外科學第3講-第二章外科學基礎知識3

1、中國藥科大學臨床藥學教研室中國藥科大學臨床藥學教研室周曉輝周曉輝1定義酸堿平衡是機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的重要組成部分。體液酸堿度以pH表示，正常值為7.4(7. 357. 45)。血漿pH大小主要取決于血漿中HCO3-與H2CO3二者的比值，正常成人血漿HCO3-參考值為24mmol/L，H2CO3為1.2mmol/L，二者比值為20/1若血漿HCO3-/H2CO3比值20/1( pH 20/1( pH7.45)則表明有堿中毒，這些情況稱為酸堿平衡失調(diào)它是多種疾病和病理過程的繼發(fā)改變，可使病情加重。嚴重酸、堿中毒可導致患者死亡。正常機體的酸堿能夠維持平衡體液酸堿物質(zhì)的來源兩種酸及其來源：揮發(fā)酸：300

2、400L CO2/天/人150 mol H+ CO2+H2O H2CO3固定酸: 5090 mmol/天/人 代謝產(chǎn)生堿及其來源：蔬菜及水果代謝產(chǎn)生4酸堿平衡的維持與調(diào)節(jié)l動脈血動脈血pH=7.400.05l血液中的緩沖系統(tǒng)以血液中的緩沖系統(tǒng)以HCO3-/H2CO3最為主要最為主要 HCO3- 24 mmol/L 20 H2CO3 1.2 mmol/L 1l肺肺：呼出：呼出CO2，使血中，使血中PaCO2 H2CO3 l腎腎：排出固定酸，保留堿，維持：排出固定酸，保留堿，維持HCO3-濃度，血濃度，血PH不變。不變。 Na+H+交換，排出交換，排出H+NH3+H+NH4+排出排出尿酸化，排尿酸

3、化，排H+HCO3-重吸收重吸收5=血液的緩沖作用血液的緩沖作用酸堿平衡的調(diào)節(jié)6呼吸調(diào)節(jié)呼吸調(diào)節(jié)7 HHCO3 H2CO3 H2OCO2 （增多）增多） 堿貯堿貯 （呼出）呼出）離子轉(zhuǎn)移（一般在離子轉(zhuǎn)移（一般在24小時完成）小時完成）HNa 細胞細胞H+Na+8酸堿平衡的調(diào)節(jié)酸堿平衡的調(diào)節(jié)PH體液緩沖體液緩沖HCO3-/H2CO3呼吸呼吸CO2排出排出腎臟排泄腎臟排泄Na+-H+交交換換NH4+排出排出尿的酸化尿的酸化HCO3-重吸重吸收收9二、酸堿平衡的失調(diào)原發(fā)性酸堿平衡失調(diào)有:代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒兩種或兩種以上的原發(fā)性酸堿平衡失調(diào)同時存在，稱為混合型酸堿平衡失調(diào)

4、?；旌闲退釅A平衡失調(diào)。二重代酸合并呼堿代酸合并呼酸呼酸合并代堿呼堿合并代堿代酸代堿三重酸堿失衡（TABD）:呼酸呼酸/堿堿+高高AG代酸代酸+代堿代堿；呼酸/堿+高Cl-代酸+代堿。代償不論發(fā)生哪種酸堿平衡失調(diào)，機體都有繼發(fā)性代償反應，減輕酸堿紊亂，使pH恢復至正常范圍，以維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。根據(jù)代償程度，酸堿平衡失調(diào)可分為未代償（早期或代償反應未起作用）部分代償（pH未能恢復正常）代償過度代償很少發(fā)生完全代償。 1. 代謝性酸中毒pH7.35；HCO3-21 mmol/L ，最為常見病因：由于酸性物質(zhì)的積聚或產(chǎn)生過多，或體內(nèi)HCO3-丟失過多所引起 (1) HCO3-丟失過多：見于腹瀉、腸瘺、

5、膽瘺和胰瘺等，也見于輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術后。應用碳酸酐酶抑制劑（如乙酰唑胺），也可引起HCO3-的喪失。(2)腎功能不全：腎小管泌H+功能失常，但腎小球濾過功能正常，造成HCO3-再吸收或（和）尿液酸化的障礙。(3)體內(nèi)有機酸形成過多：組織缺血、缺氧、急性循環(huán)衰竭等，產(chǎn)生大量丙酮酸和乳酸，發(fā)生乳酸性酸中毒。在糖尿病或長期不能進食時，體內(nèi)脂肪分解過多，可形成大量酮體積聚，引起酮體酸中毒。(4)應用氯化銨、鹽酸精氨酸或鹽酸過多：以致血Cl-增多，HCO3-減少，引起酸中毒。13臨床表現(xiàn)輕度代謝性酸中毒無明顯癥狀。重癥患者可有:1. 呼吸深快、通氣量增加，呼出氣帶有酮味。2. 面部潮紅，心率加快，心

