腸外營養(yǎng)規(guī)范配制培訓(xùn)課件

1、腸外營養(yǎng)規(guī)范配制及合理使用藥劑科主要內(nèi)容：1234l腸外營養(yǎng)是指通過胃腸道以外的途徑（即靜脈是指通過胃腸道以外的途徑（即靜脈途徑）提供營養(yǎng)物質(zhì)的一種方式。途徑）提供營養(yǎng)物質(zhì)的一種方式。l當(dāng)患者必需的所有營養(yǎng)物質(zhì)均從胃腸外途徑供給時(shí)，稱當(dāng)患者必需的所有營養(yǎng)物質(zhì)均從胃腸外途徑供給時(shí)，稱為為全腸外營養(yǎng)（TPN）。l從制劑角度，將葡萄糖、氨基酸和脂肪乳混合在一起，從制劑角度，將葡萄糖、氨基酸和脂肪乳混合在一起，加入其他各種營養(yǎng)素后放置于一個(gè)袋子中輸注，稱為加入其他各種營養(yǎng)素后放置于一個(gè)袋子中輸注，稱為“全合一全合一”系統(tǒng)，美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)稱之為系統(tǒng)，美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)稱之為全營養(yǎng)混合液（TPA）

2、。腸外營養(yǎng)適應(yīng)癥腸外營養(yǎng)適應(yīng)癥腸功能障礙：如短腸綜合征、嚴(yán)重小腸疾病、放射性腸腸功能障礙：如短腸綜合征、嚴(yán)重小腸疾病、放射性腸炎、嚴(yán)重腹瀉及頑固性嘔吐胃腸梗阻、腸外瘺等炎、嚴(yán)重腹瀉及頑固性嘔吐胃腸梗阻、腸外瘺等；重癥胰腺炎；重癥胰腺炎； 高代謝狀態(tài)危重患者：如大手術(shù)圍手術(shù)期、大面積燒傷高代謝狀態(tài)危重患者：如大手術(shù)圍手術(shù)期、大面積燒傷、多發(fā)性創(chuàng)傷等；、多發(fā)性創(chuàng)傷等； 嚴(yán)重營養(yǎng)不足腫瘤患者；嚴(yán)重營養(yǎng)不足腫瘤患者； 重要器官功能不全患者：如肝、腎、肺、心功能不全或重要器官功能不全患者：如肝、腎、肺、心功能不全或衰竭等；衰竭等； 大劑量化療、放療或接受骨髓移植患者。大劑量化療、放療或接受骨髓移植患者。

3、 吃不下、吸收不了、營養(yǎng)不良、嘔吐、胃腸道疾病等腸外營養(yǎng)禁忌證腸外營養(yǎng)禁忌證腸道功能正常，能獲得足量營養(yǎng)的；計(jì)需 PN 支持少于 5 d 的；心血管功能紊亂或嚴(yán)重代謝紊亂尚未控制或糾正期；預(yù)計(jì)發(fā)生 PN 并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)大于其可能帶來的益處的；需急診手術(shù)者，術(shù)前不宜強(qiáng)求 PN； 臨終或不可逆昏迷患者。（2） 組成：葡萄糖 氨基酸 脂肪乳電解質(zhì) 多種微量元素 維生素 水藥理營養(yǎng)素：谷氨酰胺、-3脂肪酸等，藥物：胰島素、H 2 受體阻滯劑：西咪替丁、雷尼替丁等三小營養(yǎng)素電解質(zhì)： 鉀、鈉、鈣、氯、鎂、磷微量元素：鐵、碘、鋅、硒、氟 銅、鉬、鉻、錳 （ 9 種 ）維生素： 水溶性 9 種（維生素 B、C）

