全胃腸外營養(yǎng)(TPN)的護(hù)理

1、全胃腸外營養(yǎng)（全胃腸外營養(yǎng)（TPN）的護(hù)理）的護(hù)理 主要內(nèi)容主要內(nèi)容概念適應(yīng)癥并發(fā)癥護(hù) 理輸注配制病情觀察禁忌癥一、概一、概 念念 全胃腸外營養(yǎng)（全胃腸外營養(yǎng)（Total parenteral Total parenteral nutritionnutrition，TPNTPN），即不經(jīng)口也不經(jīng)胃管或胃），即不經(jīng)口也不經(jīng)胃管或胃腸造口，而是經(jīng)靜脈輸注營養(yǎng)液來供給病人所需腸造口，而是經(jīng)靜脈輸注營養(yǎng)液來供給病人所需要的全部營養(yǎng)物質(zhì)，包括熱量（碳水化合物、脂要的全部營養(yǎng)物質(zhì)，包括熱量（碳水化合物、脂肪乳劑）、必需和非必需氨基酸、維生素、電解肪乳劑）、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素、水質(zhì)

2、及微量元素、水TPNTPN的組成的組成-碳水化合物碳水化合物v葡萄糖葡萄糖v 主要能量來源(4kcal/g) ，供能達(dá)50-60%v 為促進(jìn)合成代謝和葡萄糖的利用，可按比例增加胰島素，一般為：3-4g糖+1U胰島素v 經(jīng)周圍靜脈輸入時(shí)濃度20%，以防靜脈炎TPNTPN的組成的組成-脂肪乳脂肪乳v 高能物質(zhì)(9.3kcal/g)，提供2030的非蛋白熱量，應(yīng)激狀態(tài)可達(dá)50v 脂肪乳劑最大用量為2g/kg/dv 肝臟對脂肪乳劑中間代謝和轉(zhuǎn)運(yùn)具有重要作用，單脂肪乳劑為非蛋白能源時(shí)，可發(fā)生酮癥；一般主張采用雙能源系統(tǒng)（脂肪乳葡萄糖）總熱量總熱量 一般原則至少供應(yīng)30kcal/kg/24hr營養(yǎng)不良時(shí)則

3、應(yīng)達(dá)45kcal/kg/24hr，以達(dá)到較好的正氮平衡高分解代謝時(shí)則應(yīng)達(dá)5060kcal/kg/24hrTPNTPN的組成的組成-氨基酸氨基酸v是腸外營養(yǎng)的唯一氮源vTPN推薦0.6-1.5g/kg/d,最大劑量2g/kg/dv熱量與氮之比為100-150:1 ，此時(shí)氨基酸利用最佳。單獨(dú)輸注氨基酸，起不到促進(jìn)蛋白合成的作用TPN TPN 組成組成 水、電解質(zhì)和微量元素水、電解質(zhì)和微量元素v是組織和體液的重要成分v維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和營養(yǎng)代謝v維護(hù)各種酶的活性v水份占成人體重的50-70，一般成人每日生理需要量為30-40ml/kg/d 每日電解質(zhì)需要量每日電解質(zhì)需要量電解質(zhì)腸內(nèi)給予量腸外給予

4、量鈉500mg(22mmol/kg)1-2mmol/kg鉀2g(51mmol/kg)1-2mmol/kg氯750mg(21mmol/kg)滿足維持酸堿平衡的量鈣1200mg(30mmol/kg)5-7.5umol/kg鎂420mg(17mmol/kg)4-10umol /kg磷700mg(23mmol/kg)20-40umol/kgTPN TPN 組成組成 維生素維生素v 水溶性、脂溶性v 機(jī)體無水溶性維生素儲(chǔ)備v 短期禁食（23周）不會(huì)產(chǎn)生脂溶性維生素缺乏二、二、TPNTPN適應(yīng)癥適應(yīng)癥無法經(jīng)胃腸道正常攝食無法經(jīng)胃腸道正常攝食對腸內(nèi)營養(yǎng)的補(bǔ)充對腸內(nèi)營養(yǎng)的補(bǔ)充三、三、TPNTPN禁忌證（相對禁

5、忌）禁忌證（相對禁忌）v1.胃腸道功能正常，適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng) v2.心血管功能或嚴(yán)重代謝紊亂需要控制者 v3.需急診手術(shù)，不因應(yīng)用TPN而耽誤時(shí)間v4.不可治愈、無存活希望、臨終或不可逆昏迷病人 四、四、TPNTPN并發(fā)癥并發(fā)癥導(dǎo)管并發(fā)癥導(dǎo)管并發(fā)癥 中心靜脈置管并發(fā)癥 空氣栓塞、氣胸血胸、心包填塞等 中心靜脈導(dǎo)管留置階段并發(fā)癥 空氣栓塞、心臟穿孔、心內(nèi)膜炎、靜脈內(nèi)血栓形成、導(dǎo)管栓塞、乳糜胸等 四、四、TPNTPN并發(fā)癥并發(fā)癥 感染并發(fā)癥感染并發(fā)癥 導(dǎo)管敗血癥 營養(yǎng)液污染 四、四、TPNTPN并發(fā)癥并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥低血糖高血糖、高滲性非酮性昏迷 肝功能損害必需脂肪酸缺乏四、四、TPNT

