心血管病的綜合防治

1、成都市第一人民醫(yī)院 朱軾 主任醫(yī)師成都市一醫(yī)院 朱軾 主任醫(yī)師l我國(guó)目前已知的高血壓患者多達(dá)1.6億。然而，其中只有6.1的患者控制住了高血壓，致使大量的患者處于發(fā)生腦卒中（中風(fēng)）、心肌梗死和腎功能不全等高血壓并發(fā)癥的危險(xiǎn)境地。為什么我國(guó)的高血壓控制率會(huì)這么低？怎樣才能提高血壓控制率？ l“了解你的血壓，控制你的血壓，控制血壓務(wù)必達(dá)標(biāo)”，是高血壓防治工作中最著名的口號(hào)，其中的關(guān)鍵詞是“控制”。劉力生說(shuō)，強(qiáng)調(diào)某種藥物進(jìn)行降壓的觀念已經(jīng)過(guò)時(shí)。近年多項(xiàng)大規(guī)模研究表明，只有1/4的高血壓患者適合單用某種藥物，而多達(dá)3/4的患者需要同時(shí)服用兩種以上藥物才能控制血壓達(dá)標(biāo)。l不同的降壓藥由于作用機(jī)制不同而在

2、某些方面具有相對(duì)優(yōu)勢(shì)，如預(yù)防腦卒中，血管緊張素受體拮抗劑（ARB）優(yōu)于阻滯劑，鈣拮抗劑優(yōu)于利尿劑。聯(lián)合用藥的目的是為了追求1加1大于2的協(xié)同效應(yīng)，同時(shí)相互抵消不良作用。在費(fèi)用方面，劉力生指出，聯(lián)合用藥的費(fèi)用并不比使用單藥貴，因?yàn)閯┝啃×?，而且副作用也減輕了。 l鑒于此，當(dāng)前美國(guó)的高血壓防治指南已經(jīng)明確：凡是收縮壓高于160毫米汞柱的高血壓病人，一開(kāi)始治療就實(shí)行聯(lián)合用藥。而在我國(guó)，目前聯(lián)合用藥控制血壓還沒(méi)形成氣候，主要原因一是適宜的組方少，進(jìn)口組合價(jià)格較貴，二是醫(yī)、藥脫節(jié)，搞藥的對(duì)高血壓防治新觀念一時(shí)還不夠了解。 l隨著對(duì)高血壓認(rèn)識(shí)的深入，當(dāng)前國(guó)際上對(duì)高血壓已經(jīng)重新定義，即高血壓是一個(gè)由許多病因

3、引起的處于不斷進(jìn)展?fàn)顟B(tài)的心血管綜合征，可導(dǎo)致心臟和血管功能及結(jié)構(gòu)的改變。新定義把高血壓從單純的血壓讀數(shù)擴(kuò)大到了包括總的心血管危險(xiǎn)因素。因此，今年4月的中國(guó)高血壓防治指南（2005年修訂版）也對(duì)相應(yīng)內(nèi)容進(jìn)行了更新，如危險(xiǎn)因素增加了“腹型肥胖”；又如把糖尿病列在單獨(dú)一欄，突出了它作為心血管病危險(xiǎn)因素的重要性；反映腎臟狀態(tài)的微量白蛋白尿和血清肌酐輕度升高均被視為高血壓靶器官損害征象之一；C反應(yīng)蛋白也被列為危險(xiǎn)因素（或標(biāo)志物）等。 l 中國(guó)高血壓防治指南指出，治療高血壓的主要目的，是最大限度地降低心血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)。這就要求醫(yī)生在降壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來(lái)的所有可逆性危險(xiǎn)因素，包括吸煙、血脂異

4、常和血糖異常等，減少靶器官損害，適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的心、腦、腎病等各種臨床情況。體現(xiàn)在治療目標(biāo)上，對(duì)于一般高血壓患者，降壓目標(biāo)應(yīng)是140/90毫米汞柱以下，而對(duì)于高血壓合并糖尿病或腎病等高危病人，血壓應(yīng)降至130/80毫米汞柱以下。老年患者收縮壓應(yīng)降至150毫米汞柱以下。l劉力生說(shuō)，研究證實(shí)血管緊張素受體拮抗劑（ARB）可能具備獨(dú)立于降壓之外的器官保護(hù)作用。因此，我們不僅要考慮積極控制血壓，還要考慮哪些抗高血壓藥物可以改善臨床預(yù)后，降低心血管事件，實(shí)現(xiàn)抗高血壓治療的終極目的。l高血壓知曉率、治療率和控制率是高血壓流行病學(xué)和防治研究的重要指標(biāo)。最近十年，我國(guó)的“三率”逐步提高，但是目前仍然處于

