中西醫(yī)肺結(jié)核

1、1 pulmonary tuberculosis 呼吸科呼吸科 楊勝輝楊勝輝 2 全身癥狀全身癥狀-低熱、乏力、低熱、乏力、臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 納納 差、盜汗等差、盜汗等 呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)-咳嗽、咯血咳嗽、咯血概概 述述 潛伏期長，多呈慢性過程，具有傳染性。潛伏期長，多呈慢性過程，具有傳染性。 傳染源為開放性排菌患者傳染源為開放性排菌患者。 肺結(jié)核是結(jié)核桿菌引起的慢性肺部傳肺結(jié)核是結(jié)核桿菌引起的慢性肺部傳染性疾病。與中醫(yī)染性疾病。與中醫(yī)“肺癆肺癆”相似。相似。3 流行病學(xué)流行病學(xué) 痰結(jié)核菌痰結(jié)核菌陽性陽性死亡死亡活動(dòng)性肺結(jié)核活動(dòng)性肺結(jié)核患病率患病率 367/10萬萬500萬萬13萬萬200萬萬患

2、病率患病率160/10萬萬2000年年4 20062006年防治結(jié)核，堅(jiān)持不懈。年防治結(jié)核，堅(jiān)持不懈。 20052005年年防治結(jié)核，早診早治，強(qiáng)化基層。防治結(jié)核，早診早治，強(qiáng)化基層。 20042004年年 控制結(jié)核控制結(jié)核 讓每一次呼吸更康。讓每一次呼吸更康。 20032003年年 防治結(jié)核，造福人民。防治結(jié)核，造福人民。 20022002年年 遏制結(jié)核，消除貧困。遏制結(jié)核，消除貧困。 20012001年年 積極發(fā)現(xiàn)、治愈肺結(jié)核病人。積極發(fā)現(xiàn)、治愈肺結(jié)核病人。 20002000年年 動(dòng)員全社會(huì)共同關(guān)注結(jié)核病。動(dòng)員全社會(huì)共同關(guān)注結(jié)核病。5 人型人型 牛型牛型 非洲型非洲型 鼠型鼠型 多形性多形

3、性 抗酸性抗酸性 生長緩慢生長緩慢 抵抗力強(qiáng)抵抗力強(qiáng) 菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜 結(jié)核分枝桿菌分型結(jié)核分枝桿菌分型結(jié)核分枝桿結(jié)核分枝桿菌生物特性菌生物特性細(xì)長彎曲桿菌細(xì)長彎曲桿菌-典型典型球狀球狀棒狀等棒狀等感染人類的常見類型感染人類的常見類型培養(yǎng)時(shí)間培養(yǎng)時(shí)間2-8周周為需氧菌為需氧菌病病 因因一、病原學(xué)一、病原學(xué)6抗抗 酸酸 桿桿 菌菌7滅滅菌菌方方法法2分鐘分鐘1分鐘分鐘2-12小時(shí)小時(shí)8傳染源傳染源-痰菌陽性的患者痰菌陽性的患者傳播途徑傳播途徑-呼吸道飛沫呼吸道飛沫易感人群易感人群-咳嗽咳嗽噴嚏噴嚏大笑大笑談話談話老年人老年人HIV患者患者免疫抑制劑使用者免疫抑制劑使用者免疫力低下者免疫力

4、低下者嬰幼兒嬰幼兒二、肺結(jié)核的傳播二、肺結(jié)核的傳播病病 因因9一、結(jié)核病的一、結(jié)核病的細(xì)胞免疫細(xì)胞免疫 二、二、KOCH現(xiàn)象現(xiàn)象發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制10LanghansTB細(xì)胞免疫細(xì)胞免疫IL-1IL-6TNL-殺滅結(jié)核菌殺滅結(jié)核菌病變局限化病變局限化促進(jìn)愈合促進(jìn)愈合作用作用TB結(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)核結(jié)節(jié)11淋巴結(jié)淋巴結(jié)K0ch現(xiàn)象現(xiàn)象: 機(jī)體對機(jī)體對TB初染和再染的不同反應(yīng)的現(xiàn)象。初染和再染的不同反應(yīng)的現(xiàn)象。初染初染 局部紅腫、潰瘍局部紅腫、潰瘍10-14dTB血液循環(huán)血液循環(huán)TB死亡死亡再染再染 3-6w局部紅腫、潰瘍局部紅腫、潰瘍結(jié)痂結(jié)痂發(fā)熱發(fā)熱TBTB2-3d表明對表明對TB無免疫力無免疫力表明對表

