(fù)旦大學(xué)附屬(fsh)婦產(chǎn)科醫(yī)院（200011）虹口區(qū)衛(wèi)生局（200434）徐愛娣第一頁，共四十頁。徐愛娣CIN-的診治第二頁，共四十頁。徐愛娣CIN-的診治第三頁，共四十頁。徐愛娣CIN-的診治第四頁，共四十頁。徐愛娣CIN-的診治第五頁，共四十頁。徐愛娣CIN-的診治 子子 宮宮 頸頸 上上 皮皮 內(nèi)內(nèi) 瘤瘤 樣樣 病病 變變 (Cervical Intraepithelial Neoplasia,CIN）第六頁，共四十頁。徐愛娣CIN-的診治 宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤之一，發(fā)病率居全球?qū)m頸癌是常見的婦科惡性腫瘤之一，發(fā)病率居全球女性

2、惡性腫瘤第二位。每年約有女性惡性腫瘤第二位。每年約有50萬宮頸癌新發(fā)病例萬宮頸癌新發(fā)病例(bngl)，其中其中80的病例的病例(bngl)發(fā)生在發(fā)展中國家。我國每年仍有新發(fā)生在發(fā)展中國家。我國每年仍有新發(fā)病例發(fā)病例(bngl)約約1315萬例，占世界宮頸癌新發(fā)病例萬例，占世界宮頸癌新發(fā)病例(bngl)總總數(shù)的數(shù)的288。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)宮頸癌的年輕病例。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)宮頸癌的年輕病例(bngl)數(shù)有逐年增加的趨勢，發(fā)病年齡呈年輕化趨勢；而宮頸癌數(shù)有逐年增加的趨勢，發(fā)病年齡呈年輕化趨勢；而宮頸癌的早期發(fā)現(xiàn)和早期治療是降低宮頸癌發(fā)病率和提高療效的的早期發(fā)現(xiàn)和早期治療是降低宮頸癌發(fā)病率和提高療

3、效的關(guān)鍵。關(guān)鍵。 第七頁，共四十頁。徐愛娣CIN-的診治宮頸癌的預(yù)防宮頸癌的預(yù)防(yfng)研究方面取得了三大突破性進展研究方面取得了三大突破性進展一是確立了高危型人乳頭瘤病毒（一是確立了高危型人乳頭瘤病毒（HPV）感染是宮頸癌發(fā)生的必要條）感染是宮頸癌發(fā)生的必要條件，其相對危險度或比值比高達(dá)件，其相對危險度或比值比高達(dá)250；二是宮頸癌二是宮頸癌Papsmear篩查方法的突破篩查方法的突破目前新發(fā)展的薄層液基細(xì)胞學(xué)和目前新發(fā)展的薄層液基細(xì)胞學(xué)和檢測檢測HPV DNA的新技術(shù)，提高識別高度病變的敏感度的新技術(shù)，提高識別高度病變的敏感度1530，大大，大大降低了假陰性，可用于粗篩高風(fēng)險人群，如果

4、合理運用可查出降低了假陰性，可用于粗篩高風(fēng)險人群，如果合理運用可查出98以上的以上的早期病人早期病人(bngrn)；三是三是HPV預(yù)防性疫苗已獲準(zhǔn)進行臨床驗證，正進行三期臨床試驗。預(yù)防性疫苗已獲準(zhǔn)進行臨床驗證，正進行三期臨床試驗。宮頸癌有望成為人類通過多種方法來全面預(yù)防和根除的第一個惡性腫瘤宮頸癌有望成為人類通過多種方法來全面預(yù)防和根除的第一個惡性腫瘤。第八頁，共四十頁。徐愛娣CIN-的診治 高危型人乳頭瘤病毒（高危型人乳頭瘤病毒（HPV）感染是宮頸癌發(fā)生的必要條）感染是宮頸癌發(fā)生的必要條件件,且從且從HPV感染到發(fā)展為宮頸癌前病變，甚至浸潤癌有一相感染到發(fā)展為宮頸癌前病變，甚至浸潤癌有一相當(dāng)

