嬰幼兒CPAP呼吸機課件

1、嬰幼兒CPAP呼吸機在早產(chǎn)兒應用在早產(chǎn)兒應用(yngyng)(yngyng)CPAPCPAP或或PEEPPEEP工作原理以及何時(h sh)開始應用?第一頁，共七十六頁。嬰幼兒CPAP呼吸機CPAP 就是通過面罩(minzho)或鼻塞持續(xù)給氣道一個較低的壓力PEEP 是機械(jxi)通氣時提供的呼氣末正壓兩者具有(jyu)相同的作用 擴張氣道并增加肺容量第二頁，共七十六頁。嬰幼兒CPAP呼吸機早產(chǎn)兒肺部的問題(wnt)肺順應性較差氣道阻力增加肺容量(rngling)較小肺不張存在肺損傷氧合不良呼吸功增加解決之道: 開放氣道和肺維持氣道和肺的開放,直到好轉(zhuǎn) CPAP/ PEEP可以達到(d do

2、)最好的效果第三頁，共七十六頁。嬰幼兒CPAP呼吸機解決之道:開放氣道和肺維持氣道和肺的開放,直到好轉(zhuǎn) CPAP/ PEEP可以達到(d do)最好的效果第四頁，共七十六頁。嬰幼兒CPAP呼吸機1971年, George Gregory 在美國San Francisco首次(shu c)將CPAP應用于新生兒第五頁，共七十六頁。嬰幼兒CPAP呼吸機Treatment of idiopathic RDS with CPAPGregory et al. NEJM 1971 20例930 - 3800g的新生兒應用了CPAP 18例通過ETT，2例通過密閉的頭罩 10例有呼吸暫停和紫紺，10例有低氧

3、 生后30min - 41hr開始應用CPAP，F(xiàn)iO291% CPAP開始為8cmH20，增加至15cmH2O 應用CPAP以后所有患兒的PaO2都上升 16例(80%)存活，并且7例(70%) 5 cm H2O0.49 (0.37,0.66) 1.09 (0.69,1.73)CPAP 5 cm H2O第三十九頁，共七十六頁。嬰幼兒CPAP呼吸機應該(ynggi)讓患兒閉上嘴巴嗎?第四十頁，共七十六頁。嬰幼兒CPAP呼吸機510閉嘴閉嘴張嘴510 咽部壓力CPAP壓力0De Paoli Arch Dis Child 2005; 90:F79第四十一頁，共七十六頁。嬰幼兒CPAP呼吸機鼻腔漏氣

4、是CPAP壓力不能維持的主要原因要確保鼻塞(b si)的大小正好合適48 例次紀錄口鼻的漏氣鼻腔的漏氣下頜固定漏氣量L/min median(range)3.2(0.4 to 10.5)2.9(0.3 to 10.5)3.5(0.3 to 11.5)Reber D, PSANZ 2003第四十二頁，共七十六頁。嬰幼兒CPAP呼吸機何時確定(qudng)CPAP支持失敗?呼吸暫停呼吸衰竭 = PaCO2 上升 60 mmHg (pH7.20)或 FiO2 上升 ? 60% 但是在確定CPAP失敗前先要檢查：鼻塞在鼻腔里鼻塞的大小(dxio)是否合適鼻腔是否經(jīng)過清潔試著讓患兒俯臥位嘴巴是否關閉脖子

5、輕度伸展試用更高的壓力，10cmH2O或更高沒有人壓迫著患兒的胸部第四十三頁，共七十六頁。嬰幼兒CPAP呼吸機何時(h sh)可以停用CPAP? 患兒穩(wěn)定沒有呼吸暫停呼吸不是很累 吸凹/呼吸頻率在護理過程中可以脫開CPAP一段時間 FiO2 40% 試著脫開CPAP并密切(mqi)觀察 如果病情惡化重新開始CPAP支持 沒有關于CPAP脫機與支持具體時間設定的證據(jù)第四十四頁，共七十六頁。嬰幼兒CPAP呼吸機哪一種撤離NCPAP的方法比較好：降低CPAP壓力(yl)或延長脫機時間?Singh et al 2006 1500g的早產(chǎn)兒，CPAP5 - 6cmH2O，F(xiàn)iO2= 5 sec的混合性和