4、 脂溶性 4 種（維生素 A、D、E、K）腸外營養(yǎng)配制的穩(wěn)定性腸外營養(yǎng)配制的穩(wěn)定性穩(wěn)定性是指各種物質(zhì)維持在一定濃度范圍內(nèi)，而相容性是指在一定時(shí)間內(nèi)（包裝、運(yùn)輸、儲(chǔ)存和輸注過程）物質(zhì)間無相互作用。腸外營養(yǎng)混合液成分復(fù)雜，因此必須考慮在混合及儲(chǔ)存過程中，各營養(yǎng)成分的穩(wěn)定性相對(duì)單一制劑可能有所下降，實(shí)際營養(yǎng)供給量可能不足，甚至不同營養(yǎng)成分之間可能發(fā)生配伍禁忌，危害患者生命健康。影響脂肪乳穩(wěn)定性的因素及應(yīng)對(duì)措施影響因素特點(diǎn)應(yīng)對(duì)措施溶液 pH 值溶液 pH 值影響脂肪乳油水界面雙電層間的電位差，隨 pH 值降低，電位差逐漸縮小，乳劑趨于不穩(wěn)定。脂肪乳的儲(chǔ)存時(shí)間延長和 TNA 中的酸性物質(zhì)可致體系 pH

5、值降低。pH值：5時(shí)脂肪乳劑會(huì)破乳，勿將脂肪乳與酸性的葡萄糖溶液直接混合，TNA 的儲(chǔ)存時(shí)間不宜過長。氨基酸濃度氨基酸濃度低時(shí)，對(duì)營養(yǎng)液的緩沖能力差，脂肪乳趨于不穩(wěn)定。TNA 的氨基酸終濃度2.5%為宜葡萄糖濃度 萄糖溶液的 pH 值在 3.25.5； 50%葡萄糖為高滲液，可使脂肪顆粒間空隙消失，產(chǎn)生凝聚。TNA 的葡萄糖終濃度在 3.3%23%為宜電解質(zhì)濃度陽離子濃度價(jià)位越高對(duì)脂肪乳穩(wěn)定性影響越大。三價(jià)陽離子（如 Fe3+ ）作用強(qiáng)于二價(jià)陽離子（如 Ca2+ 、Mg 2+ ），一價(jià)陽離子（如Na+ 、K + ）雖然作用較弱，但如果達(dá)到一定高的濃度，也會(huì)產(chǎn)生“破乳”。TNA 的一價(jià)陽離子濃度

6、130150mmolL-1 、二價(jià)陽離子濃度58mmolL-1 為宜配伍不當(dāng)產(chǎn)生沉淀n磷酸氫鈣是最危險(xiǎn)的結(jié)晶性沉淀n應(yīng)嚴(yán)格限制加入鈣離子的體積和磷酸根的濃度，它們總量45mEq/L（毫克當(dāng)量毫克當(dāng)量）n鈣劑和磷劑應(yīng)分別加在不同的溶液中稀釋n一般來說，應(yīng)該在先加入磷酸根，混合順序的末尾加入碳酸根。鈣在混合順序的末尾加入，能減少沉淀產(chǎn)生的幾率。 n最好使用在線過濾器（含脂肪乳：1.2m）部分常見物質(zhì)的溶解性表物質(zhì)名稱OHClSO4CO PO4K+溶溶溶溶溶Na+溶溶溶溶溶Ca2+微溶微難難Mg2+難溶溶微難Al3+難溶溶-難Mn2+難溶溶難難Zn2+難溶溶難難Fe2+難溶溶難難Fe3+難溶溶-難C

7、u2+難溶溶-難維生素的降解維生素的降解 空氣中的氧氣、包裝材料的空氣透過率、光照等多種因素都會(huì)加速維生素的降解，尤其是一些極不穩(wěn)定或極易被氧化的維生素，如維生素 A、C、E 等。改進(jìn)措施：在配置完成后盡量排盡營養(yǎng)袋中殘留的空氣；有條件的話，在儲(chǔ)存、運(yùn)輸及輸注過程中避光；有條件的話，選用多層袋；TNA 在 24 h 內(nèi)使用。（3）配置前的準(zhǔn)備n常規(guī)更衣、洗手n將所有物品準(zhǔn)備齊全 避免因多次走動(dòng) 而增加污染的機(jī)會(huì)n用75%乙醇擦拭層流臺(tái)表面n嚴(yán)格檢查營養(yǎng)輸液袋的有效期、外包裝配置順序?qū)⒏邼B葡萄糖或高滲鹽水、電解質(zhì)（除磷酸鹽外）、胰島素（胰島素最好單獨(dú)用）加入葡萄糖中；將磷酸鹽加入氨基酸中；將微量