5、比較低的水平，其中控制率與發(fā)達(dá)國(guó)家的差距最大。血壓控制不佳的原因主要有：醫(yī)師對(duì)降壓須達(dá)到的目標(biāo)值認(rèn)識(shí)不足，特別是對(duì)腎臟病人和老年人的達(dá)標(biāo)存在誤區(qū)；病人反復(fù)換藥影響到血壓的控制；藥品的價(jià)格因素。 l早在上世紀(jì)70年代，歐美國(guó)家就意識(shí)到，高血壓研究成果如果不應(yīng)用到廣大人群中，就不能提高高血壓的預(yù)防和治療率。因此提出要讓高血壓研究成果“從實(shí)驗(yàn)室到床邊，從床邊到社區(qū)”。在各國(guó)抗高血壓社團(tuán)多年實(shí)踐的基礎(chǔ)上，以“促進(jìn)在人群中發(fā)現(xiàn)、控制和預(yù)防高血壓”為宗旨的世界高血壓聯(lián)盟（WHL）于1983年成立，到2004年已有79個(gè)國(guó)家加入，總計(jì)90個(gè)團(tuán)體成員。l1989年5月，世界高血壓聯(lián)盟正式審定我國(guó)為WHL成員國(guó)

6、，同年10月，中國(guó)高（CHL）成立。選舉產(chǎn)生中國(guó)高血龔蘭生，名譽(yù)主席陶壽淇、何觀清。17年來(lái)，該聯(lián)盟面向公眾、患者和醫(yī)生，為提高高血壓“三率”，提高公眾保健意識(shí)，提高我國(guó)高血壓防治和研究水平做了大量工作。她表示，下一步將聯(lián)合社區(qū)開(kāi)展工作，讓更多的人享受到高血壓防治科技進(jìn)步帶來(lái)的好處。 l 高血壓防治沒(méi)有捷徑可走，高血壓患者在服用降壓藥的同時(shí)，一定不能忽視改變不良生活方式，特別是要正視控?zé)熀拖摞}兩大難題?？梢愿淖兊目梢愿淖兊膙吸煙吸煙v高血壓高血壓v糖尿病糖尿病v肥胖肥胖v緊張緊張v缺乏鍛煉缺乏鍛煉 不能改變的不能改變的v遺傳因素遺傳因素v性別性別男性比女男性比女性較易患冠心病性較易患冠心病v年

7、齡：年齡： 老年人易患老年人易患 血清總膽固醇下降血清總膽固醇下降1%1%， 冠心病的發(fā)生率下降冠心病的發(fā)生率下降2%2% 只要有冠心病，不論您血脂只要有冠心病，不論您血脂高與不高，均應(yīng)服用調(diào)脂藥！高與不高，均應(yīng)服用調(diào)脂藥！ 病情嚴(yán)重時(shí)需要應(yīng)用擴(kuò)張血管藥物及手術(shù)治療病情嚴(yán)重時(shí)需要應(yīng)用擴(kuò)張血管藥物及手術(shù)治療 阿司匹林阿司匹林(Aspirin)(Aspirin) - -受體阻滯劑受體阻滯劑 ( ( -receptor block-receptor block調(diào)脂療法調(diào)脂療法(Cholesterol)(Cholesterol)飲食及糖尿病控制飲食及糖尿病控制Diet & Diabetes c

8、ontrolDiet & Diabetes control鍛煉、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)鍛煉、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)Exercise & EducationExercise & Education適用于：大動(dòng)適用于：大動(dòng)脈一兩處狹窄脈一兩處狹窄的患者的患者同時(shí)應(yīng)服用調(diào)脂同時(shí)應(yīng)服用調(diào)脂藥物以預(yù)防動(dòng)脈藥物以預(yù)防動(dòng)脈的退化的退化適用于：病情適用于：病情嚴(yán)重的患者，嚴(yán)重的患者，對(duì)緩解心絞痛對(duì)緩解心絞痛非常有效。非常有效。同時(shí)應(yīng)服用調(diào)脂同時(shí)應(yīng)服用調(diào)脂藥物以預(yù)防動(dòng)脈藥物以預(yù)防動(dòng)脈的退化的退化根本在于：防止動(dòng)脈粥樣硬化的根本在于：防止動(dòng)脈粥樣硬化的產(chǎn)生和發(fā)展！產(chǎn)生和發(fā)展！血脂是血中所含脂質(zhì)的總稱。血脂是血中所含脂

