痛風(fēng)飲食管理

1、痛風(fēng)的飲食管理趙久良趙久良 曾小峰曾小峰北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科風(fēng)濕免疫科2017.10.14 2017.10.14 深圳深圳背 景痛風(fēng)高發(fā)于發(fā)達(dá)國(guó)家和沿海地區(qū)Kuo CF, et al. Nat Rev Rheumatol. 2015;11(11):649-62. 美國(guó)：3.9%法國(guó)：.9%英國(guó)：1.4%.5%德 國(guó)： 1.4%新西蘭：3.%（歐洲裔）新西蘭：.1%（毛利人裔）20112011年第六次人口普查中國(guó)共年第六次人口普查中國(guó)共有有13.413.4億人，如果按億人，如果按12.1%12.1%的患的患病率計(jì)，高尿酸血癥患者約有病率計(jì)，高尿酸血癥患者約有1.61.6億人，其中

2、按億人，其中按10%10%發(fā)作痛風(fēng)發(fā)作痛風(fēng)計(jì)，推測(cè)痛風(fēng)患者約計(jì)，推測(cè)痛風(fēng)患者約16001600萬(wàn)，萬(wàn)，患病率為患病率為1.19%1.19%。Kuo CF, et al. Nat Rev Rheumatol. 2015;11(11):649-62. 中國(guó)痛風(fēng)的患病率不容樂(lè)觀中國(guó)痛風(fēng)的患病率不容樂(lè)觀2002-2009年，山東沿海地區(qū)痛風(fēng)發(fā)病率0.361.141.3600.20.40.60.811.21.41.6200220042009發(fā)病率（%）路杰，等. 中華內(nèi)科雜志2015;54(3):244-247. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì). 中華內(nèi)科雜志 2016;55(11):892-899.患者的平均

3、年齡為48.2815.14,男性為為47.9515.00，女性為53.0216.37中國(guó)痛風(fēng)的患病率不容樂(lè)觀70%20%10%0%50%100%痛風(fēng)治療率痛風(fēng)治療率維持維持6個(gè)月個(gè)月達(dá)標(biāo)率達(dá)標(biāo)率40%38%12%2.7%0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%尿酸正常和或尿酸正常和或疼痛不發(fā)作疼痛不發(fā)作擔(dān)心長(zhǎng)期使用的擔(dān)心長(zhǎng)期使用的不良反應(yīng)不良反應(yīng)長(zhǎng)期使用長(zhǎng)期使用不能堅(jiān)持不能堅(jiān)持降尿酸過(guò)程中降尿酸過(guò)程中誘發(fā)急性發(fā)作誘發(fā)急性發(fā)作痛風(fēng)治療率雖然比較高，但由于不規(guī)范的治療，痛風(fēng)治療率雖然比較高，但由于不規(guī)范的治療，不能堅(jiān)持長(zhǎng)期降尿酸，導(dǎo)致達(dá)標(biāo)率堪憂。不能堅(jiān)持長(zhǎng)期降尿酸，導(dǎo)致達(dá)標(biāo)率堪憂。

4、中國(guó)痛風(fēng)的治療現(xiàn)狀不容樂(lè)觀2022-3-22Real World of Gout各級(jí)醫(yī)師的培訓(xùn)和患者宣教最為重要充分教育，規(guī)律隨訪，90%以上患者依從良好。2016年新的痛風(fēng)指南Overarching principles 重要原則要讓每一位痛風(fēng)患者了解痛風(fēng)的病理生理過(guò)程告知患者目前治療痛風(fēng)的方法痛風(fēng)會(huì)出現(xiàn)的并發(fā)/伴發(fā)癥急性痛風(fēng)的治療原則清除尿酸鹽晶體需要終身維持血尿酸達(dá)標(biāo)2016年新的痛風(fēng)指南Overarching principles 重要原則每一位痛風(fēng)患者根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行生活方式調(diào)整：減肥、規(guī)律的體育鍛煉避免酒精攝入（尤其是啤酒和烈性酒）、含糖飲料避免吃得過(guò)飽、避免吃過(guò)多的肉和海鮮鼓勵(lì)吃

