1--三甲評(píng)審護(hù)理專家手冊(cè)

1、三類指標(biāo)-護(hù)理 檢查細(xì)則 43-46；176-178；210-232（七）患者意外事件防范管理編號(hào)評(píng)審內(nèi)容檢查要點(diǎn)檢查方法評(píng)分細(xì)則負(fù)責(zé)者備注43跌倒、墜床及其他意外事件的預(yù)防管理(1) 患者入院、病情及用藥變化時(shí)對(duì)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估并記錄，高危患者需定期評(píng)估。查看醫(yī)師病程記錄及72小時(shí)風(fēng)險(xiǎn)告知、護(hù)理記錄要點(diǎn)：抽查3個(gè)病區(qū)醫(yī)生病程記錄及72小時(shí)風(fēng)險(xiǎn)告知，跌倒、墜床高危病人護(hù)理記錄各1份。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)高危因素評(píng)估記錄、告知；1分：有評(píng)估但告知不全，缺2/3；2分：有評(píng)估告知，缺1/3；3分：三個(gè)科室全部符合。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護(hù)理部責(zé)任人：潘文軍（2）有預(yù)防跌倒/墜床的設(shè)施和具

2、體措施。，主動(dòng)告知病人及家屬跌倒、墜床危險(xiǎn)及預(yù)防措施實(shí)地查看，查看相關(guān)資料，詢問(wèn)護(hù)士、患者要點(diǎn)：抽查3個(gè)病區(qū)的宣教資料、圖片；問(wèn)護(hù)士和病人或家屬各三人跌倒、墜床危險(xiǎn)及預(yù)防措施。抽查3個(gè)病區(qū)的設(shè)施；評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)措施、無(wú)設(shè)施，醫(yī)患均不知；1分：有宣教資料、圖片、設(shè)施不全，護(hù)士、病人或家屬各知曉1/3以上；2分：有宣教資料、圖片、設(shè)施，護(hù)士、病人或家屬各知曉2/3以上；3分：有宣教資料、圖片、設(shè)施，護(hù)士、病人或家屬均全部知曉。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護(hù)理部責(zé)任人：潘文軍(3) 有對(duì)非精神科醫(yī)生進(jìn)行精神衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，并有記錄查看醫(yī)務(wù)科或科教科培訓(xùn)資料和簽名單。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)培訓(xùn)資料無(wú)

3、簽名單；1分：有培訓(xùn)資料，參加人員1/3以上；2分：有培訓(xùn)資料，參加人員2/3以上；3分：有培訓(xùn)資料，有簽名，參加人員90%以上 主管領(lǐng)導(dǎo)：陳安責(zé)任科室：科教科責(zé)任人：陳建良44跌倒、墜床及其他意外事件的報(bào)告與處理（1）制定跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度及處理流程。查看相關(guān)資料，詢問(wèn)護(hù)士要點(diǎn)：查看3個(gè)部門的制度和流程，各詢問(wèn)護(hù)士1名。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)制度無(wú)流程，3名護(hù)士均不知；1分：有制度流程但不完善，二名及以上人員知曉；2分：有完善的制度流程，二名及以上人員知曉；3分：有完善的制度流程，三名護(hù)士均知曉。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護(hù)理部責(zé)任人：潘文軍44跌倒、墜床及其他意外事件的報(bào)告與處理（2

4、）制定處理預(yù)案并有案例記錄。查看相關(guān)資料，詢問(wèn)護(hù)士要點(diǎn)：查看3個(gè)部門的處理預(yù)案和案例記錄，各詢問(wèn)護(hù)士一名。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)處理預(yù)案和案例記錄，護(hù)士均不知，3名護(hù)士均不知；1分：有處理預(yù)案和案例記錄但不全，一名及以上人員知曉；2分：有處理預(yù)案和案例記錄，二名及以上人員知曉；3分：有完善的處理預(yù)案和案例記錄，三名護(hù)士均知曉。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護(hù)理部責(zé)任人：潘文軍（八）患者壓瘡的防范管理編號(hào)評(píng)審內(nèi)容檢查要點(diǎn)檢查方法評(píng)分細(xì)則負(fù)責(zé)者備注45壓瘡的防范措施（1）對(duì)患者的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估并記錄查看護(hù)理記錄要點(diǎn)：抽查3個(gè)病區(qū)壓瘡高危病人護(hù)理記錄各一份。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)高危因素評(píng)估記錄；1分：有評(píng)估

5、但不全，缺2/3；2分：有評(píng)估，缺1/3；3分：三個(gè)科室全部符合。（一個(gè)醫(yī)院內(nèi)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)統(tǒng)一，未統(tǒng)一扣1分）主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護(hù)理部責(zé)任人：潘文軍（2）積極運(yùn)用中醫(yī)藥，規(guī)范地實(shí)施防范壓瘡的護(hù)理措施實(shí)地查看，查看相關(guān)資料，詢問(wèn)護(hù)士要點(diǎn)：抽查3個(gè)病區(qū)的壓瘡高危病人各1人；問(wèn)護(hù)士3人。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：病人措施均未落實(shí)，護(hù)士均不知；1分：病人措施落實(shí)1/3以上，運(yùn)用中醫(yī)藥措施，1名及以上護(hù)士知曉2分：病人措施落實(shí)2/3以上，運(yùn)用中醫(yī)藥措施，2名及以上護(hù)士知曉 3分：病人措施全部落實(shí)，運(yùn)用中醫(yī)藥措施，護(hù)士全部知曉。（因防范不當(dāng)發(fā)生壓瘡得0分）主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護(hù)理部責(zé)任人：潘文軍（3）針

6、對(duì)執(zhí)行情況有定期的督查和考核。（考核量化，中醫(yī)的防范措施到位）查看相關(guān)資料，詢問(wèn)護(hù)士要點(diǎn)：查看3個(gè)科室的督察考核記錄，問(wèn)護(hù)士3名考核情況。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)督察記錄無(wú)考核，全部不知；1分：有1個(gè)科室有督察考核記錄和1名護(hù)士知曉；2分：有2個(gè)科室有督察考核記錄和2名護(hù)士知曉；3分：3個(gè)科室有督察考核全部符合，3名護(hù)士全部知曉。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護(hù)理部責(zé)任人：潘文軍46壓瘡的報(bào)告與處理(1) 壓瘡發(fā)生后及時(shí)報(bào)告護(hù)理部。查看相關(guān)資料，詢問(wèn)護(hù)士要點(diǎn)：查看護(hù)理部壓瘡上報(bào)資料和科室資料，問(wèn)3名護(hù)士科室壓瘡發(fā)生上報(bào)情況。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：發(fā)生壓瘡未上報(bào)，護(hù)士均不知；1分：有上報(bào)資料，1個(gè)科室符合；2分

7、：有上報(bào)資料，2個(gè)及以上科室符合；3分：上報(bào)資料與科室資料全部符合，護(hù)士均知曉。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護(hù)理部責(zé)任人：潘文軍(2) 對(duì)發(fā)生壓瘡案例有分析，有中醫(yī)特色的壓瘡管理持續(xù)改進(jìn)措施。要點(diǎn)：查看護(hù)理部壓瘡上報(bào)與分析資料；問(wèn)護(hù)士3人科室壓瘡發(fā)生情況。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)案例分析和改進(jìn)措施，護(hù)士全部不知；1分：有案例分析無(wú)改進(jìn)措施；2分：有案例分析和改進(jìn)措施，2名及以上護(hù)士知曉；3分：有案例分析，有改進(jìn)措施，3名護(hù)士全部知曉。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護(hù)理部責(zé)任人：潘文軍四、護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（一）護(hù)理管理組織編號(hào)評(píng)審內(nèi)容檢查要點(diǎn)檢查方法評(píng)分細(xì)則負(fù)責(zé)者備注210護(hù)理管理組織體系健全。(1)

