醫(yī)源性對DHS療效的影響匯總

1、 長海醫(yī)院創(chuàng)傷骨科長海醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 C Changhai H Hospital長海醫(yī)院骨科術(shù)后當(dāng)天術(shù)后當(dāng)天術(shù)后術(shù)后1 1年年誰的過？誰的過？C Changhai H Hospital長海醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 近年來，隨著社會的老年化及高速高能損傷增多，髖部骨折也日益增多。隨著社會的進步和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，選擇手術(shù)治療的人越來越多C Changhai H Hospital長海醫(yī)院骨科 C Changhai H Hospital長海醫(yī)院骨科醫(yī)務(wù)人員認識缺乏等醫(yī)源性問題醫(yī)務(wù)人員認識缺乏等醫(yī)源性問題 出現(xiàn)了一些失誤和并發(fā)癥出現(xiàn)了一些失誤和并發(fā)癥 關(guān)系與相應(yīng)對策關(guān)系與相應(yīng)對策C Changhai H Hospital

2、長海醫(yī)院骨科C Changhai H Hospital長海醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 316例應(yīng)用DHS治療髖部骨折 男:190名（60.1%） 女:126名（39.9%） 平均年齡57.4歲（17-96歲） C Changhai H Hospital長海醫(yī)院骨科C Changhai H Hospital長海醫(yī)院骨科 C Changhai H Hospital長海醫(yī)院骨科 平地行走時跌倒平地行走時跌倒7474例例 致傷原因致傷原因 C Changhai H Hospital長海醫(yī)院骨科 隨訪途徑 查閱住院病歷 門診復(fù)診 X線隨訪 信件電話聯(lián)絡(luò) 門診預(yù)約復(fù)查X片 查閱患者X片檔案C Changhai H Ho

3、spital長海醫(yī)院骨科C Changhai H Hospital長海醫(yī)院骨科 粗拉力螺紋釘位置欠佳粗拉力螺紋釘位置欠佳6例例 粗拉力螺紋釘過長粗拉力螺紋釘過長3例例 粗拉力螺紋釘過短粗拉力螺紋釘過短1例例C Changhai H Hospital長海醫(yī)院骨科 粗拉力螺紋釘穿破股骨頭粗拉力螺紋釘穿破股骨頭4例例C Changhai H Hospital長海醫(yī)院骨科 并并 發(fā)發(fā) 癥癥 C Changhai H Hospital長海醫(yī)院骨科 順粗隆間骨折順粗隆間骨折IV型型1例例 逆粗隆間骨折逆粗隆間骨折3例例 粗隆下骨折為粗隆下骨折為2例例 C Changhai H Hospital長海醫(yī)院骨科

4、 并并 發(fā)發(fā) 癥癥 C Changhai H Hospital長海醫(yī)院骨科 并并 發(fā)發(fā) 癥癥參照董紀(jì)元等評定標(biāo)準(zhǔn)參照董紀(jì)元等評定標(biāo)準(zhǔn)： 優(yōu)優(yōu) 157人人 （60.9%） 良良 59人人 （22.9%） 可可 34人人 （13.2%） 差差 8人人 （4.0%） 優(yōu)良率優(yōu)良率83.8%C Changhai H Hospital長海醫(yī)院骨科 1.1.加壓作用加壓作用2.2.滑動作用滑動作用 因此，固定可靠，因此，固定可靠， 有利于骨折愈合，有利于骨折愈合， 值得臨床應(yīng)用推廣值得臨床應(yīng)用推廣 C Changhai H Hospital長海醫(yī)院骨科 我們認為主要與如下醫(yī)源性因素我們認為主要與如下醫(yī)源性