6、阻塞性呼吸暫停 (P0.01 & = 5 sec的中樞性呼吸暫停不受CPAP的影響 不論(bln)是否出現(xiàn)呼吸暫停，TcPO2 上升11 mm 猜測CPAP通過減輕上氣道的阻塞來減少早產(chǎn)兒的呼吸暫停第四十七頁，共七十六頁。嬰幼兒CPAP呼吸機CPAP應用下喉部開放情況與未使用(shyng)時的比較不用 CPAP用CPAP寬度/長度(chngd)比值 mean & CV 0.61 (11.8) 0.74 (15.6)Gaon et al Arch Dis Child 1999第四十八頁，共七十六頁。嬰幼兒CPAP呼吸機對表面活性物質(zhì)(wzh)的保護作用第四十九頁，共七十六頁。嬰幼

7、兒CPAP呼吸機機械通氣對氣道內(nèi)表面活性物質(zhì)轉(zhuǎn)移(zhuny)的影響Faridy et al J Appl Physiol 1966對大鼠肺進行機械通氣機械通氣3 hr后，分離氣管和支氣管，并用生理鹽水灌洗 測定生理鹽水灌洗液的表面張力和卵磷脂含量結(jié)果(ji gu)提示機械通氣機械通氣促進氣道內(nèi)表面活性物質(zhì)的轉(zhuǎn)移，應用PEEP可以防止機械通氣的這一作用第五十頁，共七十六頁。嬰幼兒CPAP呼吸機CPAP能用于較大(jio d)的嬰兒嗎?第五十一頁，共七十六頁。嬰幼兒CPAP呼吸機在澳大利亞在澳大利亞非三級醫(yī)療中心非三級醫(yī)療中心(zhngxn)(zhngxn)CPAP CPAP 或頭罩用于或頭罩用

8、于30 30 周新生兒的周新生兒的RCTRCT研究研究 Buckmaster et al. Pediatrics 2007;120;509-518RCT研究，300例30周的RDS患兒:Hudson鼻塞，氣泡式CPAP 頭罩吸氧 (常規(guī)治療) 主要結(jié)果 - “向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)運或治療失敗” 次要(cyo)結(jié)果 - 包括死亡，住院時間，氧療時間，治療費用，和其他發(fā)病率第五十二頁，共七十六頁。嬰幼兒CPAP呼吸機Buckmaster的RCT研究(ynji)的結(jié)果第五十三頁，共七十六頁。嬰幼兒CPAP呼吸機NICU內(nèi)呼吸支持方式的不同能否解釋(jish)CLD上的差異? Van Marter. Pedi

9、atrics 2000, 105,1194-1201比較Columbia NY和Boston的2家醫(yī)院(yyun)1991-1993年間 1501g的新生兒 BostonColumbia10034136w仍用氧22%4%機械(jxi)通氣75%27%表面活性物質(zhì)45%10%“NICU住院兒發(fā)生CLD的危險性和早期機械通氣的決定有關”第五十四頁，共七十六頁。嬰幼兒CPAP呼吸機減少機械通氣和再次(zi c)機械通氣的需求第五十五頁，共七十六頁。嬰幼兒CPAP呼吸機26 weeks 670g 1st day第五十六頁，共七十六頁。嬰幼兒CPAP呼吸機對VLBW最小限度的治療(zhlio)Jacob

10、sen et al. Acta Paed 1993對生后早期(zoq)應用6cmH2O NCPAP + 茶堿(1987)和以前的(1985) IPPV或CPAP進行比較7d的比例從75%降至36%(p = 0.0001) 2-4度IVH的比例從49%降至25%(p = 0.01) 生存率，氣胸或28天仍用氧的比例沒有差異第五十七頁，共七十六頁。嬰幼兒CPAP呼吸機VLBW的早期(zoq)CPAP治療Kamper et al Acta Paed 1993前瞻性研究，25周的VLBW都有效”第五十八頁，共七十六頁。嬰幼兒CPAP呼吸機出生(chshng)時應用CPAP的RCT研究第五十九頁，共七十

