一例社區(qū)獲得性肺炎患者病例討論課件

1、一例社區(qū)獲得一例社區(qū)獲得性肺炎患者性肺炎患者(hunzh)(hunzh)病例討論病例討論 第一頁，共五十三頁。一例社區(qū)獲得性肺炎患者病例討論病例病例(bngl)概況概況患者基本情況女 81歲 體重45kg 住院(zh yun)時(shí)間9天（）主訴(zh s) 咳嗽，伴發(fā)熱7天第二頁，共五十三頁。一例社區(qū)獲得性肺炎患者病例討論現(xiàn)病史(bn sh) 咳嗽，咳少量白色黏痰，伴發(fā)熱，咽痛，無胸痛、咯血等不適，精神、食納、睡眠一般(ybn)，大小便尚可第三頁，共五十三頁。一例社區(qū)獲得性肺炎患者病例討論既往(j wn)史及個(gè)人史既往有“腎上腺皮質(zhì)功能減退癥；慢性腎功能不全；腎性高血壓；肺結(jié)核”病史，否認(rèn)“糖尿

2、病、冠心病”等病史，在家自服10年“強(qiáng)的松片”治療，否認(rèn)“肝炎、傷寒”等傳染病史，無手術(shù)外傷史，無輸血史，無食物，有“細(xì)胞色素C”過敏史，預(yù)防接種史不祥。出生并成長(zhǎng)于原籍，無長(zhǎng)期外地居住(jzh)史，無血吸蟲及疫區(qū)接觸史，無吸煙喝酒等不良嗜好。第四頁，共五十三頁。一例社區(qū)獲得性肺炎患者病例討論入院(r yun)體查T 38.0 P 100次/分 R 22 BP100/60mmHg神清合作，自動(dòng)體位，痛苦(tngk)面容，語言清晰，滿月臉，咽部充血，雙側(cè)胸廓對(duì)稱，無畸形，雙肺呼吸音增粗，雙肺可聞及少許啰音。心前區(qū)無隆起，心尖博動(dòng)正常，心界大小正常，心率100次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹平軟

3、，無壓痛及反跳痛，脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫。第五頁，共五十三頁。一例社區(qū)獲得性肺炎患者病例討論輔助輔助(fzh)檢查檢查WBC12.79*109/lN18.24*109/lN%95.8CRP129.9umol/lHb106g/lTp56.7g/lALB33.7g/lBCN10.9mmol/lUA499.0umol/lCr169.0umol/l支、衣原體（-）心電圖：1.竇速 2.部分(b fen)ST段異常第六頁，共五十三頁。一例社區(qū)獲得性肺炎患者病例討論臨床(ln chun)診斷入院入院(r yun)診斷診斷1.社區(qū)獲得性肺炎 2.腎上腺皮質(zhì)功能(gngnng)減退癥 3.慢性腎功能不全

4、 腎性高血壓出院診斷出院診斷1.社區(qū)獲得性肺炎 2.腎上腺皮質(zhì)功能減退癥 3.慢性腎功能不全 腎性高血壓4.陳舊性肺結(jié)核 5.左腎囊腫 6.胸腔積液 7.腹腔積液 8.尿道綜合癥第七頁，共五十三頁。一例社區(qū)獲得性肺炎患者病例討論診治(zhnzh)經(jīng)過12.24（D2）患者訴咳嗽，咳少量白色(bis)黏痰，伴夜間發(fā)熱，咽痛，腹部脹痛不適，雙肺呼吸音增粗，雙肺可聞及少許啰音,神清合作，自動(dòng)體位，痛苦面容，語言清晰，滿月臉，咽部充血。查體：T 36.2 P88次/分 R19次/分 BP105/80mmHg 胸片：1.雙上肺繼性結(jié)核（活動(dòng)性待查 2.支氣管炎并左下肺肺炎？3 .胸膜少許粘連第八頁，共五

