頸動脈支架圍手術期血壓管理

1、頸動脈支架成形術圍手術期頸動脈支架成形術圍手術期血壓管理血壓管理鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院介入科鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院介入科 王天玉王天玉前言 研究表明，約1/4的卒中歸因于頸內(nèi)動脈頸段狹窄和閉塞引起的缺血性事件。頸動脈支架成形術（CAS）作為一種微創(chuàng)、安全、有效的方式得到越來越多的應用，是卒中二級預防的重要措施。但CAS圍手術期患者管理尤其是對血壓的調(diào)控尚缺乏統(tǒng)一的認識。結合國內(nèi)外相關文獻及我科經(jīng)驗對CAS圍手術期血壓的調(diào)控做一概述目錄頸動脈狹窄高血壓相關研究PROGRESS研究提示降壓治療（收縮壓120mmHg左右）可明顯降低腦血管病患者卒中風險，減少總體死亡風險英國TIA阿司匹林臨床試驗

2、、歐洲頸動脈外科試驗和北美癥狀性頸動脈手術試驗證實，一側(cè)頸動脈狹窄70%或雙側(cè)頸動脈狹窄患者血壓增高，腦卒中風險增加牛津血管研究(OXVASC)證實，無癥狀重度頸動脈狹窄患者在聯(lián)合應用抗栓治療和他汀類藥物治療時，血壓降至140/90mmHg者腦卒中風險較低 頸動脈狹窄的診斷 US：無創(chuàng)、簡便，可評價流速、斑塊性質(zhì) CTA：可評價管壁鈣化、斑塊性質(zhì)，但有輻射 MRI：可評價斑塊性質(zhì)，無輻射 DSA：金標準，血管內(nèi)治療必備 頸動脈狹窄的診斷 狹窄程度評價方法：歐洲頸動脈外科試驗法(ECST)及北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜剝脫試驗法(NASCET)法，共4級 輕度狹窄：動脈內(nèi)徑縮小30% 中度狹窄：30%6

3、9% 重度狹窄：70%99% 完全閉塞；閉塞前狀態(tài)：NASCET測量狹窄度90% 經(jīng)驗值：輕度50%以下，中度50%-70%，重度大于70%，接近閉塞95%-99%，完全閉塞無造影劑通過狹窄度的計算方法 頸動脈狹窄的治療藥物治療： 抗血小板聚集：有癥狀患者波立維75mgQd，阿司匹林片0.1gQd聯(lián)用90天（B），后給予單藥長期口服（A）,無癥狀單藥 他汀類藥物：阿托伐他汀鈣片40-80mmHgqd，長期服用（B） 危險因素的控制:血壓（140/90mmgB）、血糖（HbA1c7%B）、血脂(LDL50%,無癥狀頸內(nèi)動脈狹窄率80%,且至少存在1個CEA危險因素，CAS不劣于CEA。雖然SPA

4、CE、ICSS、EVA-3S未能證實CAS療效不劣于CEA,但多項實驗結果表明CEA及CAS長期死亡率及致殘率無明顯差別 CREST亞組分析中證實，年齡小于70歲CAS更有效，70歲以上患者CEA更占優(yōu)勢，CAS作為CEA的有效的替代方法，對于中國患者尤其具有重要意義【1】 【1.】2015年中國缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南u手術時機選擇 對于大范圍腦梗死患者實施血管內(nèi)干預時，可在2周后實行。對于TIA、小卒中、非致殘性卒中，2周內(nèi)行手術(級推薦，B級證據(jù)) 雙側(cè)病變，兩側(cè)手術間隔至少2周，狹窄嚴重和(或)有癥狀側(cè)優(yōu)先手術uCEA手術適應癥 絕對指征6個月內(nèi)1次或多次短暫性腦缺血發(fā)作，且頸