6、肌收縮力和周圍血管對兒茶酚胺的敏感性降低，血壓降低，易發(fā)生心律不齊、急性腎功能不全和休克等3.疲乏、眩暈、嗜睡或煩躁等。4.患者?？砂橛腥彼Y狀：肌張力降低，腱反射減退、神志不清或昏迷5. 化驗結(jié)果改變 診斷：(l)病史和臨床表現(xiàn)：嚴重腹瀉、腸瘺、休克等病史，呼吸又深又快等。(2)血氣分析：血液pH和HCO3-明顯下降。治療原則：邊治療邊觀察，逐步糾正酸中毒。(1)消除病因，輔以補充液體，則較輕的代謝性酸中毒可自行糾正。(2)低血容量性休克伴有代謝性酸中毒，經(jīng)補充血容量糾正休克之后，也可以隨之被糾正。16(3)嚴重的酸中毒患者（血漿HCO3-7.45； HCO3-26mmol/L病因：體內(nèi)H+

7、丟失或HCO3-增多(1)酸性胃液喪失過多：是外科患者中發(fā)生代謝性堿中毒的最常見的原因。大量喪失酸性胃液，如嚴重嘔吐，長期胃腸減壓等，喪失了大量的H+。此外，大量胃液的喪失也喪失了鈉、氯和細胞外液，引起HCO3-在腎小管內(nèi)的再吸收增加，而且在代償鈉、氯和水的喪失過程中，K+和Na+的交換及H+和Na+的交換增加，引起H+和K+喪失過多，造成堿中毒和低鉀血癥。(2)堿性物質(zhì)攝入過多：長期服用堿性藥物所引起?；颊呶竷?nèi)的鹽酸被中和減少，進入腸內(nèi)后，不能充分中和腸液中酌碳酸氫鹽，以致后者重新吸收入血。18(3)缺鉀：低鉀血癥時，每3個K+從細胞內(nèi)釋出，即有2個Na+和1個H+進入細胞內(nèi)，引起細胞內(nèi)酸中

8、毒和細胞外堿中毒。同時，遠曲腎小管細胞向尿液中排出過多的H+，HCO3-的回收增加，細胞外液發(fā)生堿中毒。(4)某些利尿藥的作用：利尿排氯過多，例如呋塞米和依他尼酸能抑制近曲腎小管對Na+和Cl-的再吸收，而并不影響遠曲腎小管內(nèi)Na+和H+交換。因此，隨尿排出的Cl-比Na+多，回收進入血液的Na+和HCO3-增多，可發(fā)生低氯性堿中毒。 臨床表現(xiàn)：一般無明顯癥狀，可有呼吸變淺變慢，或有嗜睡、精神錯亂等精神神經(jīng)方面的異常。嚴重者可因腦代謝障礙而發(fā)生昏迷。診斷：(1)根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)可作出初步診斷。(2)血氣分析：血液pH和HCO3-明顯增高，PaCO2正常?？砂橛械吐妊Y和低鉀血癥。 治療原則：

9、糾正堿中毒不宜過于迅速，一般也不要求完全糾正。(1)積極治療原發(fā)疾病。(2)輕癥低氯性堿中毒可輸注等滲鹽水或葡萄糖鹽水，必要時可補充鹽酸精氨酸。同時補給氯化鉀以糾正低鉀血癥。(3)重癥堿中毒（血漿HCO3- 45-50mmol/L，pH 7.65）可應用稀鹽酸溶液。計算公式：需補給的酸量（mmol） =（測得的SB或CO2CP正常的SB或CO2CP） 體重（kg）0.2223. 呼吸性酸中毒 呼吸性酸中毒系指肺泡通氣功能減弱，不能充分排出體內(nèi)生成的CO2，以致血液的PCO2增高，引起高碳酸血癥 pH4.67kPa病因（通氣障礙） (1)全身麻醉過深、鎮(zhèn)靜劑過量、心搏驟停、氣胸、急性肺水腫、支氣

10、管痙攣、喉痙攣和呼吸機使用不當?shù)?，顯著地影響呼吸，使通氣不足，引起急性、暫時性的高碳酸血癥。(2)一些能引起PCO2持久性增高的疾病，如肺組織廣泛纖維化、重度肺氣腫等慢性阻塞性肺部疾患，有換氣功能障礙或肺泡通氣-血流匹配失調(diào)，故能引起CO2在體內(nèi)潴留，導致高碳酸血癥。23臨床表現(xiàn)患者可有胸悶、呼吸困難、頭痛、發(fā)紺等。嚴重者可有血壓下降、譫妄、昏迷等。腦缺氧可引起腦水腫、腦疝甚至呼吸驟停24 診斷：(1)根據(jù)呼吸功能障礙的病史，以及上述臨床表現(xiàn)，可初步診斷。(2)血氣分析：pH明顯下降，PaCO2增高，血漿HCO3-可正常治療原則：積極治療原發(fā)疾病，改善通氣功能，減輕酸中毒程度如針對性地采取控制

