子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠-優(yōu)秀課件

1、子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠-優(yōu)秀 子宮子宮(zgng)(zgng)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠 北京大學(xué)第一醫(yī)院北京大學(xué)第一醫(yī)院 左文莉左文莉 2009年年10月月第一頁，共三十八頁。子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠-優(yōu)秀子宮剖宮產(chǎn)瘢痕子宮剖宮產(chǎn)瘢痕(bn hn)妊娠（妊娠（CSP）概念）概念異位異位(y wi)妊娠的一種少見形式妊娠的一種少見形式子宮內(nèi)的異位妊娠子宮內(nèi)的異位妊娠 （子宮肌層妊娠的一種特殊形式）（子宮肌層妊娠的一種特殊形式）有別于子宮峽部妊娠，后者為宮內(nèi)孕有別于子宮峽部妊娠，后者為宮內(nèi)孕第二頁，共三十八頁。子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠-優(yōu)秀 英文表達英文表達(biod)（ectopic） pregnancy

2、in a Caesarean section scar（ectopic） pregnancy within a Caesarean scar（Ectopic） pregnancy implanted in previous Caesarean scar Isthmic pregnancy located in a previous Caesarean section scarintramural pregnancy in Caesarean section scarimplantation of a gestational sac in a Caesarean section scar第三頁，

3、共三十八頁。子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠-優(yōu)秀 CSP發(fā)生率發(fā)生率曾經(jīng)是極少見的異位妊娠，近幾年有明顯上升趨勢曾經(jīng)是極少見的異位妊娠，近幾年有明顯上升趨勢(qsh)，明顯高于，明顯高于宮頸妊娠。宮頸妊娠。臺灣臺灣Seow等等2004年報告：年報告： 有剖宮產(chǎn)（有剖宮產(chǎn)（CS）史者再次妊娠發(fā)生）史者再次妊娠發(fā)生CSP的機會為的機會為 0.13%（10/7980）；）； 有有CS并有異位妊娠史者則為并有異位妊娠史者則為5.05%（10/198）；）； 占早孕門診的占早孕門診的1/2656。Jurkovic等等2003年報告為年報告為1/1800妊娠。妊娠。 因發(fā)生例數(shù)少，不易做出明確統(tǒng)計因發(fā)生例數(shù)少，不易做

4、出明確統(tǒng)計第四頁，共三十八頁。子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠-優(yōu)秀發(fā)病發(fā)病(f bng)增加的原因增加的原因剖宮產(chǎn)率上升（剖宮產(chǎn)切口瘢痕存在剖宮產(chǎn)率上升（剖宮產(chǎn)切口瘢痕存在 裂隙）裂隙）宮腔操作增加宮腔操作增加(zngji) (人流、宮腔鏡手術(shù)人流、宮腔鏡手術(shù))陰道陰道B超的應(yīng)用：及早發(fā)現(xiàn)超的應(yīng)用：及早發(fā)現(xiàn)IVF-ET的廣泛開展的廣泛開展第五頁，共三十八頁。子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠-優(yōu)秀患者患者(hunzh)一般資料一般資料發(fā)病年齡：發(fā)病年齡： 經(jīng)產(chǎn)婦各年齡段，最小經(jīng)產(chǎn)婦各年齡段，最小23歲，歲， 最大最大46歲歲孕周：孕周： 早孕，早孕，67周為主，最早周為主，最早4周周剖宮產(chǎn)史：剖宮產(chǎn)史： 大多為大多為1次

5、，最多次，最多4次次其他病史：其他病史： 宮頸妊娠、前置胎盤宮頸妊娠、前置胎盤(tipn)、宮外孕、宮外孕、 肌瘤挖除、人工流產(chǎn)等肌瘤挖除、人工流產(chǎn)等IVF/ET： 單純單純CSP或合并宮內(nèi)孕或合并宮內(nèi)孕與剖宮產(chǎn)間隔時間：與剖宮產(chǎn)間隔時間：5個月個月17年年第六頁，共三十八頁。子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠-優(yōu)秀臨床表現(xiàn)與體征臨床表現(xiàn)與體征有或無停經(jīng)史有或無停經(jīng)史有或無早孕反應(yīng)有或無早孕反應(yīng)陰道出血（多為無痛性）陰道出血（多為無痛性）人流術(shù)時大出血，或術(shù)后持續(xù)出血人流術(shù)時大出血，或術(shù)后持續(xù)出血藥流大出血或持續(xù)出血，可突然大出血藥流大出血或持續(xù)出血，可突然大出血藥流失敗刮宮大出血藥流失敗刮宮大出血子宮增大子