5、十三頁。一例社區(qū)獲得性肺炎患者病例討論診治(zhnzh)經(jīng)過12.25(D3) B超：1.雙側(cè)胸腔少量積液 2.腹腔少量積液 3.雙腎偏少 4.雙腎小結(jié)石 左腎多發(fā) 5.左腎多發(fā)性囊性結(jié)節(jié) ALB 30.8g/L UA 499.0umol/L Cr 165.0umol/L（未見檢驗(yàn)單居） 13:30 患者訴上腹部不適(bsh)，伴惡心嘔吐，加用胃復(fù)安、四磨湯、鋁碳酸鎂后未見緩解第九頁，共五十三頁。一例社區(qū)獲得性肺炎患者病例討論診治(zhnzh)經(jīng)過12.26(D4) 患者咳嗽減輕(jinqng)，無發(fā)熱，咽痛明顯減輕(jinqng)，上腹部稍脹痛不適，精神、睡眠一般，食納差。查體： BP 12

6、1/82mmHg,咽部稍紅. WBC 19.03*109/L N 18.24*109/L N% 95.8% Hb 105g/L CRP 194.7umol/L BCN 13.5mmol/L UA 566.0umol/L Cr 157umol/L ALB 30.8g/L 醫(yī)囑予以輸注白蛋白第十頁，共五十三頁。一例社區(qū)獲得性肺炎患者病例討論診治(zhnzh)經(jīng)過12.28(D6) 患者(hunzh)腹瀉，同時(shí)伴上腹不適，考慮左氧氟沙星副作用，停囑。查體：BP 123/86mmHg第十一頁，共五十三頁。一例社區(qū)獲得性肺炎患者病例討論診治(zhnzh)經(jīng)過12.30（D8）患者訴尿頻、尿痛，無腹瀉，無

7、咳嗽、咳痰，無發(fā)熱，咽痛，上腹部稍脹痛不適，查體：咽部無充血，治療上予以(yy)三金片口服。第十二頁，共五十三頁。一例社區(qū)獲得性肺炎患者病例討論診治(zhnzh)經(jīng)過12.31（D9）患者訴尿頻、尿痛，無腹瀉，無咳嗽、咳痰，無發(fā)熱，咽痛，上腹部無脹痛不適。WBC 10.26*109/L N 8.92*109/L N% 87% Hb 92g/L PLT 320*109/L,尿常規(guī)正常，應(yīng)患者要求(yoqi)辦理出院。第十三頁，共五十三頁。一例社區(qū)獲得性肺炎患者病例討論主要(zhyo)治療藥物藥物232425262728293031雙黃連粉針劑2.4g ivgtt qd 利巴韋林注射液0.5g i

8、vgtt qd阿莫西林克拉維酸鉀1.2g ivgtt q12h清開靈注射液40ml ivgtt qd乳酸左氧氟沙星注射液0.2ivgtt qd0.2ivgtt bid注射用泮托拉唑鈉0.4ivgtt qdbid注射用奧美拉唑鈉40mg st注射用間苯三酚80mg st人血白蛋白1 0 g st第十四頁，共五十三頁。一例社區(qū)獲得性肺炎患者病例討論患者體溫(twn)變化第十五頁，共五十三頁。一例社區(qū)獲得性肺炎患者病例討論討論討論(toln)抗菌藥物選擇的合理性抗菌藥物用法用量的合理性第十六頁，共五十三頁。一例社區(qū)獲得性肺炎患者病例討論12.2312.2412.2512.612.2712.2812.

