質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍(SU)的臨床應(yīng)用

1、質(zhì)子泵抑制劑（質(zhì)子泵抑制劑（PPIsPPIs）預(yù)防應(yīng)激）預(yù)防應(yīng)激性潰瘍（性潰瘍（SUSU）的臨床應(yīng)用）的臨床應(yīng)用 學(xué)員學(xué)員：張：張 旭旭指導(dǎo)老師指導(dǎo)老師：王：王 艷艷2022-3-182應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激性潰瘍 (stress ulcer ,SU)(stress ulcer ,SU)簡介簡介 應(yīng)激性潰瘍又被稱為急性胃粘膜病變，應(yīng)激性潰瘍又被稱為急性胃粘膜病變，是指在各種應(yīng)激狀態(tài)下，特別是遭受嚴(yán)重創(chuàng)是指在各種應(yīng)激狀態(tài)下，特別是遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)和危重病患者合并休克、傷、燒傷、大手術(shù)和危重病患者合并休克、出血、感染或肝、肺、腎等臟器功能嚴(yán)重受出血、感染或肝、肺、腎等臟器功能嚴(yán)重受損時，胃、十二

2、指腸發(fā)生的急性、多發(fā)性黏損時，胃、十二指腸發(fā)生的急性、多發(fā)性黏膜淺表糜爛和潰瘍。膜淺表糜爛和潰瘍。2022-3-183應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激性潰瘍 (stress ulcer ,SU)(stress ulcer ,SU)簡介簡介發(fā)生機制發(fā)生機制1 12 23 3 神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào) 胃粘膜損傷因素作用相對增強胃粘膜損傷因素作用相對增強 胃粘膜保護(hù)功能減弱胃粘膜保護(hù)功能減弱 2022-3-184嚴(yán)重危害嚴(yán)重危害在在ICU內(nèi)的發(fā)生率達(dá)內(nèi)的發(fā)生率達(dá) 60%病死率高達(dá)病死率高達(dá) 50% 77%大出血的發(fā)生率平均為大出血的發(fā)生率平均為 6. 0% SU SU是臨床危重疾病的常見并發(fā)癥。是臨床危重疾病的

3、常見并發(fā)癥。 在各種嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，患者在數(shù)小時到數(shù)天在各種嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，患者在數(shù)小時到數(shù)天 ( (多為多為 3 35 d5 d，可延長至，可延長至 5 510 d)10 d)內(nèi)即可出現(xiàn)上消化道糜爛和內(nèi)即可出現(xiàn)上消化道糜爛和 ( (或或) )潰瘍。潰瘍。2022-3-185 預(yù)預(yù) 防防J1.1.注意高危人群。注意高危人群。J2.2.積極處理原發(fā)病積極處理原發(fā)病, ,消除應(yīng)激源消除應(yīng)激源; ;抗感染、抗休克抗感染、抗休克, ,防治防治顱內(nèi)高壓顱內(nèi)高壓, ,保護(hù)心、腦、腎等重要器官功能。保護(hù)心、腦、腎等重要器官功能。J3.3.胃腸道監(jiān)護(hù)。胃腸道監(jiān)護(hù)。J4.4.對原有潰瘍史者對原有潰瘍史者, ,在

4、重大手術(shù)的圍手術(shù)期前可作胃鏡在重大手術(shù)的圍手術(shù)期前可作胃鏡檢查檢查, ,以明確是否合并潰瘍。以明確是否合并潰瘍。J5.5.藥物預(yù)防：首選藥物預(yù)防：首選抑酸藥抑酸藥，可選抗酸藥、胃粘膜保護(hù)劑，可選抗酸藥、胃粘膜保護(hù)劑等。等。J6.6.支持療法支持療法 若病情許可若病情許可, ,鼓勵早期進(jìn)食鼓勵早期進(jìn)食, ,以中和胃酸以中和胃酸, ,增強胃增強胃腸粘膜屏障功能。腸粘膜屏障功能。 若有低蛋白血癥、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂時若有低蛋白血癥、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂時, ,應(yīng)應(yīng)及時補充與調(diào)整。及時補充與調(diào)整。 2022-3-186質(zhì)子泵抑制劑的作用機制質(zhì)子泵抑制劑的作用機制H H+ +-K-K+ +-ATP-A