5、長的時間，約需當(dāng)長的時間，約需10至至20年不等。這就給臨床醫(yī)生提供了一年不等。這就給臨床醫(yī)生提供了一個干預(yù)疾病發(fā)生發(fā)展的機會。個干預(yù)疾病發(fā)生發(fā)展的機會。 加之現(xiàn)階段診斷加之現(xiàn)階段診斷CIN及早期癌的水平較以前明顯提高，子及早期癌的水平較以前明顯提高，子宮頸不典型增生約有宮頸不典型增生約有2050能發(fā)生逆轉(zhuǎn)。能發(fā)生逆轉(zhuǎn)。 引用美國醫(yī)學(xué)婦女協(xié)會（由女性醫(yī)生和醫(yī)科學(xué)生組成的一個全國引用美國醫(yī)學(xué)婦女協(xié)會（由女性醫(yī)生和醫(yī)科學(xué)生組成的一個全國性機構(gòu)）的說法，如果性機構(gòu)）的說法，如果(rgu)能及時發(fā)現(xiàn)子宮頸癌前病變，子宮頸癌能及時發(fā)現(xiàn)子宮頸癌前病變，子宮頸癌是是100%可以治愈的。可以治愈的。第九頁，共

6、四十頁。徐愛娣CIN-的診治定義：定義：子宮頸上皮細(xì)胞部分或大部分被不同程度的異形子宮頸上皮細(xì)胞部分或大部分被不同程度的異形(y xn)細(xì)胞細(xì)胞所替代，異形所替代，異形(y xn)細(xì)胞起于基底膜向鱗狀上皮表面延伸。病變細(xì)胞起于基底膜向鱗狀上皮表面延伸。病變局限于宮頸上皮，可累及腺體。局限于宮頸上皮，可累及腺體。第十頁，共四十頁。徐愛娣CIN-的診治組織學(xué)分級(fn j)第十一頁，共四十頁。徐愛娣CIN-的診治CINI級第十二頁，共四十頁。徐愛娣CIN-的診治CINII級第十三頁，共四十頁。徐愛娣CIN-的診治CINIII級第十四頁，共四十頁。徐愛娣CIN-的診治CIN形態(tài)學(xué)分形(fn xn)

7、大細(xì)胞(xbo)角化形 大細(xì)胞非角化形 小細(xì)胞形第十五頁，共四十頁。徐愛娣CIN-的診治臨床(ln chun)癥狀第十六頁，共四十頁。徐愛娣CIN-的診治白帶增多接觸性出血子宮頸糜爛型無典型的臨床(ln chun)特征第十七頁，共四十頁。徐愛娣CIN-的診治 子宮頸癌子宮頸癌(z n jn i)篩查篩查 與婦科的其他部位腫瘤相比，子宮頸與外界相通，子宮頸病變可通過對病灶直與婦科的其他部位腫瘤相比，子宮頸與外界相通，子宮頸病變可通過對病灶直接觀察或取樣得以早期篩查診斷，使子宮頸癌成為可以早期診斷早期治療的腫瘤。接觀察或取樣得以早期篩查診斷，使子宮頸癌成為可以早期診斷早期治療的腫瘤。 子宮頸細(xì)胞學(xué)

8、檢查一直是早期篩查子宮頸病變的方法，已經(jīng)應(yīng)用子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查一直是早期篩查子宮頸病變的方法，已經(jīng)應(yīng)用50多多年年(du nin)的歷史，在的歷史，在90年代又有了技術(shù)的改良，出現(xiàn)液基細(xì)胞學(xué)檢查。年代又有了技術(shù)的改良，出現(xiàn)液基細(xì)胞學(xué)檢查。 隨著宮頸癌病因?qū)W的深入研究，高危型隨著宮頸癌病因?qū)W的深入研究，高危型HPV DNA檢測已被引入到宮檢測已被引入到宮頸癌的篩查中。頸癌的篩查中。 陰道鏡對病變部位的直接觀察，鏡下定位活檢可提高診斷的準(zhǔn)確陰道鏡對病變部位的直接觀察，鏡下定位活檢可提高診斷的準(zhǔn)確性，這些檢測手段的合理和靈活應(yīng)用，是提高早期診斷的途徑。性，這些檢測手段的合理和靈活應(yīng)用，是提高早期診斷的

9、途徑。 第十八頁，共四十頁。徐愛娣CIN-的診治1細(xì)胞學(xué)檢查：細(xì)胞學(xué)檢查：（1）傳統(tǒng)的宮頸巴氏涂片）傳統(tǒng)的宮頸巴氏涂片(t pin) 二十世紀(jì)四十年代二十世紀(jì)四十年代george papanicolaou 的細(xì)胞涂片巴氏的細(xì)胞涂片巴氏染色法誕生了，持續(xù)了染色法誕生了，持續(xù)了40年的巴氏年的巴氏5級分類法使子宮頸癌的級分類法使子宮頸癌的發(fā)病率降低了發(fā)病率降低了70-80%。人們又發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的宮頸巴氏。人們又發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的宮頸巴氏5級分級分類法細(xì)胞學(xué)有較高的假陰性率和局限性，假陰性率約為類法細(xì)胞學(xué)有較高的假陰性率和局限性，假陰性率約為15-40%不等。不等。1988年伯塞斯達(dá)系統(tǒng)（年伯塞斯達(dá)系統(tǒng)（The