8、 護(hù)理管理體系建設(shè)納入醫(yī)院總體發(fā)展目標(biāo)中，有護(hù)理管理規(guī)劃、年度計(jì)劃與總結(jié)。其中有推進(jìn)中醫(yī)特色護(hù)理開(kāi)展的具體內(nèi)容和措施，及定期評(píng)價(jià)機(jī)制和改進(jìn)措施查看相關(guān)資料，詢問(wèn)分管院長(zhǎng)要點(diǎn)：查看醫(yī)院總體規(guī)劃中是否有護(hù)理管理體系建設(shè)，是否有護(hù)理部近年規(guī)劃 （十一五、十二五規(guī)劃和年度計(jì)劃和總結(jié)，是否有有推動(dòng)中醫(yī)特色護(hù)理開(kāi)展的具體內(nèi)容和措施；詢問(wèn)分管院長(zhǎng)是否了解護(hù)理部主要工作。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)規(guī)劃、計(jì)劃、總結(jié)，分管院長(zhǎng)不了解；1分：有規(guī)劃、計(jì)劃、有總結(jié)，體現(xiàn)推動(dòng)中醫(yī)特色護(hù)理開(kāi)展的內(nèi)容和措施，分管院長(zhǎng)不了解2分：有規(guī)劃、計(jì)劃、有總結(jié)，體現(xiàn)推動(dòng)中醫(yī)特色護(hù)理開(kāi)展的內(nèi)容和措施，分管院長(zhǎng)部分了解3分：有規(guī)劃、計(jì)劃、有總結(jié)，

9、體現(xiàn)推動(dòng)中醫(yī)特色護(hù)理開(kāi)展的內(nèi)容和措施，分管院長(zhǎng)了解. 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護(hù)理部責(zé)任人：潘文軍(2) 健全護(hù)理組織管理體系，三級(jí)醫(yī)院實(shí)施護(hù)理部科護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)管理體系，二級(jí)醫(yī)院實(shí)施二級(jí)及以上的管理體系，實(shí)行分級(jí)管理,職責(zé)明確。查看相關(guān)文件，隨機(jī)詢問(wèn)各級(jí)護(hù)理管理人員各1名要點(diǎn)：查看醫(yī)院文件，詢問(wèn)護(hù)理部主任、科護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)士長(zhǎng)各1名，了解職責(zé)是否明確。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：未實(shí)行三級(jí)管理；1分：三級(jí)管理，一人職責(zé)不明確；2分：三級(jí)管理，二人職責(zé)明確；3分：三級(jí)管理體系明確，三人對(duì)職責(zé)明確。注意:護(hù)理部主任和主持工作的副主任不能兼任科護(hù)士長(zhǎng)，科護(hù)士長(zhǎng) 兼任護(hù)士長(zhǎng) 時(shí)，必須配備1名副護(hù)士長(zhǎng)， 1名護(hù)士

10、長(zhǎng)（副護(hù)士長(zhǎng)）只能管理1個(gè)護(hù)理單元，其目的達(dá)到能履行職責(zé)。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護(hù)理部責(zé)任人：潘文軍(3) 分管院長(zhǎng)定期參與護(hù)理部工作會(huì)議，對(duì)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行指導(dǎo)和協(xié)調(diào)。查看相關(guān)資料，隨機(jī)詢問(wèn)相關(guān)人員要點(diǎn)：抽查護(hù)理部會(huì)議記錄，詢問(wèn)分管院長(zhǎng)，詢問(wèn)護(hù)理部主任、護(hù)士長(zhǎng)各1名；評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)分管院長(zhǎng)參加會(huì)議記錄；1分：有記錄，兩人回答不一致；2分：有記錄，兩人回答一致；3分：有記錄，三人回答一致。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護(hù)理部責(zé)任人：潘文軍210護(hù)理管理組織體系健全。(4) 有合理的護(hù)理管理人員配置、聘用和考核制度。查看相關(guān)資料，隨機(jī)詢問(wèn)護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)士要點(diǎn)：查看人事科和護(hù)理部資料，隨機(jī)詢問(wèn)護(hù)士長(zhǎng)和

11、護(hù)士各1名評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：未實(shí)施或全部不知；1分：兩人以上知道；2分：兩人以上知道，并實(shí)施； 3分：三人及以上知道，并落實(shí)。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護(hù)理部責(zé)任人：潘文軍(5) 護(hù)士長(zhǎng)以上人員接受管理培訓(xùn)，有外出學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄。（要求管理者外出學(xué)習(xí)培訓(xùn)率每年至少達(dá)30%以上）查看相關(guān)資料（繼續(xù)教育、上級(jí)衛(wèi)生行政部門組織的管理培訓(xùn)），隨機(jī)詢問(wèn)護(hù)士長(zhǎng)（管理者外出學(xué)習(xí)培訓(xùn)率每年至少達(dá)30%以上）要點(diǎn)：抽查護(hù)理部所有護(hù)士長(zhǎng)及以上管理人員外出學(xué)習(xí)記錄（學(xué)分證）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)外出學(xué)習(xí)記錄；1分：培訓(xùn)率小于10%；2分：培訓(xùn)率小于20%；3分：培訓(xùn)率30%以上。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護(hù)理部責(zé)任人：潘文

12、軍211護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程完善。(1) 各級(jí)各類護(hù)理人員崗位職責(zé)明確，各項(xiàng)護(hù)理制度、規(guī)程、常規(guī)、應(yīng)急預(yù)案齊全。查看相關(guān)資料，隨機(jī)詢問(wèn)各級(jí)各類護(hù)理人員要點(diǎn)：抽查護(hù)理部是否有符合醫(yī)院實(shí)際情況的制度、職責(zé)、規(guī)程等資料，隨機(jī)詢問(wèn)3名不同科室護(hù)理人員崗位職責(zé)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)制度、職責(zé)、規(guī)程等資料；1分：資料齊全，僅一人知曉；2分：資料齊全，兩人知曉3分：制度齊全、規(guī)范，三人均知曉。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護(hù)理部責(zé)任人：潘文軍（2）嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)護(hù)理常規(guī)與中醫(yī)護(hù)理操作規(guī)程由中醫(yī)專科（專?。┳o(hù)理常規(guī)；每個(gè)病區(qū)確定辯證施護(hù)病種2種。查看相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)考核要點(diǎn)：查看護(hù)理部和科室是否有

13、中醫(yī)?？茖２∽o(hù)理常規(guī)或中醫(yī)單病種（辨證施護(hù)病種）規(guī)范資料，隨機(jī)詢問(wèn)3名不同科室護(hù)理人員是否掌握。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)中醫(yī)專科專病護(hù)理常規(guī)或中醫(yī)單病種的資料，考核3名護(hù)士都不知曉；1分：有資料但資料不全，僅1人知曉；2分：資料齊全， 2名護(hù)士知曉；3分：資料齊全，3人均知曉。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護(hù)理部責(zé)任人：潘文軍(3) 適時(shí)修訂護(hù)理制度并有修訂時(shí)間標(biāo)識(shí)。查看相關(guān)資料，隨機(jī)詢問(wèn)相關(guān)人員要點(diǎn)：檢查護(hù)理部制度是否有時(shí)間標(biāo)識(shí)，詢問(wèn)護(hù)理部人員 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：制度無(wú)時(shí)間標(biāo)識(shí)；1分：有時(shí)間標(biāo)識(shí)，但制度陳舊；2分：部分制度有時(shí)間標(biāo)識(shí)；3分：所有制度均有時(shí)間標(biāo)識(shí)，制度能根據(jù)情況及時(shí)修訂主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任

14、科室：護(hù)理部責(zé)任人：潘文軍211護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程完善。(4) 定期開(kāi)展護(hù)理管理制度的培訓(xùn)，有記錄。查看相關(guān)資料，隨機(jī)詢問(wèn)相關(guān)人員要點(diǎn)：查看護(hù)理部和科室培訓(xùn)記錄，隨機(jī)詢問(wèn)3名護(hù)士評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)任何培訓(xùn)記錄，或有培訓(xùn)但護(hù)士均不知曉；1分：護(hù)理部和科室有培訓(xùn)記錄；1名護(hù)士知曉；2分：護(hù)理部和科室有培訓(xùn)記錄，2名護(hù)士知曉；3分：護(hù)理部和科室培訓(xùn)記錄齊全，3名護(hù)士均知曉。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護(hù)理部責(zé)任人：潘文軍*(5) 各級(jí)護(hù)理管理者對(duì)護(hù)理工作制度的落實(shí)有監(jiān)督、考核、評(píng)價(jià)，并有記錄。查看相關(guān)資料，隨機(jī)詢問(wèn)相關(guān)人員要點(diǎn)：查看護(hù)理部和護(hù)士長(zhǎng)對(duì)制度的督促檢查考核記錄，是否有

