內科四大穿刺

1、第 一 部 分關于內科四大穿刺關于內科四大穿刺現(xiàn)在學習的是第一頁，共45頁第 一 部 分人體的胸膜腔、腹膜腔、心包腔統(tǒng)稱為，分別由壁層胸膜、腹膜、心包膜和臟層胸膜、腹膜、心包膜之間的潛在腔隙構成。在生理狀態(tài)下，腔內有少量液體，液體來自壁漿膜毛細血管內的血漿濾出，并通過臟漿膜的淋巴管和小靜脈回吸收。正常成人胸腔液20ml，腹腔液50ml,心包腔液30-50ml，在腔內主要起潤滑作用。當漿膜腔內的液體產生和回吸收不平衡時，引起積液，分別稱為胸膜腔積液、腹膜腔積液、心包積液。當胸膜腔、腹膜腔內出現(xiàn)氣體時，分別稱為氣胸、氣腹。漿膜腔的概念現(xiàn)在學習的是第二頁，共45頁第 一 部 分胸膜腔（pleura）

2、是一層薄而光滑的漿膜，具有分泌和吸收等功能。可分為互相移行的內、外兩層，內層被覆于肺的表面，為臟胸膜（visceral pleura） 或肺胸膜（pulmonary pleura）；外層襯于胸腔壁內面，為壁胸膜（parietal pleura）。：緊貼于肺表面，與肺實質緊密結合，在肺葉間裂處深入于裂內，包被各肺葉。：分為四個部分-胸膜頂，包被在肺尖上方；肋胸膜，貼附在胸壁內面, 與胸壁易于剝離；縱隔胸膜，呈矢狀位、貼附于縱隔兩側；膈胸膜，與膈上面緊密結合的部分。胸膜的臟、壁兩層在肺根處相互轉折移行所形成的一個密閉的潛在的腔隙，左右各一，互不相通，腔內有少量漿液（正常成人胸腔液20ml），有潤滑

3、作用，可減少呼吸時的摩擦，腔內為負壓，有利于肺的擴張。現(xiàn)在學習的是第三頁，共45頁Thoracentesis 現(xiàn)在學習的是第四頁，共45頁第 一 部 分第 一 部 分適應證和禁忌證適應證1.診斷性穿刺:胸膜腔積液性質的判斷2.治療性穿刺: 胸腔積液-抽液以減輕對肺臟的壓迫 閉合性氣胸-抽氣以減輕對肺臟的壓迫 膿胸-抽吸膿液引流治療 惡性或結核性胸腔積液-胸腔內注射藥物治療禁忌證1病情垂危、極度衰弱不能耐受者。2劇烈咳嗽難以定位者。穿刺點局部皮膚有炎癥者。凝血機制障礙或血友病患者。現(xiàn)在學習的是第五頁，共45頁第 一 部 分第 一 部 分操作步驟 進行醫(yī)患溝通，使其了解此項操作的目的意義和主要操作

4、過程，告知可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，向患者講解知情同意書，請患者或法定代理人同意后簽名，主持本操作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師也要簽名。檢查心率、血壓等生命征。情緒緊張的患者，術前可肌注安定(地西泮)l0毫克或可待因30毫克口服以鎮(zhèn)靜、止咳。一、術前準備 實習醫(yī)師在帶教老師的指導下方可做此操作。了解患者病情，熟悉相關檢查結果，了解胸腔穿刺的目的、適應證和禁忌證，復習操作要領，并向老師面述本操作的全過程（術前準備、操作步驟、術后注意事項等），經老師批準后方能進行?，F(xiàn)在學習的是第六頁，共45頁第 一 部 分第 一 部 分操作步驟 如為診斷性穿刺，應按照需要填寫實驗申請單和準備相應的容器。 胸腔穿刺包、治療盤（內置消毒劑、紗