11、感染、擴張小支氣管、促進排痰等措施。必要時可作氣管插管或氣管切開術并使用呼吸機。4. 呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒系指肺泡通氣過度，體內(nèi)生成的CO2排出過多，以致血的PCO2降低，引起低碳酸血癥 。 pH7.45；PCO24.67kPa病因：癔癥、精神過度緊張、發(fā)熱、創(chuàng)傷、感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、輕度肺水腫、低氧血癥、肝功能衰竭和使用呼吸機不當?shù)?。慢性呼吸性堿中毒在外科患者中比較少見 27臨床表現(xiàn)1.呼吸急促：呼吸由深快轉(zhuǎn)為快淺和短促2. 嘆息樣呼吸3. 頭痛、頭暈及精神癥狀，病人可有眩暈，手、足和口周麻木和針刺感，肌震顫及手足抽搐。4. 化驗檢查結(jié)果異常28 診斷： (1)根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)可作

12、出診斷。 (2)血氣分析：pH增高，PaCO2和HCO3-降低。治療原則：積極治療原發(fā)疾病，降低患者的過度通氣。用紙袋罩住口鼻以增加呼吸道無效腔，可減少CO2的呼出。也可吸入含5%CO2的氧氣進行對癥治療。 P5531一、腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。整個過程符合生理。腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑口服經(jīng)導管輸入：包括鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管和胃空腸造瘺管。32腸內(nèi)營養(yǎng)模式圖胃壁造瘺術經(jīng)皮內(nèi)鏡下PEG首先內(nèi)鏡下定位：常規(guī)插入胃鏡，注氣使胃腔充分充盈擴張，以使胃前壁與腹壁緊密接觸。根據(jù)內(nèi)鏡在腹前壁透光點用食指按壓

13、該處腹壁，內(nèi)鏡直視下可見胃前壁有壓跡，即可確定此處為造瘺部位。EN制劑的成分包括碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪或其代謝產(chǎn)物、電解質(zhì)、維生素和微量元素等。分成兩類：以整蛋白為主的制劑，適用于胃腸道功能正常者；以蛋白水解產(chǎn)物（或氨基酸）為主的制劑，適用于胃腸道消化、吸收功能不良者。使用的各類腸內(nèi)營養(yǎng)用藥輔助器械腸內(nèi)營養(yǎng)泵等適應證：長期厭食，吞咽和咀嚼困難，頭、頸部損傷頭、頸部損傷，意識障礙或昏迷意識障礙或昏迷，大面積燒傷，消化道瘺，腸道炎性疾病，急性胰腺炎，慢性消耗性疾病，糾正和預防手術前后營養(yǎng)不良，廣泛腸切除后小腸適應期，吸收不良息者，如克羅恩病。禁忌證：麻痹性和機械性腸梗阻消化道活動性出血及休克慎用

14、：嚴重腹瀉極度吸收不良并發(fā)癥：機械并發(fā)癥，飼管堵塞，誤吸，腹瀉和胃腸不適等胃腸道并發(fā)癥，電解質(zhì)紊亂，容量過負荷以及高滲性綜合征等。二、腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）是從靜脈內(nèi)供給營養(yǎng)作為手術前后及危重患者的營養(yǎng)支持全部營養(yǎng)從腸外供給稱全胃腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN）。途徑周圍靜脈營養(yǎng)：可短期使用中心靜脈營養(yǎng)：可長期提供高濃度的溶液42置管血管置管血管一次性腸外營養(yǎng)輸液袋一次性腸外營養(yǎng)輸液袋PN制劑包括葡萄糖、脂肪乳劑、復方氨基酸溶液、以及各種電解質(zhì)和微量元素、維生素等營養(yǎng)素。還有含有各種營養(yǎng)素的全營養(yǎng)混合液。AA Co谷氨酸谷氨酸脂肪乳脂肪乳eva一次性腸外全營養(yǎng)輸液袋一次性腸外全營養(yǎng)輸液袋 適應證：胃腸道梗阻，胃腸道吸收功能障礙（短腸綜合征、小腸疾病、放射性腸炎、頑固性嘔吐等），重癥胰腺炎，高分解代謝狀態(tài)，嚴重營養(yǎng)不良。大手術、創(chuàng)傷的圍手術期，腸外瘺，炎性腸道疾病，嚴重營養(yǎng)不良的腫瘤患者，重要臟器功能不全（肝、腎、心、肺功能不全），炎性粘連性腸梗阻等。禁忌證：胃腸功能正常者