6、宮增大(zn d)、軟，峽部膨大或不明顯；、軟，峽部膨大或不明顯；宮頸無異?；蚨氯獕K宮頸無異?；蚨氯獕K第七頁，共三十八頁。子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠-優(yōu)秀血血HCG測定測定(cdng)n正常升高正常升高n較正常妊娠較正常妊娠(rnshn)水平低水平低n接近非孕期水平接近非孕期水平第八頁，共三十八頁。子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠-優(yōu)秀 輔助輔助(fzh)檢查措施檢查措施B超顯像為確定診斷的主要方法超顯像為確定診斷的主要方法CDFI三維超聲三維超聲MRI腹腔鏡及宮腔鏡檢查腹腔鏡及宮腔鏡檢查(jinch) B超超+CDFI最好最好第九頁，共三十八頁。子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠-優(yōu)秀超聲顯像特點超聲顯像特點(tdin)（1

7、）子宮增大子宮增大(zn d)或略增大或略增大(zn d)，峽部增寬，峽部增寬子宮腔內(nèi)未見孕囊，可顯示清楚的內(nèi)膜線子宮腔內(nèi)未見孕囊，可顯示清楚的內(nèi)膜線子宮峽部前壁肌層內(nèi)見孕囊，無或有胎芽、胎心子宮峽部前壁肌層內(nèi)見孕囊，無或有胎芽、胎心胎停育較多見胎停育較多見或子宮峽部前壁肌層內(nèi)未見孕囊而呈不規(guī)則、不均質(zhì)、或子宮峽部前壁肌層內(nèi)未見孕囊而呈不規(guī)則、不均質(zhì)、低回聲團塊低回聲團塊嚴(yán)重時團塊向子宮腔及宮頸管延伸，宮頸似變短嚴(yán)重時團塊向子宮腔及宮頸管延伸，宮頸似變短第十頁，共三十八頁。子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠-優(yōu)秀超聲顯像特點超聲顯像特點(tdin)（2）瘢痕處肌層連續(xù)性中斷，肌層變薄，與膀瘢痕處肌層連續(xù)性中斷

8、，肌層變薄，與膀胱壁間隔變窄，孕囊或包塊可突向膀胱。胱壁間隔變窄，孕囊或包塊可突向膀胱。宮頸管結(jié)構(gòu)清楚宮頸管結(jié)構(gòu)清楚(qng chu)(qng chu)，但有出血時則不清，但有出血時則不清楚楚(qng chu)(qng chu)。CDFICDFI顯示孕囊或不均質(zhì)團塊周圍有血流，顯示孕囊或不均質(zhì)團塊周圍有血流，流速增加，阻力指數(shù)（流速增加，阻力指數(shù)（RIRI）降低）降低第十一頁，共三十八頁。子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠-優(yōu)秀 鑒鑒 別別 診診 斷斷第十二頁，共三十八頁。子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠-優(yōu)秀可以可以(ky)沒有沒有CS史史絨毛可種植在子宮峽部的前、后或側(cè)壁絨毛可種植在子宮峽部的前、后或側(cè)壁孕囊向?qū)m腔方向

9、生長，早期孕囊常在宮頸孕囊向?qū)m腔方向生長，早期孕囊常在宮頸內(nèi)口上方處內(nèi)口上方處超聲顯像子宮峽部肌層正常形態(tài)超聲顯像子宮峽部肌層正常形態(tài)妊娠可繼續(xù)至中、晚期，但因前置胎盤出妊娠可繼續(xù)至中、晚期，但因前置胎盤出現(xiàn)一系列并發(fā)癥現(xiàn)一系列并發(fā)癥第十三頁，共三十八頁。子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠-優(yōu)秀 宮頸宮頸(n jn)妊娠妊娠子宮多為葫蘆狀子宮多為葫蘆狀子宮內(nèi)膜線清楚，宮腔無孕囊子宮內(nèi)膜線清楚，宮腔無孕囊孕囊在頸管內(nèi)，頸管膨大孕囊在頸管內(nèi)，頸管膨大內(nèi)口多關(guān)閉內(nèi)口多關(guān)閉子宮峽部與肌層正常結(jié)構(gòu)子宮峽部與肌層正常結(jié)構(gòu)(jigu)無痛性不規(guī)則出血或突然大出血無痛性不規(guī)則出血或突然大出血 第十四頁，共三十八頁。子宮剖宮產(chǎn)

