甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和處理講述

1、甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和處理西北農(nóng)林科技大學(xué)醫(yī)院 任戈n甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床上的常見(jiàn)問(wèn)題。 n大多數(shù)是在職工查體中發(fā)現(xiàn)。職工自己發(fā)現(xiàn)有5%左右。n在歐美，一般人群中的5% - 7%有甲狀腺結(jié)節(jié)。nB超檢查，在50歲以上的人群中達(dá)50%。n在我國(guó)，還沒(méi)有大規(guī)模的流行病學(xué)資料。n最近的研究發(fā)現(xiàn)，在西北地區(qū)，中老年人群的甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生率很高，由B超發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)在男性和女性中分別為37和 46， 其中結(jié)節(jié)大于1cm者占1/3。n臨床上可以摸到的甲狀腺結(jié)節(jié)，僅約10左右為惡性。甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷,可以從以下幾個(gè)方面評(píng)價(jià)：n病史和體格檢查n甲狀腺功能檢查nB超檢查 n甲狀腺核素掃描 n針吸細(xì)胞學(xué)檢查 甲狀腺結(jié)節(jié)是指在甲

2、狀腺內(nèi)觸到的結(jié)節(jié)病變并被B超證實(shí)。 特點(diǎn):結(jié)節(jié)隨吞咽動(dòng)作而上下移動(dòng)。 觸診未發(fā)現(xiàn)而B(niǎo)超檢查意外發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng)與觸診摸到的結(jié)節(jié)同樣對(duì)待，因?yàn)閮烧咴谕瑯哟笮r(shí)，惡性的機(jī)會(huì)也相同。 大于1cm 的甲狀腺結(jié)節(jié)有潛在甲狀腺癌的可能，需要進(jìn)一步處理。 一 .病史和體格檢查n一旦發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng)仔細(xì)地從病史和體檢來(lái)分析是否有惡性的可能。1.病史n詢問(wèn)腫塊生長(zhǎng)速度，結(jié)節(jié)在數(shù)月內(nèi)持續(xù)增長(zhǎng)，應(yīng)懷疑惡性。n如果結(jié)節(jié)腫大不明顯，但合并聲音嘶啞， 吞咽困難 ,咳嗽氣短者， 或既往有甲狀腺癌的病史，又出現(xiàn)結(jié)節(jié)者，則高度提示為惡性。n放射線是甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌發(fā)生的明確誘因，對(duì)以往有腫瘤治療史者應(yīng)注意是否有全身照

3、射或頭頸部和上胸部放射治療的經(jīng)歷。n具有遺傳背景的甲狀腺癌很少， 只有5%的乳頭狀癌，20%的髓樣癌和多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤型具有遺傳特點(diǎn)，故應(yīng)注意一級(jí)親屬中是否有甲狀腺癌病史者。n病人自身的特點(diǎn)。男性病人，小于20歲的青少年和大于70歲的老年人甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性的幾率高。2.體格檢查n體檢的重點(diǎn)在甲狀腺結(jié)節(jié)的特性和頸部淋巴結(jié)的情況。n甲狀腺結(jié)節(jié)質(zhì)地堅(jiān)硬，邊界不清，活動(dòng)度差， 應(yīng)懷疑為惡性，質(zhì)地硬是最主要的特點(diǎn)。n伴有同側(cè)的頸部淋巴結(jié)腫大或聲帶麻痹，則應(yīng)高度懷疑為惡性。n但近來(lái)的多個(gè)研究已表明，對(duì)于病人個(gè)體而言，單發(fā)結(jié)節(jié)和多發(fā)結(jié)節(jié)的惡性幾率是相等的。這一概念的變化主要是基于B超的廣泛應(yīng)用。 有研究發(fā)現(xiàn)