5、明對TB有免疫力有免疫力遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)12一、基本病變一、基本病變二、發(fā)病部位二、發(fā)病部位病病 理理13基本病變基本病變滲出滲出壞死壞死增生增生出現(xiàn)在病變初期和惡化時(shí)出現(xiàn)在病變初期和惡化時(shí)形成典型的結(jié)核結(jié)節(jié)形成典型的結(jié)核結(jié)節(jié)出現(xiàn)在細(xì)菌毒力強(qiáng)、機(jī)體抵出現(xiàn)在細(xì)菌毒力強(qiáng)、機(jī)體抵抗力低時(shí)干酪樣壞死為特征抗力低時(shí)干酪樣壞死為特征14發(fā)病部位發(fā)病部位 原發(fā)性肺結(jié)核原發(fā)性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核上上 葉尖后段葉尖后段下葉背段下葉背段15中醫(yī)病因病機(jī)中醫(yī)病因病機(jī)接觸患者接觸患者吸入癆蟲吸入癆蟲癆蟲侵肺癆蟲侵肺陰虛火旺陰虛火旺肺陰虧虛肺陰虧虛 l 外因（發(fā)病的條件）外因（發(fā)病的條件）咳嗽咳嗽

6、咯血咯血潮熱潮熱16l內(nèi)因：正氣內(nèi)虛（發(fā)病的關(guān)鍵）內(nèi)因：正氣內(nèi)虛（發(fā)病的關(guān)鍵）稟賦不足稟賦不足七情內(nèi)傷七情內(nèi)傷 酒色勞倦酒色勞倦 正氣虧虛正氣虧虛氣氣陰陰兩兩虛虛病位在肺，久病可發(fā)展至肺、脾、腎三臟同病。病位在肺，久病可發(fā)展至肺、脾、腎三臟同病。17一、癥狀一、癥狀呼吸系統(tǒng)癥狀呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽咳痰咯血胸痛呼吸困難咳嗽咳痰咯血胸痛呼吸困難全身癥狀全身癥狀發(fā)熱倦怠乏力盜汗食欲減退體重減輕發(fā)熱倦怠乏力盜汗食欲減退體重減輕 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)18煩躁煩躁神色緊張神色緊張掙扎坐起掙扎坐起胸悶胸悶紫紺紫紺窒窒 息息 征征 象象19二、體二、體 征征肺實(shí)變體征肺實(shí)變體征觸覺語顫增強(qiáng)觸覺語顫增強(qiáng)叩叩診診濁

7、濁音音-鎖骨上下、肩胛尖區(qū)鎖骨上下、肩胛尖區(qū)病理性支氣管呼吸音病理性支氣管呼吸音細(xì)濕啰音細(xì)濕啰音若病變波及胸膜可若病變波及胸膜可出現(xiàn)胸膜摩擦音出現(xiàn)胸膜摩擦音 20結(jié)核空洞結(jié)核空洞肺部廣泛纖維化的體征肺部廣泛纖維化的體征氣管向氣管向患側(cè)移位患側(cè)移位患側(cè)患側(cè)胸廓塌陷胸廓塌陷叩叩診診濁濁音音聽診聽診呼吸音減弱呼吸音減弱對側(cè)對側(cè)可有代償性可有代償性肺氣腫肺氣腫21胸腔積液體征胸腔積液體征氣管向氣管向健側(cè)移位健側(cè)移位患側(cè)患側(cè)胸闊飽滿胸闊飽滿觸診觸診語顫減弱語顫減弱叩叩診診實(shí)實(shí)音音聽診聽診呼吸音消失呼吸音消失22一、結(jié)核菌檢查一、結(jié)核菌檢查二、結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)二、結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)三、影像檢查三、影像檢查實(shí)驗(yàn)室及其

8、他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查23 痰結(jié)核菌檢查痰結(jié)核菌檢查1 .痰涂片檢查痰涂片檢查2.痰培養(yǎng)檢查痰培養(yǎng)檢查3.其他檢測技術(shù)其他檢測技術(shù)痰菌陽性是診斷肺結(jié)核主要依據(jù)痰菌陽性是診斷肺結(jié)核主要依據(jù)nPCR-Tb-DNA24結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)1.材料材料:結(jié)核菌純蛋白衍生物結(jié)核菌純蛋白衍生物(PPD)2.方法方法:左前壁曲側(cè)中上左前壁曲側(cè)中上1/30.1mLPPD注射液皮內(nèi)注射注射液皮內(nèi)注射48-72小時(shí)觀察硬結(jié)直徑小時(shí)觀察硬結(jié)直徑25結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)3.結(jié)果及臨床意義結(jié)果及臨床意義 陰性陰性4弱陽性弱陽性 5 9陽性陽性 10 19強(qiáng)陽性強(qiáng)陽性 20或局部有水泡或局部有水泡26若若3歲以下