5、因素有關(guān)：有關(guān)： C Changhai H Hospital長海醫(yī)院骨科C Changhai H Hospital長海醫(yī)院骨科 在行DHS治療髖部骨折時，術(shù)前準(zhǔn)備是非常重要的。 通過我們的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，一些失誤和并發(fā)癥就是因為術(shù)前準(zhǔn)備不充分造成的。 C Changhai H Hospital長海醫(yī)院骨科 DHSDHS角度選擇的欠妥角度選擇的欠妥 粗螺紋釘長短粗螺紋釘長短C Changhai H Hospital長海醫(yī)院骨科 待切開時看到：待切開時看到：四分五裂的碎骨四分五裂的碎骨縱橫交錯的骨折線縱橫交錯的骨折線 無從下手 束手無策 對病人健康狀況了解不全對病人健康狀況了解不全 對患者合并癥治

6、療不徹底對患者合并癥治療不徹底 手術(shù)療效欠佳甚至失敗 C Changhai H Hospital長海醫(yī)院骨科 本組有本組有2 2例因術(shù)前對糖尿例因術(shù)前對糖尿病患者的血糖控制不理想病患者的血糖控制不理想就草率行手術(shù)而致術(shù)后切就草率行手術(shù)而致術(shù)后切口感染，其中口感染，其中1 1例骨折不例骨折不愈合，經(jīng)二次手術(shù)植骨治愈合，經(jīng)二次手術(shù)植骨治愈愈C Changhai H Hospital長海醫(yī)院骨科 術(shù)中糾正髖內(nèi)翻困難術(shù)中糾正髖內(nèi)翻困難 C Changhai H Hospital長海醫(yī)院骨科 術(shù)前應(yīng)對病人的術(shù)前應(yīng)對病人的骨折性質(zhì)、骨折性質(zhì)、全身情況、應(yīng)急措施和術(shù)后全身情況、應(yīng)急措施和術(shù)后應(yīng)如何指導(dǎo)功能活

7、動應(yīng)如何指導(dǎo)功能活動 作出全面分析、準(zhǔn)確估計和策劃作出全面分析、準(zhǔn)確估計和策劃強調(diào)指出C Changhai H Hospital長海醫(yī)院骨科C Changhai H Hospital長海醫(yī)院骨科治療髖部骨折目前臨床常用的固定物治療髖部骨折目前臨床常用的固定物 釘板系統(tǒng)釘板系統(tǒng) 髓內(nèi)固定系統(tǒng)髓內(nèi)固定系統(tǒng) 外固定系統(tǒng)外固定系統(tǒng) 角鋼板角鋼板 DCS DHS GammarDCS DHS Gammar釘釘 DNS DNS 單臂外支架單臂外支架 每一種固定系統(tǒng)均有它的優(yōu)缺點每一種固定系統(tǒng)均有它的優(yōu)缺點 C Changhai H Hospital長海醫(yī)院骨科 髓內(nèi)固定系統(tǒng)通髓內(nèi)固定系統(tǒng)通過髓腔固定，縮短過

8、髓腔固定，縮短了力臂，減少了彎了力臂，減少了彎矩，能有力地對抗矩，能有力地對抗短縮和旋轉(zhuǎn)。短縮和旋轉(zhuǎn)。 但髓內(nèi)固定但髓內(nèi)固定技術(shù)要求高技術(shù)要求高術(shù)者暴露術(shù)者暴露X X線下時間較長線下時間較長對粉碎性骨折不能達到良對粉碎性骨折不能達到良 好復(fù)位固定好復(fù)位固定 DHSDHS治療髖部治療髖部骨折已作為一種骨折已作為一種標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式得到廣得到廣泛應(yīng)用泛應(yīng)用 如如DHSDHS治療穩(wěn)治療穩(wěn)定性粗隆間骨折定性粗隆間骨折療效肯定，失效療效肯定，失效率率5%5% C Changhai H Hospital長海醫(yī)院骨科 但對于粉碎性不穩(wěn)定髖部骨折，但對于粉碎性不穩(wěn)定髖部骨折，由于頸后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損，壓應(yīng)力由于頸