10、 Bzthesda system TBS）誕生了，并正逐漸取代傳統(tǒng)的宮頸巴氏）誕生了，并正逐漸取代傳統(tǒng)的宮頸巴氏5級分類法。級分類法。第十九頁，共四十頁。徐愛娣CIN-的診治（2）液基細(xì)胞學(xué)檢查）液基細(xì)胞學(xué)檢查 傳統(tǒng)的宮頸巴氏涂片的假陰性率大約傳統(tǒng)的宮頸巴氏涂片的假陰性率大約(dyu)有有50-60%是由于是由于制片誤差所致，制片誤差所致，1996年美國的年美國的FDA批準(zhǔn)了改善制片質(zhì)量的技批準(zhǔn)了改善制片質(zhì)量的技術(shù)術(shù)薄層液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)。此法在制片的過程中去除了血液、薄層液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)。此法在制片的過程中去除了血液、粘液及過多的炎癥細(xì)胞的干擾，避免了細(xì)胞的過度重疊，使粘液及過多的炎癥細(xì)胞的干擾，

11、避免了細(xì)胞的過度重疊，使得不正常的細(xì)胞易于觀察，有助于鑒別診斷，識別細(xì)胞高度得不正常的細(xì)胞易于觀察，有助于鑒別診斷，識別細(xì)胞高度病變的靈敏度和特異度分別為病變的靈敏度和特異度分別為85%和和90%左右。使發(fā)現(xiàn)低度左右。使發(fā)現(xiàn)低度和高度病變的敏感度提高了和高度病變的敏感度提高了10-15%。且可發(fā)現(xiàn)約。且可發(fā)現(xiàn)約10%左右的左右的亞臨床型亞臨床型HPV感染的形態(tài)學(xué)特征。先進的制片技術(shù)和感染的形態(tài)學(xué)特征。先進的制片技術(shù)和TBS的的施行大大增加了對子宮頸癌前病變的檢出率。施行大大增加了對子宮頸癌前病變的檢出率。第二十頁，共四十頁。徐愛娣CIN-的診治2. 肉眼觀察（簡稱肉眼觀察（簡稱VIA：visu

12、al inspection with acetic acid ） 位于美國馬里蘭州巴爾的摩市位于美國馬里蘭州巴爾的摩市(Baltimore)約翰斯霍普金斯大學(xué)約翰斯霍普金斯大學(xué)(The Johns Hopkins University)與津巴布韋哈拉雷市與津巴布韋哈拉雷市(Harare)的的 津巴布韋大學(xué)津巴布韋大學(xué)(University of Zimbabwe)的研究人員用醋酸溶液的研究人員用醋酸溶液(rngy)（食醋）擦拭子宮頸，然后用肉眼觀察，（食醋）擦拭子宮頸，然后用肉眼觀察，即可發(fā)現(xiàn)宮頸組織癌前病變其陽性率大于即可發(fā)現(xiàn)宮頸組織癌前病變其陽性率大于75%。若較有經(jīng)驗的臨床醫(yī)師觀察則敏感

13、。若較有經(jīng)驗的臨床醫(yī)師觀察則敏感度、特異度和準(zhǔn)確性等都較高，如中美兩國專家對山西省襄陽縣作的宮頸癌篩查結(jié)度、特異度和準(zhǔn)確性等都較高，如中美兩國專家對山西省襄陽縣作的宮頸癌篩查結(jié)果分別為果分別為70.9%、74.3%和和74.2%。此法的優(yōu)點是易于培訓(xùn)、費用低廉、快速可行，。此法的優(yōu)點是易于培訓(xùn)、費用低廉、快速可行，適用于大批人群的篩查。但其缺點是靈敏度和特異度均較低，分別為適用于大批人群的篩查。但其缺點是靈敏度和特異度均較低，分別為50%-70%左左右。右。第二十一頁，共四十頁。徐愛娣CIN-的診治3.高危型高危型HPV DNA檢測檢測 雜交捕獲試驗雜交捕獲試驗(HC-2) 是用于檢測是用于檢

