狼瘡性腎炎醫(yī)學PPT課件

1、 1【概述】 LN是SLE最常見和最重要的內(nèi)臟并發(fā)癥、是最常見的繼發(fā)性腎小球疾病之一、是導致 SLE患者死亡的主要原因。 LN臨床表現(xiàn)多樣化，程度輕重不一，對治療的反應和預后相差懸殊。2【概述】3病理特點病理特點4病理學分型病理學分型 I型： 正?；蜉p微病變型 型： 系膜增殖型 A型光鏡下無系膜細胞增殖 B型光鏡下有系膜細胞增殖 型： 局灶增殖型 型： 彌漫增殖型 型： 膜性病變型 型： 腎小球硬化型56特異性病理表現(xiàn)特異性病理表現(xiàn)789活動性損害與慢性損害活動性損害與慢性損害10活動性損害與慢性損害活動性損害與慢性損害1112【臨床表現(xiàn)】1腎臟表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)差異大。無癥狀蛋白尿和/或血尿、高

2、血壓、腎病綜合征、急性腎炎綜合征或急進性腎炎綜合征等。 蛋白尿是 LN最常見的臨床表現(xiàn)，約 25% 的患者出現(xiàn)腎病綜合征 。 鏡下血尿多見，肉眼血尿低，可有白細胞尿和管型尿。 血尿、白細胞尿和管型尿的多少一定程度上反映腎臟病變的活動性。 少數(shù)出現(xiàn)腎小管性酸中毒及鉀代謝紊亂。 13 2腎外表現(xiàn) （1）全身癥狀：活動期有發(fā)熱、全身不適 、乏力、納差和消瘦； （2）皮膚與黏膜：面部蝶形紅斑、盤狀紅斑、口腔潰瘍、光敏感 、脫發(fā)、雷諾現(xiàn)象、網(wǎng)狀青斑、肢端血管炎等； （3）肌肉關節(jié)：肌痛、肌無力、肌炎、關節(jié)炎、關節(jié)痛等； （4）漿膜炎：胸膜炎、心包炎； （5）血液系統(tǒng)：溶血性貧血、白細胞和/或血小板減少，

3、淋巴結炎； （6）神經(jīng)系統(tǒng)：持續(xù)性偏頭痛、性格改變、認知障礙、舞蹈病、神經(jīng)麻痹、腦血管意外、昏迷、癲癇發(fā)作等； （7）其它：心血管（心肌損害、心律失常、心絞痛、疣狀心內(nèi)膜炎）、肺（間質(zhì)性肺炎、肺血管炎、肺動脈高壓等）、消化系統(tǒng)（食欲減退、腹痛、腹水、肝酶升高、脾臟腫大等）；出現(xiàn)口干、眼干、視網(wǎng)膜血管炎；反復流產(chǎn)、血栓形成。 【臨床表現(xiàn)】14輔助檢查 抗核抗體: SLE的特征性抗體，陽性率達98%；抗dsDNA 抗體陽性率為40%90%，高滴度抗dsDNA 抗體是 SLE活動的標志；抗Sm 抗體陽性率為20%76%,有較高特異性。 低補體血癥，C3 、C4 同等程度下降，或 C4 下降更顯著。

4、15【診斷要點】 1診斷標準： 診斷LN首先必須符合 SLE的診斷。 SLE的診斷標準是由美國風濕病學會擬定的，11條診斷條件中如有4條以上16 1997年美國風濕病學會修訂的 SLE診斷標準 1997年美國風濕病學會修訂的 SLE診斷標準17SLE活動性評價（1） 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀包括：癲癇樣發(fā)作（8分）、精神癥狀（8分）、器質(zhì)性腦?。?分）、視網(wǎng)膜受累視力改變（8分）、腦神經(jīng)受累（8分）、狼瘡性頭痛（8分）及新發(fā)生的腦血管意外（8分）； （2）血管炎（8分）：如甲周微血管栓塞和片狀出血； （3）腎臟損害包括：新發(fā)作的蛋白尿（4分）、管型尿（4分） 、血尿（4分）和膿尿（4分）； （4） 肌肉關

5、節(jié)包括：關節(jié)炎（4分）、肌炎（4分）； （5） 皮膚黏膜：新發(fā)皮疹（2分）、脫發(fā)（2分）、黏膜潰瘍（2 分）； （6） 漿膜炎：胸膜炎（2分）、心包炎（2分）； （7） 免疫學指標：補體低（2分）、dsDNA陽性（2分）； （8） 其它：發(fā)熱（1分）、PLT低（1分）、WBC（1分 ）。 SLE-DAI10分提示 SLE活動。 18腎臟病理指數(shù)19 LN活動指數(shù)（AI）和慢性指數(shù)（CI）量化表 20【治療方案及原則】 應根據(jù)腎活檢病變性質(zhì)選擇治療方案。 型、輕癥型：中、小劑量激素，無須針對 LN的特殊治療措施。嚴重腎外表現(xiàn)時，按腎外情況給予相應治療。 較重的 II型和輕癥 III型：單純的激素