9、2812.3012.31 阿莫西林克拉維酸鉀 1.2g ivgtt q12h左氧0.2qd0.2 bid入院入院診斷診斷：社區(qū)社區(qū)(sh q)(sh q)獲得性肺炎獲得性肺炎第十七頁，共五十三頁。一例社區(qū)獲得性肺炎患者病例討論一、抗菌藥物(yow)選擇的合理性第十八頁，共五十三頁。一例社區(qū)獲得性肺炎患者病例討論老年(lonin)CAP的特點(diǎn)CAPCAP的診斷的診斷 1、社區(qū)發(fā)病(f bng) 2、肺炎相關(guān)表現(xiàn)：新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰/胸痛/呼吸困難/咳血；發(fā)熱。肺實(shí)變體征和（或）聞及濕性啰音。WBC10109/L或4109/L，伴或不伴中性粒細(xì)胞核左移。 3

10、、影像學(xué)：胸部X線檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤(rùn)性陰影、葉/段實(shí)變影、或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。 以上1-4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，除外非感染性疾病可做出診斷。第十九頁，共五十三頁。一例社區(qū)獲得性肺炎患者病例討論老年(lonin)CAP的特點(diǎn) 老年老年CAPCAP的危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)因素年齡相關(guān)變化口腔衛(wèi)生差粘膜纖毛(xinmo)清除下降免疫功能下降 其他危險(xiǎn)因素其他危險(xiǎn)因素營(yíng)養(yǎng)不良 低蛋白血癥最近病毒感染 臥床吸入 最近抗生素治療存在慢性器官功能障礙綜合征 (包括間質(zhì)性肺疾病)第二十頁，共五十三頁。一例社區(qū)獲得性肺炎患者病例討論老年(lonin)CAP的特點(diǎn)臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)(1)(1) 常合并多

11、種慢性基礎(chǔ)疾病如：COPD，慢性心衰，糖尿病，腦血管疾病，腫瘤或慢性腎功能不全等。 起病隱匿表現(xiàn)為非特異性的健康狀況惡化;意識(shí)(y sh)狀態(tài)下降，活動(dòng)能力降低，不適合社會(huì)性身心衰竭，嗜睡，食欲不振，惡心，嘔吐，腹瀉，渴感下降，痛覺降低和低熱，以及伴發(fā)病如糖尿病，心衰的惡化;呼吸增快，心動(dòng)過速是老年肺炎常見的早期表現(xiàn)。第二十一頁，共五十三頁。一例社區(qū)獲得性肺炎患者病例討論老年(lonin)CAP的特點(diǎn)臨床臨床特點(diǎn)特點(diǎn)(tdin)(tdin)（2 2） 臨床表現(xiàn)常不典型患者可表現(xiàn)為虛弱，基礎(chǔ)疾病惡化，或發(fā)生代謝紊亂，典型表現(xiàn)可能被疏忽。40%-60%的患者可有發(fā)熱，但多不伴寒戰(zhàn)等癥狀。嚴(yán)重的大腦

12、功能紊亂，表現(xiàn)為急性意識(shí)障礙和基本識(shí)別功能惡化，約20%-50% 老年CAP患者有神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)的改變。第二十二頁，共五十三頁。一例社區(qū)獲得性肺炎患者病例討論老年(lonin)CAP的特點(diǎn)常見病原菌常見病原菌 G-桿菌：肺炎克雷伯菌 大腸埃希菌 銅綠假單孢菌 流感嗜血桿菌等 G+球菌(qijn)：肺炎鏈球菌 金黃色葡萄球菌 表皮葡萄球菌等 非典型病原菌肺炎支原體 肺炎衣原體 軍團(tuán)菌等 真菌白色念珠菌 曲霉菌等第二十三頁，共五十三頁。一例社區(qū)獲得性肺炎患者病例討論老年(lonin)CAP的特點(diǎn) 病原學(xué)特點(diǎn)病原學(xué)特點(diǎn)老年人因其生理病理特點(diǎn)老年CAP的主要感染菌為G-桿菌，其次為G-桿菌和真菌，并可能