9、質(zhì)的總稱。主要包括：主要包括： 膽固醇膽固醇 （Cholesterol TCCholesterol TC） 甘油三酯（甘油三酯（Triglycerides TGTriglycerides TG）還有：還有：磷脂磷脂 、脂肪酸等其他多種物質(zhì)。、脂肪酸等其他多種物質(zhì)。大部分由食物攝取，少部分由機(jī)體合成大部分由食物攝取，少部分由機(jī)體合成絕大部分（絕大部分（60-80%60-80%）由機(jī)體合成，食物）由機(jī)體合成，食物來(lái)源僅占少數(shù)來(lái)源僅占少數(shù)內(nèi)源性內(nèi)源性外源性外源性LDL-C膽固醇膽固醇甘油三甘油三酯酯HDL-C或或M 有高血脂家族史有高血脂家族史M 體型肥胖者體型肥胖者M(jìn) 中老年人中老年人M 長(zhǎng)期高糖

10、飲食長(zhǎng)期高糖飲食M 絕經(jīng)后婦女絕經(jīng)后婦女M 長(zhǎng)期吸煙、酗酒長(zhǎng)期吸煙、酗酒M 習(xí)慣于靜坐的人習(xí)慣于靜坐的人M 精神緊張精神緊張M 患肝腎疾病、糖患肝腎疾病、糖 尿病、高血壓事半功尿病、高血壓事半功倍倍血脂增多血脂增多, ,形成形成“血稠血稠” 血管壁中沉積血管壁中沉積,形成粥樣斑塊形成粥樣斑塊斑塊增多斑塊增多/ /增大，增大，堵塞血管堵塞血管壞死中心壞死中心細(xì)胞碎片細(xì)胞碎片膽固醇結(jié)晶膽固醇結(jié)晶膽固醇酯膽固醇酯鈣質(zhì)鈣質(zhì)正常動(dòng)脈構(gòu)造正常動(dòng)脈構(gòu)造異常動(dòng)脈構(gòu)造異常動(dòng)脈構(gòu)造外膜外膜內(nèi)膜：主要包含內(nèi)膜：主要包含內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞中膜，主要中膜，主要包含包含平滑肌平滑肌細(xì)胞細(xì)胞纖維帽纖維帽增殖的平滑肌增殖的平滑

11、肌膠原細(xì)胞膠原細(xì)胞細(xì)胞內(nèi)外脂質(zhì)細(xì)胞內(nèi)外脂質(zhì)泡沫細(xì)胞泡沫細(xì)胞急性事件：急性事件：不穩(wěn)定心絞痛不穩(wěn)定心絞痛心肌梗死心肌梗死腦中風(fēng)、猝死腦中風(fēng)、猝死 粥樣斑塊期粥樣斑塊期纖維斑塊期纖維斑塊期脂斑脂紋期脂斑脂紋期 粥樣斑塊期粥樣斑塊期纖維斑塊期纖維斑塊期脂斑脂紋期脂斑脂紋期調(diào)節(jié)飲食結(jié)調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)構(gòu)改善生活方改善生活方式式藥物治療藥物治療: 動(dòng)物性脂肪、動(dòng)物的內(nèi)臟、蛋黃、魷魚(yú)；動(dòng)物性脂肪、動(dòng)物的內(nèi)臟、蛋黃、魷魚(yú)；: 蔬菜蔬菜 、水果、水果 、豆類及豆制品、豆類及豆制品 、海產(chǎn)品、海產(chǎn)品（海帶、海魚(yú)）、粗糧（燕麥、玉米、黑（海帶、海魚(yú)）、粗糧（燕麥、玉米、黑木耳）等。木耳）等。有氧運(yùn)動(dòng)有氧運(yùn)動(dòng)血脂康血脂康