15、改進(jìn)措施和效果評(píng)價(jià)；隨機(jī)詢問(wèn)3名護(hù)士對(duì)制度的知曉情況評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)檢查記錄，或護(hù)士均不知曉；1分：有檢查記錄，2名以上護(hù)士知曉；2分：有檢查記錄和改進(jìn)措施，2名護(hù)士知曉；3分：有檢查記錄和改進(jìn)措施，3名護(hù)士均知曉。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護(hù)理部責(zé)任人：潘文軍(6) 建立健全護(hù)理管理會(huì)議制度，對(duì)存在的問(wèn)題有分析、反饋及處理意見(jiàn)。查看相關(guān)資料，隨機(jī)詢問(wèn)相關(guān)人員要點(diǎn)：查看護(hù)理部會(huì)議記錄，詢問(wèn)3名護(hù)士長(zhǎng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)制度，或有制度，但無(wú)會(huì)議記錄，護(hù)士長(zhǎng)不知曉；1分：有制度，有會(huì)議記錄，但無(wú)解決問(wèn)題記錄，1名護(hù)士長(zhǎng)知曉；2分：有制度，有會(huì)議記錄，對(duì)存在問(wèn)題有分析、反饋和處理意見(jiàn)，2名護(hù)士長(zhǎng)知曉

16、；3分：制度健全，有會(huì)議記錄，對(duì)存在問(wèn)題有分析、反饋和處理意見(jiàn)，3名護(hù)士長(zhǎng)均知曉主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護(hù)理部責(zé)任人：潘文軍212實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制。(1) 護(hù)理部結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況制定切實(shí)可行的具有中醫(yī)特色目標(biāo)管理方案 查看相關(guān)資料，隨機(jī)詢問(wèn)相關(guān)人員要點(diǎn)：查看護(hù)理部是否有中醫(yī)特色目標(biāo)管理計(jì)劃或方案，并有實(shí)施記錄，是否對(duì)考核結(jié)果進(jìn)行改進(jìn)的記錄，隨機(jī)詢問(wèn)護(hù)理部人員及科室護(hù)士長(zhǎng)共3名評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)方案，或有方案，但無(wú)實(shí)施記錄；1分：有計(jì)劃或方案，有實(shí)施記錄，但無(wú)考核評(píng)價(jià)記錄；2分：有計(jì)劃或方案，有實(shí)施、考核和評(píng)價(jià)記錄；3分：有計(jì)劃或方案，有實(shí)施、考核評(píng)價(jià)反饋記錄，并有改進(jìn)措施和效果評(píng)價(jià)，或

17、有質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護(hù)理部責(zé)任人：潘文軍(2) 在實(shí)施方案過(guò)程中，各級(jí)護(hù)理管理部門根據(jù)職責(zé)分工，確定完成時(shí)間與要求。 查看相關(guān)資料，隨機(jī)詢問(wèn)相關(guān)人員要點(diǎn)：查看護(hù)理部目標(biāo)管理計(jì)劃或方案中的內(nèi)容，有無(wú)分工和確定完成時(shí)間與要求，隨機(jī)詢問(wèn)3名相關(guān)護(hù)理人員。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)方案，或有方案，但無(wú)分工、完成時(shí)間和要求；1分：有計(jì)劃或方案，有分工和確定完成時(shí)間與要求，1名護(hù)士知曉；2分：有計(jì)劃或方案，有分工和確定完成時(shí)間與要求，2名護(hù)士知曉；3分：有計(jì)劃或方案，有分工和確定完成時(shí)間與要求，3名護(hù)士知曉主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護(hù)理部責(zé)任人：潘文軍(3) 按目標(biāo)與要求進(jìn)行考核與評(píng)價(jià)。查看

18、相關(guān)資料，隨機(jī)詢問(wèn)相關(guān)人員要點(diǎn)：查看護(hù)理部和科室是否有目標(biāo)管理計(jì)劃或方案的實(shí)施記錄，是否對(duì)考核結(jié)果進(jìn)行改進(jìn)的記錄，隨機(jī)詢問(wèn)護(hù)理人員3名評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)實(shí)施記錄；護(hù)士不知曉；1分：有計(jì)劃或方案實(shí)施記錄，但無(wú)考核評(píng)價(jià)記錄，1名護(hù)士知曉2分：有計(jì)劃或方案實(shí)施記錄和考核評(píng)價(jià)記錄，2名護(hù)士知曉；3分：有計(jì)劃或方案，有實(shí)施、考核評(píng)價(jià)反饋記錄，并有改進(jìn)措施和效果評(píng)價(jià)，或有質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，3名護(hù)士知曉；主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護(hù)理部責(zé)任人：潘文軍*（4）對(duì)考核結(jié)果進(jìn)行反饋并進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（使用合適的管理工具）。查看相關(guān)資料，隨機(jī)詢問(wèn)相關(guān)人員要點(diǎn)：查看護(hù)理部是否按目標(biāo)管理計(jì)劃或方案進(jìn)行落實(shí)，是否對(duì)考核結(jié)果進(jìn)

19、行改進(jìn)并有記錄，隨機(jī)詢問(wèn)護(hù)理人員3名是否知曉評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)方案，或有方案，但無(wú)實(shí)施記錄；1分：有計(jì)劃或方案，有實(shí)施記錄，但無(wú)考核評(píng)價(jià)記錄；2分：有計(jì)劃或方案，有實(shí)施、考核和評(píng)價(jià)記錄； 3分：有計(jì)劃或方案，有實(shí)施、考核評(píng)價(jià)反饋記錄，并有 改進(jìn)措施和效果評(píng)價(jià)，或有質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目管理工具包括CQI、5S、品管圈等主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護(hù)理部責(zé)任人：潘文軍（二）護(hù)理人力資源管理編號(hào)評(píng)審內(nèi)容檢查要點(diǎn)檢查方法評(píng)分細(xì)則負(fù)責(zé)者備注213有明確的護(hù)士管理規(guī)定和崗位培訓(xùn)計(jì)劃(1) 對(duì)護(hù)士實(shí)施分級(jí)管理。查看相關(guān)資料，隨機(jī)詢問(wèn)相關(guān)人員要點(diǎn)：查看護(hù)理部是否有護(hù)士分級(jí)管理的方案，并有實(shí)施記錄，計(jì)算中醫(yī)藥知識(shí)及技能所

20、占比例，隨機(jī)詢問(wèn)護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士各1名對(duì)分級(jí)管理的知曉度。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 0分：無(wú)方案，或有方案但未實(shí)施，護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)士均不知曉； 1分：有方案，已實(shí)施，1人知曉；2分：有方案，已實(shí)施，但無(wú)護(hù)士評(píng)價(jià)記錄，護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士均知曉3分：有方案并實(shí)施，有護(hù)士評(píng)價(jià)記錄，護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士均知曉主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護(hù)理部責(zé)任人：潘文軍(2) 制定護(hù)理專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)計(jì)劃、?？谱o(hù)士培養(yǎng)計(jì)劃、師資培養(yǎng)計(jì)劃。上述各類計(jì)劃中的中醫(yī)藥知識(shí)及技能所占比例20%查看相關(guān)資料，隨機(jī)詢問(wèn)相關(guān)人員（按學(xué)時(shí)數(shù)算）要點(diǎn)：查看新護(hù)士崗前培訓(xùn)記錄，查看護(hù)理部是否有?？谱o(hù)士培養(yǎng)計(jì)劃，是否有人員參加?？谱o(hù)士培訓(xùn)，如為?？谱o(hù)士培養(yǎng)基地的醫(yī)院必須有