14、測HPV DNA的新技術(shù)，已獲的新技術(shù)，已獲FDA批準(zhǔn)批準(zhǔn)上市。其原理是利用化學(xué)發(fā)光對抗體捕獲的信號加以放大，可同時檢測上市。其原理是利用化學(xué)發(fā)光對抗體捕獲的信號加以放大，可同時檢測13種高危型種高危型HPV（16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59及及68）。目前該法已經(jīng)得到世界范圍的認(rèn)可，廣泛）。目前該法已經(jīng)得到世界范圍的認(rèn)可，廣泛(gungfn)地用于子宮頸癌地用于子宮頸癌的篩查和隨診。的篩查和隨診。HPV DNA檢測檢測(HC-2) 發(fā)現(xiàn)子宮頸高度以上病變的靈敏度發(fā)現(xiàn)子宮頸高度以上病變的靈敏度為為95%左右，明顯優(yōu)于液基細(xì)胞學(xué)，但特異度為左右，明顯優(yōu)于液基

15、細(xì)胞學(xué)，但特異度為85%左右，略低于液基細(xì)左右，略低于液基細(xì)胞學(xué)。檢測胞學(xué)。檢測HPV DNA有如下意義有如下意義:第二十二頁，共四十頁。徐愛娣CIN-的診治(1) 高危型高危型HPV DNA檢測可有效地、極大檢測可有效地、極大(j d)地減少細(xì)胞學(xué)檢地減少細(xì)胞學(xué)檢查的假陰性結(jié)果。查的假陰性結(jié)果。HPV檢測作為初篩手段可濃縮高風(fēng)險人檢測作為初篩手段可濃縮高風(fēng)險人群，比通常采用的細(xì)胞學(xué)檢測更有效。可根據(jù)感染的群，比通常采用的細(xì)胞學(xué)檢測更有效?？筛鶕?jù)感染的HPV類型預(yù)測受檢者的發(fā)病風(fēng)險度，決定其篩查間隔。雜交捕類型預(yù)測受檢者的發(fā)病風(fēng)險度，決定其篩查間隔。雜交捕獲法獲法HC2對高危型對高危型HPV檢

16、測的陰性預(yù)測值達(dá)檢測的陰性預(yù)測值達(dá)99.7%，可減，可減低或消除由于巴氏涂片假陰性所造成的漏診。細(xì)胞學(xué)陰性低或消除由于巴氏涂片假陰性所造成的漏診。細(xì)胞學(xué)陰性而高危型而高危型HPV陽性者，發(fā)病風(fēng)險度較高，應(yīng)定期隨訪。陽性者，發(fā)病風(fēng)險度較高，應(yīng)定期隨訪。第二十三頁，共四十頁。徐愛娣CIN-的診治(2) 作為對細(xì)胞學(xué)檢查提示不典型鱗狀細(xì)胞作為對細(xì)胞學(xué)檢查提示不典型鱗狀細(xì)胞(ASCUS)和低度鱗狀上皮內(nèi)病變和低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)的隨的隨訪分流，減少陰道鏡檢查及病理活檢率。在宮頸細(xì)胞學(xué)檢查中存在不確定結(jié)果，如訪分流，減少陰道鏡檢查及病理活檢率。在宮頸細(xì)胞學(xué)檢查中存在不確定結(jié)果，如ASCUS，大

17、量的研究結(jié)果顯示，大量的研究結(jié)果顯示ASCUS可能是反應(yīng)性變化，也可能隱藏著可能是反應(yīng)性變化，也可能隱藏著CIN，對，對ASCUS患者應(yīng)患者應(yīng)4-6月后重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查，連續(xù)月后重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查，連續(xù)3次正常后改為每年定期復(fù)查，若細(xì)胞次正常后改為每年定期復(fù)查，若細(xì)胞學(xué)結(jié)果陽性立即陰道鏡和病理活檢。這其中學(xué)結(jié)果陽性立即陰道鏡和病理活檢。這其中(qzhng)大約只有大約只有10%-20%轉(zhuǎn)變成轉(zhuǎn)變成CIN3，大部分婦女在復(fù)查等待中承受著嚴(yán)重的焦慮及精神壓力。美國一項涉及，大部分婦女在復(fù)查等待中承受著嚴(yán)重的焦慮及精神壓力。美國一項涉及3488例例ASCUS的多中心隨機試驗結(jié)果顯示，對于的多中心隨機試驗結(jié)

18、果顯示，對于ASCUS的婦女，雜交捕獲試驗的婦女，雜交捕獲試驗HC2是一種很好的選擇，與單純重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查方法比較，對于發(fā)現(xiàn)是一種很好的選擇，與單純重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查方法比較，對于發(fā)現(xiàn)CIN3或?qū)m頸或?qū)m頸癌有更高的敏感度和特異性，其檢出癌有更高的敏感度和特異性，其檢出CIN3的敏感度比單純巴氏涂片復(fù)查法要高的敏感度比單純巴氏涂片復(fù)查法要高10%-15%，且特異性沒有降低，這將大大減少復(fù)查巴氏涂片和陰道鏡檢查的數(shù)量。，且特異性沒有降低，這將大大減少復(fù)查巴氏涂片和陰道鏡檢查的數(shù)量。 第二十四頁，共四十頁。徐愛娣CIN-的診治(3) HPV DNA檢測與細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合檢測與細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合(linh)進行