5、TP酶酶M M3 3-R-RH H2 2-R-RG-RG-R哌侖西平哌侖西平（-）乙酰膽堿乙酰膽堿（+）法莫替丁法莫替?。?）組組 胺胺（+）丙谷胺丙谷胺（-）胃泌素胃泌素（+）cAMPcAMPCaCa2 2+CaCa2+2+PPIsPPIs（- -）H H- -K K+ +壁細(xì)胞壁細(xì)胞胃腔胃腔HClHCl基底膜基底膜頂端膜頂端膜（內(nèi)陷形成分（內(nèi)陷形成分泌小管）泌小管）2022-3-187常用常用PPIsPPIs藥動學(xué)特點藥動學(xué)特點奧美拉唑奧美拉唑（OmeprazoleOmeprazole）蘭索拉唑蘭索拉唑（LansoprazoLansoprazolele）泮托拉唑泮托拉唑（Pantopraz

6、oPantoprazolele）雷貝拉唑雷貝拉唑(Rabeprazo(Rabeprazolele）埃索美拉唑埃索美拉唑（EsomeprazolEsomeprazole e）血漿半衰期血漿半衰期 (h)(h)0.5-1.00.5-1.01.51.51.0-1.91.0-1.91.0-2.01.0-2.01.21.2達(dá)峰時間達(dá)峰時間 (h)(h)0.5-3.50.5-3.51.71.71.1-3.11.1-3.12.0-5.02.0-5.01.61.6生物利用度生物利用度 (%) (%)單次單次4949連續(xù)連續(xù)707085857777525240mg40mg單次單次6464連續(xù)連續(xù)9090食物與生

7、物利食物與生物利用度用度無影響無影響減小減小無影響無影響無影響無影響減小減小主要代謝途徑主要代謝途徑CYP2C19CYP2C19CYP3A4CYP3A4CYP2C19CYP2C19非酶系統(tǒng)非酶系統(tǒng)CYP3A4CYP3A4腎清除（腎清除（% %）777714-2314-2371-8071-8090908080妊娠期用藥安妊娠期用藥安全性分級全性分級C CB BB BB BB B2022-3-188該藥抑酸完全該藥抑酸完全, ,作用強作用強, ,持續(xù)時間長持續(xù)時間長, ,對消化性潰瘍療效高對消化性潰瘍療效高, ,療程也較短療程也較短, ,優(yōu)于優(yōu)于H2RAH2RA。奧美奧美拉唑拉唑本品結(jié)構(gòu)是在本品結(jié)

8、構(gòu)是在Ome Ome 的吡啶環(huán)的吡啶環(huán)4 4 位導(dǎo)入氟位導(dǎo)入氟(F3) (F3) ，親脂性增強親脂性增強, ,可迅速透過細(xì)胞膜而發(fā)揮作用可迅速透過細(xì)胞膜而發(fā)揮作用, ,生物生物利用度較利用度較Ome Ome 提高提高30%30%。蘭索蘭索拉唑拉唑常用常用PPIsPPIs的作用特點的作用特點該藥抑酸完全該藥抑酸完全, ,作用強作用強, ,持續(xù)時間長持續(xù)時間長, ,對消化性潰瘍對消化性潰瘍療效高療效高, ,不良反應(yīng)較多，與藥物間的相互作用也較不良反應(yīng)較多，與藥物間的相互作用也較多多。奧美奧美拉唑拉唑奧美奧美拉唑拉唑泮托泮托拉唑拉唑本品在弱酸條件下比本品在弱酸條件下比Ome Ome 和和Lan La

9、n 穩(wěn)定。它為二烷氧基吡穩(wěn)定。它為二烷氧基吡啶化合物啶化合物, ,生物利用度比生物利用度比Ome Ome 高高, ,對壁細(xì)胞的選擇性更專對壁細(xì)胞的選擇性更專一一, ,在肝內(nèi)代謝在肝內(nèi)代謝, ,但少與細(xì)胞色素但少與細(xì)胞色素P450 P450 相互作用相互作用, ,所以對所以對其他藥物在肝臟內(nèi)的代謝影響小。其他藥物在肝臟內(nèi)的代謝影響小。2022-3-189本品與本品與Ome Ome 相比相比, ,是一個更有效的是一個更有效的H H+ +/K/K+ +-ATP -ATP 酶及酶及酸抑制劑酸抑制劑, ,其在體外抗酸活性比其在體外抗酸活性比Ome Ome 強強2 2 倍倍10 10 倍。本品與其他倍。本