21、師資培養(yǎng)計(jì)劃。隨機(jī)詢問(wèn)新護(hù)士3名、護(hù)士長(zhǎng)1名和?？谱o(hù)士1名。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)： 0分：無(wú)任何相應(yīng)的計(jì)劃，或有計(jì)劃，但無(wú)培訓(xùn)記錄，或護(hù)士均不知曉；1分：有計(jì)劃，有培訓(xùn)記錄，中醫(yī)藥培訓(xùn)學(xué)時(shí)數(shù)不到10%，1人知曉；2 分：有計(jì)劃，有培訓(xùn)記錄，中醫(yī)藥培訓(xùn)學(xué)時(shí)數(shù)不到20%， 2人知曉；3分：有計(jì)劃，有培訓(xùn)記錄，中醫(yī)藥培訓(xùn)學(xué)時(shí)數(shù)達(dá)到要求， 3人以上知曉。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護(hù)理部責(zé)任人：潘文軍(3) 開(kāi)展臨床及護(hù)理專業(yè)發(fā)展需要的繼續(xù)教育及中醫(yī)繼續(xù)教育，有中級(jí)職稱以上護(hù)士外出學(xué)習(xí)計(jì)劃及實(shí)施記錄， 查看相關(guān)資料，隨機(jī)詢問(wèn)相關(guān)人員（中級(jí)職稱以上人員每年應(yīng)至少有1/3以上參加過(guò)類學(xué)分護(hù)理及相關(guān)繼續(xù)教育，高級(jí)職稱人員

22、每三年參加中醫(yī)護(hù)理1類學(xué)分5分）要點(diǎn)：查看護(hù)理部培訓(xùn)計(jì)劃，是否有中級(jí)職稱以上護(hù)士學(xué)習(xí)安排，查看外出學(xué)習(xí)記錄（一類學(xué)分學(xué)分證），隨機(jī)詢問(wèn)3名中級(jí)職稱以上護(hù)士。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：有計(jì)劃；但無(wú)外出學(xué)習(xí)記錄；1分：有計(jì)劃，類學(xué)分獲得率小于1/5；2分：有計(jì)劃，類學(xué)分獲得率小于1/4； 3分：有計(jì)劃，類學(xué)分獲得率大于1/3。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護(hù)理部責(zé)任人：潘文軍（4）西醫(yī)院校畢業(yè)的護(hù)士（不含輔助科室）需系統(tǒng)學(xué)習(xí)中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)與技能培訓(xùn)，入院3年以上的護(hù)士接受培訓(xùn)100個(gè)學(xué)時(shí)，入院3年內(nèi)（含3年）的護(hù)士平均每年接受培訓(xùn)35個(gè)學(xué)時(shí)，總達(dá)標(biāo)率95%。查看相關(guān)資料（當(dāng)年新入院護(hù)士不在計(jì)算范圍內(nèi)）要點(diǎn)：查看年

23、度人事檔案及相關(guān)證明材料（人員名單、學(xué)分證、培訓(xùn)資料等），查看護(hù)理部培訓(xùn)計(jì)劃， 隨機(jī)詢問(wèn)3名護(hù)士。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)任何相應(yīng)中醫(yī)護(hù)理培訓(xùn)的計(jì)劃及實(shí)施記錄，護(hù)士均不知曉；1分：有計(jì)劃及實(shí)施記錄，1位護(hù)士知曉，總達(dá)標(biāo)率60% 。2分：有計(jì)劃及實(shí)施記錄，2位護(hù)士知曉，總達(dá)標(biāo)率 80% 。3分：有計(jì)劃及實(shí)施記錄，3位護(hù)士知曉，總達(dá)標(biāo)率95%。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護(hù)理部責(zé)任人：潘文軍（5）定期評(píng)估各級(jí)護(hù)理人員的資質(zhì)，建立護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)檔案，有記錄。查看相關(guān)資料，隨機(jī)詢問(wèn)相關(guān)人員要點(diǎn)：查看護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)檔案是否齊全，是否有護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)士定期評(píng)價(jià)的記錄。隨機(jī)詢問(wèn)護(hù)士3名。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)檔案，護(hù)士

24、不知曉；1分：有檔案，有評(píng)價(jià)記錄，護(hù)士不知曉；2分：有檔案，有評(píng)價(jià)記錄，2名護(hù)士知曉；3分：檔案齊全，有評(píng)價(jià)記錄，護(hù)士均知曉。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護(hù)理部責(zé)任人：潘文軍（6）各項(xiàng)培訓(xùn)有經(jīng)費(fèi)保障查文件要點(diǎn)：查看是否有相關(guān)文件。隨機(jī)詢問(wèn)護(hù)士3名。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):0分：無(wú)文件，護(hù)士不知曉； 1分：有文件，護(hù)士不知曉； 2分：有文件， 2名護(hù)士知曉； 3分：文件齊全，3名護(hù)士均知曉 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護(hù)理部責(zé)任人：潘文軍214護(hù)理單元護(hù)士配置合理，有緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)整預(yù)案(1) 護(hù)理單元的護(hù)士人力根據(jù)衛(wèi)生部要求，結(jié)合實(shí)際工作量配置。 查看人事科、護(hù)理部相關(guān)資料要點(diǎn)：查看人事科和護(hù)理部有關(guān)

25、各科室護(hù)理人員配置情況評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：人力配置嚴(yán)重不足（三甲醫(yī)院全院1:0.5、病房平均1:0.3，三乙全院1:0.45、病房平均1:0.28，二甲全院1:0.40、病房平均1:0.25）；1分：人力配置略有不足；2分：重點(diǎn)部門人力配置符合要求；3分：所有人力配置符合衛(wèi)生部要求。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護(hù)理部責(zé)任人：潘文軍(2) 護(hù)理部有可操作性的緊急人力資源調(diào)配預(yù)案，對(duì)調(diào)配方案中的預(yù)備人員有相應(yīng)的技能培訓(xùn)。查看相關(guān)資料，隨機(jī)詢問(wèn)相關(guān)人員要點(diǎn)：查看護(hù)理部是否有預(yù)案和培訓(xùn)記錄，隨機(jī)詢問(wèn)預(yù)備人員3名評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)預(yù)案，無(wú)培訓(xùn)記錄，或人員不知曉；1分：有預(yù)案，有培訓(xùn)記錄，但人員不知曉；2分：有

26、預(yù)案，有培訓(xùn)，2名護(hù)士知曉；3分：有預(yù)案，有培訓(xùn)記錄，護(hù)士全部知曉。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護(hù)理部責(zé)任人：潘文軍214護(hù)理單元護(hù)士配置合理，有緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)整預(yù)案（3）各護(hù)理單元根據(jù)工作量變化實(shí)施彈性排班。夜班、中午班、節(jié)假日護(hù)理人員配備合理。查看病區(qū)護(hù)士排班本要點(diǎn)：抽查3個(gè)臨床科室的排班本，人員配備是否合理。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：人員配備嚴(yán)重不足，不能滿足臨床需要；1分：人員配備不足，但能實(shí)施彈性排班，基本滿足需要；2分：人員配備基本合理，有彈性排班；3分：人員配備合理，能滿足臨床需要。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護(hù)理部責(zé)任人：潘文軍215根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施。(1)

27、建立分級(jí)護(hù)理制度。查看相關(guān)資料，隨機(jī)詢問(wèn)相關(guān)人員要點(diǎn)：查看護(hù)理部是否有分級(jí)護(hù)理制度，隨機(jī)詢問(wèn)護(hù)士3名對(duì)制度的知曉度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)制度或全部不知；1分：有制度，1人知道；2分：有制度，2人知道；3分：有制度，3人及以上知道。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護(hù)理部責(zé)任人：潘文軍(2) 患者的護(hù)理級(jí)別與病情相符，并有相應(yīng)的級(jí)別標(biāo)識(shí)。實(shí)地查看,詢問(wèn)相關(guān)人員要點(diǎn)：查看三名患者護(hù)理級(jí)別是否與病情相符，并符合相應(yīng)的級(jí)別標(biāo)識(shí)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：級(jí)別與病情全部不符；1分：1人級(jí)別與病情、標(biāo)識(shí)符合或2人級(jí)別與病情符合、標(biāo)識(shí)有不符； 2分：2人級(jí)別與病情、標(biāo)識(shí)符合或3人級(jí)別與病情符合、標(biāo)識(shí)有不符；3分：3人級(jí)別與病情、

