手術分級管理系統(tǒng)記錄簿本

1、word手術分級管理記錄本科室年份某某羅莊中心醫(yī)院17 / 16目 錄一、手術分級管理制度二、手術醫(yī)師能力評價與再授權(quán)制度與程序三、手術分級授權(quán)審批表四、手術資質(zhì)授權(quán)申請表五、授權(quán)手術考評表六、術前討論記錄手術分級管理制度為加強手術技術臨床應用管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量， 加強各手術科室和醫(yī)師的手術管理，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)管理條例、中 華人民某某國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和醫(yī)療事故處理條例，結(jié)合我院實際 制定本制度。本制度適用于全院手術科室。一、臨床手術分級手術與有創(chuàng)操作指各種開放性手術、腔鏡手術與介入治療以下 統(tǒng)稱手術。依據(jù)其技術難度、復雜程度和風險水平，將手術分為四 級：（一）一級手術：技術難度較低、手

2、術過程簡單、風險度較小的各 種手術。（二）二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的 各種手術。（三）三級手術：技術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的 各種手術。（四）四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手 術。二、手術醫(yī)師分級所有手術醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。 根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術資格與其相應受聘職務，規(guī)定手術醫(yī)師的分 級。（一）住院醫(yī)師1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作 3年以內(nèi)，或碩士生 畢業(yè)，從事住院醫(yī)師2年以內(nèi)者。在上級醫(yī)師指導下，可主持一級手 術。2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作 3年以上，或碩士生 畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從

3、事住院醫(yī)師2年以上者。在熟練掌握一 級手術的根底上，在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展二級手術。（二）主治醫(yī)師1、低年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師 3年以內(nèi)者。可主持二級手 術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展三級手術。2、高年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師 3年以上者?？芍鞒秩壥?術。（三）副主任醫(yī)師1、低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師 3年以內(nèi)。可主持三級 手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展四級手術。2、高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師 3年以上者。可主持四級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下或根據(jù)實際情況可主持新技術、新項目手術與科研項目手術。（四）主任醫(yī)師：可主持四級手術以與一般新技術、 新項目手術或 經(jīng)

4、主管部門批準的高風險科研項目手術。三、手術醫(yī)師準入根據(jù)手術醫(yī)師從事專業(yè)、手術資格以與實際操作技能等，應明確 手術醫(yī)師可主持開展的手術項目，并實行動態(tài)管理。一資格準入：各級醫(yī)師在規(guī)定的具有申報資格的相應手術分 類中同時具備如下條件者可獲得相應手術資格準入： 做為一助完成例 數(shù)15例；在上級醫(yī)師指導下作為術者完成例數(shù)5例者；該類手術 操作與治療過程中無嚴重并發(fā)癥與醫(yī)療糾紛；經(jīng)科室評議通過者。二資格取消：對于同一項手術操作一年內(nèi)連續(xù)發(fā)生兩起與以 上嚴重并發(fā)癥或醫(yī)療糾紛者，取消其該項手術資格。三對取消資格者，當其在上級醫(yī)師指導下作為術者完成例數(shù) >5例；該類手術操作與治療過程中無嚴重并發(fā)癥與醫(yī)療

5、糾紛時，再 次經(jīng)評定獲得資格準入。四、手術審批權(quán)限手術審批權(quán)限是指對各類手術的審批權(quán)限，是控制手術質(zhì)量的 關鍵。一正常手術1、一級手術：由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術通知單。2、二級手術：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手 術通知單。3、三級手術：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通 知單，報醫(yī)教部（醫(yī)療科）備案。4、四級手術：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā) 手術通知單，報醫(yī)務科備案。特殊病例手術須填寫手術審批單， 科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報醫(yī)務科，由業(yè)務副院長審批。5、重大、疑難、致殘手術，新開展的大手術由主治醫(yī)師提出報 告，科主任正、畐片任醫(yī)師審定，報醫(yī)務科

6、請示分管院長審批。 由經(jīng)治醫(yī)師填寫手術報批單，科主任和院長簽定后方能手術。6、開展重大探索性、科研性的手術項目，應按規(guī)定報上級衛(wèi)生 主管部門審批，重大涉與生命安全和社會環(huán)境的項目還需按規(guī)定上報 國家有關部門批復。7、對資格準入手術，除必須符合上述規(guī)定外，手術主持人還必 須是已獲得相應專項手術的準入資格者資格準入手術是指按照市級 以上含市級衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，需要專項手術資格認證或 授權(quán)的手術。8審批者應按手術分級標準審批，特殊情況經(jīng)科主任批準，可 將手術分級標準的檔次提高或降低。9、進修、實習醫(yī)師無手術審批權(quán)。10、未經(jīng)批準而越級或未按上述規(guī)定履行手術審批程序而自行手 術者，由手術者個人承