4、，觸診的甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)者，超聲波探查發(fā)現(xiàn)高達(dá)50%實(shí)際上是多發(fā)結(jié)節(jié)。二 .甲狀腺功能檢查n甲狀腺功能檢查血中促甲狀腺激素(TSH) 是最重要的指標(biāo)。如果TSH低于正常，提示甲狀腺功能增高，則應(yīng)進(jìn)行核素掃描以了解有無(wú)高功能的結(jié)節(jié)。高功能結(jié)節(jié)很少惡變。甲狀腺球蛋白抗體(TG-Ab)和甲狀腺過(guò)氧化酶抗體(TPO-Ab)，雖無(wú)助于鑒別良惡性，但可提示有無(wú)甲狀腺炎。 目前還不能通過(guò)抽血檢查判斷是否有甲狀腺癌的發(fā)生。三. B超檢查nB超可以探測(cè)結(jié)節(jié)的數(shù)目，大小和囊實(shí)性。若觸診發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)不能為B超證實(shí)，乃甲狀腺形態(tài)改變所致，可見(jiàn)于橋本氏甲狀腺炎。n B超檢查判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性有一定幫助。甲狀腺癌的超聲波

5、圖像特點(diǎn)是：低回聲結(jié)節(jié)；微小鈣化；邊界不清和血流增加。尤其是微小鈣化最為重要。此外，還有助于探測(cè)臨床觸診不到的頸部淋巴結(jié)。四 .甲狀腺核素掃描n對(duì)判斷結(jié)節(jié)是否惡性幫助不大。95%的結(jié)節(jié)不聚積同位素，因此80%以上呈“冷結(jié)節(jié)”?！袄浣Y(jié)節(jié)”中只有10% 20% 為惡性。 10%的結(jié)節(jié)呈“涼結(jié)節(jié)”或“溫結(jié)節(jié)”表現(xiàn)，是由于該結(jié)節(jié)的前或后方有正常腺體組織所致，有10%為惡性。國(guó)外已不將核素掃描用于鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的常規(guī)檢查之中。五 .針吸細(xì)胞學(xué)檢查(fine-needle aspiration cytology, FNAC) FNAC對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的處理帶來(lái)了根本的變化，是判斷結(jié)節(jié)良惡性的最有價(jià)值的方

6、法，也是甲狀腺外科50年來(lái)最大的進(jìn)展。近20多年來(lái)，在國(guó)外已經(jīng)成為甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)檢查。遺憾的是，在我國(guó)，甲狀腺FNAC遠(yuǎn)未得到認(rèn)可和普及，極少有單位常規(guī)應(yīng)用。因此，結(jié)合各自條件，培訓(xùn)相關(guān)人員，開(kāi)展FNAC，是提高我國(guó)甲狀腺腫瘤診斷水平的一項(xiàng)重要的工作。甲狀腺結(jié)節(jié)FNAC的診斷結(jié)果 可分4類：n良性：甲狀腺炎，膠質(zhì)樣結(jié)節(jié)或囊腫，占70%左右； n可疑：濾泡狀細(xì)胞或嗜酸細(xì)胞腫瘤，或懷疑為乳頭狀癌，占10%；n惡性：包括乳頭狀癌，髓樣癌，未分化癌，淋巴瘤和轉(zhuǎn)移癌，占5%；n無(wú)法評(píng)價(jià)：因?yàn)闃?biāo)本不足或涂片不滿意。 由此可見(jiàn)，F(xiàn)NAC對(duì)80%以上的結(jié)節(jié)具有診斷作用。在B超引導(dǎo)下穿刺結(jié)節(jié)的實(shí)性部分可以提高

7、診斷率。對(duì)于多發(fā)結(jié)節(jié)，一般選擇最大的和B超提示可能為惡性的結(jié)節(jié)行FNAC。甲狀腺結(jié)節(jié)的處理n依據(jù)FNAC的結(jié)果n無(wú)FNAC結(jié)果者 一 .依據(jù)FNAC的結(jié)果良性結(jié)節(jié) 膠質(zhì)樣結(jié)節(jié)可以觀察，直至出現(xiàn)壓迫癥狀或影響美觀時(shí)才考慮手術(shù)。是否給予甲狀腺激素(優(yōu)甲樂(lè))來(lái)抑制結(jié)節(jié)生長(zhǎng)，尚存爭(zhēng)議。最近國(guó)外的研究分析表明，吃優(yōu)甲樂(lè)治療組結(jié)節(jié)體積縮小一半的比例與沒(méi)吃優(yōu)甲樂(lè)的對(duì)照組相比沒(méi)有差別。我國(guó)上海地區(qū)最新臨床研究發(fā)現(xiàn)，抑制治療后結(jié)節(jié)的最大徑顯著縮小，而對(duì)照組則無(wú)變化。但此研究觀察時(shí)間僅6個(gè)月，結(jié)節(jié)也小，最大徑才平均13mm， 治療后縮小僅2mm。鑒于左旋甲狀腺素可引起骨質(zhì)疏松和老年人房顫的危險(xiǎn)，本人在臨床工作中認(rèn)