5、低脂奶制品2016年新的痛風(fēng)指南Overarching principles 重要原則每一位痛風(fēng)患者都需要進(jìn)行并發(fā)癥和心血管危險(xiǎn)因素的篩查腎損害評(píng)估、冠心病、心功能不全、卒中、周圍血管病、高脂血癥、高血壓、糖尿病、肥胖和吸煙并發(fā)癥或伴發(fā)疾病的治療也應(yīng)作為痛風(fēng)治療的一部分2016中國(guó)痛風(fēng)指南嚴(yán)格的低嘌呤飲食？ 飲食可將尿中尿酸的排泄量減少200-400mg/d。然而，平均血清尿酸濃度大約僅降低1mg/dL(59mmol/L)，20歲）高血壓 2期以上CKD 肥胖 糖尿病 腎結(jié)石 心梗 心衰 腦卒中80%70%60%50%40%30%20%10%0%74%71%53%26%24%11%美國(guó)痛風(fēng)患者

6、伴發(fā)病情況14%10%大量的研究證據(jù)顯示：HUA與代謝綜合征（Metabolic Syndrome，MS）、2型糖尿病、高血壓、心血管疾病、慢性腎病等密切相關(guān)，是這些疾病發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素積極控制痛風(fēng)的危險(xiǎn)因素 HUA HUA與代謝綜合征顯著正相關(guān)美國(guó)第三次全國(guó)健康和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查（1988-1994）對(duì)8669例年齡在20歲以上的患者分析表明，隨著血尿酸（SUA)升高，MS發(fā)生率明顯增加1研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，SUA水平與胰島素抵抗顯著相關(guān)2,3。1.The American Journal of Medicine (2007) 120： 442-447；2.Arterioscler Thromb V

7、asc Biol, 2005, 25: 1038-1044；3.Metab Syndr Relat Disord,2013,11:157-62.60060080%80%70%70%60%60%50%50%40%40%30%30%20%20%10%10%0%0%18.90%18.90%36%36%40.80%40.80%59.70%59.70%62%62%70.70%70.70%SUASUA水平與水平與MSMS發(fā)生率發(fā)生率MSMS HUA HUA增加缺血性卒中的發(fā)生率Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) 2009 V

8、ol. 61, No. 7, 2009, pp 885892 卒中發(fā)生率男性：男性：RR=1.42RR=1.42，95%CI 95%CI 0.94-1.900.94-1.90女性：女性：RR=1.42RR=1.42，95%CI 95%CI 1.19-1.801.19-1.80總體：總體：RR=1.47RR=1.47，95%CI 95%CI 1.19-1.761.19-1.76 HUA HUA增加糖尿病腎病的風(fēng)險(xiǎn)入選2108例2型糖尿病患者研究證明：高尿酸可導(dǎo)致GFR降低以及蛋白尿的產(chǎn)生，糖尿病腎病增加HUA是腎衰竭的顯著預(yù)測(cè)因素Chin Med J 2011;124(22):3629-3634

9、ACR：尿蛋白肌酐比MDRD：腎病飲食調(diào)整P0.05積極控制痛風(fēng)的危險(xiǎn)因素 控制血壓 控制血糖、降低胰島素抵抗 降脂 監(jiān)測(cè)腎功能 控制體重降至理想體重 一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，體質(zhì)指數(shù)(body mass index, BMI)大于等于25kg/m2的男性痛風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，并且BMI越高、則兩者的相關(guān)性越強(qiáng)。 與體重不變的男性相比，體重增加13.6kg或更多的男性痛風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)增至2倍 體重減輕大于4.5kg男性的痛風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。 肥胖/超重者：專業(yè)的膳食指導(dǎo) 強(qiáng)調(diào)限制熱量，允許增加蛋白質(zhì)的比例二、飲食結(jié)構(gòu)要均衡飲食結(jié)構(gòu)要均衡 增加復(fù)雜碳水化合物攝入 復(fù)雜碳水化合物就是富含纖維、糖分較低的碳水化合物，比如低