10、瘢痕妊娠-優(yōu)秀滋養(yǎng)細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞(xbo)疾患疾患近期有葡萄胎或流產(chǎn)、分娩史近期有葡萄胎或流產(chǎn)、分娩史血血HCG水平異常升高，可持續(xù)升高或水平異常升高，可持續(xù)升高或不降不降很少在很少在CS部位部位CDFI包塊血流豐富包塊血流豐富有時有時(yush)不易鑒別不易鑒別第十五頁，共三十八頁。子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠-優(yōu)秀難免難免(nnmin)流產(chǎn)流產(chǎn)子宮增大、宮內(nèi)有孕囊，可能已變形、子宮增大、宮內(nèi)有孕囊，可能已變形、剝離至宮腔下部剝離至宮腔下部(xi b)內(nèi)口開張內(nèi)口開張峽部肌層結(jié)構(gòu)正常峽部肌層結(jié)構(gòu)正常出血多，可能有血塊，伴有明顯腹痛。出血多，可能有血塊，伴有明顯腹痛。第十六頁，共三十八頁。子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊

11、娠-優(yōu)秀不全流產(chǎn)不全流產(chǎn)(li chn)宮腔或頸管內(nèi)有殘留組織宮腔或頸管內(nèi)有殘留組織(zzh)，不均，不均 質(zhì)質(zhì)峽部肌層結(jié)構(gòu)正常峽部肌層結(jié)構(gòu)正常有排出孕囊史有排出孕囊史第十七頁，共三十八頁。子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠-優(yōu)秀子宮子宮(zgng)肌瘤變性肌瘤變性無停經(jīng)史無停經(jīng)史無早孕反應(yīng)無早孕反應(yīng)HCG正常正常多無不規(guī)則出血多無不規(guī)則出血觀察觀察(gunch)包塊無變化包塊無變化CDFI包塊周邊多無血流包塊周邊多無血流第十八頁，共三十八頁。子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠-優(yōu)秀 其它其它(qt)病變病變子宮壁損傷（人流子宮壁損傷（人流(rnli)或清宮術(shù)后）或清宮術(shù)后）闊韌帶血腫（人流或清宮術(shù)后）闊韌帶血腫（人流或清宮

12、術(shù)后）功血：子宮形態(tài)正常，功血：子宮形態(tài)正常， HCG正常正常輸卵管妊娠：仔細(xì)觀察超聲顯像不難輸卵管妊娠：仔細(xì)觀察超聲顯像不難區(qū)別區(qū)別第十九頁，共三十八頁。子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠-優(yōu)秀誤診誤診(w zhn)的原因的原因未做未做B超檢查超檢查 盲目做人流或藥流盲目做人流或藥流 人流人流(rnli)或藥流后出血，盲目刮宮或藥流后出血，盲目刮宮B超檢查不仔細(xì)或不認(rèn)識超檢查不仔細(xì)或不認(rèn)識臨床過分相信超聲顯像報告（錯誤的報告）臨床過分相信超聲顯像報告（錯誤的報告）對病史、對病史、HCGHCG及超聲顯像檢查綜合分析不夠及超聲顯像檢查綜合分析不夠 第二十頁，共三十八頁。子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠-優(yōu)秀 CSP并發(fā)癥并發(fā)