12、 他汀類：他汀類： 以降低總膽固醇為主以降低總膽固醇為主 貝特類：貝特類： 以降低甘油三酯為主以降低甘油三酯為主 天然藥物類：天然藥物類： 無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化、無(wú)冠心病危險(xiǎn)因素的患者總膽固醇 5.72mmol/L (220mg/dl)低密度脂蛋白膽固醇 3.64mmol/L (140mg/dl)甘油三酯 1.70mmol/L (150mg/dl)高密度脂蛋白膽固醇 1.04mmol/L (40mg/dl)有冠心病的危險(xiǎn)因素的患者總膽固醇 5.20mmol/L (200mg/dl)低密度脂蛋白膽固醇 3.12mmol/L (120mg/dl)甘油三酯 1.70mmol/L (150mg/dl)高密度

13、脂蛋白膽固醇 1.04mmol/L (40mg/dl)冠心病患者總膽固醇 4.68mmol/L (180mg/dl)低密度脂蛋白膽固醇 2.60mmol/L (100mg/dl)甘油三酯 1.7mmol/L (150mg/dl)高密度脂蛋白膽固醇 1.04mmol/L (40mg/dl)了解治療目標(biāo)改善生活方式堅(jiān)持藥物治療調(diào)節(jié)各血脂參數(shù)，調(diào)節(jié)各血脂參數(shù)，并達(dá)到推薦的治療目標(biāo)值并達(dá)到推薦的治療目標(biāo)值l醫(yī)生選擇有效的藥物和適當(dāng)?shù)膭┝咳嬲{(diào)節(jié)各血脂參數(shù)，并且達(dá)到目標(biāo)治療水平良好的安全性經(jīng)過(guò)大規(guī)模臨床研究證實(shí)可減少并發(fā)癥l患者聽(tīng)從醫(yī)囑，堅(jiān)持長(zhǎng)期治療血脂像血壓、血糖一樣，可以長(zhǎng)期用藥物控制在理想范圍內(nèi)，

14、即“達(dá)標(biāo)”l他汀類辛伐他汀(舒降之)、普伐他汀、洛伐他汀等l貝特類非諾貝特、吉非貝齊l其他l作用機(jī)理：抑制體內(nèi)膽固醇的合成l具有全面的調(diào)節(jié)血脂的作用降低“壞”的膽固醇 - 低密度脂蛋白膽固醇升高“好”的膽固醇 - 高密度脂蛋白膽固醇同時(shí)可降低甘油三酯l不僅調(diào)脂達(dá)標(biāo)，更能挽救生命l全球有超過(guò)3000萬(wàn)患者服用舒降之l有很多患者連續(xù)服用舒降之超過(guò)十年l長(zhǎng)達(dá)8年的挽救生命的證據(jù)來(lái)源：來(lái)源：特制紅曲特制紅曲生產(chǎn)：生產(chǎn)：現(xiàn)代發(fā)酵技術(shù)現(xiàn)代發(fā)酵技術(shù) 北大維信研制、生產(chǎn)北大維信研制、生產(chǎn)CN1075875ACN1075875A各種榮譽(yù)：各種榮譽(yù)：北京大學(xué)優(yōu)秀科技成果北京大學(xué)優(yōu)秀科技成果中華醫(yī)學(xué)會(huì)重點(diǎn)推廣工程項(xiàng)目中華醫(yī)學(xué)會(huì)重點(diǎn)推廣工程項(xiàng)目國(guó)家基本藥物目錄國(guó)家基本藥物目錄國(guó)家中藥保護(hù)品種國(guó)家中藥保護(hù)品種國(guó)家社保目錄藥物國(guó)家社保目錄藥物l很多人對(duì)高脂血癥的危害了解不夠l過(guò)分相信飲食療法而忽略藥物治療l相信廣告宣傳誤導(dǎo)，服用一些療效不確切的藥物l對(duì)血脂治療缺乏正確認(rèn)識(shí)很多人把血脂降至正常后就停藥(這是很不正確的)注意：降脂藥物需要長(zhǎng)期服用！l選擇合適的藥物和劑量l監(jiān)測(cè)治療效果復(fù)查血脂，如未達(dá)標(biāo)，要調(diào)整藥物或者劑量l堅(jiān)持服藥血脂參數(shù)達(dá)標(biāo)挽救生命心臟病、中風(fēng)等發(fā)作減少更長(zhǎng)壽更長(zhǎng)壽更健康更健康更幸