5、動脈狹窄度70%6個月內(nèi)1次或多次輕度非致殘性卒中發(fā)作，癥狀或體征持續(xù)超過24h且頸動脈狹窄度70% 相對指征無癥狀性頸動脈狹窄度70%有癥狀性狹窄度處于5069%無癥狀性頸動脈狹窄度70%，但血管造影或其他檢查提示狹窄病變處于不穩(wěn)定狀態(tài)。同時要求有癥狀患者圍手術期總卒中發(fā)生率和死亡率6%，要求無癥狀患者圍手術期總卒中發(fā)生率和死亡率3%，患者預期壽命5年卒中顱神經(jīng)損傷 術中并發(fā)癥 術后并發(fā)癥心率、血壓下降急性腦缺血血管痙攣斑塊脫落血栓形成者通過復制uCEA并發(fā)癥uCAS手術適應癥 年齡18歲 癥狀性頸動脈狹窄度50%，無癥狀性頸動脈狹窄度70% 知情同意 當患者存在心腦血管合并癥時，并且術者具

6、備足夠CAS操作技巧時，應選擇CAS作為手術方式（CAS的優(yōu)勢）如：充血性心力衰竭（紐約心臟協(xié)會分級III/IV）和/或各種已知的嚴重左心功能不全6周內(nèi)需行開胸心臟手術近期的心梗史（4周以內(nèi)）不穩(wěn)定的心絞痛（加拿大心血管協(xié)會分級III/IV）對側(cè)頸動脈阻塞繼發(fā)于肌纖維發(fā)育不良的頸動脈狹窄 下列情況應選擇CAS作為手術方式（CAS的優(yōu)勢）對側(cè)的喉返神經(jīng)麻痹頸部放療史或頸部根治術后CEA術后再狹窄外科手術難以顯露的病變，頸動脈分叉位置高/鎖骨平面以下的頸總動脈狹窄嚴重的肺部疾?。–OPD、FEV120%）年齡80歲患者拒絕行CEA術u CAS手術禁忌征 伴有顱內(nèi)動脈瘤，且不能提前或同時處理者 2周

7、內(nèi)曾發(fā)生心肌梗死或較大范圍腦梗死 胃腸道疾病伴有活動性出血 不能控制的高血壓 對肝素、阿司匹林或其他抗血小板藥物有禁忌 對所用的造影劑、材料或器材過敏 有嚴重心、肝、腎及肺疾病 穿刺部位或全身有未能控制的感染uCAS技術要點 至少術前1天（負荷量，阿司匹林300mg及波立維300mg），最好術前4天口服抗血小板藥物（阿司匹林100mg及波立維75mg)，術中肝素化 采用局麻，進行心電、血壓監(jiān)護，有條件者進行腦電圖、TCD監(jiān)測 采用經(jīng)股動脈途徑，先行主動脈弓及弓上顱內(nèi)外血管造影 采用8F鞘或8F導引導管，也可經(jīng)橈動脈途徑 在擴張或支架置入前進行準確的狹窄段及狹窄段兩端正常血管的管徑的測量，選擇支

8、架的原則是顱外段支架的直徑選擇與狹窄兩端較大的直徑一致。支架的長度應該比狹窄段兩端長1cm，顱外段支架多選擇自膨式支架 一律采用遠端保護裝置（如EV3保護傘） 選擇自膨式支架，在支架置入前對于高度狹窄的病變需進行預擴張 術后做顱內(nèi)外血管造影，頸動脈造影的投射角度和大小要同支架置入前一樣 對于高度狹窄血管的支架置入，在術中和術后1至2周要保持血壓控制在100-120/60-70mmHg之間，并給予適當?shù)臄U容治療，避免高灌注綜合征發(fā)生 術后持續(xù)給以抗血小板藥物治療，雙抗至少3個月后終身服用阿司匹林，術后3天密切監(jiān)測血壓、心率，注意有無低血壓、心動過緩支架植入過程uCAS并發(fā)癥 術中并發(fā)癥心率失常血