5、布、棉簽、膠布、局麻藥-2%利多卡因）、注射器、帽子、口罩、無菌手套（兩副）試管、容器、血壓計、0.1腎上腺素等?，F(xiàn)在學習的是第七頁，共45頁第 一 部 分第 一 部 分操作步驟二、術中操作 術者戴口罩、帽子，洗手。 患者取反向騎椅位，雙手臂平置于椅背上緣，椅背上搭放枕頭，患者頭伏于前臂。重癥患者可在病床上取45仰臥位，患側前臂置于枕部。使肋間隙增寬。A.氣胸抽氣減壓-患側鎖骨中線第2肋間或腋中線 4-5肋間。B.胸腔積液-胸部叩診實音最明顯處。 積液較多時-肩胛下角線、腋后線7-8肋間、 腋中線6-7肋間、腋前線5-6肋間。 小量積液或包裹性積液-根據(jù)超聲檢查所見決定 穿刺部位。 仰臥位-腋

6、中線5-6肋間。 穿刺點用龍膽紫在皮膚上做標記。 現(xiàn)在學習的是第八頁，共45頁第 一 部 分第 一 部 分操作步驟每次用2根碘酒(或碘伏、安爾碘)棉簽(或1個碘酒棉球)，以穿刺點為中心由內向外依次消毒，范圍直徑l5cm，共消毒3次。如果用碘酒消毒，再以2根酒精棉簽(或1個酒精棉球)脫碘,共3次。半打開胸穿包。手套內為有菌區(qū)域，手套外表面為無菌區(qū)域。全部打開胸穿包，鋪消毒孔巾、固定。檢查穿刺包內器械，注意穿刺針是否通暢，用血管鉗夾閉與穿刺針相連接的硅膠管，檢查穿刺針是否完好、硅膠管有無漏氣。鋪蓋消毒孔巾?，F(xiàn)在學習的是第九頁，共45頁第 一 部 分第 一 部 分操作步驟為不損傷肋間動、靜脈及神經，

7、浸潤麻醉須選擇穿刺部位所在肋間隙的推進。以5ml注射器抽取2%利多卡因23ml，排盡氣泡(可告知患者即將注射麻藥，不要緊張)，在定位點（下一肋骨上緣）皮下注射一0.50.5cm皮丘（皮下出現(xiàn)橘皮樣改變，毛孔擴大明顯）。再垂直胸壁進針，自皮下至胸膜壁層進行局部麻醉，邊進針邊回抽無血液后方可推注麻藥，直至抽出液體后退針并估算進針深度?，F(xiàn)在學習的是第十頁，共45頁第 一 部 分第 一 部 分操作步驟右手握持穿刺針（無菌紗布包裹），將三通活栓轉到與胸腔關閉處（或用血管鉗夾閉硅膠管），將穿刺針尖斜面向上。以左手食指、中指固定并繃緊穿刺部位的皮膚(此時告知患者穿刺過程中不要講話和咳嗽，有不適即搖手示意)，

8、右手持針經穿刺部位所在肋間隙的沿麻醉針進針路線垂直緩慢將穿刺針刺入胸壁，當針鋒阻力突然消失時，表明已進入胸膜腔(此時可見硅膠管與針頭相接處有液體)。接上50ml注射器，轉動三通活栓使其與胸腔相通（或令助手放開止血鉗），并用止血鉗沿皮膚固定穿刺針，以防止穿刺針位置移動。術者用注射器抽液。現(xiàn)在學習的是第十一頁，共45頁第 一 部 分第 一 部 分操作步驟術者用注射器抽液，每次抽滿后助手用止血鉗夾閉膠管，以防空氣進入胸腔。取下注射器，將胸水注入容器中，計量并送常規(guī)、生化、細胞學、細菌學等化驗檢查。診斷性抽液取50100ml（200ml)即可；治療性抽液首次不超過600ml（700，800ml)，以后

9、每次不超過l000ml(1200ml）。如需在抽液完后，將藥液用注射器抽好，接在穿刺針后膠管上，回抽少量胸腔積液稀釋，然后緩慢注入胸腔內。如惡性胸腔積液，可注射抗腫瘤藥或硬化劑誘發(fā)化學性胞膜炎，促使臟層與壁層胸膜粘連，閉合胸腔，防止胸液重新積聚。 每次不超過l000ml,每日或隔日抽氣一次。 抽液完畢，用止血鉗夾閉橡皮管，用紗布壓住針孔處的皮膚，拔出穿刺針，穿刺部位消毒并覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫片刻，膠布固定?，F(xiàn)在學習的是第十二頁，共45頁第 一 部 分第 一 部 分操作步驟三、術后處理 告之患者穿刺過程已完畢，詢問其有無不適。扶患者變換坐位，檢查生命征，觀察5分鐘。 如無異常，送患者回病房，

