《異位妊娠》課件

1、異位妊娠定義定義definition 受精卵在子宮體腔以外著床稱受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，習(xí)稱宮外孕。為異位妊娠，習(xí)稱宮外孕。病因病因etiology1.1.輸卵管炎癥輸卵管炎癥2.2.輸卵管手術(shù)史輸卵管手術(shù)史3.3.輸卵管發(fā)育不良或功能異常輸卵管發(fā)育不良或功能異常4.4.輔助生殖技術(shù)輔助生殖技術(shù)5. 5. 放置宮內(nèi)節(jié)育器避孕失敗放置宮內(nèi)節(jié)育器避孕失敗6.6.盆腔腫物盆腔腫物輸卵管妊娠的病理輸卵管妊娠流產(chǎn)輸卵管妊娠破裂陳舊性宮外孕繼發(fā)性腹腔妊娠子宮內(nèi)膜蛻膜反應(yīng)輸卵管妊娠流產(chǎn) 多見(jiàn)于輸卵管壺腹部妊娠 多在輸卵管妊娠812周發(fā)病 受精卵種植在輸卵管粘膜皺襞內(nèi)，因蛻膜形成不完整，致囊胚與

2、管壁分離 如囊胚完全剝離輸卵管妊娠完全流產(chǎn) 如囊胚剝離不完全輸卵管妊娠不全流產(chǎn) 輸卵管肌壁薄、收縮力差，不易止血盆腔血腫腹腔積血輸卵管妊娠破裂 多見(jiàn)于輸卵管峽部妊娠 發(fā)病多在輸卵管妊娠6周左右 受精卵著床于輸卵管粘膜皺襞間，絨毛侵蝕肌層及漿膜，最后穿破漿膜破裂 因輸卵管肌層血管豐富，出血量多，大量腹腔內(nèi)出血易休克 孕囊自破裂口排出，被吸收或形成包塊或鈣化為石胎陳舊性宮外孕輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，也可能內(nèi)出血自然停止，胚胎死亡或吸收若反復(fù)內(nèi)出血，形成盆腔血若反復(fù)內(nèi)出血，形成盆腔血腫，后機(jī)化變硬并與周圍組腫，后機(jī)化變硬并與周圍組織粘連，稱為陳舊性宮外孕織粘連，稱為陳舊性宮外孕繼發(fā)性腹腔妊娠輸卵管妊娠

3、流產(chǎn)或破裂，胚胎可排入腹腔內(nèi)或闊韌帶內(nèi)，多數(shù)死亡，偶有存活，繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育形成繼發(fā)性腹腔妊娠或闊韌帶內(nèi)妊娠輸卵管妊娠的子宮變化 輸卵管妊娠與正常妊娠一樣，合體滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生的HCG維持黃體生長(zhǎng)，使雌孕激素分泌增加子宮內(nèi)膜蛻膜反應(yīng) 如胚胎死亡，蛻膜自宮壁剝離，可有陰道流血或蛻膜管型排出，排出組織或刮宮內(nèi)膜組織送病理無(wú)絨毛為特點(diǎn) 如胚胎死亡，內(nèi)膜尚可見(jiàn)A-S反應(yīng)，為子宮內(nèi)膜發(fā)生過(guò)度增生和分泌反應(yīng)甾體激素過(guò)度刺激引起（對(duì)診斷異位妊娠有一定價(jià)值）A-S反應(yīng)鏡下見(jiàn)子宮內(nèi)膜腺體上皮細(xì)胞增生、增大，細(xì)胞邊界不清，腺細(xì)胞排列成團(tuán)突入腺腔，細(xì)胞極性消失，細(xì)胞核肥大、深染，細(xì)胞漿有空泡。這種子宮內(nèi)膜過(guò)度增生和分泌的反

4、應(yīng)，可能為甾體激素過(guò)度刺激所引起。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)manifestationmanifestation 癥狀癥狀: : 停經(jīng)停經(jīng) 腹痛腹痛 陰道流血陰道流血 暈厥、休克暈厥、休克 腹部包塊腹部包塊體征體征:一般狀況一般狀況腹部檢查腹部檢查盆腔檢查盆腔檢查癥狀 停停經(jīng)史 （68周），約有2030%的病人問(wèn)不出停經(jīng)史。 腹痛腹痛 主要癥狀。如輸卵管妊娠未流產(chǎn)或破裂時(shí)，多為一側(cè)下腹隱痛或酸脹感；流產(chǎn)或破裂時(shí)，突發(fā)一側(cè)下腹部撕裂樣痛，伴惡心、嘔吐；血液積聚于子宮直腸陷凹時(shí)，出現(xiàn)肛門墜脹感；如出血后局限，則表現(xiàn)為一側(cè)下腹痛；如出血增多，可擴(kuò)散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。 陰道流血 胚