8、元素加入另一瓶/袋氨基酸中；將水溶性維生素和脂溶性維生素混合加入脂肪乳中；將加了成分的將加了成分的氨基酸及葡萄糖氨基酸及葡萄糖分別加入或經(jīng)過分別加入或經(jīng)過過濾輸注管濾入營養(yǎng)袋內(nèi)，在濾入混合過程中輕過濾輸注管濾入營養(yǎng)袋內(nèi)，在濾入混合過程中輕輕搖動(dòng)，肉眼檢查袋中有無輕搖動(dòng)，肉眼檢查袋中有無沉淀沉淀和和變色變色等現(xiàn)象；等現(xiàn)象；確認(rèn)無沉淀和變色后，將加了維生素的確認(rèn)無沉淀和變色后，將加了維生素的脂肪乳脂肪乳濾入營養(yǎng)袋內(nèi)；濾入營養(yǎng)袋內(nèi)；應(yīng)不間斷地一次性完成混合、充袋，并不斷輕應(yīng)不間斷地一次性完成混合、充袋，并不斷輕搖營養(yǎng)袋，使之搖營養(yǎng)袋，使之混合均勻混合均勻，充袋完畢時(shí)盡量擠出，充袋完畢時(shí)盡量擠出袋中存

9、留的袋中存留的空氣空氣；貼上營養(yǎng)液輸液貼上營養(yǎng)液輸液標(biāo)簽標(biāo)簽（注明科別、病區(qū)、床號(hào)、（注明科別、病區(qū)、床號(hào)、姓名、營養(yǎng)液的處方組分等基本信息）。姓名、營養(yǎng)液的處方組分等基本信息）。配制順序注意事項(xiàng)1.鈣劑和磷酸鹽(磷酸肌酸鈉、地塞米松磷酸鈉注射夜等）應(yīng)分別加在不同的溶液內(nèi)，以免發(fā)生鈣-磷沉淀。2.不宜將電解質(zhì)、微量元素與脂肪乳直接混合。3.TPN中不要加入其他藥物。（除胰島素等少部分藥物）4.混合液中葡萄糖的最終濃度20%，有利于混合液的穩(wěn)定。注意事項(xiàng)5.TPN應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，暫不輸注時(shí)可保存在4冰箱內(nèi)，于輸注前0.5-1h取出待用。6.使用前貯存時(shí)間應(yīng)6h或已冰凍必須廢棄。7.采用同一條通路輸注

10、TPN和其他藥物的，中間要用基液沖洗過度。（沖管）8.使用PVC袋應(yīng)注意避光。腸外營養(yǎng)滴速控制腸外營養(yǎng)滴速控制腸外營養(yǎng)液持續(xù)靜脈滴注時(shí)的最少輸注時(shí)間必須適應(yīng)葡萄糖的最大氧化速率（一般為 45mgkg-1 min -1 ，危重患者為 34 mgkg -1 min -1 ）。外周腸外營養(yǎng)時(shí)，輸注時(shí)間越長，血栓性靜脈炎的發(fā)生率越高。 例如：1000ml*5%GS=50g 葡萄糖50*1000mg/（5mg*50kg*min）=200min分鐘即1000ml 5%GS在正常50kg患者中至少需要滴注200分鐘。（4）腸外營養(yǎng)的途徑（一）周圍靜脈途徑（二）經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管（三）中心靜脈穿刺營養(yǎng)評(píng)價(jià)