10、交待其臥床休息，囑三天內保持穿刺部位干燥。繼續(xù)觀察有無胸悶、胸痛、咳嗽、氣急等不適。 整理物品，清洗、消毒器械，醫(yī)療垃圾回收?，F(xiàn)在學習的是第十三頁，共45頁第 一 部 分第 一 部 分注意事項1.操作前應向患者闡明穿刺目的，以消除其顧慮，取得配合。2.穿刺應沿垂直進針，以免損傷肋骨下的神經 和血管。3. 應避免在第9肋間以下穿刺，以免刺破膈肌損傷腹腔臟器。 4. 嚴格,防止胸腔感染。進針勿太深，避免肺損傷， 引起液氣胸。操作中要防止空氣進入胸腔,始終保持胸腔 負壓?，F(xiàn)在學習的是第十四頁，共45頁第 一 部 分第 一 部 分注意事項5.抽液，嚴防負壓性肺水腫發(fā)生。以診斷為目的者抽液50100ml

11、，以減壓為目的者，第一次不超過600ml，以后每次不超過1000mL。如為膿胸，每次應盡量抽凈，若膿液粘稠可以用無菌生理鹽水稀釋后再行抽液。6.穿刺中患者應避免咳嗽及轉動。術中密切觀察患者反應，如發(fā)生出現(xiàn)持續(xù)性咳嗽、頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或疼痛、昏厥等時，應立即停止抽液，拔出穿刺針，讓患者平臥，必要時皮下注射0.1腎上腺素0.30.5ml。7.嚴重肺氣腫、廣泛肺大泡者，或病變鄰近心臟、大血管者以及胸腔積液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重?，F(xiàn)在學習的是第十五頁，共45頁第 一 部 分第 一 部 分可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及原因1.出血-肋間動靜脈損傷所致。2.氣胸- 穿刺針所引起的肺損傷，或者穿

12、刺或引流操作時空氣 逆流到胸腔引起。3.血氣胸-肺實質與臟層胸膜損傷，血管受損。4.休克-麻醉不充分導致胸膜劇烈疼痛伴發(fā)迷走神經反射可導 致(pleural shock)極為嚴重的胸膜反應。5.肺水腫-長期萎陷的肺可因突然的再膨脹而引起血管通透性 過強而致肺水腫，在排氣或胸腔積液引流后會出現(xiàn)呼吸困 難、喘鳴、低氧血癥等癥狀。6.腹腔臟器損傷-在沒有超聲波準確定位情況下，行8、9肋間 穿刺則可能會損傷腹腔臟器如肝、脾等?，F(xiàn)在學習的是第十六頁，共45頁現(xiàn)在學習的是第十七頁，共45頁第 一 部 分腹膜腔（peritoneum）屬于漿膜，由間皮及其下的結締組織構成，覆蓋于腹、盆腔壁的內面和臟器的外表，

13、薄而透明，光滑且有光澤。依其覆蓋的部位不同可分為壁腹膜或腹膜壁層和臟腹膜或腹膜臟層。 （Parietal peritoneum） ：被覆于腹壁、盆壁和膈下面；（Visceral peritoneum） ：包被臟器，構成臟器的漿膜。在組織結構和功能方面可視為臟器的一部分，如胃、腸壁最外層的漿膜即為臟腹膜。（peritoneal cavity） ：臟腹膜與壁腹膜互相延續(xù)、移行，共同圍成不規(guī)則的潛在性腔隙，稱為腹膜腔。腹膜腔內含少量漿液（正常成人腹腔液50ml），有潤滑和減少臟器運動時相互摩擦的作用。男性腹膜腔是完全封閉的，女性由于輸卵管腹腔口開口于腹膜腔，因而可經輸卵管、子宮和陰道腔而與外界相通，