28、標(biāo)識(shí)符合主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護(hù)理部責(zé)任人：潘文軍(3) 掌握所管患者的護(hù)理級(jí)別及相應(yīng)的護(hù)理內(nèi)容。實(shí)地查看，詢問(wèn)護(hù)士要點(diǎn)：詢問(wèn)1名護(hù)士所管患者的護(hù)理級(jí)別及相應(yīng)的護(hù)理內(nèi)容。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：級(jí)別均不符、護(hù)理內(nèi)容不清；1分：1人級(jí)別符合，護(hù)理內(nèi)容知曉40%；2分：2人級(jí)別符合，護(hù)理內(nèi)容知曉60%；3分：級(jí)別均符合，護(hù)理內(nèi)容知曉90%以上。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護(hù)理部責(zé)任人：潘文軍（4） 按要求落實(shí)相應(yīng)的護(hù)理措施,能夠知曉本科常見(jiàn)病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī),體現(xiàn)辯證施護(hù)內(nèi)容,并有記錄實(shí)地查看，詢問(wèn)護(hù)士、患者要點(diǎn)：實(shí)地查看，詢問(wèn)3名護(hù)士掌握本科單病種的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)，詢問(wèn)3名單病種患者中醫(yī)護(hù)理措施的落實(shí)情況

29、，查3份護(hù)理記錄有評(píng)估和中醫(yī)護(hù)理措施落實(shí)記錄評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：有護(hù)理常規(guī)，護(hù)士不知曉；無(wú)評(píng)估，中醫(yī)護(hù)理措施不落實(shí)；1分：有護(hù)理常規(guī)，1名護(hù)士知曉掌握，1名患者中醫(yī)護(hù)理措施落實(shí)到位，1份護(hù)理記錄有評(píng)估和中醫(yī)護(hù)理措施體現(xiàn)；或評(píng)估內(nèi)容不全、護(hù)理措施落實(shí)40%；2分：有護(hù)理常規(guī)，2名護(hù)士知曉掌握，2名患者中醫(yī)護(hù)理措施落實(shí)到位，2份護(hù)理記錄有評(píng)估、中醫(yī)護(hù)理措施體現(xiàn)；或評(píng)估內(nèi)容不全，護(hù)理措施落實(shí)60%； 3分：有護(hù)理常規(guī)，3名護(hù)士知曉掌握，3名患者中醫(yī)護(hù)理措施落實(shí)90%以上，3份護(hù)理記錄均有評(píng)估、中醫(yī)護(hù)理措施體現(xiàn)； 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護(hù)理部責(zé)任人：潘文軍*(5) 護(hù)理管理部門對(duì)分級(jí)護(hù)理工作進(jìn)行指導(dǎo)、

30、檢查、反饋和持續(xù)改進(jìn)，并有相應(yīng)記錄。查看相關(guān)資料，隨機(jī)詢問(wèn)相關(guān)人員要點(diǎn)：抽查護(hù)理部或護(hù)士長(zhǎng)資料，隨機(jī)檢查三個(gè)病區(qū)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：三個(gè)病區(qū)均無(wú)檢查記錄；1分：有檢查記錄，1個(gè)病區(qū)有檢查記錄；2分：二個(gè)病區(qū)有檢查記錄，對(duì)存在問(wèn)題有分析、整改和評(píng)價(jià)；3分：三個(gè)病區(qū)有檢查記錄，對(duì)存在問(wèn)題有有分析、整改和評(píng)價(jià)，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護(hù)理部責(zé)任人：潘文軍（6）積極開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，臨床科室護(hù)士能夠掌握本科室常用基本操作（刮痧、穴位按摩、穴位注射、中藥濕敷、中藥熏蒸、中藥?kù)F化吸入、中藥外敷、中藥保留灌腸等，每個(gè)科室護(hù)士掌握2項(xiàng)，全院護(hù)士掌握8項(xiàng)）。查看相關(guān)資料，隨機(jī)考核相關(guān)人員。（隨機(jī)抽

31、查12名護(hù)士）要點(diǎn)：抽查護(hù)理部或科室資料有無(wú)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范及開(kāi)展的 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，隨機(jī)檢查3個(gè)病區(qū)，現(xiàn)場(chǎng)考核3名護(hù)士操作掌握情況。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范資料，現(xiàn)場(chǎng)考核3名護(hù)士不合格；1分：有資料但不全，2名護(hù)士操作未能掌握；2分：有完整資料，1名護(hù)士操作不合格；3分：有完整資料，3名護(hù)士操作均熟練。 主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護(hù)理部責(zé)任人：潘文軍216有危重患者護(hù)理常規(guī)，實(shí)施安全的護(hù)理操作，記錄規(guī)范。(1) 有危重患者護(hù)理常規(guī)，并按常規(guī)為患者實(shí)施護(hù)理。實(shí)地查看，查看相關(guān)資料，詢問(wèn)患者、護(hù)士要點(diǎn)：實(shí)地查看三個(gè)科室是否有危重患者護(hù)理常規(guī)，患者措施落實(shí)情況評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：均

32、無(wú)常規(guī)，措施未落實(shí)；1分：有常規(guī)，措施落實(shí)率40%；2分：有常規(guī)，護(hù)理措施落實(shí)率70% 3分：有常規(guī)，護(hù)理措施落實(shí)到位。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護(hù)理部責(zé)任人：潘文軍(2) 護(hù)理人員掌握所管危重患者的病情，及時(shí)、客觀填寫危重患者護(hù)理記錄。查看護(hù)理記錄，詢問(wèn)患者、分管護(hù)士要點(diǎn)：隨機(jī)抽查3份危重患者護(hù)理記錄（ICU1份，內(nèi)外病房2份），詢問(wèn)3名護(hù)士所管患者病情評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：護(hù)理記錄不及時(shí)、不客觀3處及以上，或詢問(wèn)三名護(hù)士病情均不清或不符。1分：病情掌握1/3，護(hù)理記錄不及時(shí)或不客觀2處及以下： 2分：病情掌握2/3，護(hù)理記錄不及時(shí)或不客觀1處；3分：病情掌握90%以上，護(hù)理記錄及時(shí)、客觀。主管領(lǐng)

33、導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護(hù)理部責(zé)任人：潘文軍(3) 有完善的交接制度并嚴(yán)格執(zhí)行。實(shí)地查看，詢問(wèn)護(hù)士要點(diǎn)：查看3個(gè)科室有無(wú)交接制度及交接情況（其中實(shí)地查看早交接班1次）。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)制度、無(wú)交接；1分：有制度、無(wú)交接；2分：有制度、有交接但內(nèi)容不完整；3分：有制度、有交接，交接內(nèi)容完整。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護(hù)理部責(zé)任人：潘文軍(4) 對(duì)行動(dòng)受限的危重患者有評(píng)估和安全防范措施。實(shí)地查看，查閱相關(guān)資料，詢問(wèn)護(hù)士、患者要點(diǎn)：查看三名危重患者安全防范措施是否落實(shí)，有無(wú)相應(yīng)記錄。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：措施不落實(shí)，無(wú)評(píng)估與防范措施記錄，護(hù)士對(duì)評(píng)估與措施內(nèi)容不清；1分：措施落實(shí)1/3，評(píng)估與防范措施記錄不全

34、；2分：措施落實(shí)2/3，評(píng)估內(nèi)容與防范措施記錄欠全； 3分：措施落實(shí)到位，相應(yīng)記錄完整主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護(hù)理部責(zé)任人：潘文軍(5) 病情危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)有醫(yī)護(hù)人員陪同，并有交接記錄。實(shí)地查看，查閱護(hù)理記錄，詢問(wèn)護(hù)士、患者要點(diǎn)：實(shí)地查看危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)有無(wú)醫(yī)護(hù)人員陪同，有無(wú)交接記錄，詢問(wèn)護(hù)士交接內(nèi)容。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)陪同及交接記錄；1分：有陪同無(wú)交接記錄或無(wú)陪同有出入科記錄；2分：有陪同及交接記錄，護(hù)士交接內(nèi)容不全；3分：有陪同及交接記錄，護(hù)士交接內(nèi)容全面主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護(hù)理部責(zé)任人：潘文軍(6) 有創(chuàng)護(hù)理操作實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)告知（如PICC等）。實(shí)地查看，查閱相關(guān)資料，詢問(wèn)護(hù)士、患者要