9、兒童強(qiáng)陽性則表示活動(dòng)性歲以下兒童強(qiáng)陽性則表示活動(dòng)性病變。病變。高稀釋度高稀釋度(1IU)強(qiáng)陽性強(qiáng)陽性(+)代表有活代表有活動(dòng)結(jié)核動(dòng)結(jié)核 。5IU()，一周后重復(fù)，一周后重復(fù)(增強(qiáng)增強(qiáng))試驗(yàn)仍試驗(yàn)仍()或或100IU()大多可除外結(jié)核感染。大多可除外結(jié)核感染。曾感染過結(jié)核菌，并不表示發(fā)病。曾感染過結(jié)核菌，并不表示發(fā)病。27影像檢查影像檢查1.X線檢查線檢查浸潤性病變浸潤性病變干酪性病變干酪性病變纖維硬結(jié)病變纖維硬結(jié)病變空洞空洞鈣化鈣化28影像檢查影像檢查2.CT檢查檢查3.支氣管鏡檢支氣管鏡檢29診診 斷斷診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)診斷方法診斷方法診斷程序診斷程序 肺結(jié)核分類肺結(jié)核分類病變部位病變部位痰菌

10、檢查痰菌檢查化療史化療史例：浸潤性肺結(jié)核例：浸潤性肺結(jié)核 上上0 涂（涂（+）初治）初治 （-）30 （1）可疑癥狀者篩選：痰菌及）可疑癥狀者篩選：痰菌及x線檢查線檢查 n（2）x線異常陰影：系統(tǒng)檢查，確定是線異常陰影：系統(tǒng)檢查，確定是 n 否為肺結(jié)核否為肺結(jié)核 n（3）確定有無活動(dòng)性結(jié)核：）確定有無活動(dòng)性結(jié)核：x線是否有炎線是否有炎 n 性成分，有無癥狀性成分，有無癥狀 n（4）是否排菌：查痰）是否排菌：查痰 幻燈片幻燈片 28診斷程序診斷程序31結(jié)結(jié)核核病病分分型型其他肺結(jié)核其他肺結(jié)核血型播散型肺結(jié)核血型播散型肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)型肺結(jié)核菌

11、陰肺結(jié)核菌陰肺結(jié)核32原發(fā)綜合征原發(fā)綜合征胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)型肺結(jié)核啞鈴型啞鈴型33血型播散型肺結(jié)核血型播散型肺結(jié)核急性血行播散型肺結(jié)核急性血行播散型肺結(jié)核亞急性血行播散型肺結(jié)核亞急性血行播散型肺結(jié)核慢性血行播散型肺結(jié)核慢性血行播散型肺結(jié)核三均勻三均勻三不均勻三不均勻34繼發(fā)性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核浸潤性肺結(jié)核浸潤性肺結(jié)核浸潤性肺結(jié)核浸潤性肺結(jié)核空洞性肺結(jié)核空洞性肺結(jié)核結(jié)核球結(jié)核球干酪性肺炎干酪性肺炎纖維空洞性肺結(jié)核纖維空洞性肺結(jié)核35結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎干性胸膜炎干性胸膜炎滲出性胸膜炎滲出性胸膜炎36菌陰肺結(jié)核菌陰肺結(jié)核 1. 典型結(jié)核癥狀典型結(jié)核癥狀x線表現(xiàn)線表現(xiàn)

12、 n2. 抗結(jié)核治療有效抗結(jié)核治療有效 n3. 臨床排除其它非結(jié)核疾病臨床排除其它非結(jié)核疾病 n4. PPD強(qiáng)（）、強(qiáng)（）、Tb抗體（）抗體（） n5. PCR和探針檢測（）和探針檢測（）診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)37 6. 肺外組織病理證實(shí)肺外組織病理證實(shí)Tb n7. BAC液檢出抗酸菌液檢出抗酸菌 n8. 支氣管或肺組織病檢（）支氣管或肺組織病檢（） n 具備具備1-6中三項(xiàng)，或中三項(xiàng)，或7-8中一項(xiàng)可確診。中一項(xiàng)可確診。菌陰肺結(jié)核菌陰肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)38病變部位記錄格式病變部位記錄格式右右左左上上 中中 下下上上 中中 下下O上上 中中 ( - )39痰菌檢查記錄格式痰菌檢查記錄格式涂涂(+