13、存在多種細(xì)菌(xjn)的混合感染。其中G-桿菌以肺炎克雷伯菌為主，G+球菌肺炎鏈球菌為主，近年來非典型病原菌和金黃色葡萄球菌有上升趨勢(shì)。第二十四頁，共五十三頁。一例社區(qū)獲得性肺炎患者病例討論老年(lonin)CAP的特點(diǎn) 感染的危險(xiǎn)因素感染的危險(xiǎn)因素65歲3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用(yngyng)內(nèi)酰胺類抗生素酗酒免疫抑制性疾病多種并發(fā)疾病第二十五頁，共五十三頁。一例社區(qū)獲得性肺炎患者病例討論老年(lonin)CAP的特點(diǎn) 腸桿菌腸桿菌(gnjn)(gnjn)感染的危險(xiǎn)因素感染的危險(xiǎn)因素養(yǎng)老院的老人患有心臟病多種并發(fā)疾病最近應(yīng)用抗菌藥第二十六頁，共五十三頁。一例社區(qū)獲得性肺炎患者病例討論老年(lonin)C

14、AP的特點(diǎn) 銅綠銅綠(tngl)(tngl)假單孢菌感染的危險(xiǎn)因假單孢菌感染的危險(xiǎn)因素素 結(jié)構(gòu)性肺疾?。ㄖU(kuò)） 激素治療 廣譜抗菌藥物治療7天 營(yíng)養(yǎng)不良第二十七頁，共五十三頁。一例社區(qū)獲得性肺炎患者病例討論老年(lonin)CAP的特點(diǎn) 特殊危險(xiǎn)因素特殊危險(xiǎn)因素誤吸，一旦口咽部寄殖的細(xì)菌（主要是厭氧菌）進(jìn)入下呼吸道是引起(ynq)老年CAP及HAP的重要危險(xiǎn)因素第二十八頁，共五十三頁。一例社區(qū)獲得性肺炎患者病例討論老年(lonin)CAP的特點(diǎn)針對(duì)老年社區(qū)獲得性感染患者，應(yīng)選用覆蓋G-桿菌、G+球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌等致病原體有效的藥物；老年社區(qū)獲得性感染的臨床表現(xiàn)不典型，病情重

15、，并發(fā)癥多，預(yù)后差。應(yīng)盡早、足量應(yīng)用抗菌藥物，早期給予支持對(duì)癥(du zhng)等綜合治療，以降低病死率，提高治愈率。第二十九頁，共五十三頁。一例社區(qū)獲得性肺炎患者病例討論老年(lonin)CAP的治療抗菌藥物臨床應(yīng)用(yngyng)指導(dǎo)原則（2015版）第三十頁，共五十三頁。一例社區(qū)獲得性肺炎患者病例討論老年(lonin)CAP的治療社區(qū)獲得(hud)性肺炎診斷和治療指南2016第三十一頁，共五十三頁。一例社區(qū)獲得性肺炎患者病例討論 二、抗菌藥物(yow)用法用量的合理性腎功能與抗菌藥物的劑量調(diào)整抗菌藥物用法用量的合理性第三十二頁，共五十三頁。一例社區(qū)獲得性肺炎患者病例討論腎功能與抗菌藥物的

16、用法(yn f)用量調(diào)整成人(chng rn)Crcl的正常值 80120ml/minCrcl的計(jì)算方法男性Crcl=(140-年齡)體重(kg)/72Scr(mg/dl) ORCrcl=(140-年齡)體重(kg)/0.818Scr(umol/l)女性=男性0.85第三十三頁，共五十三頁。一例社區(qū)獲得性肺炎患者病例討論腎功能與抗菌藥物的劑量(jling)調(diào)整國(guó)家(guji)抗微生物治療指南第三十四頁，共五十三頁。一例社區(qū)獲得性肺炎患者病例討論腎功能與抗菌藥物(yow)的劑量調(diào)整國(guó)家(guji)抗微生物治療指南第三十五頁，共五十三頁。一例社區(qū)獲得性肺炎患者病例討論抗菌藥物(yow)的PK/PD