6、PN并發(fā)癥并發(fā)癥 電解質(zhì)紊亂，微量元素缺乏 血清氨基酸譜不平衡 腸屏障功能減退 膽汁淤積、結(jié)石護(hù) 理輸注護(hù)理配 制病情觀察五、護(hù)理五、護(hù)理-TPN-TPN的配制要求的配制要求 v環(huán)境要求 配制間應(yīng)設(shè)有溫度、濕度、氣壓等監(jiān)測設(shè)備及通風(fēng)換氣設(shè)施，保證配制間溫度20-25，相對濕度70以下，保持空氣流通無菌操無菌操作作潔凈寬潔凈寬敞的工敞的工作區(qū)作區(qū)v設(shè)備設(shè)備 靜脈藥物配置中心 符合國際標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的工作環(huán)境。潔凈潔凈層流臺(tái)層流臺(tái)是配制中心的最重要的凈化設(shè)備。它是通過加壓風(fēng)機(jī)將室內(nèi)空氣經(jīng)高效過濾后送到凈化工作臺(tái)內(nèi)的區(qū)域，最終達(dá)到局部百級的操作環(huán)境五、護(hù)理五、護(hù)理- -TPNTPN的配制要求

7、的配制要求 五、護(hù)理五、護(hù)理-TPN-TPN的配制要求的配制要求 v操作操作 專人負(fù)責(zé)-藥劑師 營養(yǎng)液必需專人專人按照無菌操作無菌操作要求在潔凈臺(tái)上配制，配制前后必需做室內(nèi)清潔消毒清潔消毒工作，保持室內(nèi)無菌環(huán)境，每月進(jìn)行空氣培養(yǎng)及潔凈臺(tái)培養(yǎng)，配制前20 min啟動(dòng)潔凈臺(tái)，入室必須換鞋，更換消毒衣，戴好口罩帽子，配制前洗手，戴手套，配制時(shí)嚴(yán)格按無菌操作及配制程序進(jìn)行1. 1. 配制前準(zhǔn)備：配制前準(zhǔn)備：v 根據(jù)醫(yī)囑單準(zhǔn)備所需藥品及用品；檢查藥物的有效期，有無渾濁、變質(zhì)、沉淀、松裂等，核對營養(yǎng)配方，包括床號、姓名、年齡、性別等-查對v 配制前要求操作人員按規(guī)定洗手戴口罩，口罩需遮住口鼻，穿防塵、防靜

8、電、非透過性的連體工作服，帽子遮住頭發(fā)和耳朵，戴無粉乳膠手套，工作服袖口應(yīng)卷在手套內(nèi)。五、護(hù)理五、護(hù)理-TPN配制程序配制程序配制流程配制流程 v 先將電解質(zhì)、微量元素、水溶性維生素注入葡萄糖或氨基酸液中；磷酸鹽注入另一瓶葡萄糖或氨基酸中v 脂溶性維生素注入脂肪乳中，然后將上述葡萄糖和氨基酸注入一次性靜脈營養(yǎng)液袋中，并檢查有無渾濁與雜質(zhì)，如混合液清亮無雜質(zhì)，再將肪乳注入營養(yǎng)袋中，充分混合再次檢查五、護(hù)理五、護(hù)理- -TPNTPN配制程序配制程序 操作細(xì)節(jié)操作細(xì)節(jié) v 在配制過程中隨時(shí)擦凈操作臺(tái)上的安剖碎屑，以免將營養(yǎng)袋扎漏。隨時(shí)用75酒精消毒手套和操作臺(tái)v 配制中應(yīng)按每位患者用藥標(biāo)簽順序逐一進(jìn)