14、容易出現(xiàn)感染。 現(xiàn)在學習的是第十八頁，共45頁第 一 部 分腹膜腔現(xiàn)在學習的是第十九頁，共45頁第 一 部 分1.診斷性穿刺：常用于檢查腹腔積液性質，協(xié)助確定病因。2.治療性穿刺： A.穿刺放液，減輕因大量腹水引起呼吸困難或腹脹癥狀，減少靜脈回流 阻力，改善血液循環(huán)； B.某些疾病如腹腔感染、腫瘤、結核等可以腹腔給藥治療； C.行人工氣腹作為手段。如注入定量的空氣以增加腹壓，使膈肌上升， 間接壓迫兩肺，促進肺空洞的愈合，在肺結核空洞大出血時，人工氣 腹可作為一項止血措施。腹腔鏡手術前行人工氣腹擴大手術野。 適應證和禁忌證現(xiàn)在學習的是第二十頁，共45頁第 一 部 分第 一 部 分1.因既往手術或

15、炎癥（如結核性腹膜炎）腹腔內有廣泛粘連者。2.有肝性腦病先兆者。3.極度衰弱、精神異常等不能耐受或配合者。4.腸梗阻。5.腹部膨隆而非腹水者，包括腸脹氣、妊娠、巨大卵巢囊腫， 包蟲病性囊性包塊等。6.凝血機制障礙，有嚴重出血傾向者 。7.穿刺部位皮膚軟組織感染。禁忌癥適應證和禁忌證現(xiàn)在學習的是第二十一頁，共45頁第 一 部 分第 一 部 分操作步驟一、術前準備實習醫(yī)師的準備：查閱病歷，了解腹部B超結果及穿刺目的，重點測血壓、 脈搏等生命征，量腹圍，檢查腹部移動性濁音。其他準備同胸腔積液穿刺 術前準備?；颊邷蕚洌簢谄渑趴漳蛞阂苑来┐虛p傷膀胱。其他注意事項同胸腔穿刺。3.物品及器械準備：腹腔穿刺包

16、、治療盤 （內置消毒劑、紗布、棉簽、膠布、局 麻藥-2%利多卡因）、注射器、帽子、 口罩、無菌手套（兩副）、0.1腎上 腺素、容器、試管等?，F(xiàn)在學習的是第二十二頁，共45頁第 一 部 分操作步驟二、術中操作 根據(jù)病情和需要可取半臥位、臥位，并盡量使患者舒適，以便能夠耐受較長的操作時間。對疑為腹腔內出血或腹水量少者行診斷性穿刺，取側臥位為宜。如需放腹水，背部先墊好腹帶。 現(xiàn)在學習的是第二十三頁，共45頁第 一 部 分操作步驟 A.通常選臍與左側髂前上棘連線的中、外13交點，須在腹直肌外側穿刺，此處不易損傷腹壁下動脈，腸管較游離不易損傷。B.如該處皮膚有炎癥、腫塊等，可在臍與恥骨聯(lián)合上緣間連線的中

17、點上方1cm，偏左或偏右11.5cm，此處無重要器官，穿刺較安全且容易愈合。C.少量腹水行診斷性穿刺的病人取側臥位，在臍水平線與腋前線交點處穿刺；D.包裹性積液，需在B超定位指導下穿刺?，F(xiàn)在學習的是第二十四頁，共45頁第 一 部 分操作步驟穿刺點定位后可用龍膽紫作記號。同胸腔積液穿刺術。半打開腹穿包。同胸腔積液穿刺術。用5ml注射器抽取2%利多卡因23ml，排盡氣泡(告知患者即將注射麻藥，不要緊張)，于穿刺點處先打皮丘，然后自皮膚逐層向下浸潤麻醉至腹膜壁層。垂直腹壁邊進針邊回抽邊推藥，回抽無血液后方可推注麻藥，直至抽到液體退針。估算進針深度?，F(xiàn)在學習的是第二十五頁，共45頁第 一 部 分以左手