9、后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損，壓應(yīng)力不能通過股骨矩傳導(dǎo)，不能通過股骨矩傳導(dǎo)，致：致： 內(nèi)植物上應(yīng)力增大內(nèi)植物上應(yīng)力增大 螺釘切割股骨頭螺釘切割股骨頭 鋼板疲勞斷裂鋼板疲勞斷裂 骨折不愈合骨折不愈合 畸形愈合等并發(fā)癥畸形愈合等并發(fā)癥 C Changhai H Hospital長海醫(yī)院骨科DHSDHS并不適合于所有并不適合于所有髖部周圍骨折髖部周圍骨折C Changhai H Hospital長海醫(yī)院骨科 骨折累及大粗隆骨折累及大粗隆 粗隆下骨折粉碎嚴重粗隆下骨折粉碎嚴重 骨折線位于骨折線位于DHSDHS進釘處進釘處 不適用DHS：固定不可靠 影響骨折愈合 C Changhai H Hospital長海醫(yī)院骨科

10、1. 逆粗隆骨折本身有逆粗隆骨折本身有向外移位向外移位的傾向的傾向2.2.而而DHSDHS系統(tǒng)又是通過近端骨塊系統(tǒng)又是通過近端骨塊向外向外下移動加壓下移動加壓獲得穩(wěn)定的獲得穩(wěn)定的極易導(dǎo)致固定的失敗極易導(dǎo)致固定的失敗現(xiàn)已作為禁忌癥現(xiàn)已作為禁忌癥 主要是臨床醫(yī)師對其力主要是臨床醫(yī)師對其力學(xué)特性認識不足造成的學(xué)特性認識不足造成的C Changhai H Hospital長海醫(yī)院骨科 對于一些高齡且有嚴重骨對于一些高齡且有嚴重骨質(zhì)疏松、嚴重粉碎性骨折質(zhì)疏松、嚴重粉碎性骨折患者患者, ,應(yīng)慎用應(yīng)慎用DHSDHS LarosLaros報道，報道，SinghSingh指指數(shù)在數(shù)在級以下級以下時，骨折內(nèi)時，骨

11、折內(nèi)固定固定明顯增高。明顯增高。 C Changhai H Hospital長海醫(yī)院骨科 股骨頸骨折股骨頸骨折: :血供差血供差剪切力大等原因剪切力大等原因 C Changhai H Hospital長海醫(yī)院骨科1.1.對股骨頭血運干擾大對股骨頭血運干擾大2.2.抗股骨頭旋轉(zhuǎn)能力較差抗股骨頭旋轉(zhuǎn)能力較差C Changhai H Hospital長海醫(yī)院骨科所以我們認為所以我們認為: : 可試行可試行DHS治療治療 C Changhai H Hospital長海醫(yī)院骨科最好行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)最好行人工關(guān)節(jié)置換術(shù) C Changhai H Hospital長海醫(yī)院骨科年齡年齡骨的質(zhì)量骨的質(zhì)量骨折類型

12、和部位骨折類型和部位C Changhai H Hospital長海醫(yī)院骨科C Changhai H Hospital長海醫(yī)院骨科 DHSDHS角度的選擇：角度的選擇： 結(jié)合患者實際的結(jié)合患者實際的 頸干角及骨折類型頸干角及骨折類型 DHSDHS釘板角度一般為釘板角度一般為135135150150另：國人的股骨頸干角較歐美人?。s另：國人的股骨頸干角較歐美人小（約127127度），所以大多是選擇度），所以大多是選擇135135 C Changhai H Hospital長海醫(yī)院骨科DHSDHS的進釘點：的進釘點：135135一般在粗隆下一般在粗隆下23cm23cm若頸釘全部或部分通過骨若頸釘全部

13、或部分通過骨折線，固定不可靠，可折線，固定不可靠，可選擇大角度的選擇大角度的DHSDHS C Changhai H Hospital長海醫(yī)院骨科通過對釘板受力通過對釘板受力分析發(fā)現(xiàn)：分析發(fā)現(xiàn)：大角度的釘板不易發(fā)生大角度的釘板不易發(fā)生塑形性變塑形性變C Changhai H Hospital長海醫(yī)院骨科 F1F1將產(chǎn)生壓縮應(yīng)力將產(chǎn)生壓縮應(yīng)力F2F2則是折彎應(yīng)力則是折彎應(yīng)力C Changhai H Hospital長海醫(yī)院骨科 F1F1的值為的值為F x sinF x sin，DHSDHS的角度越大，的角度越大，角角越?。ㄒ蜉d荷越?。ㄒ蜉d荷F F與鋼板與鋼板延長線的夾角延長線的夾角是一是一定的），

