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文檔簡(jiǎn)介
1、抗菌藥物合理使用相關(guān)文件為促進(jìn)抗菌藥物的合理使用,自2004年起,衛(wèi)生部先后頒發(fā)了抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào))、衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號(hào))、衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201156號(hào))、衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開(kāi)展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201232號(hào))、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法(衛(wèi)生部令第84號(hào))等法規(guī)文件,其中都涉及到圍手術(shù)期預(yù)防用藥的問(wèn)題。切口分類:一般的I類(清潔)切口手術(shù),如頭、頸、軀干、四肢的體表手術(shù),無(wú)人工植入物的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺腺瘤
2、切除術(shù)、乳腺纖維腺瘤切除術(shù)等,大多無(wú)須使用抗生素。僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥:(1)手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加;(2)手術(shù)涉及重要臟器,一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者,如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、門(mén)體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等;(3)異物植入手術(shù),如人工心瓣膜植入、人工血管移植術(shù)、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等;(4)病人有感染高危因素,如高齡(70歲)、糖尿病、或免疫缺陷者等高危人群。I類(清潔污染)切口及部分污染較輕的III類(污染)切口手術(shù)是預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的主要適應(yīng)證。已有嚴(yán)重污染的多數(shù)III類(污染)切口及IV類(嚴(yán)重污染-感染)切口手術(shù)(如陳舊開(kāi)放創(chuàng)傷、消化道
3、穿孔等),以及術(shù)前已存在細(xì)菌性感染,例如化膿性腹膜炎、氣性壞疽截肢術(shù)等,應(yīng)根據(jù)需要在手術(shù)前后應(yīng)用抗菌藥物,屬于抗菌藥物治療的范疇,不屬于預(yù)防用藥范疇。手術(shù)部位感染(SSI)的細(xì)菌學(xué)特點(diǎn)SSI最常見(jiàn)的病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌),其次是腸道桿菌科細(xì)菌(大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等)。病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的,但以內(nèi)源性為主,即來(lái)自患者本身的皮膚、黏膜及空腔臟器內(nèi)的細(xì)菌。其中,皮膚攜帶的致病菌大多為革蘭陽(yáng)性球菌,但在會(huì)陰及腹股溝區(qū),皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。在胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道切開(kāi)手術(shù)中,SSI典型的致病菌為革蘭陰性腸道桿菌,同時(shí),
4、在結(jié)直腸和陰道,還存有厭氧菌(主要為脆弱類桿菌),它們是這些部位器官/腔隙感染的主要病原菌。在任何部位,手術(shù)切口感染大多由葡萄球菌引起。預(yù)防用藥適應(yīng)癥:(一)手術(shù)范圍大、持續(xù)時(shí)間超過(guò)該類手術(shù)的特定時(shí)間或一般手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過(guò)2小時(shí)、污染機(jī)會(huì)多;(二)手術(shù)涉及重要臟器,一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者,如大血管手術(shù)、門(mén)體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)等; (三)異物植入術(shù),如腹外疝人工材料修補(bǔ)術(shù)、異物植入的血管外科手術(shù)等;(四)有感染高危因素者,如高齡、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、腫瘤放化療患者、接受器官移植者、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素者等)、營(yíng)養(yǎng)不良等;(五)經(jīng)監(jiān)測(cè)認(rèn)定在病區(qū)內(nèi)某種致
5、病菌所致手術(shù)部位感染發(fā)病率異常增高;(六)經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術(shù)、內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)有感染高危因素;經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的腹腔鏡膽囊切除術(shù)者。預(yù)防用藥選擇:選擇抗菌藥物時(shí)應(yīng)根據(jù)手術(shù)的常見(jiàn)病原菌、切口類別以及患者有無(wú)易感因素等情況綜合考慮。原則上應(yīng)選擇相對(duì)廣譜、效果肯定(殺菌劑而非抑菌劑)、安全、價(jià)格相對(duì)低廉的抗菌藥物,如:頭孢菌素等。對(duì)于各類手術(shù),預(yù)防用抗菌藥物選擇如下:進(jìn)入腹腔、盆腔空腔臟器的手術(shù),主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌,大多使用第二代頭孢菌素,如:頭孢呋辛等。對(duì)于復(fù)雜、易引起感染的大手術(shù)則可用第三代頭孢菌素,如:頭孢曲松、頭孢噻肟等。下消化道手術(shù)、涉及陰道的婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口咽部黏膜的頭