17、及其臨床意義第三十六頁，共五十三頁。一例社區(qū)獲得性肺炎患者病例討論主要(zhyo)內(nèi)容第三十七頁，共五十三頁。一例社區(qū)獲得性肺炎患者病例討論P(yáng)K/PD及相關(guān)(xinggun)概念PK ：機(jī)體對(duì)藥物的作用屬于藥物代謝動(dòng)力學(xué)（PK），包括藥物在體內(nèi)吸收、分布、代謝與排泄的動(dòng)態(tài)變化過程PD ：藥物對(duì)機(jī)體(包括病原體)的作用屬于藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)(PD),包括藥物在機(jī)體產(chǎn)生療效的治療作用和不良反應(yīng)PK/PD 研究是把PK 與PD 結(jié)合起來研究藥物劑量相對(duì)應(yīng)的時(shí)間時(shí)間- -濃度濃度- -效應(yīng)效應(yīng)關(guān)系，可以反映(fnyng)藥物藥物- -人體人體- -病原體病原體之間的關(guān)系第三十八頁，共五十三頁。一例社區(qū)獲得

18、性肺炎患者病例討論P(yáng)K的主要參數(shù)峰濃度(Cmax)：藥物吸收過程中的最大血藥濃度血藥濃度-時(shí)間曲線下面積(AUC）：反映藥物進(jìn)入血循環(huán)的總量，代表藥物的生物利用度 表觀分布容積(rngj)(Vd)：是指當(dāng)藥物在體內(nèi)達(dá)動(dòng)態(tài)平衡后，體內(nèi)藥量與血藥濃度之比值,與藥物的脂溶性和蛋白結(jié)合率密切相關(guān)藥物的消除半衰期 (T1/2)清除率(CL)第三十九頁，共五十三頁。一例社區(qū)獲得性肺炎患者病例討論P(yáng)D的主要參數(shù)最低抑菌濃度(nngd)（MIC）：是指抑制細(xì)菌生長(zhǎng)所需要抗菌藥物的最低濃度lTMIC 表示在給藥后，血藥濃度大于MIC的持續(xù)時(shí)間l%TMIC 表示血藥濃度大于MIC維持時(shí)間（h）占2次給藥間隔時(shí)間的

19、百分比最小殺菌濃度(MBC)：是能使活細(xì)菌數(shù)量減少到起始數(shù)量的0.1%的藥物最低濃度抗菌素后效應(yīng)(PAE) ：指細(xì)菌與抗菌藥物短暫接觸，當(dāng)藥物清除后，細(xì)菌生長(zhǎng)仍然受到持續(xù)抑制的效應(yīng)第四十頁，共五十三頁。一例社區(qū)獲得性肺炎患者病例討論第四十一頁，共五十三頁。一例社區(qū)獲得性肺炎患者病例討論抗菌藥物(yow)的PK/PD分類抗菌藥分類抗菌藥分類PK/PDPK/PD參數(shù)參數(shù)藥物藥物時(shí)間依賴型時(shí)間依賴型（短（短PAEPAE）TMICTMIC 內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類（青霉素類、頭孢菌（青霉素類、頭孢菌素類、單環(huán)類、頭霉素類、碳青霉素類、單環(huán)類、頭霉素類、碳青霉烯類）、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、烯類）、大環(huán)內(nèi)酯類、克

20、林霉素、惡唑烷酮類、氟胞嘧啶惡唑烷酮類、氟胞嘧啶時(shí)間依賴型時(shí)間依賴型（長(zhǎng)（長(zhǎng)PAEPAE）AUC24/MICAUC24/MIC鏈陽霉素、四環(huán)素類、萬古霉素、鏈陽霉素、四環(huán)素類、萬古霉素、替考拉林、氟康唑、阿齊霉素替考拉林、氟康唑、阿齊霉素濃度依賴型濃度依賴型AUC24/MIC AUC24/MIC or Cmax/MICor Cmax/MIC氨基糖苷類、氟喹諾酮類、達(dá)托霉氨基糖苷類、氟喹諾酮類、達(dá)托霉素、酮內(nèi)酯類、硝基咪唑類、兩性素、酮內(nèi)酯類、硝基咪唑類、兩性霉素霉素B B第四十二頁，共五十三頁。一例社區(qū)獲得性肺炎患者病例討論時(shí)間時(shí)間(shjin)依賴性抗菌素的應(yīng)用依賴性抗菌素的應(yīng)用這類藥物療效

