(2004)公眾責任險風險評估表

1、華安財產(chǎn)保險股份有限公司 深圳分公司SINOSAFE GENERAL INSURANCE CO., LTD. SHENZHEN BRANCH公眾責任保險調(diào)查問卷被保險人情況名稱：地址：生產(chǎn)、營業(yè)場所：其他被保險人名稱：說明、描述被保險人的業(yè)務(wù)性質(zhì)、經(jīng)營范圍生產(chǎn)經(jīng)營業(yè)務(wù)具體情況I、如是賓館旅店、請說明以下情況a管理方：b員工：c星級標準d營業(yè)面積： 平方米e樓層 層f客房數(shù)： 間g餐廳、酒吧： 個h游泳池： 個 健身房 個生產(chǎn)經(jīng)營業(yè)務(wù)具體情況i其他娛樂設(shè)施情況： 個j顧客來源：其中外方人員情況 無 少 多 k安全、保衛(wèi)措施情況（請詳細說明）：l停車場情況：室內(nèi) 室外 地下 出入口情況 好 一般

2、差 照明條件 好 一般 差 有無專門管理員 有 無 近三年營業(yè)收入 年 元(yuan) 年 元(yuan) 年 元(yuan)II如是,商場、娛樂場所，請說明以下情況a營業(yè)面積： 平方米 b樓層： 樓 生產(chǎn)經(jīng)營業(yè)務(wù)具體情況c營業(yè)時間：d高峰時間：e主要顧客來源：請?zhí)貏e說明其中老年人、兒童、外籍人員情況f通道、樓梯情況 好 一般 差 g是否配有顧客乘坐的電梯 有 無 如有，請說明有 臺是否有專人操作 有 無 定期保養(yǎng)、維修情況 好 一般 差 h停車場情況室內(nèi) 室外 地下 i近三年營業(yè)收入 年 元(yuan) 年 元(yuan) 年 元(yuan)III如是道路（包括地鐵、隧道、高速公路）橋梁，請

3、說明以下情況生產(chǎn)經(jīng)營業(yè)務(wù)具體情況a建造年份：b長度：c路面狀況：d出入口： 個 e車道： 道 f高峰時間：g雨季： 從 月至 月h一年中霧天天數(shù) 天數(shù)，多發(fā)于i一年中下雪、冰雹、霜凍季節(jié) 從 月至 月j在惡劣天氣狀況下，有何安全防范措施，請詳細說明k照明狀況下， 好 一般 差 l清潔維修保養(yǎng)情況：是否有專職人員 有 無 人數(shù)：生產(chǎn)經(jīng)營業(yè)務(wù)具體情況請?zhí)峁┚唧w實施內(nèi)容：m近三年交通流量、營業(yè)收入、事故情況：年份流量 營業(yè)收入事故次數(shù)死亡人數(shù)財產(chǎn)損失h對以往的人、車、是否辦理了其他保險，請詳述：IV如是工廠、企業(yè)，請說明如下情況a描述主要的生產(chǎn)操作過程：b生產(chǎn)時間：c有特別危險或危險集中的區(qū)域：d對危險地區(qū)或事故易發(fā)生地是否有警告、醒示：e地理位置：鬧市區(qū) 居民區(qū) 工業(yè)區(qū) 偏遠區(qū) 生產(chǎn)經(jīng)營業(yè)務(wù)具體情況f是否有防護墻，將廠內(nèi)與四周環(huán)境隔離g非本廠職工是否可進入廠內(nèi)，有何制度h是否有專職人員對廠內(nèi)各建筑物、機器、設(shè)備、設(shè)置定期進行檢查？多長時間一次？主要內(nèi)容？V其他行業(yè)a地理位置：b生產(chǎn)經(jīng)營中風險集中區(qū)c可能造成第三者人身傷害或財產(chǎn)損失的情況被保險場所四周環(huán)境情況東面：西面：南面：北面：被保險場所四周環(huán)境情況與最鄰近建筑物距離：與最鄰近道路的距離：附近人流最集中的地區(qū)名稱：相隔距離其他情況除此保險外，是否還投保了其他公眾責任險如是，請說明保險公司保險期限保險金額事故損失記錄情況發(fā)生日期事