13、癥自然流產(chǎn)自然流產(chǎn)子宮破裂子宮破裂(pli)子宮出血：子宮出血： 失血性休克失血性休克 失血性貧血失血性貧血早產(chǎn)早產(chǎn)前置胎盤前置胎盤胎盤植入胎盤植入第二十一頁，共三十八頁。子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠-優(yōu)秀治療治療(zhlio)原則：原則：去除病灶，保留子宮，保存去除病灶，保留子宮，保存 生育力生育力決定治療方案的依據(jù)：決定治療方案的依據(jù)：n 首先首先(shuxin)明確孕囊或包塊的大小、位明確孕囊或包塊的大小、位置、與置、與 子宮的關(guān)系子宮的關(guān)系n 明確孕囊或包塊與膀胱壁間的厚度明確孕囊或包塊與膀胱壁間的厚度 十分重要，特別是準(zhǔn)備進行刮宮手術(shù)時十分重要，特別是準(zhǔn)備進行刮宮手術(shù)時n CDFI狀況及血狀況

14、及血HCG水平水平第二十二頁，共三十八頁。子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠-優(yōu)秀甲氨碟呤甲氨碟呤(MTX)適應(yīng)癥：各種類型的適應(yīng)癥：各種類型的CSPn全身應(yīng)用全身應(yīng)用n1mg/kg、im或或iv，單次或多次，單次或多次n50mg/m2、im或或iv，單次或多次，單次或多次n0.4mg/kg.d，im多次多次n10mg，bid，數(shù)天，數(shù)天n70mg、75mg、100mg、150mg，im或或ivn2025mg，bid，1周周n局部局部(jb)應(yīng)用：應(yīng)用：5mg、20mg 、25mg、50mg局部注局部注射（囊內(nèi)或射（囊內(nèi)或mass）（）（1620g針），單次或多次針），單次或多次第二十三頁，共三十八頁。子宮剖

15、宮產(chǎn)瘢痕妊娠-優(yōu)秀 其它其它(qt)藥物藥物KCl： 5mg或或0.10.2nmol孕囊內(nèi)注射（更適合同孕囊內(nèi)注射（更適合同時合并宮內(nèi)孕，要求繼續(xù)妊娠者）時合并宮內(nèi)孕，要求繼續(xù)妊娠者）高張?zhí)牵耗覂?nèi)注射，高張?zhí)牵耗覂?nèi)注射，1618g 注射針注射針天花粉：天花粉：1.2mg，皮試陰性后，皮試陰性后im或?qū)m頸注射或?qū)m頸注射 （天花粉抗早孕效果（天花粉抗早孕效果92%）其它化療藥物其它化療藥物(yow)：5Fu，更生霉素等，更生霉素等 第二十四頁，共三十八頁。子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠-優(yōu)秀 藥物應(yīng)用藥物應(yīng)用(yngyng)方法方法單獨應(yīng)用單獨應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用多途徑多途徑(tjng)使用：使用： MTX，

16、im局部注射局部注射KCl局部注射局部注射 MTX，im天花粉局部注射天花粉局部注射 孕囊穿刺吸引后局部注射藥物等孕囊穿刺吸引后局部注射藥物等第二十五頁，共三十八頁。子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠-優(yōu)秀 手手 術(shù)術(shù)局部穿刺孕囊局部穿刺孕囊負(fù)壓吸宮：負(fù)壓吸宮：僅在適宜病例有急救準(zhǔn)備的情況僅在適宜病例有急救準(zhǔn)備的情況 下采用下采用腹腔鏡或開腹：子宮瘢痕切開取囊術(shù)腹腔鏡或開腹：子宮瘢痕切開取囊術(shù)子宮次全切除或全子宮切除子宮次全切除或全子宮切除子宮動脈子宮動脈(dngmi)栓塞：術(shù)前栓塞：術(shù)前MTX，術(shù)后刮宮，術(shù)后刮宮髂內(nèi)動脈結(jié)扎：術(shù)前髂內(nèi)動脈結(jié)扎：術(shù)前MTX，術(shù)后刮宮，術(shù)后刮宮子宮動脈上、下行支結(jié)扎（效果差）子