9、行配制，每完成一份配制工作，應(yīng)立即清理干凈v 如果配制過程中發(fā)現(xiàn)渾濁、沉淀、結(jié)晶、變色等異?，F(xiàn)象，應(yīng)立即停止配制，及時(shí)與藥師聯(lián)系，查明原因，必要時(shí)應(yīng)重新配制強(qiáng)調(diào)：強(qiáng)調(diào)：五、護(hù)理五、護(hù)理-TPN-TPN配制注意事項(xiàng)配制注意事項(xiàng) 1 1.注意藥物配伍禁忌 鈣與磷制劑混合后形成磷酸鈣沉淀-先用磷制劑與液體混合后，再加入鈣制劑并適當(dāng)振搖則不產(chǎn)生沉淀 硫酸鎂不能與氯化鈣配伍 微量元素不能和維生素加在一起 電解質(zhì)不應(yīng)直接加到脂肪乳中 抗生素、血漿制品、白蛋白等不能加入腸外全營養(yǎng)混合液中，應(yīng)單獨(dú)輸注五、護(hù)理五、護(hù)理-TPN-TPN配制注意事項(xiàng)配制注意事項(xiàng) 2.胰島素與維生素C并用 維生素C在體內(nèi)脫氫，形成可

10、逆性氫化還原系統(tǒng)，導(dǎo)致胰島素失活，可降低胰島素的效價(jià)，由于維生素C注射液穩(wěn)定，PH值為6.0-6.2之間，接近中性，因此可以把維生素C注入脂肪乳中，胰島素注入葡萄糖注射液中，分別導(dǎo)入營養(yǎng)袋中，避免直接接觸 3.配好的TPN每袋應(yīng)標(biāo)記患者的姓名、床號、科室、配制時(shí)間以及配制者簽名 4.配好的TPN應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)用完。如暫時(shí)不用可放置于4-10冷藏柜中。儲(chǔ)存時(shí)間不能超過48小時(shí) 放置時(shí)間長，脂肪乳劑穩(wěn)定性喪失，易產(chǎn)生水油分離現(xiàn)象不能輸注。使用放置時(shí)間長，脂肪乳劑穩(wěn)定性喪失，易產(chǎn)生水油分離現(xiàn)象不能輸注。使用前前1 12 h2 h取出置于室溫下取出置于室溫下 五、護(hù)理五、護(hù)理-TPN-TPN配制注意事

11、項(xiàng)配制注意事項(xiàng) 配配制制過過程程成品成品v 1.1.經(jīng)周圍靜脈經(jīng)周圍靜脈(PVC)(PVC)v 2.2.經(jīng)中心靜脈經(jīng)中心靜脈(CVC)(CVC)v 3.3.經(jīng)周圍置中心靜脈（經(jīng)周圍置中心靜脈（PICCPICC）五、護(hù)理五、護(hù)理- -輸入途徑輸入途徑五、護(hù)理五、護(hù)理- -輸液速度輸液速度v 按計(jì)劃勻速輸入營養(yǎng)液有利于營養(yǎng)成分的吸收和利用v 過快輸入過快輸入可產(chǎn)生高滲性利尿，高滲性非酮性昏迷；v 過慢輸注過慢輸注，不能完成當(dāng)日的輸入量，可引起低血糖反應(yīng)，達(dá)不到病人當(dāng)日的熱量；v 時(shí)快時(shí)慢時(shí)快時(shí)慢可影響能量的利用。v 勻速輸入中斷時(shí)間2 min(導(dǎo)管阻塞及低血糖反應(yīng)導(dǎo)管阻塞及低血糖反應(yīng))關(guān)鍵詞關(guān)鍵詞

12、均勻均勻 輸液泵輸液泵五、護(hù)理五、護(hù)理- -輸入導(dǎo)管的護(hù)理輸入導(dǎo)管的護(hù)理v 觀察：觀察：穿刺點(diǎn)有無滲血，紅腫 患者有無呼吸困難等癥狀 中心靜脈的長度v 換藥：換藥：定時(shí)更換敷料，保持局部清潔干燥 v 封管：封管：輸液完畢-先用NS沖洗-25U/ml肝素液5ml封管氣胸空氣栓塞感 染導(dǎo)管脫出通暢VS堵塞五、護(hù)理五、護(hù)理- -輸入導(dǎo)管的護(hù)理輸入導(dǎo)管的護(hù)理v注意：注意：靜脈輸液管每天更換，接連處用無菌 敷料包好保持無菌v注意：注意：中心靜脈導(dǎo)管不能用于抽取血標(biāo)本 五、護(hù)理五、護(hù)理- - 病情觀察病情觀察v定期對病人進(jìn)行營養(yǎng)評估v觀察并記錄24h液體出入量v監(jiān)測血糖水平、血清電解質(zhì)水平、血?dú)夥治?、肝腎功能等五、護(hù)理五、護(hù)理- - 病情觀察病情觀察電解質(zhì)電解質(zhì)血脂、血?dú)庋?、血?dú)馊砬闆r全身情況營養(yǎng)指標(biāo)營養(yǎng)指標(biāo)血糖血糖肝腎功能肝腎功能TPN總結(jié)總結(jié)- -合理運(yùn)用合理運(yùn)用TPNTPNv 符合個(gè)體的生理需求v 個(gè)體化營養(yǎng)評估，調(diào)整營養(yǎng)成份