6、治療，潑尼松0.5-1.0mg/d。待病情控制后逐漸減量并維持。單純激素治療反應不佳或激素治療禁忌時，可給予免疫抑制劑治療。 重癥型及、型（包括+、+）：誘導階段主要是針對急性嚴重的活動性病變，迅速控制免疫性炎癥及臨床癥狀。時間一般69個月。維持階段重在穩(wěn)定病情，防止復發(fā)，減輕組織損傷及慢性纖維化。免疫抑制藥物劑量小。 21依據(jù)狼瘡活動度選擇治療方案 無活動 無需治療 輕度活動 PSL0.51.0 mg/Kgd 中重度活動 PSL1mg/Kg d+CTX沖擊 合并急性進行性腎功能惡化： MP抗凝 221誘導期常用藥物 激素： 甲強 0.5 g/d，3 d 為一個療程，必要時重復一個療程。 沖擊

7、治療后，潑尼松1.0 mg/ (kgd) 口服，48周后逐漸減量，每2 周減520 mg/d，再每2周減2.5 mg/d 直到每日或隔 日515 mg 維持。 誘導期激素不可缺少，須與免疫抑制劑聯(lián)合。 嗎替麥考酚酯（MMF）： 1.02.0 g/d，2 次/d。 療程一般為69個月。 9個月部分緩解者，誘導治療可延長至 12個月。 23 環(huán)孢素A（CsA） 劑量為45 mg/（kgd），分 2次服用 。 3個月后，據(jù)病情逐漸減量，每月減 1mg/（kg d）至 2mg/（kgd）維持，療程不短于1年。 6個月內(nèi)無效或肌酐倍增者，則停藥。 他克莫司（FK506）： 誘導治療起始劑量0.10.15

8、mg/（kgd ），分 2次、間隔 12小時，空腹或餐后 2小時服用。 FK506谷濃度 515ng/ml。根據(jù)血藥濃度、Scr升高基礎值的25%或Scr132umol/L，調(diào)整劑量。 連續(xù)應用 6個月，如病情緩解（完全或部分緩解）可以減量至0.07mg/（kgd），連續(xù)應用半年。1年后改為維持治療。 24 環(huán)磷酰胺 CTX每月靜脈滴注 1次。 第1 個月的劑量為 0.75 g/ (m 2 體表面積），以后每個月劑量為0.51.0 g/ (m 2 體表面積。 如白細胞 3.0-4.010 9/L，則劑量減半； 如 白細胞 低于 3.010 9/L，則需暫時停藥。 年齡 60 歲或血清肌酐 30

9、0.6 mol/L (3.4 mg/dl ）的患者，劑量降低25%。 總療程69 個月，總劑量 9.0 g。 25維持期常用藥物 完全緩解CR是指尿蛋白定量0.3g/d，尿蛋白下降超過基礎值50%，同時血清白蛋白3.0g/dl，腎功能穩(wěn)定，無腎外活動。 26 潑尼松：劑量10 mg/d，口服。如果持續(xù)緩解，可調(diào)整為隔日服用。 硫唑嘌呤（Aza）：劑量12 mg/（kgd），口服。 嗎替麥考酚酯：劑量 0.50.75 g/d，口服。 環(huán)孢素A：每日2-3mg/kg，口服。 他克莫司：每日 0.05-0.075mg/kg。 雷公藤多苷（TW）：劑量60 mg/d，口服。 來氟米特（LFM）：劑量2

10、0 mg/d，口服。27重癥 LN的治療（1）重型型 激素聯(lián)合MMF 、激素聯(lián)合CTX、激素聯(lián)合 MMF、FK506療法； 維持期可選用激素聯(lián)合MMF、激素聯(lián)合雷公藤多苷、激素聯(lián)合Aza 或激素聯(lián)合LFM等治療。 （2）型 激素聯(lián)合MMF、激素聯(lián)合 CTX或激素聯(lián)合 MMF、FK506療法； 維持期可選用激素聯(lián)合MMF、激素聯(lián)合雷公藤多苷、激素聯(lián)合 Aza或激素聯(lián)合LFM等治療。 （3）+型和+型 激素聯(lián)合MMF、FK506療法； 維持期可選用激素聯(lián)合MMF、激素聯(lián)合雷公藤多苷、激素聯(lián)合 Aza或激素聯(lián)合LFM等治療。 28（5）型 LN 非免疫抑制治療 控制血壓（130/80 mmHg）、使用ACEI、ARB，