圍術(shù)期抗菌藥物運(yùn)用指南

1、抗菌藥物合理使用相關(guān)文件為促進(jìn)抗菌藥物的合理使用，自2004年起，衛(wèi)生部先后頒發(fā)了抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）、衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號(hào)）、衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201156號(hào)）、衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開(kāi)展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201232號(hào)）、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)生部令第84號(hào)）等法規(guī)文件，其中都涉及到圍手術(shù)期預(yù)防用藥的問(wèn)題。切口分類：一般的I類（清潔）切口手術(shù)，如頭、頸、軀干、四肢的體表手術(shù)，無(wú)人工植入物的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺腺瘤

2、切除術(shù)、乳腺纖維腺瘤切除術(shù)等，大多無(wú)須使用抗生素。僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、門(mén)體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、人工血管移植術(shù)、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；（4）病人有感染高危因素，如高齡（70歲）、糖尿病、或免疫缺陷者等高危人群。I類（清潔污染）切口及部分污染較輕的III類（污染）切口手術(shù)是預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的主要適應(yīng)證。已有嚴(yán)重污染的多數(shù)III類（污染）切口及IV類（嚴(yán)重污染-感染）切口手術(shù)(如陳舊開(kāi)放創(chuàng)傷、消化道

3、穿孔等)，以及術(shù)前已存在細(xì)菌性感染，例如化膿性腹膜炎、氣性壞疽截肢術(shù)等，應(yīng)根據(jù)需要在手術(shù)前后應(yīng)用抗菌藥物，屬于抗菌藥物治療的范疇，不屬于預(yù)防用藥范疇。手術(shù)部位感染（SSI）的細(xì)菌學(xué)特點(diǎn)SSI最常見(jiàn)的病原菌是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌），其次是腸道桿菌科細(xì)菌（大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等）。病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的，但以內(nèi)源性為主，即來(lái)自患者本身的皮膚、黏膜及空腔臟器內(nèi)的細(xì)菌。其中，皮膚攜帶的致病菌大多為革蘭陽(yáng)性球菌，但在會(huì)陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。在胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道切開(kāi)手術(shù)中，SSI典型的致病菌為革蘭陰性腸道桿菌，同時(shí)，

4、在結(jié)直腸和陰道，還存有厭氧菌（主要為脆弱類桿菌），它們是這些部位器官/腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手術(shù)切口感染大多由葡萄球菌引起。預(yù)防用藥適應(yīng)癥：（一）手術(shù)范圍大、持續(xù)時(shí)間超過(guò)該類手術(shù)的特定時(shí)間或一般手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過(guò)2小時(shí)、污染機(jī)會(huì)多；（二）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如大血管手術(shù)、門(mén)體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)等； （三）異物植入術(shù)，如腹外疝人工材料修補(bǔ)術(shù)、異物植入的血管外科手術(shù)等；（四）有感染高危因素者，如高齡、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、腫瘤放化療患者、接受器官移植者、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素者等)、營(yíng)養(yǎng)不良等；（五）經(jīng)監(jiān)測(cè)認(rèn)定在病區(qū)內(nèi)某種致

5、病菌所致手術(shù)部位感染發(fā)病率異常增高；（六）經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術(shù)、內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)有感染高危因素；經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的腹腔鏡膽囊切除術(shù)者。預(yù)防用藥選擇：選擇抗菌藥物時(shí)應(yīng)根據(jù)手術(shù)的常見(jiàn)病原菌、切口類別以及患者有無(wú)易感因素等情況綜合考慮。原則上應(yīng)選擇相對(duì)廣譜、效果肯定（殺菌劑而非抑菌劑）、安全、價(jià)格相對(duì)低廉的抗菌藥物，如：頭孢菌素等。對(duì)于各類手術(shù)，預(yù)防用抗菌藥物選擇如下：進(jìn)入腹腔、盆腔空腔臟器的手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，大多使用第二代頭孢菌素，如：頭孢呋辛等。對(duì)于復(fù)雜、易引起感染的大手術(shù)則可用第三代頭孢菌素，如：頭孢曲松、頭孢噻肟等。下消化道手術(shù)、涉及陰道的婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口咽部黏膜的頭