35、點(diǎn)：查看3名實(shí)施有創(chuàng)護(hù)理操作患者有無(wú)風(fēng)險(xiǎn)告知的相關(guān)記錄，PICC操作前有無(wú)相關(guān)記錄，詢問(wèn)患者或家屬、護(hù)士是否知曉相應(yīng)內(nèi)容。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)風(fēng)險(xiǎn)告知的相關(guān)記錄，患者或家屬不知情；1分：有相關(guān)記錄，患者或家屬對(duì)告知內(nèi)容略有了解；2分：有相關(guān)記錄，患者或家屬對(duì)告知內(nèi)容了解不全面； 3分：有相關(guān)記錄，患者或家屬、護(hù)士知曉告知內(nèi)容。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護(hù)理部責(zé)任人：潘文軍（7）對(duì)危重患者護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行專項(xiàng)評(píng)價(jià)。查閱相關(guān)資料，詢問(wèn)相關(guān)人員要點(diǎn)：查看科室有無(wú)危重患者護(hù)理質(zhì)量專項(xiàng)評(píng)價(jià)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：三個(gè)科室無(wú)危重患者護(hù)理質(zhì)量專項(xiàng)評(píng)價(jià)內(nèi)容；1分：一個(gè)科室有危重患者護(hù)理質(zhì)量專項(xiàng)評(píng)價(jià)；2分：二個(gè)科室有危重患者

36、護(hù)理質(zhì)量專項(xiàng)評(píng)價(jià)，對(duì)存在問(wèn)題有分析與整改； 3分：三個(gè)科室均有定期對(duì)危重患者進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量專項(xiàng)評(píng)價(jià)，對(duì)存在問(wèn)題有分析、整改、評(píng)價(jià)。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護(hù)理部責(zé)任人：潘文軍217遵醫(yī)囑為患者提供用藥和輸血治療服務(wù)。(1) 有護(hù)理單元藥品管理制度。查看相關(guān)資料要點(diǎn)：抽查科室護(hù)理單元藥品管理制度及落實(shí)情況。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)護(hù)理單元藥品管理制度；1分：有護(hù)理單元藥品管理制度，未按制度落實(shí)；2分：有護(hù)理單元藥品管理制度，制度落實(shí)不到位 3分：有護(hù)理單元藥品管理制度，制度落實(shí)率90%以上主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護(hù)理部責(zé)任人：潘文軍(2) 有用藥、治療操作規(guī)程及各環(huán)節(jié)的查對(duì)制度，并認(rèn)真執(zhí)行。實(shí)地查看

37、，查閱相關(guān)資料，詢問(wèn)護(hù)士、病人要點(diǎn)：查看科室有無(wú)用藥、治療操作規(guī)程及各環(huán)節(jié)的查對(duì)制度，詢問(wèn)相關(guān)內(nèi)容并實(shí)地查看護(hù)士執(zhí)行情況，詢問(wèn)3名病人相關(guān)情況 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)規(guī)程、無(wú)查對(duì)制度； 1分：有規(guī)程及查對(duì)制度，護(hù)士知曉及執(zhí)行率30%；2分：有規(guī)程及查對(duì)制度，護(hù)士知曉及執(zhí)行率60%； 3分：有規(guī)程及查對(duì)制度，護(hù)士知曉及執(zhí)行率90%以上。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護(hù)理部責(zé)任人：潘文軍（3）護(hù)士遵醫(yī)囑正確給藥，掌握觀察要點(diǎn)、不良反應(yīng)及意外情況的處理。實(shí)地查看，查閱相關(guān)資料，詢問(wèn)護(hù)士、病人要點(diǎn)：查看護(hù)士是否按醫(yī)囑正確給藥，詢問(wèn)3名護(hù)士本專科重點(diǎn)藥物觀察要點(diǎn)、不良反應(yīng)及意外情況的處理，詢問(wèn)3名病人相關(guān)情況。

38、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：未實(shí)施正確給藥；1分：按醫(yī)囑正確給藥，護(hù)士對(duì)藥物觀察要點(diǎn)、不良反應(yīng)及意外情況的處理知曉率30%；2分：按醫(yī)囑正確給藥，有重點(diǎn)藥物觀察制度，護(hù)士對(duì)藥物觀察要點(diǎn)、不良反應(yīng)及意外情況的處理知曉60%； 3分：按醫(yī)囑正確給藥，有重點(diǎn)藥物觀察制度，護(hù)士對(duì)藥物觀察要點(diǎn)、不良反應(yīng)及意外情況的處理知曉90%以上。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護(hù)理部責(zé)任人：潘文軍(4) 知曉輸血操作規(guī)程，并嚴(yán)格執(zhí)行。實(shí)地查看，查閱相關(guān)資料，詢問(wèn)護(hù)士要點(diǎn)：查看護(hù)士是否按輸血操作規(guī)程執(zhí)行，科室有無(wú)輸血操作規(guī)程，詢問(wèn)3名護(hù)士是否知曉，詢問(wèn)近日輸血病人3名了解護(hù)士執(zhí)行情況評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：科室無(wú)輸血操作規(guī)程，未按輸血操作規(guī)程

39、執(zhí)行；1分：有輸血操作規(guī)程，未按規(guī)程執(zhí)行，詢問(wèn)護(hù)士1人知曉； 2分：有輸血操作規(guī)程，部分按規(guī)程執(zhí)行，詢問(wèn)護(hù)士2名知曉；3分：有輸血操作規(guī)程，并嚴(yán)格按規(guī)程執(zhí)行，詢問(wèn)護(hù)士均知曉主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護(hù)理部責(zé)任人：潘文軍(5) 按照規(guī)范進(jìn)行輸血過(guò)程的觀察，制定輸血反應(yīng)的處理預(yù)案。實(shí)地查看，查閱相關(guān)資料及護(hù)理記錄，詢問(wèn)護(hù)士要點(diǎn)：查看護(hù)士是否按規(guī)范進(jìn)行輸血過(guò)程的觀察及護(hù)理記錄；科室有無(wú)輸血反應(yīng)的處理預(yù)案，詢問(wèn)3名護(hù)士是否知曉評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：未按規(guī)范進(jìn)行輸血過(guò)程的觀察，輸血反應(yīng)無(wú)護(hù)理記錄，科室無(wú)輸血反應(yīng)的處理預(yù)案；1分：未按規(guī)范進(jìn)行輸血過(guò)程的觀察，輸血反應(yīng)無(wú)護(hù)理記錄，有輸血反應(yīng)的處理預(yù)案；2分：有輸血

40、過(guò)程的觀察，輸血反應(yīng)有護(hù)理記錄，有輸血反應(yīng)的處理預(yù)案，詢問(wèn)護(hù)士2名知曉；3分：按規(guī)范進(jìn)行輸血過(guò)程觀察，輸血反應(yīng)有護(hù)理記錄，有輸血反應(yīng)的處理預(yù)案，詢問(wèn)護(hù)士均知曉。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護(hù)理部責(zé)任人：潘文軍218保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。(1) 儀器設(shè)備有自查記錄，1次/半月實(shí)地查看，查閱相關(guān)資料，詢問(wèn)護(hù)士要點(diǎn)：抽查三個(gè)科室儀器設(shè)備有無(wú)自查記錄評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)自查、無(wú)記錄或護(hù)士全不知曉； 1分： 1/3科室有自查記錄或超過(guò)半月檢查，1名護(hù)士知曉；2分：2/3科室有自查記錄， 2名護(hù)士知曉3分：科室均有自查記錄 ，3名護(hù)士知曉.主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護(hù)理部責(zé)任人：潘文軍*(2)