9、壓下降急性腦缺血血管痙攣斑塊、栓子脫落血栓形成 術后并發(fā)癥低血壓和心率降低高灌注綜合癥(CHS)高血壓腦卒中支架內(nèi)急性血栓形成支架移位、成角和斷裂支架內(nèi)再狹窄動脈穿刺并發(fā)癥 術者單位上一年度癥狀性頸動脈狹窄術后30天內(nèi)各種原因中風和死亡的發(fā)生率6%；致殘性中風或死亡的發(fā)生率應2% 無癥狀性頸動脈狹窄患者術后30天內(nèi)各種原因的中風和死亡的發(fā)生率3%；致殘性中風或死亡的發(fā)生率應1%CAS患者術前血壓調(diào)控2014年美國AHA/ASA缺血性腦卒中二級預防指南顱內(nèi)大動脈狹窄5090的腦卒中或TIA患者建議血壓14090（，）2013年歐洲高血壓管理指南既往有腦卒中或短暫 性 腦 缺 血 發(fā) 作 病 史

10、者，建 議 將 收 縮 壓 控 制 在140（，）2014中國缺血性卒中和TIA二級預防指南由顱內(nèi)大動脈狹窄導致的缺血性卒中或TIA,推薦血壓降至140/90mmHg以下（II,B）,但降壓藥物種類、劑量及降壓目標值應個體化，應全面考慮藥物、卒中特點和患者3方面CAS患者術前血壓調(diào)控目標值：血壓原則控制在120/80140/90mmHg，由于缺乏大樣本RCT研究，對于癥狀性患者，血壓降至140/90時需謹慎，因此仍強調(diào)個體化降壓ACEI、ARB、-受體阻滯劑、CCB 平穩(wěn)、長效、個體化病例分享 病史：弓xx，男，59歲。以“胸悶、心前區(qū)不適”為主訴入院。高血壓病史10余年，最高血145/95m

11、mHg,口服“吲達帕胺片”，血壓控制可。有冠心病史1年余 入院體檢：血壓134/94mmHg,心率80次/分，無神經(jīng)系統(tǒng)體征 入院后治療：入院后繼續(xù)口服“吲達帕胺片”，血壓維持在130/80mmHg左右，行心腦聯(lián)合造影時發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸內(nèi)動脈球部重度狹窄，遂行CAS治療病 例1 術中處理：術前血壓140/90mmHg左右，心率71次/分，術中頸動脈支架植入時心率無明顯變化，血壓降至90/56mmHg，給予多巴胺針20mg靜注，2分鐘后恢復至血壓100/70mmHg心率68次/分，術后1周BP:130/80mmHg左右，繼續(xù)觀察血壓變化，未服用降壓藥物病 例1術 前 造 影支架植入后病 例1CSA對血

12、壓影響機理術中球囊擴張、支架植入等醫(yī)源性操作對頸動脈竇壓力感受器的機械性刺激機理CAS術后腦血流量增加，腦血管自身調(diào)節(jié)機制，同時增多的血流增加了對壓力感受器的刺激，使血壓下降動脈粥樣硬化及高血壓導致壓力感受器功能障礙，并影響腦血管自身調(diào)節(jié)病例2 病史：姜x，女，65歲。以“發(fā)作性頭暈2周”為主訴入院。有高血壓病史病史20余年，最高血壓180/90mmHg，口服“壽比山1片qd”，血壓控制不祥，有糖尿病、高脂血癥病史 入院查體：BP:150/90mmHg,心率70次/分，神志清楚，雙側(cè)腱反射稍亢進，雙側(cè)閉目站立不穩(wěn)，余神經(jīng)系統(tǒng)無異常 入院后治療：繼續(xù)給予“壽比山片”降壓治療病例2 術中處理：術前