18、示指與拇指固定穿刺部位皮膚，右手持帶有7號針頭的20ml或50ml消毒注射器，針頭經麻醉處刺入皮膚后以入腹肌刺入腹腔（），待針鋒抵抗感突然消失時，表示針尖已穿過腹膜壁層進入腹膜腔，即可抽取腹水20100ml送檢。完畢后拔出穿刺針，局部蓋上消毒紗巾，以膠布固定，幫患者蓋上被子。大量腹水作治療性放液時，通常用針座接有橡皮管的8號或9號針頭，在麻醉處刺入皮膚，在皮下組織，刺入（或先將其腹壁皮膚向下向外牽拉，然后穿刺，拔針后可使皮膚針眼與腹肌針眼錯開），徐徐推進，待針鋒抵抗感突然消失時，表示針尖已進入腹膜腔 ，用止血鉗固定針頭，腹水即沿橡皮管進入容器中計量。橡皮管上可用輸液夾調整腹水流出速度。若腹水流

19、出不暢，可將穿刺針稍做移動或稍變換體位。操作步驟現(xiàn)在學習的是第二十六頁，共45頁第 一 部 分操作步驟放液時不宜過多過快，一次放液通常不超過并在的時間內緩慢放出，放液中逐漸緊縮已置于腹部的多頭腹帶。放液后拔出穿刺針，穿刺點消毒后覆蓋無菌紗布，用力按壓數(shù)分鐘。用膠布固定。大量放液后需用多頭腹帶包扎腹部，防止腹壓驟降，內臟血管擴張引起血壓下降或休克?，F(xiàn)在學習的是第二十七頁，共45頁第 一 部 分三、術后處理1.告之患者穿刺過程已完畢，詢問其感受。2.術后測量患者腹圍、脈搏、血壓，觀察病情變化。3.如無異常，送患者回病房。囑其仰臥，使穿刺孔位于上方，避免穿刺側 臥位。可防止腹水滲漏。三天內保持穿刺部

20、位干燥。繼續(xù)觀察患者有無腹 痛、頭暈等不適。4.整理物品，清洗、消毒器械，醫(yī)療垃圾回收。5.根據(jù)臨床需要填寫檢驗單，分送標本。6.做好穿刺記錄。操作步驟現(xiàn)在學習的是第二十八頁，共45頁第 一 部 分1.術前告知患者排空尿液，以防穿刺時損傷充盈的膀胱。2.穿刺點應避開炎癥感染局部。3.術中嚴格。4.腹水量多者的放液，為防止漏出，可斜行進針，皮下行駛0.51cm后再垂 直進入腹膜腔（即）。5.左下腹穿刺點不可偏內，避開腹壁下血管，但又不可過于偏外，以免傷及 旋髂深血管。6.進針速度不宜過快太深，以免刺破腸管。 7.若腹腔積液流出不暢，可將穿刺針稍作移動或稍變換體位。8.放液速度不宜過快，量不宜過大

21、。初次放腹水者，一般不超過，以 后每次放液不超過。大量引流時為了預防血壓下降，須注 意引流速度，并行以引流平衡的輸液。注意事項現(xiàn)在學習的是第二十九頁，共45頁第 一 部 分10.術中應隨時詢問患者有無頭暈、惡心、心悸等癥狀，并密切觀察其呼吸、 脈搏及面色等，若有異常如發(fā)生休克，或在抽液過程中出現(xiàn)血液，應停 止操作，使患者安靜平臥并予輸液、擴容等處理。11.術后囑患者平臥1-2h（8-12h，24h)，使穿刺孔位于上方以免腹水漏出。 若有漏出，可用消毒火棉膠封閉穿刺孔，并用蝶形膠布粘貼，再用多頭 腹帶包裹腹部。12.大量放液后宜將預先包扎在腹部的多頭腹帶逐步收緊，以防腹壓驟降， 內臟血管擴張引起

22、休克。13.放液前后均應測量腹圍、脈搏、血壓，觀察病情變化。14.作診斷性穿刺時，應立即送驗腹腔積液常規(guī)、生化、細菌培養(yǎng)和脫落細 胞檢查。 注意事項現(xiàn)在學習的是第三十頁，共45頁第 一 部 分第 一 部 分可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及原因1.休克-腹壓驟降使得內臟血管擴張，腸系膜血管床血液積存（mesenteric pooling）而引起循環(huán)血液的重新分布，結果導致血壓低下。這是一種低 血容量性休克，急需補液治療。2.腹膜炎-當腸道被穿破或穿刺過程中未嚴格按照無菌操作進行，可導致腹 膜炎的發(fā)生。如果腸管被刺穿，不要立即將針拔出，盡可能地將腸管內的 空氣吸引使內壓下降后，再拔針，同時給抗生素并嚴密觀察病情