41、有儀器設(shè)備使用培訓(xùn)，護(hù)士能熟練、正確操作本科急救儀器，中醫(yī)診療儀器。實(shí)地查看，查閱相關(guān)資料，考核2名護(hù)士要點(diǎn)：查看科室有無(wú)儀器設(shè)備使用培訓(xùn)及記錄，考核不同科室2名護(hù)士能否熟練、正確操作本科急救儀器評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)儀器設(shè)備使用培訓(xùn)及記錄，考核2名護(hù)士不合格；1分：有培訓(xùn)及考核記錄，1名護(hù)士不合格；2分：有培訓(xùn)及考核記錄，護(hù)士操作本科急救儀器、中醫(yī)診療儀器不夠熟練，對(duì)考核結(jié)果有分析、改進(jìn)措施，護(hù)士能基本正確操作本科急救儀器；3分：有培訓(xùn)考核記錄，并有分析、改進(jìn)措施，護(hù)士能熟練正確操作本科急救儀器、中醫(yī)診療儀器主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護(hù)理部責(zé)任人：潘文軍(3) 急救物品齊全，處于應(yīng)急備用狀態(tài)。如

42、儀器性能不良應(yīng)有警示標(biāo)識(shí)。實(shí)地查看要點(diǎn)：查看科室急救物品是否齊全并處于應(yīng)急備用狀態(tài)。儀器性能不良有無(wú)警示標(biāo)識(shí)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：急救物品不全或未處于應(yīng)急備用狀態(tài)；1分：科室急救物品齊全但未處于應(yīng)急備用狀態(tài)；2分：科室急救物品齊全并處于應(yīng)急備用狀態(tài)，儀器性能不良無(wú)警示標(biāo)識(shí)； 3分：科室急救物品齊全并處于應(yīng)急備用狀態(tài)，儀器性能不良有警示標(biāo)識(shí)。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護(hù)理部責(zé)任人：潘文軍(4) 有儀器設(shè)備、搶救物品管理規(guī)定，并認(rèn)真執(zhí)行。查閱相關(guān)資料，詢問(wèn)護(hù)士要點(diǎn)：查看科室有無(wú)儀器設(shè)備、搶救物品管理規(guī)定及執(zhí)行情況評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：科室無(wú)儀器設(shè)備、搶救物品管理規(guī)定；1分：科室有管理規(guī)定，但未落實(shí)；2分：有

43、管理規(guī)定并按規(guī)定執(zhí)行；有管理規(guī)定并按規(guī)定執(zhí)行。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護(hù)理部責(zé)任人：潘文軍219提供心理和健康指導(dǎo)(1) 病區(qū)有體現(xiàn)中醫(yī)特色的健康教育相關(guān)內(nèi)容資料。臨床科室護(hù)士了解常用中醫(yī)藥基礎(chǔ)知識(shí)，滿足健康宣教的需要。查閱相關(guān)資料，詢問(wèn)護(hù)士要點(diǎn)：檢查病區(qū)有無(wú)健康教育相關(guān)內(nèi)容資料，詢問(wèn)護(hù)士對(duì)健康教育內(nèi)容知曉情況評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)相關(guān)健康教育內(nèi)容資料，護(hù)士不清楚； 1分：健康教育相關(guān)內(nèi)容資料不全，沒(méi)有體現(xiàn)中醫(yī)特色，1位護(hù)士知曉；2分：健康教育相關(guān)內(nèi)容資料較全，體現(xiàn)中醫(yī)特色，2位護(hù)士知曉；3分：健康教育相關(guān)內(nèi)容資料全，體現(xiàn)中醫(yī)特色，3位護(hù)士均知曉。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護(hù)理部責(zé)任人：潘文軍(

44、2) 對(duì)患者及照顧者進(jìn)行相應(yīng)的中醫(yī)藥特色的健康指導(dǎo)實(shí)地查看，查看患者及照顧者要點(diǎn)： 抽查3 位患者或照顧者，護(hù)士是否進(jìn)行有中醫(yī)特色的健康指導(dǎo)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：未實(shí)施或患者及照顧者全部不知；1分：有實(shí)施但患者及照顧者1人知道；2分：患者及照顧者2人知道；3分：患者及照顧者均知道。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護(hù)理部責(zé)任人：潘文軍（四）護(hù)理質(zhì)量與安全管理編號(hào)評(píng)審內(nèi)容檢查要點(diǎn)檢查方法評(píng)分細(xì)則負(fù)責(zé)者備注220有護(hù)理質(zhì)量（安全）管理組織，職責(zé)明確。(1) 成立院科兩級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理組織，職責(zé)明確。查閱相關(guān)資料，詢問(wèn)相關(guān)人員要點(diǎn)：查看護(hù)理部、科室層面是否有護(hù)理質(zhì)量管理組織，詢問(wèn)護(hù)理部人員或護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士各1名，是否

45、了解相應(yīng)的職責(zé)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)管理組織，或無(wú)人知曉；1分：有管理組織，但僅1人知曉；2分：有管理組織，2人以上知曉；3分：有管理組織，均知曉職責(zé)。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護(hù)理部責(zé)任人：潘文軍(2)兩級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理組織每年制定工作計(jì)劃，實(shí)行質(zhì)量目標(biāo)管理。查閱相關(guān)資料，詢問(wèn)相關(guān)人員要點(diǎn)：查看兩級(jí)質(zhì)量管理組織是否有年度計(jì)劃并實(shí)施，詢問(wèn)護(hù)理部人員、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士各1名，是否了解計(jì)劃實(shí)施情況。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)計(jì)劃，或有計(jì)劃，但未實(shí)施，或無(wú)人知曉；1分：有計(jì)劃，部分實(shí)施，1人知曉；2分：有計(jì)劃有實(shí)施，2人以上知曉；3分：有計(jì)劃有實(shí)施，3人以上知曉主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護(hù)理部責(zé)任人：潘文軍*(3)

46、 護(hù)理質(zhì)量管理組織定期召開(kāi)會(huì)議，針對(duì)本部門的質(zhì)量現(xiàn)狀進(jìn)行分析、反饋、整改、組織落實(shí)并有記錄。查閱相關(guān)資料，詢問(wèn)相關(guān)人員 要點(diǎn)：查看護(hù)理部和科室質(zhì)量管理組織會(huì)議記錄，至少每季1次，是否對(duì)質(zhì)量進(jìn)行分析、反饋和整改，詢問(wèn)護(hù)理部人員、護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)士各1名評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)會(huì)議記錄；1分：有會(huì)議記錄，無(wú)分析、反饋和改進(jìn)；2分：有會(huì)議記錄，有分析、反饋和改進(jìn)但不完善； 3分：有會(huì)議記錄，有分析反饋和改進(jìn)。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護(hù)理部責(zé)任人：潘文軍221有護(hù)理質(zhì)量控制的流程，有可追溯機(jī)制。（1）有基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理、中醫(yī)?？茖２√厣o(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。查閱相關(guān)資料，詢問(wèn)相關(guān)人員要點(diǎn)：查看護(hù)理部是否有符合實(shí)際

47、情況的基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理、中醫(yī)?？茖２√厣o(hù)理質(zhì)量檢檢查標(biāo)準(zhǔn)，詢問(wèn)護(hù)理部人員、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士各1名，是否了解相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)人知曉；1分：有標(biāo)準(zhǔn)，但不完善或陳舊，1人知曉；2分：有標(biāo)準(zhǔn)，符合實(shí)際，2人知曉；3分：有完善的標(biāo)準(zhǔn)，人員全部知曉。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護(hù)理部責(zé)任人：潘文軍*(2) 有護(hù)理缺陷管理制度，如各類導(dǎo)管脫落、患者跌倒、壓瘡、給藥錯(cuò)誤、意外事件等。查閱相關(guān)資料，詢問(wèn)相關(guān)人員 有完善的呈報(bào)制度 有合理的事件及隱患處理制度 有分析、反饋、改進(jìn)措施 無(wú)隱瞞不報(bào)要點(diǎn)：查看護(hù)理部是否有各類護(hù)理缺陷的管理制度，并有案例記錄。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)制度；1分：制度不齊全或不完