10、糖水果、蔬菜、全麥面包、粗糧食物等。飲食結(jié)構(gòu)要均衡健康飲食金字塔控制糖分的攝入 避免經(jīng)常攝入含糖甜飲料或果汁類的含果糖飲料，而飲用低熱量軟飲料不會(huì)控制糖分的攝入 “味過(guò)于甘,心氣喘滿,色黑,腎氣不衡?！?黃帝內(nèi)經(jīng)控制糖分的攝入 據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)表明，每個(gè)人對(duì)于糖分的攝入量應(yīng)不少過(guò)4.5茶匙/天。 WHO則建議每人添加糖攝取量不應(yīng)超過(guò)每日總熱量的10，以每日平均總熱量1800卡來(lái)計(jì)算，一天糖類攝取量應(yīng)為45克以下?？刂铺欠值臄z入 低熱量軟飲料 各種茶 檸檬水 蘇打水 純咖啡飲食結(jié)構(gòu)要均衡 減少脂肪攝入，多吃低脂乳制品能大幅降低痛風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)。飲食結(jié)構(gòu)要均衡 不需要完全吃素，每天可以吃100-170g（2

11、-3兩）的肉類，家禽、豬肉、牛羊肉或魚(yú)肉均可， 其實(shí)，你并不需要當(dāng)和尚減少飽和脂肪酸的攝入 動(dòng)物性脂肪如牛油、奶油和豬油比植物性脂肪含飽和脂肪酸多 推薦各種植物油（菜籽油、茶籽油、大豆油、橄欖油）飲食結(jié)構(gòu)要均衡 并不需要限制高嘌呤蔬菜的攝入： 富含嘌呤的蔬菜并不增加痛風(fēng)發(fā)作。一項(xiàng)針對(duì)新加坡兩個(gè)華人群體的研究發(fā)現(xiàn)，飲食攝入大豆和其他豆類還與痛風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān) 蘆筍、菠菜、豆角、菜花、蘑菇、豆腐都可以吃 痛風(fēng)患者并非要絕對(duì)遠(yuǎn)離豆?jié){： 黃豆磨成漿時(shí)，嘌呤溶于水，基本保留在豆?jié){中。但1020克黃豆可制作一杯豆?jié){（250ml），一杯豆?jié){嘌呤僅約11.7-23.3mg 可食用 可適量食用飲食結(jié)構(gòu)要均衡 不要

12、吃動(dòng)物內(nèi)臟和部分種類的海鮮： 真正需要遠(yuǎn)離的只有動(dòng)物內(nèi)臟和一些海鮮，海鮮黑名單有鳳尾魚(yú)、鯡魚(yú)、沙丁魚(yú)、貽貝、扇貝、鱒魚(yú)、鱈魚(yú)、鯖魚(yú)和金槍魚(yú)。 并沒(méi)有包括三文魚(yú)、螃蟹和蝦飲食結(jié)構(gòu)要均衡三、控制飲酒中國(guó)的酒文化西方的酒文化現(xiàn)代的酒文化酒的種類酒精攝入對(duì)新發(fā)痛風(fēng)影響 飲用啤酒或蒸餾酒都與痛風(fēng)的發(fā)生率升高有關(guān)，但葡萄酒除外 與不攝入啤酒者相比，每日飲用2份(每份為355mL)或更多啤酒者的新發(fā)痛風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)增至2.5倍 每日攝入相似量蒸餾酒的男性，痛風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)也升高，但風(fēng)險(xiǎn)低于啤酒組(是非飲酒者的1.6倍) 每日飲用2杯 (約120ml/杯)或更多葡萄酒者的痛風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)并未升高酒精攝入增加急性痛風(fēng)發(fā)作風(fēng)險(xiǎn) 一項(xiàng)基于互聯(lián)網(wǎng)的交叉研究納入724例患者(男性占78%)，以他們自身為對(duì)照。 研究發(fā)現(xiàn)，與痛風(fēng)發(fā)作前24h內(nèi)不飲酒相比，痛風(fēng)發(fā)作前24h內(nèi)酒精(啤酒、蒸餾酒或葡萄酒)攝入量(1杯、1-2杯及2-4杯)與復(fù)發(fā)性痛風(fēng)發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)之間呈顯著的劑量-反應(yīng)關(guān)系 限制飲酒 應(yīng)限制所有酒的種類的攝入，避免酗酒 啤酒、白酒和黃酒不能喝： 酒精雖然含嘌呤很低，但酒精能影響尿酸在體內(nèi)的代謝 關(guān)于葡