急診醫(yī)學(xué)：急性左心衰

1、第四節(jié)第四節(jié) 急性左心衰急性左心衰第十三章第十三章 呼吸困難呼吸困難主要內(nèi)容 概述概述 1 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 2 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 3 急診處理急診處理 4概概 述述 急性心力衰竭急性心力衰竭（acute heart failureacute heart failure） 急性心血管病變急性心血管病變 心排血量急驟降低心排血量急驟降低慢性心衰急性失代償慢性心衰急性失代償 急性急性心源性心源性肺水腫肺水腫 心心源源性性休休克克 組織組織器官器官灌注灌注不足不足急性急性肺淤血肺淤血綜合征綜合征癥狀癥狀 1呼吸困難呼吸困難 （1）勞力性呼吸困難勞力性呼吸困難 （2）夜間陣發(fā)性夜間陣發(fā)性

2、呼吸困難呼吸困難 （3）端坐呼吸）端坐呼吸 （4）急性肺水腫急性肺水腫2交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)心力衰竭心力衰竭 體征體征1.兩肺底兩肺底對(duì)稱濕性啰音對(duì)稱濕性啰音和和（或）哮鳴音（或）哮鳴音2.心尖部有心尖部有舒張期舒張期 奔馬律奔馬律、P亢進(jìn)亢進(jìn)、心率增快心率增快3.心衰加重時(shí)，心衰加重時(shí)， 可觸及交替脈可觸及交替脈臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)輔助檢查輔助檢查X線檢查線檢查 漂浮導(dǎo)管漂浮導(dǎo)管 心電圖心電圖 超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖 輔助檢查輔助檢查診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷急急 性性左心衰左心衰 原有心臟基礎(chǔ)疾病，也可不伴基礎(chǔ)心臟病 突發(fā)呼吸困難，呈端坐呼吸 頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰面色灰白，口唇

3、發(fā)紺，大汗淋漓雙肺濕啰音或哮鳴音，HR100次/min心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律早期X線胸片僅顯示肺間質(zhì)水腫排除支氣管哮喘急診處理急診處理 體位體位 改善氧供，減輕心肌缺血改善氧供，減輕心肌缺血 建立靜脈通道建立靜脈通道 嗎啡嗎啡 利尿劑利尿劑 急診處理急診處理 血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑 氨茶堿氨茶堿 正性肌力藥正性肌力藥 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 其他措施其他措施 急性呼吸困難急性呼吸困難處理流程處理流程呼吸困難呼吸困難急性肺水腫急性肺水腫治療流程治療流程常常 見見 病病 因因v急性彌漫性心肌損害：急性心肌梗死、 重癥心肌炎v急性心臟容量負(fù)荷加重：瓣膜穿孔、 過快大量輸血、補(bǔ)液 心肌破裂v急性

4、壓力負(fù)荷過重： 高血壓危象、 高心病v其他:嚴(yán)重心律失常（室速、室顫、房撲或房顫，其它室上性心動(dòng)過速）、心包填塞、主動(dòng)脈夾層v 感染 :呼吸道感染最常見v 心律失常: 心房顫動(dòng)常見，嚴(yán)重的緩慢性心律失常v 血容量增加 :攝鈉鹽過多或輸液過多過快v 過度的體力勞累或情緒激動(dòng)v 治療不當(dāng): 不適當(dāng)?shù)耐Ｋ巚 原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病常常 見見 誘誘 因因陣發(fā)性夜間呼吸困難發(fā)生機(jī)制陣發(fā)性夜間呼吸困難發(fā)生機(jī)制1 1 平臥位水腫液吸收平臥位水腫液吸收 回心血量回心血量 左室舒張末期壓左室舒張末期壓 肺淤血肺淤血2 2 入睡入睡 迷走神經(jīng)興奮性迷走神經(jīng)興奮性 小支氣管收縮小支氣管收縮 肺泡通氣肺泡通氣