7、當一切責任。各級醫(yī)師在實施手術過程中遇到未預測的特殊情況，需施行的手 術超出自己的手術權(quán)限時，應立即口頭上報請示，由具備實施手術的 相應級別的醫(yī)師主持手術。（二）特殊手術凡屬如下之一的可視作特殊手術：1、被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的；2、被手術者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知 名人士與某某黨派負責人；3、各種原因?qū)е職莼蛑職埖模?、可能引起司法糾紛的；5、非計劃再次手術的；6、高風險手術是指手術科室經(jīng)科主任認定的存在高度風險的 任何級別的手術；7、外院醫(yī)師來院參加手術者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關 規(guī)定執(zhí)行；8大器官移植；9、屬于科室本年度新技術、新項目與科研項目手

8、術；10、患者年齡大于75歲的三級與以上的手術。以上手術，須科內(nèi)討論，科主任簽名報醫(yī)務科審核，由業(yè)務院長 或院長審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單。執(zhí)業(yè)醫(yī)師，異 單位，異地行醫(yī)手術，需按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的要求辦理相關審批手續(xù)。三急診手術原如此上應由具備實施手術的相應級別的醫(yī)師主持手術， 但在需 緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)師暫時不能到場主持手術期間， 任 何級別的值班醫(yī)師在不違背上級醫(yī)師口頭指示的前提下， 有權(quán)、也必 須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。術后 24小時內(nèi)完善相應的手術審批手續(xù)。四外出會診手術執(zhí)業(yè)醫(yī)師被邀請外出會診手術，必須按照衛(wèi)生部醫(yī)師外出會診 管理暫行規(guī)

9、定、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的規(guī)定執(zhí)行，辦理相關審批手續(xù)，在 醫(yī)務科備案。手術醫(yī)師所主持的手術不得超出本規(guī)定相應手術級別， 不得應邀主持不具備開展手術級別的醫(yī)療機構(gòu)開展超 X圍的手術。五、權(quán)限管理一手術人員資格權(quán)限按照我院醫(yī)療技術臨床應用管理制度的 有關規(guī)定進展動態(tài)管理。二手術按照已確定的手術人員分工進展，不得越級手術。手術中 根據(jù)病情需要擴大手術X圍，或改變預定術式，需請示上級醫(yī)師，按 照醫(yī)師分級手術X圍規(guī)定進展手術。施行越級手術時，需經(jīng)科主任批 準并必須有上級醫(yī)師在場指導。三除正在進展的手術需請示上級醫(yī)師指導情況之外， 上級醫(yī)師不 得未經(jīng)給患者查房或會診、未參加術前討論，而直接參加手術。 對違反本管理方

10、法超權(quán)限手術的科室和責任人， 一經(jīng)查實，將追究科 室負責人、醫(yī)療組長和責任人的責任；對由此而造成醫(yī)療事故的，將 嚴格按照有關規(guī)定追究相應人員責任。手術醫(yī)師能力評價與再授權(quán)制度與程序?qū)嵤┦中g權(quán)限化管理，是確保手術安全的有效措施，是手術分 級管理的最終目的。依據(jù)我院手術醫(yī)師分級管理制度的規(guī)定，對 手術醫(yī)師資格分級授權(quán)實施動態(tài)化管理。一、手術醫(yī)師能力評價：一手術醫(yī)師能力評價時間為每兩年度復評一次。二評價標準：1. 對本級別手術種類完成80%者，視為手術能力評價合格，可授 予同級別手術權(quán)限。2. 預申請高一級別權(quán)限的醫(yī)師，除達到本級別手術種類完成80%以外，尚同時具備以下條件：(1) 符合受聘衛(wèi)生技術

11、資格，對資格準入手術，術者必須是以獲 得相應專項手術準入資格者；(2) 在參與高一級別手術中，根據(jù)手術級別需要依次從三助、二助、一助做起，分別完成該級別手術 5例；(3) 承當本級別手術時間滿兩年度；(4) 承當本級別手術期間無醫(yī)療過錯或事故主要責任(以我院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論結(jié)果為準)。3當出現(xiàn)如下情況之一者，取消或降低預期手術操作權(quán)限：(1) 達不到操作許可必須條件的；(2) 對操作者實際完成質(zhì)量評估后，經(jīng)證明其操作并發(fā)癥的發(fā)生 率超過操作標準規(guī)定的X圍者；(3) 在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程的；(4) 在本級別手術種類完成達不到 50%三、工作程序：一科主任組織科內(nèi)專家小組，根據(jù)