21、的評(píng)價(jià)參數(shù)為TMIC(或%TMIC要清除病原菌，治療藥物濃度必須維持在MIC以上，維持的時(shí)間即濃度在MIC以上的時(shí)間甚為關(guān)鍵在一般情況(qngkung)下，在臨床當(dāng)4050時(shí)間體內(nèi)血藥濃度超過了MIC時(shí)，藥物的療效達(dá)到最佳，但不同的藥物各有差異血藥濃度致病菌4-5 MIC時(shí)，其殺菌效果便達(dá)到飽和程度，繼續(xù)(jx)增加血藥濃當(dāng)度，殺菌效應(yīng)也不再增加,反而會(huì)增加藥物的毒副作用和產(chǎn)生耐藥性的風(fēng)險(xiǎn)第四十三頁，共五十三頁。一例社區(qū)獲得性肺炎患者病例討論總藥量不變通過增加總藥量不變通過增加給藥次數(shù)給藥次數(shù)(csh)(csh)可可增增加加TAMTAM（%TMIC)%TMIC)可獲得更高的可獲得更高的細(xì)菌學(xué)療

22、效細(xì)菌學(xué)療效第四十四頁，共五十三頁。一例社區(qū)獲得性肺炎患者病例討論第四十五頁，共五十三頁。一例社區(qū)獲得性肺炎患者病例討論-內(nèi)酰胺類抗菌藥物內(nèi)酰胺類抗菌藥物(yow) 此類藥物包括青霉素類、頭孢菌素(tu bo jn s)類、碳青霉烯 類、頭霉素類和單環(huán)類等 -內(nèi)酰胺類抗菌藥物的TMIC至少應(yīng)為給藥間歇時(shí)間的4050才能達(dá)到最佳的殺菌效果 此類抗菌藥物通常需要通過增加給藥次數(shù)或延長(zhǎng)滴注時(shí)間來增加TMIC，以達(dá)到更佳的治療效果 還需考慮藥物的半衰期，如頭孢曲松（半衰期長(zhǎng)），每1224 h給藥1次就能夠持續(xù)維持有效的血漿藥物濃度第四十六頁，共五十三頁。一例社區(qū)獲得性肺炎患者病例討論-內(nèi)酰胺類抗菌藥物

23、(yow) 碳青霉素烯類抗生素：如亞胺培南、美洛培南等l 對(duì)繁殖期和靜止期細(xì)菌均有強(qiáng)大殺菌活性，又存在PAE，因此臨床應(yīng)用該類藥物(yow)時(shí)理論上可適當(dāng)延長(zhǎng)藥物(yow)給藥間隔時(shí)間，采取每日2-3次的給藥方案l 很多研究結(jié)果表明，通過增加給藥次數(shù)或延長(zhǎng)滴注時(shí)間可以得到更好的治療效果 有研究表明，持續(xù)24小時(shí)靜滴某些-內(nèi)酰胺類抗菌藥物可取得更好的治療效果，但藥物的理化穩(wěn)定性問題限制了其臨床上的應(yīng)用第四十七頁，共五十三頁。一例社區(qū)獲得性肺炎患者病例討論濃度(nngd)依賴性抗生素 對(duì)致病菌的殺菌作用取決于峰濃度，而與作用時(shí)間關(guān)系不密切，即血藥峰濃度越高，清除致病菌的作用越強(qiáng) 這類可以通過提高血藥峰濃度來提高臨床療效 在這類藥物中對(duì)于治療窗比較(bjio)狹窄的抗生素