10、品與其他PPIs PPIs 比較比較, ,抑酸速度快抑酸速度快, ,作用強作用強, ,因而緩解酸相關(guān)性癥狀亦快。由于本品與因而緩解酸相關(guān)性癥狀亦快。由于本品與H H+ +/K/K+ +- -ATP ATP 酶的結(jié)合具有可逆性，在停用酶的結(jié)合具有可逆性，在停用2 d 2 d 后抑酸作后抑酸作用即消失用即消失, ,而而OmeOme的抑酸作用至少要持續(xù)的抑酸作用至少要持續(xù)4d4d。在肝。在肝中主要為非酶途徑代謝，不依賴于中主要為非酶途徑代謝，不依賴于CYP2C19CYP2C19 酶，酶，因此個體差異小，療效穩(wěn)定，不易于其他藥物產(chǎn)因此個體差異小，療效穩(wěn)定，不易于其他藥物產(chǎn)生相互作用。生相互作用。雷貝雷

11、貝拉唑拉唑本品為本品為OmeOme的左旋體，口服吸收比的左旋體，口服吸收比Ome Ome 快快, ,因而因而可更快地緩解癥狀可更快地緩解癥狀 。其作用較。其作用較OmeOme強強60% ,60% ,對胃對胃酸的持續(xù)控制和維持胃內(nèi)酸的持續(xù)控制和維持胃內(nèi)pH 4 pH 4 的時間更長的時間更長, ,是迄今抑制胃酸能力最強的是迄今抑制胃酸能力最強的PPIsPPIs。埃索埃索美拉唑美拉唑2022-3-1810藥物間的相互作用藥物間的相互作用離子化離子化吸收吸收藥物藥物弱酸弱酸地西泮、阿司匹林、呋塞米地西泮、阿司匹林、呋塞米弱堿弱堿酮康唑、四環(huán)素、吲哚美辛、氯霉素酮康唑、四環(huán)素、吲哚美辛、氯霉素 一類是

12、由于一類是由于PPIsPPIs可以抑制胃酸分泌，使胃內(nèi)可以抑制胃酸分泌，使胃內(nèi)pHpH值發(fā)生改值發(fā)生改變，因而影響弱酸及弱堿性藥物的吸收；變，因而影響弱酸及弱堿性藥物的吸收； 另一類是由于另一類是由于PPIsPPIs主要通過肝藥酶主要通過肝藥酶CYP450CYP450代謝，因而能代謝，因而能影響經(jīng)影響經(jīng)CYP450CYP450代謝藥物的代謝。代謝藥物的代謝。 PPIsPPIs對弱酸或弱堿性藥物離子化、吸收的影響對弱酸或弱堿性藥物離子化、吸收的影響2022-3-1811泌尿系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)皮膚及過敏皮膚及過敏反應(yīng)反應(yīng)內(nèi)分泌和生內(nèi)分泌和生殖系統(tǒng)殖系統(tǒng)造血系統(tǒng)造血系統(tǒng)PP

13、IsPPIs不良反應(yīng)不良反應(yīng)停停藥藥后后多多可可自自行行緩緩解！解！2022-3-1812藥物類型藥物類型療效療效指標(biāo)指標(biāo)應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率發(fā)生率胃液胃液pHpH5 5的控制率的控制率肺炎發(fā)肺炎發(fā)生率生率血小板減少血小板減少發(fā)生率發(fā)生率PPIsPPIs（奧美拉唑）（奧美拉唑）4.76%4.76%97.60%97.60%14.30%14.30%26.20%26.20%H H2 2RARA（法莫替?。ǚ娑。?6.70%16.70%89.70%89.70%16.70%16.70%28.60%28.60%PPIsPPIs與與H H2 2RARA預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的療效對比預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的療效