12、上述規(guī)定，對科室各級 醫(yī)師手術分級與手術X圍所稱“手術X圍，系指衛(wèi)生部行政部 門對我院核準的診療科目內(nèi)開展的手術進展梳理、討論，制定新年 度各級醫(yī)師手術分級與手術 X圍，提交醫(yī)務科；二醫(yī)務科復核認定后，提交醫(yī)院質(zhì)量管理委員會討論通過；三符合申請高一級手術權(quán)限的醫(yī)師，書寫述職報告，填寫“某 某羅莊中心醫(yī)院手術資質(zhì)授權(quán)申請表見附件，交本科室主任；四科主任組織科內(nèi)專家小組對其技術能力討論評價后，提交醫(yī)務科；五醫(yī)務科組織專家組包括本學科專家、麻醉科、手術室、 藥劑科、院感辦等相關專業(yè)，對其進展理論與技能的綜合考核評估， 考核合格者，提交醫(yī)院質(zhì)量管理委員會討論通過；,對其技六對取消或降低其手術操作權(quán)限的

13、醫(yī)師， 科主任組織科內(nèi)專 家小組討論，形成書面意見后，報醫(yī)務科。醫(yī)務科組織專家包括本 學科專家、麻醉科、手術室、藥劑科、院感辦等相關專業(yè)術能力進展理論與技能的綜合考核評估后，重新確定其手術操作級別，由醫(yī)務科提交醫(yī)院質(zhì)量管理委員會討論通過；七手術醫(yī)師能力評價與再授權(quán)結(jié)果院內(nèi)公示；八醫(yī)務科備案。三、監(jiān)視管理一醫(yī)務科履行手術醫(yī)師能力評價與再授權(quán)工作的管理、監(jiān)視 職責；二對違反本規(guī)定的相關人員調(diào)查處理，并按照醫(yī)院醫(yī)療質(zhì) 量控制方法的相關規(guī)定追究其責任。某某羅莊中心醫(yī)院手術分級授權(quán)審批表科室： 科申請日期:手術級別某某職稱I級手術H級手術皿級手術W級手術某某羅莊中心醫(yī)院手術資質(zhì)授權(quán)申請表科室： 科申請日

14、期：申請等級： I級手術級手術皿級手術級手術某某職稱申請手術等級申請資質(zhì)理由個人能力、診治病種、申請手術級別主刀例數(shù)限100字內(nèi)：本人聲明以上信息準確，真實。申請人簽字：申請日期:科室質(zhì)量與安全小組：共 人參與評定，贊成人，反對 人，棄權(quán) 人。最后評定意見：科主任簽字:醫(yī)務科組織專家進展理論與技能綜合評估考核合格醫(yī)務科簽字:醫(yī)院質(zhì)量委員主任簽字:某某羅莊中心醫(yī)院授權(quán)手術考評表申請日期:科室： 科醫(yī)師某某職稱手術級別考評項目考評要點評分近一年工作量5分主刀 例，第一助手 例；級以上手術例。以本次本專業(yè)同職稱級別參加考核人員平均手術量為標準進展統(tǒng)計，達到不扣分，未達標折扣2分。手術適應癥10 分診

15、療原如此正確5分；診斷明確2分；治療方案充分3分。查入院、首程、上級醫(yī)師查房記錄：診斷含混或遺漏、診療計劃不全面、臨床思路不成熟的酌情扣分，漏主要診斷、有手術禁忌癥的不得分。術前討論10 分診斷要點清晰5分，難度估計與風險預案充分 5分。查術前小結(jié)和討論：有 缺陷酌情扣分，無討論意見、風險預案缺主項或術前小結(jié)缺項、缺審簽的不 得分。術前準備 10 分醫(yī)囑規(guī)X2分；檢查結(jié)果完整1分；同意書與申簽字規(guī) X2分。有缺陷如 結(jié)果未回酌情扣分，檢查缺主項、同意書缺審簽字不得分。手術操作20 分動作規(guī)X5分；操作準確5分；技術熟練5分；流程熟悉5分。觀看手術全 過程：有缺陷酌情扣分，有根本原如此錯誤、因錯誤操作導致嚴重影響手術 的不得分。無菌觀念10 分洗手程序正確5分；手術消毒徹底5分。考核手術全過程：有缺陷酌情扣分， 無菌操作原如此性錯誤、 洗手消毒十動作有缺陷且不承受意見、消毒X圍不夠的不得分。無瘤觀念5分無瘤原如此1分，無癌殘留1分，淋巴清掃1分，減少醫(yī)源性傳播1分，沖 洗1分。考核手術全過程：有缺陷酌情扣分，無瘤操作原如此性錯誤不的得 分，有缺陷酌情扣分。須知事項5分手術體位2分、術野暴漏2分、器械選擇1分等能滿足手術需要?？己耸中g 全過