23、。3.出血-腸壁血管損傷或腹腔內臟器穿破所致。腹壁血管受損可用壓迫止血 法處理。內部臟器受損酌情開腹手術。現(xiàn)在學習的是第三十一頁，共45頁第 一 部 分漿膜腔積液的檢測主要原因：（1），當血漿清蛋白低于25g/L時，血管與組織間滲透壓平衡失調，水分進入組織或漿膜腔形成積液。見于晚期肝硬化、腎病綜合征、重度營養(yǎng)不良等；（2），液體進入漿膜腔形成積液。見于如慢性充血性心衰、靜脈栓塞；（3），如絲蟲病或腫瘤壓迫等，積液可為乳糜樣。：根據(jù)漿膜腔積液產生的原因不同及性質不同，可將其分為和兩大類。炎癥時由于病原體的毒素、組織缺氧及炎性介質作用使血管內皮細胞受損，導致血管通透性增加，血液中大分子物質如清蛋白

24、、球蛋白、纖維蛋白原等及各種細胞成分滲出血管壁。 主要原因：（1）：如化膿性細菌、分枝桿菌、病毒或支原體等；（2）：如外傷、化學性刺激（血液、尿素、胰液、膽汁和胃液等）（3）也可引起類似滲出液的積液?，F(xiàn)在學習的是第三十二頁，共45頁第 一 部 分漿膜腔積液的檢測項目 顏色、透明度、比重、凝固性 Rivalta試驗、蛋白定量試驗、葡萄糖測定、乳酸測定、LDH測定 細胞計數(shù)、細胞分類、脫落細胞檢測、寄生蟲檢測 如已經確定為滲出液，則應進行離心沉淀，沉淀物涂片染色查找病原菌，必要時進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗?，F(xiàn)在學習的是第三十三頁，共45頁第 一 部 分 原因 非炎癥所致 炎癥、腫瘤、理化因素刺激顏色（

25、外觀） 淡黃色，漿液性 不定，可為血性、膿性、乳糜性等透明度 透明或微混 混濁比重 1.018凝固 不自凝 能自凝粘蛋白定性 陰性 陽性蛋白定量 30g/L葡萄糖定量 與血糖相近 常低于血糖水平細胞計數(shù) 常500106/L細胞分類 淋巴、間皮細胞為主 中性粒或淋巴細胞為主細菌學檢查 陰性 可找到病原菌積液/血清總蛋白 0.5積液/血清LDH比值 0.6LDH 200IU漏出液和滲出液的鑒別現(xiàn)在學習的是第三十四頁，共45頁第 一 部 分第 一 部 分骨髓穿刺術骨髓穿刺術(bone marrow puncture)是采取骨髓液的一種常用診斷技術，其檢查內容包括細胞學、原蟲和細菌學等幾個方面。 適應

26、證1各種原因所致的貧血和各類型的白血病、血小板減少性紫癜、多發(fā)性骨髓瘤、轉移瘤、骨髓發(fā)育異常綜合征、骨髓纖維化、惡性組織細胞病等。2某些寄生蟲病，如瘧疾、黑熱病等可檢測寄生蟲。3長期發(fā)熱，肝、脾、淋巴結腫大均可行骨髓穿刺檢查，以明確診斷。4骨髓穿刺又可觀察某些疾病的療效?，F(xiàn)在學習的是第三十五頁，共45頁第 一 部 分第 一 部 分操作步驟1.穿刺部位選擇 髂前上棘:常取髂前上棘后上方12cm處作為穿刺點，此處骨面較平，容易固定，操作方便安全;髂后上棘:位于骶椎兩側、臀部上方骨性突出部位;胸骨柄:此處骨髓含量豐富，當上述部位穿刺失敗時，可作胸骨柄穿刺，但此處骨質較薄，其后有心房及大血管，嚴防穿透