14、其結(jié)果定的），其結(jié)果F1F1的的值就越小。值就越小。C Changhai H Hospital長海醫(yī)院骨科小角度小角度DHSDHS固定：固定：內(nèi)側(cè)骨塊將承受較高內(nèi)側(cè)骨塊將承受較高的壓應(yīng)力的壓應(yīng)力相當(dāng)于作用于骨骼上相當(dāng)于作用于骨骼上的應(yīng)力軸線向內(nèi)側(cè)的應(yīng)力軸線向內(nèi)側(cè)偏移偏移加大了折彎力矩加大了折彎力矩C Changhai H Hospital長海醫(yī)院骨科 頸釘長度的選擇：頸釘長度的選擇：一一般螺釘尖端應(yīng)達股骨頭般螺釘尖端應(yīng)達股骨頭軟骨下軟骨下10mm10mm 太長易穿出股骨頭若太太長易穿出股骨頭若太短，頸釘未穿過骨小梁短，頸釘未穿過骨小梁較少的較少的WardWard三角區(qū)三角區(qū)，不，不能發(fā)揮堅強的

15、固定作用能發(fā)揮堅強的固定作用 C Changhai H Hospital長海醫(yī)院骨科WardWard三角區(qū)三角區(qū)C Changhai H Hospital長海醫(yī)院骨科 DHSDHS治療療效欠佳與手術(shù)技術(shù)有關(guān)治療療效欠佳與手術(shù)技術(shù)有關(guān) 粗螺紋釘?shù)闹么致菁y釘?shù)闹萌胛恢貌涣既胛恢貌涣脊钦蹚?fù)位欠骨折復(fù)位欠佳佳未修復(fù)股骨未修復(fù)股骨頸內(nèi)后側(cè)骨頸內(nèi)后側(cè)骨折塊及缺損折塊及缺損C Changhai H Hospital長海醫(yī)院骨科 在行在行DHSDHS內(nèi)固定時內(nèi)固定時鉸刀和絲錐不能多次開道以免松動鉸刀和絲錐不能多次開道以免松動對骨質(zhì)疏松嚴重者對骨質(zhì)疏松嚴重者, ,可將鉸刀及絲可將鉸刀及絲錐錐進入的深度比骨內(nèi)導(dǎo)針

16、縮短進入的深度比骨內(nèi)導(dǎo)針縮短34cm34cm, ,以利在旋入螺紋釘時螺紋以利在旋入螺紋釘時螺紋在未鉆孔的疏松骨質(zhì)旋入在未鉆孔的疏松骨質(zhì)旋入, ,這樣這樣螺紋釘能把持較多的骨質(zhì)螺紋釘能把持較多的骨質(zhì) C Changhai H Hospital長海醫(yī)院骨科C Changhai H Hospital長海醫(yī)院骨科頸釘偏外上，術(shù)后穿出股骨頭頸釘偏外上，術(shù)后穿出股骨頭 DHSDHS內(nèi)固定時，術(shù)前內(nèi)固定時，術(shù)前先先，多數(shù)情況，多數(shù)情況在可獲得良好復(fù)位，在可獲得良好復(fù)位， 對一些對一些 整復(fù)確實非整復(fù)確實非常困難的，我們主張常困難的，我們主張切切開內(nèi)整復(fù)開內(nèi)整復(fù)提高復(fù)位質(zhì)提高復(fù)位質(zhì)量量 C Changhai