5、胎死亡后常有不規(guī)則陰道流血 暈厥與休克 由于腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛引起 腹部包塊 血腫較久，與周圍組織器官粘連形成體征體征 一般情況：腹腔內(nèi)出血多時(shí)，患者呈貧血貌，脈快而細(xì)弱，血壓下降甚至休克。體溫一般不高，出血時(shí)間長(zhǎng)，因腹腔內(nèi)血液吸收可發(fā)熱，但不超過(guò)38C。 腹部檢查：一側(cè)下腹可有壓痛和反跳痛，腹肌緊張不明顯，出血多時(shí)可有移動(dòng)濁音（叩診）。 盆腔檢查：子宮稍大而軟，內(nèi)出血多時(shí)子宮有漂浮感；但輸卵管妊娠未流產(chǎn)或破裂時(shí)，在子宮側(cè)方可觸及小包塊及輕壓痛，流產(chǎn)或破裂后，因內(nèi)出血，有后穹隆飽滿及觸痛，宮頸舉擺痛；因一側(cè)出血，形成血性包塊。輔助檢查 妊娠試驗(yàn)：只要胚胎存活或滋養(yǎng)細(xì)胞有活力時(shí)，血HCG升

6、高，尿HCG陽(yáng)性，較靈敏且假陰性少。但只能考慮為妊娠，不能確定宮內(nèi)或?qū)m外。 超聲檢查：子宮稍大但宮腔內(nèi)無(wú)妊娠囊，在宮旁有胎芽或胎心即可確診；如輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后則在宮旁可見(jiàn)一低回聲區(qū)；內(nèi)出血多時(shí)子宮直腸陷凹和腹腔有液性暗區(qū)。 陰道后穹隆穿刺：抽出暗紅色不凝固血。只能說(shuō)明有腹腔內(nèi)出血、未抽出血不能排除腹腔內(nèi)出血 故以上輔助檢查應(yīng)結(jié)合臨床癥狀及體征，并將輔助檢查結(jié)果加以綜合分析才能確診。后穹隆穿刺后穹隆穿刺診斷癥狀體征輔助檢查鑒別診斷 具有不典型癥狀及體征的異位妊娠最需鑒別 流產(chǎn)：臨床上早期異位妊娠最易與流產(chǎn)相混肴，有時(shí)尚需與宮內(nèi)妊娠相鑒別。 黃體破裂：因急腹癥及腹腔內(nèi)出血易混肴。 急性出血性

7、輸卵管炎及急性附件炎、急性盆腔炎 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) 急性闌尾炎 其它急腹癥：如急性胃腸炎等如何鑒別如何鑒別 停經(jīng)史有無(wú)停經(jīng)史有無(wú) 腹痛性質(zhì)腹痛性質(zhì) 陰道流血情況陰道流血情況 是否發(fā)熱是否發(fā)熱 休克的有無(wú)及特點(diǎn)休克的有無(wú)及特點(diǎn) 盆腔檢查情況盆腔檢查情況 HbHb是否下降，是否下降，WBCWBC是否升高是否升高 -HCG-HCG是否陽(yáng)性是否陽(yáng)性 彩超或彩超或B B超結(jié)果超結(jié)果 后穹隆穿刺結(jié)果后穹隆穿刺結(jié)果處理 手術(shù)治療 輸卵管妊娠在流產(chǎn)或破裂前，或雖然已流產(chǎn)或破裂但胚胎已死亡，包塊已局限，已無(wú)明顯內(nèi)出血，在監(jiān)測(cè)血-HCG的同時(shí)進(jìn)行非手術(shù)治療異位妊娠的手術(shù)式 輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，有內(nèi)出血并發(fā)休克應(yīng)在抗休克的同時(shí)，開(kāi)腹切除輸卵管。尤其發(fā)現(xiàn)輸卵管間質(zhì)部妊娠時(shí)，應(yīng)盡早手術(shù)，避免嚴(yán)重的內(nèi)出血。 保守性手術(shù)：適用于有生育要求的年輕婦女；對(duì)側(cè)輸卵管已切除或已有病變，如切除患側(cè)再無(wú)機(jī)會(huì)；在輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂前，或已流產(chǎn)或破裂但內(nèi)出血不多，情況允許的條件下進(jìn)行（輸卵管整形術(shù)）。非手術(shù)治療 適應(yīng)癥：早期異位妊娠，要求保留生育能力的年輕患者 條件：輸卵管妊娠病灶直徑不超過(guò)3cm；輸卵管妊娠未破裂或流產(chǎn)；無(wú)明顯內(nèi)出血；血-HCG25u 后穹窿穿刺：抽出2ml不凝血。 B超：術(shù)中所見(jiàn)腹腔內(nèi)大量積血，總量約3000ml，右輸卵管壺腹部水腫、增粗，可見(jiàn)一1.5cm破口，有活動(dòng)性出血。行右輸卵管切除術(shù)