27、發(fā)生危險，較少選用;腰椎棘突:位于腰椎棘突突出處，極少選用。2.體位 胸骨及髂前上棘穿刺時取仰臥位。髂后上棘穿刺時應取側臥位。腰椎棘突穿刺時取坐位或側臥位。3.常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套、鋪消毒洞巾，用2%利多卡因作局部浸潤麻醉直至骨膜?，F(xiàn)在學習的是第三十六頁，共45頁第 一 部 分第 一 部 分操作步驟4.將骨髓穿刺針固定器固定在適當長度上（髂骨穿刺約1.5cm，肥胖者可適當放長，胸骨柄穿刺約1.0cm），以左手拇、示指固定穿刺部位皮膚，右手持針于骨面垂直刺入（若為胸骨柄穿刺，穿刺針與骨面成3040角斜行刺入），當穿刺針接觸到骨質后則左右旋轉，緩緩鉆刺骨質，當感到阻力消失，且穿刺針已固定在骨內

28、時，表示已進入骨髓腔。5.用干燥的20ml注射器，將內栓退出1cm，拔出針芯，接上注射器，用適當力度緩慢抽吸，可見少量紅色骨髓液進入注射器內，骨髓液抽吸量以0.10.2ml為宜，取下注射器，將骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片56張，送檢細胞形態(tài)學及細胞化學染色檢查?，F(xiàn)在學習的是第三十七頁，共45頁第 一 部 分第 一 部 分操作步驟6.如需作骨髓培養(yǎng)，再接上注射器，抽吸骨髓液23ml注入培養(yǎng)液內。7.如未能抽得骨髓液，可能是針腔被皮膚、皮下組織或骨片填塞，也可能是進針太深或太淺，針尖未在髓腔內，此時應重新插上針芯，稍加旋轉或再鉆入少許或再退出少許，拔出針芯，如見針芯上帶有血跡，再行抽吸可望

29、獲得骨髓液。8.抽吸完畢，插入針芯，輕微轉動拔出穿刺針，隨將消毒紗布蓋在針孔上，稍加按壓，用膠布加壓固定。 現(xiàn)在學習的是第三十八頁，共45頁第 一 部 分第 一 部 分注意事項1.穿刺針進入骨質后避免擺動過大，以免折斷。2.胸骨柄穿刺不可垂直進針，不可用力過猛，以防穿透內側骨板。3.抽吸骨髓液時，逐漸加大負壓，作細胞形態(tài)學檢查時，抽吸量不宜過多，否則使骨髓液稀釋，但也不宜過少。4.骨髓液抽取后應立即涂片。5.多次干抽時應進行骨髓活檢?，F(xiàn)在學習的是第三十九頁，共45頁第 一 部 分第 一 部 分腰椎穿刺術腰椎穿刺術（lumbar puncture）是神經科臨床常用的檢查方法之一，對神經系統(tǒng)疾病的

30、診斷和治療有重要價值、簡便易行，亦比較安全。 適應證1診斷性穿刺：有以測定腦脊液壓力（必要時進行腦脊液的動力學檢查）。進行腦脊液常規(guī)、生化、細胞學、免疫學和細菌學等檢查，并可向蛛網膜下腔注入造影劑，進行空氣或碘水脊髓造影等。2治療性穿刺：有以引流血性腦脊液、炎性分泌物或造影劑等，或向蛛網膜下腔注入各種藥物。在某些腦膜炎、腦蛛網膜炎、正壓性腦積水和腦炎時，也可放取適量腦脊液以降低顱內壓和改善臨床癥狀。 現(xiàn)在學習的是第四十頁，共45頁第 一 部 分第 一 部 分操作步驟1囑患者側臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；或由助手在術者對面用一手抱住患者頭部，另一手挽住雙下肢國窩處并用力抱緊，使脊柱晝量后凸以增寬椎間隙，便于進針。2確定穿刺點，以骼后上棘連線與后正中線的交會處為穿刺點，一般取第34腰椎棘突間隙，有時也可在上一或下一腰椎間隙進行。3常規(guī)消毒皮膚后戴無菌手套與蓋洞貼，用2利多卡因自皮膚到椎間韌帶作局部麻醉。4術者用左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針以垂直北部的方向緩慢刺入，成人進針深度約為4-6cm,兒童則為2-4cm。當針頭穿過韌帶與硬腦膜時，可感到阻力突然消失有落空感。此時可將針芯慢慢抽出（以防腦脊液迅速