17、宮動脈上、下行支結(jié)扎（效果差）第二十六頁，共三十八頁。子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠-優(yōu)秀緊急情況下的處理緊急情況下的處理(chl)紗布填塞、紗布填塞、Foley氏管（氏管（18French）局部壓迫）局部壓迫（3090ml生理鹽水，保留生理鹽水，保留1224小時）小時）單純單純(dnchn)鉗夾宮頸鉗夾宮頸4把鉗子鉗夾宮頸（把鉗子鉗夾宮頸（3、6、9、12點），點），90度旋轉(zhuǎn)宮頸度旋轉(zhuǎn)宮頸各種止血藥物各種止血藥物開腹局部切除（選擇適宜病例）開腹局部切除（選擇適宜病例）髂內(nèi)動脈結(jié)扎、子宮動脈栓塞髂內(nèi)動脈結(jié)扎、子宮動脈栓塞子宮次全或全切除子宮次全或全切除第二十七頁，共三十八頁。子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠-優(yōu)秀 治

18、療治療(zhlio)(zhlio)監(jiān)測監(jiān)測隨訪隨訪HCGHCG對治療方案的選擇、調(diào)整、估計預(yù)對治療方案的選擇、調(diào)整、估計預(yù)后有很大指導(dǎo)意義。后有很大指導(dǎo)意義。藥物治療期間藥物治療期間(qjin)(qjin)或治療后，只要妊娠部位或治療后，只要妊娠部位仍存在包塊，即使仍存在包塊，即使HCGHCG已明顯降低，甚至恢已明顯降低，甚至恢復(fù)正常，大出血的可能性依然存在，特別是復(fù)正常，大出血的可能性依然存在，特別是包塊較大者。包塊較大者。隨訪應(yīng)至血隨訪應(yīng)至血HCGHCG正常及包塊消失。正常及包塊消失。HCGHCG恢復(fù)正常的時間為數(shù)周至數(shù)月，而包塊恢復(fù)正常的時間為數(shù)周至數(shù)月，而包塊消失的時間可達消失的時間可

19、達1 1年以上。年以上。第二十八頁，共三十八頁。子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠-優(yōu)秀 結(jié)結(jié) 論（論（1）1978年年Larsen and Solomen首次報告首次報告CSP 。2000年年Vial等提出等提出CSP有兩種不同類型。有兩種不同類型。 真正的真正的CSP，妊娠不可能，妊娠不可能(knng)繼續(xù)下去；繼續(xù)下去； 另一種類型，妊娠可能繼續(xù)下去，但危險性另一種類型，妊娠可能繼續(xù)下去，但危險性 極大，并發(fā)癥多：極大，并發(fā)癥多： 第二十九頁，共三十八頁。子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠-優(yōu)秀 結(jié)結(jié) 論（論（2）B超檢查是診斷超檢查是診斷CSP的金標(biāo)準(zhǔn)的金標(biāo)準(zhǔn)CDFI有助于明確診斷有助于明確診斷早期診斷是關(guān)鍵，可降低

20、治療風(fēng)險早期診斷是關(guān)鍵，可降低治療風(fēng)險治療應(yīng)以去除病灶，保全子宮為目的治療應(yīng)以去除病灶，保全子宮為目的 治療方法的選擇有很多種，應(yīng)根據(jù)治療方法的選擇有很多種，應(yīng)根據(jù)(gnj)(gnj)患患者病情并與患者討論后決定，并簽署知者病情并與患者討論后決定，并簽署知情同意書。情同意書。第三十頁，共三十八頁。子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠-優(yōu)秀 結(jié)結(jié) 論（論（3）盲目吸盲目吸/ /刮宮有大出血的危險，以致緊急情況下不刮宮有大出血的危險，以致緊急情況下不得不切子宮得不切子宮藥物保守治療（選擇適合病例）有效，方案不統(tǒng)一，藥物保守治療（選擇適合病例）有效，方案不統(tǒng)一，治療時間長，應(yīng)有二手治療準(zhǔn)備治療時間長，應(yīng)有二手治療準(zhǔn)備子宮動脈栓塞非常有效、安全、花費高子宮動脈栓塞非常有效、安全、花費高病灶局部病灶局部(jb)(jb)切除治療效果好，恢復(fù)快，但需選擇適合切除治療效果好，恢復(fù)快，但需選擇適合病例病例如果可疑該病歷而本院缺乏相關(guān)經(jīng)驗須及時轉(zhuǎn)診如果可疑該病歷而本院缺乏相關(guān)經(jīng)驗須