5、 3 3 臥位臥位 膈上抬膈上抬 肺活量肺活量 4 4 熟睡熟睡 呼吸中樞敏感性呼吸中樞敏感性 感受遲鈍（肺淤血）感受遲鈍（肺淤血） 重度肺淤血重度肺淤血 憋氣憋氣、醒醒夜間陣發(fā)性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難急性肺水腫突然出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難突然出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難端坐呼吸端坐呼吸伴咳嗽，?？瘸龇奂t色泡沫樣痰伴咳嗽，?？瘸龇奂t色泡沫樣痰煩躁不安，口唇紫紺，大汗淋漓煩躁不安，口唇紫紺，大汗淋漓心率增快，面色蒼白心率增快，面色蒼白 ，四肢厥冷，四肢厥冷床邊漂浮導(dǎo)管床邊漂浮導(dǎo)管用來測(cè)定主要的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)如右心房壓力（反映中心靜脈壓）、肺動(dòng)脈嵌入壓力（PCWP）、心輸出量( CO)。v 是反映左心功能及其

6、前負(fù)荷的可靠指標(biāo)。 PCWP正常值為1.602.40kPa （1218mmHg） 8mmHg，伴心輸出量的降低，周圍循環(huán)障礙，說明血容量不足 20mmHg，說明左心功能輕度減退，但應(yīng)限液治療； 25mmHg，提示左心功能嚴(yán)重不全，有肺水腫發(fā)生的可能； . .體位：體位：患者端坐位或半坐臥位， 軀體直立、雙腿下垂， 使下肢靜脈回流減少，降低呼吸做功。 2.2.吸氧：吸氧： 高流量酒精（2040%）濕化吸氧，最好面罩加壓吸氧。 因加壓吸氧不僅能糾正缺氧，還能通 過增高肺泡和胸腔內(nèi)壓力，減少液體 滲入肺泡和降低靜脈回心血量。3.3.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜 嗎啡： 解除疼痛和焦慮、擴(kuò)張血管減輕前后負(fù)荷、 減弱中樞交

7、感沖動(dòng)、降低心肌耗氧量的作用 適應(yīng)證：神志清楚但煩躁不安的病人 禁忌證：慢性肺源性心臟病、神志不清、呼吸抑制或 已陷入休克者，老年病人慎用。 （抑制呼吸、降低血壓） 用法：24 mg稀釋后緩慢靜脈注射，必要時(shí)15分鐘 后重復(fù)使用4.利尿 減少循環(huán)血容量、擴(kuò)張外周靜脈，減輕前負(fù)荷。 立即靜脈注射速尿2040mg，5分鐘開始起效， 半小時(shí)達(dá)到高峰。用法： 2040mg靜脈注射（2min）。注意事項(xiàng)： a.急性肺水腫時(shí)，肌肉注射速尿往往無效， 應(yīng)直接靜脈注射。 b.出現(xiàn)利尿反應(yīng)后,應(yīng)即適當(dāng)補(bǔ)充鉀鹽,并注意 水電解質(zhì)平衡。5.擴(kuò)管1）硝酸甘油：舌下含服或靜脈注射可迅速降低心排血量，減輕肺淤血與緩解肺水

8、腫，其效果不亞于放血。用法：舌下含服0.5mg，可重復(fù)數(shù)次。 不能配合的病人，應(yīng)使用靜脈滴注給藥。 10mg稀釋于5% GS 250ml中滴注，并監(jiān)測(cè)血壓、心率。 靜脈用藥可降低左心室后負(fù)荷作用，故特別適用于 高血壓、急性心肌梗死合并左心衰者。但不適用于血壓降低的病人。2）硝普鈉：適用于嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重瓣膜關(guān)閉不全合并肺水腫的病人。 用法： 初始劑量 1015ug/min 靜脈滴注。（避光使用） 用藥期間應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓、心率，并根據(jù)臨床反應(yīng)調(diào)整劑量。7 平喘 氨茶堿 解除支氣管痙攣、正性肌力、擴(kuò)張外周血管、利尿 可幫助鑒別心源性哮喘和支氣管哮喘 用法：0.250.5g 稀釋后靜脈緩慢注射 副作用：可加速竇性或致異位心動(dòng)過速。8.強(qiáng)心：洋地黃類：適用于心率較快尤其房顫伴心室率過快者。用法：稀釋后靜脈注射 西地蘭 0.2 0.4， 對(duì)一周內(nèi)曾使用過地高辛者，應(yīng)該從小劑量開始。 禁忌：肥厚梗阻性心肌病、重度二尖瓣狹窄、 急性心梗早期、高度房室傳導(dǎo)阻滯、 預(yù)激綜合征、病竇綜