11、六頁。嬰幼兒CPAP呼吸機207例33周的早產(chǎn)兒產(chǎn)前就進行隨機分組：Neopuff 通過鼻導管進行，充氣10s后改為56cmH2O的CPAP， 嘴巴(zu ba)和另一側(cè)鼻孔密封。必要時重復進行Ambu 面罩皮囊 重復進行肺部充氣，僅在進入NICU后應用CPAP如果在100%純氧下呼吸仍不好就開始上述治療如果沒有改善就氣管插管，機械通氣一項極早產(chǎn)兒產(chǎn)房(chn fn)內(nèi)呼吸支持的RCTArjan te Pas, Pediatrics in press 第六十頁，共七十六頁。嬰幼兒CPAP呼吸機結(jié)果(ji gu)10s 充氣 + CPAP面罩皮囊通氣P值體重1311 (403)1290 (392

12、)產(chǎn)房內(nèi)插管17%36%0.00172 hr內(nèi)插管37%51%0.001機械通氣天數(shù)2.7(0.510)4.3(0.520)=0.01中重度BPD9%19%60mmHg或FiO20.6或呼吸暫停Morley et al. NEJM 2008 第六十二頁，共七十六頁。嬰幼兒CPAP呼吸機COIN 結(jié)果(ji gu)氣管插管氣管插管CPAPCPAPN303307胎齡26.9 (1.0)26.9 (1.0)產(chǎn)前/產(chǎn)后皮質(zhì)激素94 %94 %剖宮產(chǎn)69 %66 %最初5天機械通氣100%46%P 0.00128天仍用O2 或已死亡65%54%OR 0.63 (0.46 0.87)表面活性物質(zhì)治療77%

13、38%P 0.0136周仍用O2或已死亡39%34%OR 0.80 (0.58 1.12)36周時的死亡率5.9%6.5%P = 1.01機械通氣天數(shù)43P 0.01氣胸3%9%P 80%且已持續(xù)30min，或PaCO265mmHg且pH7.22 接受表面活性物質(zhì)(wzh)治療性應用，除了FiO20.30 CPAP+表面活性物質(zhì)組不能拔管的就視為“治療失敗” 不是雙盲研究主要結(jié)果(ji gu) = 機械通氣第六十八頁，共七十六頁。嬰幼兒CPAP呼吸機資料(zlio)CPAPCPAP +表面活性表面活性物物質(zhì)質(zhì)RRN137141胎齡29.329.3剖宮產(chǎn)84%82%機械通氣39%26%0.69

14、(0.49, 0.97)治療性表面活性物質(zhì)26%12%p = 0.004死亡率9%9%氣漏9%2%0.25 (0.07, 0.85)BPD59%49%NSIVH 度2%1%機械通氣天數(shù)3.34.3NS用O2天數(shù)2221第六十九頁，共七十六頁。嬰幼兒CPAP呼吸機Rojas研究(ynji)的總結(jié) 29周左右的早產(chǎn)兒 早期CPAP+早期表面活性物質(zhì)+“皮囊加壓通氣”減少了:機械通氣的比例氣胸治療(zhlio)性表面活性物質(zhì)應用第七十頁，共七十六頁。嬰幼兒CPAP呼吸機問題：問題：接受nCPAP 的自主呼吸的早產(chǎn)兒，預防性應用表面活性物質(zhì)對于減少最初5天機械通氣的效果是否優(yōu)于早期(zoq)治療性應用

15、？對象對象(duxing)(duxing)：25-28周早產(chǎn)兒（歐洲多中心），n=24結(jié)果結(jié)果(ji gu)(ji gu)：最初5天內(nèi)機械通氣的持續(xù)時間，肺部和神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)病率第七十一頁，共七十六頁。嬰幼兒CPAP呼吸機第七十二頁，共七十六頁。嬰幼兒CPAP呼吸機第七十三頁，共七十六頁。嬰幼兒CPAP呼吸機nCPAP和表面活性物質(zhì)(wzh)的治療性應用需要 在CPAP以后預防性應用表面活性物質(zhì)(wzh)并不優(yōu)于早期治療性應用 CPAP組需要應用表面活性物質(zhì)的比例減少一半 兩組的臨床結(jié)局都很好第七十四頁，共七十六頁。嬰幼兒CPAP呼吸機Thank you for listening第七十五頁，共七十六頁。