48、善，1名護(hù)士知曉相關(guān)制度；2分：有制度，2名護(hù)士知曉相關(guān)制度，部分落實(shí)或有案例沒(méi)分析；3分：有制度，并落實(shí)，如有案例，則有分析和改進(jìn)措施，3名護(hù)士均知曉相關(guān)制度。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護(hù)理部責(zé)任人：潘文軍（3）護(hù)理人員對(duì)各級(jí)別的患者實(shí)施護(hù)理評(píng)估，落實(shí)分級(jí)護(hù)理措施。地查看，隨機(jī)詢問(wèn)相關(guān)人員要點(diǎn)：抽查三名患者，查看護(hù)士是否對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，并落實(shí)相應(yīng)護(hù)理措施。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：均無(wú)評(píng)估，護(hù)理措施不落實(shí)；1分：評(píng)估內(nèi)容不全、護(hù)理措施落實(shí)40%；2分：評(píng)估內(nèi)容不全，護(hù)理措施落實(shí)60%； 3分：評(píng)估全面，護(hù)理措施落實(shí)90%以上。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護(hù)理部責(zé)任人：潘文軍221有護(hù)理質(zhì)量控制的流程，有

49、可追溯機(jī)制。*(4)基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理及中醫(yī)專科（專?。┳o(hù)理工作落實(shí)到位，并有考核和記錄。查閱相關(guān)資料，詢問(wèn)相關(guān)人員（差試點(diǎn)病房）要點(diǎn)：抽查3名危重患者、3名普通患者的基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理、中醫(yī)?？疲▽２。┳o(hù)理，是否落實(shí)到位；查看護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)是否有基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理、中醫(yī)?？疲▽２。┳o(hù)理的檢查記錄；詢問(wèn)3名護(hù)士長(zhǎng)是如何進(jìn)行檢查和改進(jìn)的。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：落實(shí)不到位，無(wú)檢查考核記錄，護(hù)士長(zhǎng)不知曉；1分：基本落實(shí)到位，有檢查記錄，1人知曉；2分：落實(shí)到位，有檢查記錄，2人知曉；3分：全部落實(shí)到位，有檢查記錄，并有改進(jìn)措施和效果評(píng)價(jià)，護(hù)士長(zhǎng)均知曉。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護(hù)理部責(zé)任人：潘文軍222有

50、護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的效果評(píng)價(jià)，能夠使用質(zhì)量管理工具開(kāi)展護(hù)理質(zhì)量管理工作。*(1) 定期與不定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行考核，有結(jié)果分析、評(píng)價(jià)、反饋并記錄。查閱相關(guān)資料，詢問(wèn)相關(guān)人員要點(diǎn)：查看護(hù)理部是否有護(hù)理質(zhì)量檢查考核資料，是否有分析、反饋及改進(jìn)記錄，詢問(wèn)護(hù)理部人員。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)檢查考核記錄；1分：有檢查考核記錄，但無(wú)分析反饋；2分：有檢查考核記錄，有分析、反饋，但無(wú)改進(jìn)措施；3分：有檢查考核記錄，有分析、反饋及改進(jìn)措施。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護(hù)理部責(zé)任人：潘文軍(2) 有護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)修訂記錄，體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。查閱相關(guān)資料，詢問(wèn)相關(guān)人員要點(diǎn)：查看護(hù)理部是否有護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)修訂記錄，詢問(wèn)護(hù)

51、理部人員。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)任何修訂記錄，標(biāo)準(zhǔn)陳舊；1分：有修訂記錄，標(biāo)準(zhǔn)已在3年以上；2分：有修訂記錄，標(biāo)準(zhǔn)已在2年以上；3分：有修訂記錄，每年更新，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護(hù)理部責(zé)任人：潘文軍(3)三級(jí)甲等醫(yī)院能夠使用合適的管理工具發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和改進(jìn)工作流程，提高護(hù)理質(zhì)量并有記錄。查閱相關(guān)資料，詢問(wèn)相關(guān)人員要點(diǎn)：查看護(hù)士長(zhǎng)是否有質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，是否使用質(zhì)量管理工具進(jìn)行改進(jìn)，詢問(wèn)3名護(hù)士長(zhǎng)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)項(xiàng)目，無(wú)人知曉；1分：有項(xiàng)目，未體現(xiàn)管理工具的使用；2分：有項(xiàng)目，能使用管理工具，2人知曉； 3分：有項(xiàng)目，使用2種及以上管理工具，2人及以上知曉。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護(hù)

52、理部責(zé)任人：潘文軍223有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案流程。*(1) 護(hù)理部針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)制訂相應(yīng)的護(hù)理管理制度和應(yīng)急預(yù)案。查閱相關(guān)資料，詢問(wèn)相關(guān)人員要點(diǎn)：查看護(hù)理部是否有薄弱環(huán)節(jié)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理制度，詢問(wèn)護(hù)理部人員、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士各1名評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)管理制度，無(wú)人知曉；1分：有管理制度，無(wú)改進(jìn)措施，1人知曉；2分：有管理制度，無(wú)改進(jìn)措施，2人知曉；3分：有管理制度，有改進(jìn)措施，2人及以上知曉。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護(hù)理部責(zé)任人：潘文軍(2) 有各環(huán)節(jié)運(yùn)行間（主要指患者住院期間科室變更）的護(hù)理交接記錄。查看護(hù)理記錄及相關(guān)資料，詢問(wèn)護(hù)士要點(diǎn)：查看轉(zhuǎn)科病人是否有交接記錄單，詢問(wèn)3名護(hù)

53、士。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)任何交接記錄單，或有記錄單但無(wú)人知曉；1分：有交接記錄單，1人知曉；2分：有交接記錄單，記錄欠規(guī)范，2人知曉；3分：有交接記錄單，記錄規(guī)范，2人及以上知曉。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護(hù)理部責(zé)任人：潘文軍(3) 采集及送檢血標(biāo)本有時(shí)間記錄。實(shí)地查看，查閱相關(guān)資料，詢問(wèn)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員要點(diǎn)：查看臨床科室標(biāo)本登記本或電腦中是否有血標(biāo)本采集及送檢時(shí)間記錄。詢問(wèn)護(hù)士3名。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)任何記錄；1分：有采集時(shí)間或送檢時(shí)間記錄；2分：有采集及送檢時(shí)間記錄，時(shí)間欠正確；3分：有采集及送檢時(shí)間記錄，時(shí)間正確。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護(hù)理部責(zé)任人：潘文軍224有護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥和不

54、良事件的預(yù)防及處理規(guī)范。(1) 有臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范查看相關(guān)資料，詢問(wèn)相關(guān)人員要點(diǎn)：查看護(hù)理部和科室有無(wú)常見(jiàn)護(hù)理操作并發(fā)癥的預(yù)防和處理規(guī)范資料，詢問(wèn)護(hù)士3名、相關(guān)病人3名。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)相關(guān)資料；1分：有規(guī)范，1名知曉；2分：有規(guī)范，2名知曉；3分：有規(guī)范，有改進(jìn)措施，2人及以上知曉。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護(hù)理部責(zé)任人：潘文軍(2) 護(hù)理人員熟練掌握臨床護(hù)理技術(shù)操作并發(fā)癥的預(yù)防與處理。考核1名護(hù)士要點(diǎn)： 實(shí)地查看并詢問(wèn)1名護(hù)士預(yù)防與處理護(hù)理技術(shù)操作并發(fā)癥情況評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：不知曉；1分：部分知曉、落實(shí)；2分：大部份知曉、落實(shí)；3分：全部知曉、落實(shí)。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護(hù)理部責(zé)任人：潘文軍（3）護(hù)士技術(shù)操作規(guī)范實(shí)地隨機(jī)查看2名護(hù)士操作要點(diǎn)：實(shí)地隨機(jī)查看2名護(hù)士操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：2名護(hù)士均不合格；1分：1名不合格；2分：2名合格；3分：2名護(hù)士均合格，且操作規(guī)范，體現(xiàn)人文關(guān)懷。主管領(lǐng)導(dǎo)：潘文軍責(zé)任科室：護(hù)理部責(zé)任人：潘文軍