14、對比法莫替丁組法莫替丁組2mg/h2mg/h持續(xù)微泵靜滴持續(xù)微泵靜滴 奧美拉唑組靜脈滴注奧美拉唑組靜脈滴注40mg40mg，bidbid2022-3-1813起效迅速起效迅速抑酸作用強大抑酸作用強大而穩(wěn)定而穩(wěn)定不良反應(yīng)少不良反應(yīng)少2022-3-1814應(yīng)激性潰瘍預(yù)防指征：具有以下一項高危因素以上的患者應(yīng)采取預(yù)防措施：具有以下一項高危因素以上的患者應(yīng)采取預(yù)防措施：(1)(1)呼吸衰竭呼吸衰竭( (機械通氣超過機械通氣超過48 h)48 h)；(2)(2)凝血機制障礙，凝血機制障礙，1 1年內(nèi)有消化性潰瘍或上消化道出血史年內(nèi)有消化性潰瘍或上消化道出血史, GCS, GCS評分評分1010；(3)(

15、3)燒傷面積燒傷面積35%35%；(4)(4)器官移植器官移植, , 部分肝切除術(shù)；部分肝切除術(shù)；(5)(5)多發(fā)傷多發(fā)傷( (創(chuàng)傷程度積分創(chuàng)傷程度積分16);16);(6)(6)腎功能不全腎功能不全, , 肝功能衰竭；肝功能衰竭；(7)(7)脊髓損傷。脊髓損傷。 2022-3-1815應(yīng)激性潰瘍預(yù)防指征：具有以下兩項以上危險因素的患者應(yīng)采取預(yù)防措具有以下兩項以上危險因素的患者應(yīng)采取預(yù)防措施：施：敗血癥，敗血癥，ICUICU住院時間住院時間11周，潛血持續(xù)天數(shù)周，潛血持續(xù)天數(shù)66，應(yīng)用大劑量皮質(zhì)激素應(yīng)用大劑量皮質(zhì)激素( (劑量相當(dāng)于劑量相當(dāng)于250 mg/d 250 mg/d 以上氫以上氫化可

16、的松化可的松) )。2022-3-1816參考文獻(xiàn)1 1 徐中良，李云川徐中良，李云川.745.745例例、類切口手術(shù)患者使用類切口手術(shù)患者使用PPIPPI預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的調(diào)查分析預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的調(diào)查分析J.J.重慶醫(yī)學(xué)，重慶醫(yī)學(xué)，2014,432014,43（2424）：）：3212-32163212-32162 2 楊龍貴楊龍貴. .應(yīng)激性潰瘍研究進(jìn)展應(yīng)激性潰瘍研究進(jìn)展J.J.實用兒科臨床雜志實用兒科臨床雜志,2010,25 (19):1517 ,2010,25 (19):1517 1519 15193 3 中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會. .應(yīng)激性潰瘍防治建議應(yīng)激性潰瘍防治

17、建議J.J.中華醫(yī)學(xué)雜中華醫(yī)學(xué)雜志志,2002,82(14):1000-1001,2002,82(14):1000-10014 4 蘇長海蘇長海, ,王星王星. .質(zhì)子泵抑制藥藥動學(xué)的研究進(jìn)展質(zhì)子泵抑制藥藥動學(xué)的研究進(jìn)展J.J.中國新藥與臨床雜中國新藥與臨床雜志志,2010,29(3):165-168 ,2010,29(3):165-168 5 5 朱珠朱珠, ,蔡樂蔡樂. .質(zhì)子泵抑制劑的安全性與合理應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑的安全性與合理應(yīng)用J.J.藥物不良反應(yīng)雜志藥物不良反應(yīng)雜志,2005(2):81-,2005(2):81-90906 6 葉玲梅葉玲梅, ,蔡詠梅蔡詠梅. .質(zhì)子泵抑制劑的不良反應(yīng)及防治對策質(zhì)子泵抑制劑的不良反應(yīng)及防治對策J.J.中國藥房中國藥房,2011(2):760-,2011(2):760-7617612022-3-1817參考文獻(xiàn)7 7 楊寶峰，蘇定馮，葉菜英，等楊寶峰，蘇定馮，葉菜英，等. .藥理學(xué)藥理學(xué)M.M.北京：人民衛(wèi)生出版社，北京：人民衛(wèi)生出版社，2