19、宮頸癌及宮頸上皮進行宮頸癌及宮頸上皮內(nèi)瘤變的篩查，其篩查效率高于單獨使用細(xì)胞學(xué)檢查。研究內(nèi)瘤變的篩查，其篩查效率高于單獨使用細(xì)胞學(xué)檢查。研究結(jié)果提示聯(lián)合結(jié)果提示聯(lián)合(linh)兩種方法的檢測率幾乎可達(dá)兩種方法的檢測率幾乎可達(dá)100%，且可延，且可延長篩查間隔，在子宮頸癌高危人群中進行大規(guī)模的初篩更具長篩查間隔，在子宮頸癌高危人群中進行大規(guī)模的初篩更具價值，開辟了子宮頸癌篩查方法的新途徑。美國價值，開辟了子宮頸癌篩查方法的新途徑。美國FDA已經(jīng)允已經(jīng)允許在許在30歲以上婦女的宮頸癌篩查中使用高危型歲以上婦女的宮頸癌篩查中使用高危型HPV DNA檢測檢測聯(lián)合聯(lián)合(linh)細(xì)胞學(xué)檢查。細(xì)胞學(xué)檢查。

20、 第二十五頁，共四十頁。徐愛娣CIN-的診治(4) 作為宮頸作為宮頸(n jn)病變治療后的隨訪指標(biāo)。由于病變治療后的隨訪指標(biāo)。由于HPV是是CIN的主要病因，的主要病因，利用利用HPV DNA監(jiān)測治療效果、評價不同治療方法是可行的。研究表明監(jiān)測治療效果、評價不同治療方法是可行的。研究表明子宮頸子宮頸(n jn)錐切后應(yīng)用錐切后應(yīng)用HPV DNA檢測可預(yù)測殘余檢測可預(yù)測殘余CIN，并具很高，并具很高的靈敏度和陰性預(yù)測值，術(shù)后的靈敏度和陰性預(yù)測值，術(shù)后6月的月的HPV陽性率比細(xì)胞學(xué)異常結(jié)果更具陽性率比細(xì)胞學(xué)異常結(jié)果更具預(yù)測價值。預(yù)測價值。 第二十六頁，共四十頁。徐愛娣CIN-的診治4陰道鏡檢查陰

21、道鏡檢查 國內(nèi)外大量的研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果是國內(nèi)外大量的研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果是“細(xì)胞學(xué)結(jié)果不明細(xì)胞學(xué)結(jié)果不明確的不典型鱗狀細(xì)胞（確的不典型鱗狀細(xì)胞（ASCUS）”的病例時，需作陰道鏡檢查。的病例時，需作陰道鏡檢查。陰道鏡檢查與陰道鏡檢查與HPV檢測或細(xì)胞學(xué)合用可大大減少假陰性率的發(fā)檢測或細(xì)胞學(xué)合用可大大減少假陰性率的發(fā)生。文獻(xiàn)報道陰道鏡診斷的敏感度和組織學(xué)的符合率優(yōu)于傳統(tǒng)生。文獻(xiàn)報道陰道鏡診斷的敏感度和組織學(xué)的符合率優(yōu)于傳統(tǒng)的細(xì)胞學(xué)。但也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)其敏感度和特異度低于薄層液的細(xì)胞學(xué)。但也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)其敏感度和特異度低于薄層液基細(xì)胞學(xué)。尤其基細(xì)胞學(xué)。尤其(yuq)低于宮頸鱗柱交界內(nèi)移的患者。低于宮頸鱗柱交界內(nèi)移的患者。第二十七頁，共四十頁。徐愛娣CIN-的診治5子宮頸活組織檢查子宮頸活組織檢查 子宮頸活組織檢查是子宮頸癌前病變診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。但如何作活子宮頸活組織檢查是子宮頸癌前病變診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。但如何作活檢，是肉眼下常規(guī)取活檢，還是陰道鏡下異常部位取活檢，這直接檢，是肉眼下常規(guī)取活檢，還是陰道鏡下異常部位取活檢，這直接影響到診斷結(jié)果，我國在山西省的宮頸癌篩查研究中發(fā)現(xiàn)，陰道鏡影響到診斷結(jié)