6、頸部手術(shù),多有厭氧菌污染,用藥時(shí)應(yīng)覆蓋厭氧菌,一般為:在第二、三代頭孢菌素基礎(chǔ)上加用針對(duì)厭氧菌的甲硝唑。 肝、膽系統(tǒng)手術(shù),可選用能在肝、膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭孢曲松、頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林等。預(yù)防用抗菌藥物選擇的注意要點(diǎn)如下: 患者對(duì)青霉素過(guò)敏不宜使用頭孢菌素時(shí),針對(duì)葡萄球菌、鏈球菌可用克林霉素,針對(duì)革蘭陰性桿菌可用氨曲南,大多二者聯(lián)合應(yīng)用。 氨基糖苷類抗生素具有耳、腎毒性,不是理想的預(yù)防藥物。但因其價(jià)廉易得,在我國(guó)耐藥情況不嚴(yán)重的基層醫(yī)院,在密切監(jiān)控防止不良反應(yīng)的情況下,仍有一定的實(shí)用價(jià)值。 萬(wàn)古霉素一般不作預(yù)防用藥,除有特殊適應(yīng)證,如:已證明有MRSA所致的SSI流行
7、時(shí)。 喹諾酮類由于其在國(guó)內(nèi)的濫用,革蘭陰性桿菌耐藥率高,一般不宜用作預(yù)防,除非藥物敏感試驗(yàn)證明有效。 對(duì)于下消化道手術(shù),除術(shù)中預(yù)防使用抗菌藥物外,術(shù)前一日需分次口服腸道不吸收或少吸收的抗菌藥物(如:新霉素、慶大霉素、紅霉素等),配合口服瀉劑或灌腸清潔腸道。不主張術(shù)前連用數(shù)日。給藥方法:應(yīng)于切開(kāi)皮膚(粘膜)前30分鐘或麻醉誘導(dǎo)時(shí)開(kāi)始給藥,萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素應(yīng)在術(shù)前2小時(shí)給藥,在麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始前給藥完畢,以保證在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度。預(yù)防用藥應(yīng)靜脈滴注,溶媒體積不超過(guò)100毫升,一般應(yīng)30分鐘給藥完畢,以保證有效濃度。對(duì)萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素、克林霉素另有規(guī)定,按藥品
8、說(shuō)明書(shū)等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行??咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)。選擇半衰期短的抗菌藥物時(shí),若手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí),或失血量超過(guò)1500毫升,應(yīng)補(bǔ)充一個(gè)劑量,必要時(shí)還可用第三次。一般應(yīng)短程預(yù)防用藥,擇期手術(shù)結(jié)束后不必再用。若患者有明顯感染高危因素,或應(yīng)用人工植入物時(shí),可再用一次或數(shù)次至術(shù)后24小時(shí),特殊情況可延長(zhǎng)至術(shù)后48小時(shí)。常見(jiàn)手術(shù)藥物選擇:手術(shù)名稱 藥物選擇/單次使用劑量 頸部外科(含甲狀腺)手術(shù) 頭孢唑林1-2g或頭孢拉定1-2g靜脈給藥 乳腺手術(shù) 頭孢唑林1-2g或頭孢拉定1-2g靜脈給藥血管外科手術(shù) 頭孢唑林1-2g或頭孢拉定1-2g或頭孢呋辛1.5g靜脈給藥門(mén)體靜脈
9、分流術(shù)或斷流術(shù) 頭孢唑林1-2g或頭孢拉定1-2g或頭孢呋辛1.5g靜脈給藥腹外疝手術(shù) 頭孢唑林1-2g或頭孢拉定1-2g靜脈給藥脾切除術(shù) 頭孢唑林1-2g或頭孢拉定1-2g或頭孢呋辛1.5g靜脈給藥經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術(shù)(高危者) 頭孢唑林1-2g或頭孢拉定1-2g或頭孢呋辛1.5g靜脈給藥腹腔鏡膽囊切除術(shù)(高危者) 頭孢唑林1-2g或頭孢拉定1-2g或頭孢呋辛1.5g靜脈給藥內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)(高危者) 頭孢唑林1-2g或頭孢拉定1-2g或頭孢呋辛1.5g靜脈給藥其它部位(皮膚、腋下)手術(shù) 頭孢唑林1-2g或頭孢拉定1-2g靜脈給藥 手術(shù)名稱 抗菌藥物選擇顱腦手術(shù) 第一、二代頭孢菌素;頭孢曲松頸部外科(含甲狀腺) 手術(shù) 第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù) 第一代頭孢菌素,可加用甲硝唑乳腺手術(shù) 第一代頭孢菌素周?chē)芡饪剖中g(shù) 第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù) 第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù) 第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù) 第二代頭孢菌素或頭孢噻肟;可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù) 第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟;可加用 甲硝 唑肝膽系統(tǒng)手術(shù) 第二代頭孢菌素,有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺) 第一、二代頭孢菌素,
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