6、頸部手術(shù)，多有厭氧菌污染，用藥時(shí)應(yīng)覆蓋厭氧菌，一般為：在第二、三代頭孢菌素基礎(chǔ)上加用針對(duì)厭氧菌的甲硝唑。 肝、膽系統(tǒng)手術(shù)，可選用能在肝、膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭孢曲松、頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林等。預(yù)防用抗菌藥物選擇的注意要點(diǎn)如下： 患者對(duì)青霉素過(guò)敏不宜使用頭孢菌素時(shí)，針對(duì)葡萄球菌、鏈球菌可用克林霉素，針對(duì)革蘭陰性桿菌可用氨曲南，大多二者聯(lián)合應(yīng)用。 氨基糖苷類抗生素具有耳、腎毒性，不是理想的預(yù)防藥物。但因其價(jià)廉易得，在我國(guó)耐藥情況不嚴(yán)重的基層醫(yī)院，在密切監(jiān)控防止不良反應(yīng)的情況下，仍有一定的實(shí)用價(jià)值。 萬(wàn)古霉素一般不作預(yù)防用藥，除有特殊適應(yīng)證，如：已證明有MRSA所致的SSI流行

7、時(shí)。 喹諾酮類由于其在國(guó)內(nèi)的濫用，革蘭陰性桿菌耐藥率高，一般不宜用作預(yù)防，除非藥物敏感試驗(yàn)證明有效。 對(duì)于下消化道手術(shù)，除術(shù)中預(yù)防使用抗菌藥物外，術(shù)前一日需分次口服腸道不吸收或少吸收的抗菌藥物（如：新霉素、慶大霉素、紅霉素等），配合口服瀉劑或灌腸清潔腸道。不主張術(shù)前連用數(shù)日。給藥方法：應(yīng)于切開(kāi)皮膚(粘膜)前30分鐘或麻醉誘導(dǎo)時(shí)開(kāi)始給藥，萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素應(yīng)在術(shù)前2小時(shí)給藥，在麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始前給藥完畢，以保證在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度。預(yù)防用藥應(yīng)靜脈滴注，溶媒體積不超過(guò)100毫升，一般應(yīng)30分鐘給藥完畢，以保證有效濃度。對(duì)萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素、克林霉素另有規(guī)定，按藥品

8、說(shuō)明書(shū)等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)。選擇半衰期短的抗菌藥物時(shí)，若手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或失血量超過(guò)1500毫升，應(yīng)補(bǔ)充一個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第三次。一般應(yīng)短程預(yù)防用藥，擇期手術(shù)結(jié)束后不必再用。若患者有明顯感染高危因素，或應(yīng)用人工植入物時(shí)，可再用一次或數(shù)次至術(shù)后24小時(shí)，特殊情況可延長(zhǎng)至術(shù)后48小時(shí)。常見(jiàn)手術(shù)藥物選擇：手術(shù)名稱 藥物選擇/單次使用劑量 頸部外科（含甲狀腺）手術(shù) 頭孢唑林1-2g或頭孢拉定1-2g靜脈給藥 乳腺手術(shù) 頭孢唑林1-2g或頭孢拉定1-2g靜脈給藥血管外科手術(shù) 頭孢唑林1-2g或頭孢拉定1-2g或頭孢呋辛1.5g靜脈給藥門(mén)體靜脈

9、分流術(shù)或斷流術(shù) 頭孢唑林1-2g或頭孢拉定1-2g或頭孢呋辛1.5g靜脈給藥腹外疝手術(shù) 頭孢唑林1-2g或頭孢拉定1-2g靜脈給藥脾切除術(shù) 頭孢唑林1-2g或頭孢拉定1-2g或頭孢呋辛1.5g靜脈給藥經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術(shù)（高危者） 頭孢唑林1-2g或頭孢拉定1-2g或頭孢呋辛1.5g靜脈給藥腹腔鏡膽囊切除術(shù)（高危者） 頭孢唑林1-2g或頭孢拉定1-2g或頭孢呋辛1.5g靜脈給藥內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)（高危者） 頭孢唑林1-2g或頭孢拉定1-2g或頭孢呋辛1.5g靜脈給藥其它部位（皮膚、腋下）手術(shù) 頭孢唑林1-2g或頭孢拉定1-2g靜脈給藥 手術(shù)名稱 抗菌藥物選擇顱腦手術(shù) 第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺） 手術(shù) 第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù) 第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù) 第一代頭孢菌素周?chē)芡饪剖中g(shù) 第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù) 第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù) 第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù) 第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù) 第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用 甲硝 唑肝膽系統(tǒng)手術(shù) 第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺) 第一、二代頭孢菌素，