13、血壓140/90mmHg左右，術中右側(cè)頸動脈支架植入時血壓降至28次/分，血壓降至75/58mmHg,給予阿托品、多巴胺應用后血壓恢復至110/60mmHg,心率62次/分 術后處理：術后未給予降壓藥物：術后第1天血壓120/80mmHg,術后第3天血壓140/80mmHg,繼續(xù)口服降壓藥物治療 術前造影保護傘釋放病例2支架釋放CAS術后造影病例2病例3 病史：康XX，女，71歲。以“頭暈3天，加重1天”為主訴入院。有高血壓病史20余年，最高血壓180/80mmHg，口服藥物治療（具體不詳），DM病史10年 入院體檢：血壓153/75mmHg，心率80次/分，雙側(cè)指鼻試驗及跟膝脛試驗欠準穩(wěn) 入

14、院后治療：入院后口服“施慧達片及替米沙坦片”控制血壓，血壓維持在140/80mmHg左右病例3 術中處理：術前血壓140/70mmHg左右，心率73次/分，術中頸動脈支架植入后血壓降至95/56mmHg,心率降至58次/分，給予多巴胺針10mg靜注后恢復至血壓130/70mmHg,給予阿托品0.5mg靜推，心率68次/分 術后處理：1天后血壓140/80mmHg，繼續(xù)口服“替米沙坦”降壓手術簡要過程病例3病例3 病情變化：術后第3天，患者出現(xiàn)頭痛，左側(cè)肢體肌力下降，考慮CHS急診頭部CT提示腦出血 立即停用抗血小板、改善循環(huán)藥物，降血壓控制在110/70mmHg左右，繼續(xù)藥物保守治療，2周后出

15、血大部分吸收病例4 病史：臺xx，男，60歲。以“間斷頭暈伴心悸1月，加重1天”入院，無高血壓病史，有“冠心病“史 查體：心率80次/分，血壓130/80mmHg,無神經(jīng)系統(tǒng)體征 術中處理：術前血壓130/80mmHg，心率78次/分，術中頸動脈支架植入后心率降至65次/分，血壓降至99/66mmHg，停用尼莫同，給予阿托品注射液1mg靜注后恢復至血壓115/78mmHg,心率78次/分術前造影保護傘釋放病例4支架釋放術后造影病例4CAS術中血壓管理 有研究表明CAS低血壓和心動過緩發(fā)生率在29至51，血壓的波動容易引起腦高灌注綜合征（CHS）的發(fā)生導致嚴重后果 局部麻醉與全麻相比可更好的保留

16、腦部自我調(diào)節(jié)功能，減少血流動力學不穩(wěn)定情況的發(fā)生【2】，因此盡可能局麻 Lesshemodynamicinstabilityoccursandcerebralautoregulationisbetterpreservedwithregionalanesthesiacomparedwithgeneralanesthesia.Inthelattersetting,additionalneuromonitoringismandatorytodetecttheearlyonsetofcerebralischemiaandneurologicdeficits.【2】C Vanpeteghem， A Mo

17、erman， HS De：Perioperative Hemodynamic Management of Carotid Artery Surgery. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 30, No 2 (April), 2016: pp 491500CAS術中血壓管理 心動過緩（50次/分）：最常見，可以在球囊擴張前5分鐘靜脈給予阿托品0.51mg。術前心率140/90mmHg），CAS組顯示出比CEA組更高的血壓正常比率，表明CAS比CEA具有較高的BP降低作用。 Inthisstudy,thelong-term

18、effectofCASisassociatedwithgreatersustainedreductionofBPthanthatassoci-atedwithCEA,whichmeansthatCASmayhavebettereffectsonBPcontrolthanCEAaftertreatingcarotidar-terystenosis.Therefore,CASmayhaveabettereffectonthesecondarypreventionofstrokethanCEA,anditmaybeworthfurtherstudyingtheeffectofthisgreaterBPloweringofCASthanCEAonthes