13、)涂涂(-)涂片涂片培培(+)培培(-)培養(yǎng)培養(yǎng)40化化 療療 史史1.初治初治（1）既往）既往未使用未使用過抗結(jié)核治療患者。過抗結(jié)核治療患者。（2）正在進(jìn)行正規(guī)化療而）正在進(jìn)行正規(guī)化療而未滿療程未滿療程者。者。（3）不規(guī)則化療）不規(guī)則化療未滿一個(gè)月未滿一個(gè)月者。者。2.復(fù)治復(fù)治（1）不規(guī)則化療）不規(guī)則化療超過一個(gè)月超過一個(gè)月者。者。（2）初治失敗者初治失敗者。（3）規(guī)則化療滿療程后）規(guī)則化療滿療程后,痰菌又復(fù)陽痰菌又復(fù)陽者。者。（4）慢性排菌者慢性排菌者。41（一）肺癌（一）肺癌（二）肺炎（二）肺炎（三）肺膿腫（三）肺膿腫（四）支氣管擴(kuò)張（四）支氣管擴(kuò)張九、鑒九、鑒 別別 診斷診斷42（一）

14、 化學(xué)藥物治療化學(xué)藥物治療（二）對癥治療對癥治療十、十、 治治 療療43化學(xué)藥物治療化學(xué)藥物治療（1）原則）原則-早期、聯(lián)合、規(guī)則、適量、全程早期、聯(lián)合、規(guī)則、適量、全程。（2）作用）作用-殺菌、防止耐藥菌產(chǎn)生、滅菌。殺菌、防止耐藥菌產(chǎn)生、滅菌。（3）機(jī)制）機(jī)制-對不同代謝狀態(tài)及部位的作用不同。對不同代謝狀態(tài)及部位的作用不同。（4）藥物）藥物-殺菌劑、抑菌劑。殺菌劑、抑菌劑。44A群：快速繁殖，致病力強(qiáng)，傳染性大。群：快速繁殖，致病力強(qiáng)，傳染性大。化療的生物機(jī)制化療的生物機(jī)制快速繁殖快速繁殖細(xì)胞內(nèi)菌細(xì)胞內(nèi)菌偶爾繁殖偶爾繁殖半靜止?fàn)顟B(tài)半靜止?fàn)顟B(tài)休休 眠眠 菌菌慢慢快快ABCD頑固菌頑固菌B群：繁

15、殖緩慢。群：繁殖緩慢。 C群：偶爾繁殖菌。群：偶爾繁殖菌。D群：休眠菌，無致病力群：休眠菌，無致病力45常用抗結(jié)核藥物常用抗結(jié)核藥物卡那霉素卡那霉素 (K) 0.75-1.0 聽力障礙、眩暈、腎功損害聽力障礙、眩暈、腎功損害異煙肼異煙肼 (H) 0.3 周圍神經(jīng)炎、偶有肝功損害周圍神經(jīng)炎、偶有肝功損害 利福平利福平 (R) 0.45-0.6 肝功能損害、過敏反應(yīng)肝功能損害、過敏反應(yīng)藥藥 名名 縮寫縮寫鏈霉素鏈霉素 (S) 0.75-1.0 聽力障礙、眩暈、腎功損害聽力障礙、眩暈、腎功損害吡嗪酰胺吡嗪酰胺 (Z) 1.5-2.0 胃腸不適、肝功損害、高尿胃腸不適、肝功損害、高尿 酸血癥、關(guān)節(jié)痛酸

16、血癥、關(guān)節(jié)痛乙胺丁醇乙胺丁醇 (E) 0.75-1.0 視神經(jīng)炎視神經(jīng)炎對氨水楊酸對氨水楊酸 (P) 8-12 胃腸不適、過敏反應(yīng)、肝功損害胃腸不適、過敏反應(yīng)、肝功損害卷曲霉素卷曲霉素 (CP) 0.75-1.0 聽力障礙、眩暈、腎功損害聽力障礙、眩暈、腎功損害每日劑量每日劑量( g)主要不良反應(yīng)主要不良反應(yīng) 46化療方法化療方法（1）常規(guī)化療與短程化療）常規(guī)化療與短程化療（2）兩階段療法和間歇療法）兩階段療法和間歇療法47常規(guī)化療常規(guī)化療異煙肼異煙肼鏈霉素鏈霉素對氨水楊酸對氨水楊酸+療程療程12-18個(gè)月個(gè)月短程化療短程化療異煙肼異煙肼鏈霉素鏈霉素其他抗結(jié)核藥其他抗結(jié)核藥+療程療程6-9個(gè)月