17、H Hospital長海醫(yī)院骨科 復(fù)位時，應(yīng)復(fù)位時，應(yīng)對骨折的不同對骨折的不同類型采取不同類型采取不同的方法的方法 不要一味將不要一味將患肢處于患肢處于外展外展內(nèi)旋位內(nèi)旋位C Changhai H Hospital長海醫(yī)院骨科 若有若有后側(cè)蝶形骨折塊后側(cè)蝶形骨折塊，應(yīng)，應(yīng)將患肢置于外展中立位或稍將患肢置于外展中立位或稍外旋位，使骨折遠端緊扣骨外旋位，使骨折遠端緊扣骨折近端閉合骨折間隙。折近端閉合骨折間隙。轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)子后側(cè)若沒有分離或缺損，后側(cè)若沒有分離或缺損，可可將患肢置于中立位或內(nèi)旋位。將患肢置于中立位或內(nèi)旋位。 C Changhai H Hospital長海醫(yī)院骨科 對股骨頸對股骨頸內(nèi)后側(cè)骨折

18、塊及內(nèi)后側(cè)骨折塊及缺損應(yīng)盡量修復(fù)缺損應(yīng)盡量修復(fù)，不然僅僅，不然僅僅依靠內(nèi)固定維持沒有基礎(chǔ)的依靠內(nèi)固定維持沒有基礎(chǔ)的頸干角是不切合實際的，術(shù)頸干角是不切合實際的，術(shù)后患肢稍有活動，頸干角就后患肢稍有活動，頸干角就會塌陷。會塌陷。 C Changhai H Hospital長海醫(yī)院骨科HarringtonHarrington發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn) 無論使用任何內(nèi)固定，如果內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨不完整，其連續(xù)性中斷，近端骨折片就將發(fā)生旋轉(zhuǎn)內(nèi)翻，直到內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨的兩端相嵌連接為止 C Changhai H Hospital長海醫(yī)院骨科C Changhai H Hospital長海醫(yī)院骨科 DHSDHS能將能將股骨頭所承受股骨頭所

19、承受的壓力均勻地傳遞至股的壓力均勻地傳遞至股骨中上段堅實的骨皮質(zhì)骨中上段堅實的骨皮質(zhì)部，同時具有動力加壓部，同時具有動力加壓作用作用故可以早期下地活動故可以早期下地活動C Changhai H Hospital長海醫(yī)院骨科功能鍛煉指導(dǎo)不當(dāng)功能鍛煉指導(dǎo)不當(dāng) DHSDHS缺點：缺點：不能不能有效防止骨折旋有效防止骨折旋轉(zhuǎn)移位轉(zhuǎn)移位, , 范衛(wèi)民范衛(wèi)民等曾證實其等曾證實其抗旋轉(zhuǎn)強度抗旋轉(zhuǎn)強度3.3kg.m,3.3kg.m,當(dāng)患者早期下地活動當(dāng)患者早期下地活動后可能產(chǎn)生骨折端旋后可能產(chǎn)生骨折端旋轉(zhuǎn)移位轉(zhuǎn)移位 C Changhai H Hospital長海醫(yī)院骨科 胥少訂等胥少訂等也認也認為，為，DHS

20、DHS受力受力點集中于點集中于釘板釘板結(jié)合部結(jié)合部, ,負重負重時易彎曲或折時易彎曲或折斷斷, ,并發(fā)癥多并發(fā)癥多 C Changhai H Hospital長海醫(yī)院骨科生物力學(xué)研究及臨床結(jié)果證明生物力學(xué)研究及臨床結(jié)果證明DHS固定固定不能用于早期負重不應(yīng)過分強調(diào)早下地活動C Changhai H Hospital長海醫(yī)院骨科 對于對于不穩(wěn)定骨折不穩(wěn)定骨折1.早期應(yīng)在床上進行主動和被動功能鍛煉早期應(yīng)在床上進行主動和被動功能鍛煉2.下地時間和負重程度應(yīng)根據(jù)下地時間和負重程度應(yīng)根據(jù)患者的體質(zhì)、患者的體質(zhì)、骨折類型、骨質(zhì)疏松程度和手術(shù)時內(nèi)骨折類型、骨質(zhì)疏松程度和手術(shù)時內(nèi)固定情況固定情況來決定，來決定，C Changhai H Hospital長海醫(yī)院骨科必須充分地認識到