8、同以下觀點(diǎn)：在已經(jīng)補(bǔ)充碘鹽的地區(qū)，不宜常規(guī)應(yīng)用優(yōu)甲樂(lè)的抑制治療。囊性結(jié)節(jié)n囊性結(jié)節(jié)惡性幾率小于3%。 由于囊腫中液性成分越多，惡性機(jī)會(huì)越小，故單純囊性者可抽吸治療。抽吸治療復(fù)發(fā)比例可達(dá)50%以上，對(duì)復(fù)發(fā)者，可再抽吸或抽吸后向囊腫內(nèi)注射95%的乙醇。若復(fù)發(fā)2次以上或囊腫大于4cm，則可手術(shù)。 腫瘤nFNAC提示濾泡狀腺瘤或嗜酸性細(xì)胞腺瘤者，因?yàn)榇私M病人約20%為惡性， 故建議手術(shù)，行病變側(cè)腺葉切除加峽部切除以明確診斷。由于冰凍檢查診斷濾泡狀腺癌困難，故需依靠石蠟切片結(jié)果。n FNAC為惡性，行手術(shù)治療。n 對(duì)于無(wú)法評(píng)價(jià)者，應(yīng)該在超聲波引導(dǎo)下再次行FNAC。大部分可以得到細(xì)胞學(xué)診斷。如仍無(wú)法評(píng)價(jià)，

9、則需手術(shù)以明確診斷。n 依據(jù)FNAC結(jié)果決定手術(shù)指征，國(guó)外著名的內(nèi)分泌外科中心甲狀腺癌的手術(shù)比例已占到全部甲狀腺手術(shù)的40%左右。診斷處理步驟甲狀腺結(jié)節(jié)且B超證實(shí)nFNAC無(wú)法評(píng)價(jià)-再行FNACn良性-觀察n可疑 惡性-手術(shù)n若壓迫癥狀/囊腫4cm 手術(shù)本人以為: 1.體檢發(fā)現(xiàn)為單發(fā)結(jié)節(jié)且B超證實(shí)為實(shí)性者，應(yīng)手術(shù)，對(duì) 男性，年輕和老年病人尤其如此。 2.由于囊腫中液性成分越多，惡性機(jī)會(huì)越小，故單純囊腫者可抽吸治療，近期出現(xiàn)的囊腫且較大者，由于周圍組織水腫粘連較重，抽吸后易復(fù)發(fā)，可手術(shù)。 3.實(shí)性成分為主的混合性結(jié)節(jié)如超聲波提示有邊緣不清和微小鈣化等表現(xiàn)，可考慮手術(shù)。 4.對(duì)于多發(fā)結(jié)節(jié)，如果最主要的結(jié)節(jié)較大，實(shí)性，質(zhì)硬，B超呈低回聲，邊界不清或有微小鈣化，亦應(yīng)建議手術(shù)。 5.在多發(fā)結(jié)節(jié)中，隨著結(jié)節(jié)數(shù)目的增多，結(jié)節(jié)直徑的變小，每個(gè)結(jié)節(jié)惡變的幾率逐漸減小。因此對(duì)多發(fā)小于12cm的結(jié)節(jié)可以觀察。在觀察過(guò)程中，如果甲狀腺功能正常， 不建議服用優(yōu)甲樂(lè)來(lái)試圖縮小結(jié)節(jié)。人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，