17、個(gè)月48強(qiáng)化階段強(qiáng)化階段兩階段療法兩階段療法鞏固階段鞏固階段 連續(xù)給藥頓服連續(xù)給藥頓服 （每天服藥）（每天服藥）間歇給藥頓服間歇給藥頓服1-2個(gè)月個(gè)月2個(gè)月以后個(gè)月以后間歇療法間歇療法49短化方案短化方案2HRZ/4HR2HRZ/4H3R32S3(E3)H3R3Z3/4H3R3常規(guī)化療常規(guī)化療2HSP(E)/10HP(E)1HS/11H2S2復(fù)治病例復(fù)治病例2SHRZE/6HRZE化療方案化療方案50干酪性肺炎干酪性肺炎使用糖皮質(zhì)激素使用糖皮質(zhì)激素急性粟粒型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎胸腔積液胸腔積液一般情況僅用抗癆藥物即可無需特殊處理一般情況僅用抗癆藥物即可無需特殊處理毒性

18、癥狀治療毒性癥狀治療51咯血治療咯血治療小量咯血小量咯血-休息、鎮(zhèn)靜。必要可用小量鎮(zhèn)靜劑休息、鎮(zhèn)靜。必要可用小量鎮(zhèn)靜劑?？┭^多咯血較多-應(yīng)采取患側(cè)臥位。應(yīng)采取患側(cè)臥位。 5U腦垂體后葉素腦垂體后葉素+50%葡萄糖葡萄糖40ml靜脈推注。靜脈推注。 1020U+5%葡萄糖液葡萄糖液500ml靜脈滴注。靜脈滴注。大咯血：（大咯血：（1）體位：坐位或側(cè)臥位或頭低腳高位。）體位：坐位或側(cè)臥位或頭低腳高位。（2）保持呼吸道通暢。）保持呼吸道通暢。（3）必要時(shí)作氣管插管或氣管切開。）必要時(shí)作氣管插管或氣管切開。（4）少量輸血。）少量輸血。 （5）反復(fù)出血者可手術(shù)。）反復(fù)出血者可手術(shù)。52辨證論治辨證論治

19、（一）辨證要點(diǎn)（一）辨證要點(diǎn)、辨病理屬性：區(qū)別陰虛、陰虛火旺、辨病理屬性：區(qū)別陰虛、陰虛火旺、 氣虛的不同，掌握肺與脾、腎的關(guān)系。氣虛的不同，掌握肺與脾、腎的關(guān)系。、辨主癥：臨床應(yīng)根據(jù)四大主癥的主、辨主癥：臨床應(yīng)根據(jù)四大主癥的主 次次輕重及其病理特點(diǎn)。輕重及其病理特點(diǎn)。53（二）分證論治二）分證論治、肺陰虧虛、肺陰虧虛癥狀癥狀四大主癥四大主癥（較輕）（較輕）胸痛、口胸痛、口干、顴紅干、顴紅舌紅、脈舌紅、脈細(xì)數(shù)。細(xì)數(shù)。滋滋陰陰潤潤肺肺方藥方藥治法治法月華丸月華丸54、陰虛火旺、陰虛火旺癥狀癥狀 治法治法 方藥方藥四大主癥（較重）四大主癥（較重）腰酸痛、男者遺精腰酸痛、男者遺精，女子月經(jīng)不調(diào)甚，女子月經(jīng)不調(diào)甚至閉經(jīng)，五心煩熱至閉經(jīng)，五心煩熱，失眠易怒，失眠易怒， 形形體日漸消瘦，舌質(zhì)體日漸消瘦，舌質(zhì)紅絳，脈細(xì)數(shù)。紅絳，脈細(xì)數(shù)。滋滋陰陰降降火火百合固金湯百合固金湯55、氣陰兩虛、氣陰兩虛 癥狀癥狀 治法治法 方藥方藥四大主癥（較重）四大主癥（較重）納呆、腹脹、便納呆、腹