11、胃腸道功能評(píng)估有胃腸道功能腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)支持時(shí)間4周鼻/空腸管無胃腸道功能腸外營養(yǎng)短期(2周)胃腸道功能恢復(fù)外周靜脈腸外營養(yǎng)否是否胃腸道功能再評(píng)估胃/空腸造口PEG/PEJ中心靜脈腸外營養(yǎng)PICC腸梗阻腸麻痹胃腸缺血頑固性嘔吐頑固性腹瀉彌漫性腹膜炎外周靜脈途徑 中心靜脈置管 中央和外周靜脈營養(yǎng)對(duì)比CPNPPN用途全靜脈營養(yǎng)靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)葡萄糖含量15-25%5-10%滲透壓1300-1800mOsm/L900mOsm/L輸入地點(diǎn)中央靜脈外周靜脈營養(yǎng)時(shí)間周-年2周同質(zhì)量成份體積比較小比較大家庭PN可以不可以（一）周圍靜脈途徑1適應(yīng)證(1)腸外營養(yǎng)不超過 10天。(2)輸注的全合一營養(yǎng)液滲透壓不大于

12、900mOsm/L、pH 5.2 以上。2部位選擇 選擇血流速度快、走向直且粗大、遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)的靜脈進(jìn)行靜脈穿刺。首選上肢遠(yuǎn)端靜脈，下肢靜脈不作為優(yōu)選，但兒童除外。應(yīng)盡可能避免接受放射治療側(cè)或乳腺癌切除術(shù)等患側(cè)手臂。腸外營養(yǎng)液各組分滲透壓的估算PN組分滲透壓/mOsm葡萄糖5/g氨基酸10/g脂肪1.3-1.5/g電解質(zhì)1/mEq（毫克當(dāng)量）微量元素19/支3置管原則(1)周圍靜脈輸注必須選擇留置針。(2)應(yīng)嚴(yán)格按無菌操作技術(shù)原則進(jìn)行。(3)進(jìn)針角度以 1530為宜，進(jìn)針?biāo)俣纫寺?，且?yīng)直接刺入靜脈。(4)操作過程按相關(guān)操作規(guī)范進(jìn)行。4置管后護(hù)理(1)每根留置針留置時(shí)間可為 7296h。封管液肝素濃

13、度 50U/ml，老年、腫瘤等血液高凝狀態(tài)的患者可用 100U/ml。(2)固定牢固，透明貼膜無卷邊、脫落。(3)注意保護(hù)穿刺肢體，不輸液時(shí)，也要盡量避免肢體下垂姿勢(shì)，以免因重力作用致使回血堵管，對(duì)能離床活動(dòng)的患者應(yīng)避免使用下肢靜脈。(4)每次輸液前后，均應(yīng)檢查穿刺部位及靜脈走向部位有無紅腫，詢問病人有無疼痛、不適，重視病人的主訴。如有異常，及時(shí)撥管再做局部處理，并通知醫(yī)師，如仍須輸液，則更換穿刺部位。(5)營養(yǎng)液輸入前后均以生理鹽水沖管。5并發(fā)癥及處理(1)靜脈炎：是靜脈給藥常見的并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)：a局部感染型。給藥當(dāng)時(shí)無不良感覺，24-48h 針眼局部發(fā)紅、疼痛、腫脹，如不及時(shí)處理，針眼處有炎性出血，甚至逐漸形成膿腫。b紅腫型。靜脈穿刺周圍出現(xiàn)紅腫，沿靜脈走向發(fā)紅、觸痛或明顯燒灼感，如不及時(shí)處理可發(fā)展為硬結(jié)型。c硬結(jié)型。靜脈穿刺處節(jié)段疼痛、觸痛、變硬、摸之呈條索狀，說明血管組織廣泛受累。d全身型感染。靜脈炎處理不當(dāng)或處理不及時(shí)，可導(dǎo)致敗血癥。預(yù)防及處理：a良好的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，提高一次穿刺成功率；b嚴(yán)格無菌操作；c減緩滴速，使藥液